PARALISIS OCULOMOTORAS:

 
Hay cosas que no alcanzaremos a ver en la clase pero se nos pedirá sabe r porque son importante y
necesarias.
Parálisis: consta de un cese total de una función muscular, debido por una causa nerviosa, porque pueden
haber otras causas como por ejemplo la inhibición de los receptores de acetilcolina donde el paciente no
puede hacer contracción muscular, entonces eso no es parálisis. La parálisis tiene que ser de origen
nervioso.
El estrabismo en la neuroftalmologÍa podemos verla como dos cosas:
• Incomitancia de la versión: quiere decir que hay mayor desviación cuando el movimiento se realiza
hacia el lado del musculo afectado, por ende si yo tengo un sexto par izquierdo y quiero ver a la
izquierda, obviamente el ojo derecho entrará, y el ojo izquierdo no se moverá por lo tanto aumenta
mucho la desviación. (concepto básico de cualquier estrabismo en general)
• La incomitancia según ojos fijador: nosotros sabemos que el ojo fijador es el ojo no estrábico, veremos
que hay una desviación menor que cuando el ojo fijador es el ojo estrabismo, esto esta dado por los
secundarismos.
Esto va de la mano con las leyes inervacionales, sobre todo con la tercera ley que dice que la cantidad de
inervación depende del ojo fijador.
Para clasificar las parálisis en el mundo de la neuroftalmologÍa, hablando de parálisis oculomotoras, nosotros
podemos dividirla en dos:
-­‐ Parálisis nucleares o infranucleraes.
-­‐ Parálisis corticosupranucleares o
supranucleares.
Ø Henri Parinaud: en la década del
1800 que el estrabismo paralitico esta
producido por una lesión que se
puede asentar desde los núcleos
oculomotoras hasta los mismo
músculos, y las parálisis también
pueden ser en los centro de
asociación, es decir ya se sabia hace
siglos. Como dijimos las parálisis
pueden dividirse en nucleares y supra
nucleares.

NUCLEARES:
Dentro de las parálisis nucleares tenemos que son secundaria a afecciones de núcleos oculomotoras, o
pueden también ser una afección de las fibras (de su trayecto desde el encéfalo hacia la orbita) o que
se llama también a nivel fascicular o periférico.
• Central à en los núcleos
• Periférico à en las fibras de los trayectos.
Resumen: NUCLEARES: son parálisis de los núcleos oculomotoras como tal o de las fibras.
SUPRANUCLEARES
Entonces también tenemos las parálisis corticosupranucleares o supranucleares, que son afecciones de
ambos ojos en una función sinérgica, acá no tenemos que el musculo en particular este paralitico, sino que la
función esta paralizada. Esto quiere decir función de mirada vertical y función de mirada horizontal, por ende
son movimientos conjugados que se encuentran paralizados por un daño en los centros supranucleares de
asociación .
Cuando hablamos de parálisis supranucleares vamos a tener que hay una afección a nivel de la formación
paramedial reticular pontina (FRPP) o la formación reticulada mesencefálica. Ambas formaciones una que es
el FRPP controla los movimientos
horizontales de la mirada. Por otra parte la
formación reticulada mesencefálica controla
los movimientos verticales. Ambos tienen un
fascículo en común que el fascículo
longitudinal medial, que lleva la información
desde los centros supranucleares hasta los
centros oculomotoras del 3r 6to o 4to par.
Esta vía es común a pesar de que si existe un
fascículo longitudinal izquierdo y derecho,
prácticamente funciona como una sola vía.

ETIOLOGIA
La etiología de las parálisis como cualquier afección neuroftalmologÍa sabemos que puede ser congénita,
adquirida, tumoral, o vascular. Es prácticamente transversal en todas las patologías de neuro.
Dependiendo de la parálisis que yo tenga sabremos mas menos el tipo de etiología que puedo tener, pero
estas son los cuatro pilares de las principales causas posibles de una parálisis nuclear o supra nuclear.

1 CONGENITA:
Se habla que viene algo genético predeterminado para que
ocurra esta parálisis pero también se habla mucho
de traumatismos obstétricos. Sabemos que cuándos e trata de
sacar al niño se utiliza fórceps, que hiperlaxa el cuello y eso
causa un estiramiento o un mayor estrés para el cuello, para la
parte del mesencéfalo, que es la parte donde finalmente están
todos los núcleos oculomotoras. Por lo tanto eso puede causar
un traumatismo.
La parálisis congénita mas frecuente es la del cuarto par, que es
la del nervio troclear, porque este nervio esta mucho mas expuesto en su camino,(aquí habla que debemos
aprendernos los recorridos) el cuarto par tiene la mayor exposición porque sale de abajo en la parte dorsal, se
decusa y se va súper exteriorizado a nivel del encéfalo hasta que llega al seno cavernoso , por ende es el que
está más expuesto a un trauma obstétrico. La parálisis del Tercer o el sexto par son bastante infrecuente
cuando se genera este tipo de daño Así que lo más probable que podemos obtener en una causa congénita
es un cuarto par.
2 ADQUIRIDA:
Ahora cuando hablamos de la etiología adquirida nosotros hablamos de traumatismo principalmente. Hay
otras causas como la iatrogénica o ambientales por ejemplo. Pero en este caso no será dará mucho, lo que
más se da son traumatismo craneales y esto puede afectar a los
nervios por su trayecto extenso y su delgadez lo que genera
mucha vulnerabilidad, es decir que está propenso a daño dado
por lo extenso de su recorrido o lo delgado que pueden ser.
-­‐ La parálisis del Tercer o el sexto par son bastante
infrecuente cuando se genera este tipo de daño. Así que
lo más probable que podemos obtener en una causa
congénita es un cuarto par.
Los traumatismos pueden causar parálisis por la hemorragia
intracraneal, por desgarros por compresión o por contusiones.
(estas son las posibles causas que hay en el traumatismo).
Tiene posibilidad de afectar los tres pares craneales, pero con mayor frecuencia afecta al troclear porque está
más expuesto.
Cuando hablamos de traumatismos orbitarios pueden estar lesionados o afectados distintos elementos
musculares, ciertos músculos, un músculo o lo que corresponden a una inervación, como por ejemplo en el
tercer par cuando es por causa diabética (qué es conocido como una causa periférica) , pero cuándo
traumatismo generalmente se ve afectado uno o dos músculos, no más que eso.
Injurias por heridas penetrantes como tratamiento elementos musculares para una fractura o lesión de fibras
musculares directamente.
No tan sólo está el golpe en el músculo que lo puede cortar o que lo pueda cortar de señal o se pueda atrapar
dentro de la fractura sino que también la fuerza mecánica de un golpe contuso va a provocar vasoconstricción.
La vasoconstricción va a provocar hipoxia, esto produce que se mueran los músculos por lo tanto también un
golpe contuso puede generar hipoxia de un músculo o isquemia y que éste después deje de funcionar, porque
se murieron varias fibras. En este caso hay que tener precauciones también

3 TUMORAL
Cuando tenemos una etiología tumoral nos referimos
especialmente en al sexto par craneal debido a su
distribución y trayecto hacia la órbita , dónde puede
lesionarse por estiramiento de sus fibras o por una
hipertensión intracraneana uni o bilateralmente.
Está asociado a tumores supratectoriales y cerebelosos,
es decir sector donde está prácticamente todos los
núcleos pero el sexto está mucho más abajo por lo tanto
está mucho más expuesto.
Cuáles son los tumores más frecuentes de encontrar:
Listado de distintos tumores. (imagen)
Lo que más no importa la localización del tumor si es que
el tumor se encuentra en el área infratectal, o el área
celar, Lo mas probable es que tengan una repercusión
oftalmológica por la directa relación que se encuentra
con los núcleos del mesencéfalo en ese sector. Recordar
que son muchas estructuras muy juntas muy próximas
unas con otras con una cantidad de vascularización bastante importante, que además tiene un sistema de
acueductos que también ocupa espacio, cuarto ventrículo el conducto de Silvio(recordar eso). Toda esta
aproximación en un lugar tan cercano, pueden provocar una parálisis por afección de algún núcleo.
Tumores periféricosà Cuando tenemos tumores que son más periféricos, lo más probable que no haya
afección de los núcleos, estamos hablando de parálisis nucleares no supranucleares, porque puede haber una
afección que está en el lóbulo frontal y nosotros no vamos a tener movimientos de seguimiento, que no nada
que ver con el mesencéfalo cómo tal, pero cómo hablando de parálisis nucleares nos quedamos con esto. (
creo que quiere decir que afecta a núcleos y no a mesencéfalo donde están el RPPM y la otra cosa entonces
es de origen nuclear y no supranuclear).

4 VASCULAR
Cuando hablamos de una causa de origen vascular
nosotros sí o sí tenemos que tener en cuenta el polígono
de Willis y por donde pasa el nervio específicamente, para
saber qué arteria o qué cruce arterial nos va a provocar
alguna lesión si es que existe alguna aneurisma,
hemorragia, etcétera.
En el caso del Tercer par craneal a mayor frecuencia se da
por una compresión o aneurisma de la arteria comunicante
posterior y la unión con la arteria carótida interna. En el
cuarto par veremos que la parálisis es aislada pero que está asociada generalmente diabetes mellitus e
hipertensión. Aquí no hay una asociación del cuarto par con un gran vaso, solamente por causas vasculares
sistémicas. Cuando del tercer par tenemos directa relación con la carótida interna, por ende algún tumor o
aneurisma la cara interna directamente se ve afectado El sexto par porque está pegado.

PARALISIS NUCLEARES
PARALISIS NERVIO OCULOMOTOR O TERCER PAR
Es el nervio tercer par craneal, que inerva:
-­‐ recto superior
-­‐ recto medial
-­‐ elevador del párpado
-­‐ recto inferior
-­‐ oblicuo inferior
-­‐ cuerpo o músculo ciliar
-­‐ Pupila
y aquí el profe nombra otro que es el orbicular de
la órbita qué dice que es una fibra que se une con la fibra del Séptimo par para inervar este orbicular
de la órbita pero es una fibra solamente que lo acompaña, idealmente son los 7 músculos que
nombramos primero o siete sectores, entonces esto permite un estudio más acabado del cuadro
clínico.
Obviamente como tenemos distintos músculo distintas estructuras que está cumpliendo con funciones
distintas y si es que hay alguna altera podemos decir directamente, a partir de los signos y síntomas del
paciente, a qué parálisis puede ser. Obviamente esto puede ser separado por:
-­‐ Parálisis completa
-­‐ Parálisis incompleta.
El tercer par va a llevar casi toda la información de la de la musculatura extraocular qué es el recorrido más
seguro.
Tiene una prevalencia de un 20 o 30% de una parálisis oculomotoras, esto según la academia americana.
Causas que podrían darnos un tercer par:
-­‐ congénita, adquiridas, tumorales, vasculares.
-­‐ Dentro de la adquirida podemos obtener las tóxicas o desmielinizantes y también hay inflamatorios o
infecciosas.
-­‐ Es importante hablar de las tóxicas o desmielinizantes porque aquí estamos hablando ya de algún
problema vírico. Generalmente cuando hay un tercer par infantil un niño de 5- 6 años Estamos
hablando de que probablemente hay un virus que esté provocando un problema en el encéfalo un
retrovirus, varicela zoster, estos mismos virus pueden provocar también esclerosis múltiple. Así que
hay que tener mucho cuidado cuando nos llega un paciente infantil con síntomas y signos de una
parálisis oculomotoras ya que a ver todo lo que tiene que ver con el encéfalo en este caso sería un
OCT de nervio óptico para ver si es que hay disminución de las fibras nerviosas. En la Esclerosis
múltiple se genera una disminución del reborde neurorretiniano e incluso antes de las lesiones
desmielinizantes que se ven en la resonancia magnética, por lo tanto es un buen examen para hacer
un diagnóstico de esclerosis múltiple, todavía no se ha masificado, por eso el Gold estándar sigue
siendo la resonancia magnética.
Las fibras nerviosas musculares obviamente se van dividiendo de acorde a que van abarcando los distintos
músculos, pero tenemos otras fibras que son las parasimpáticas que se ubican en la periferia del nervio
haciéndolo mucho más vulnerable a problemas compresivos, aneurisma o tumores. Por ende es muy
importante evaluar pupila.
Entonces nosotros sabemos si es que encontramos un tercer par donde hay midriasis, es una causa tumoral o
compresiva, y si hay un tercer par sin midriasis lo mas probables es que sea una causa metabólica.

Casos de niños con parálisis del 3r par: TODOS con Ptosis marcada en
los tres casos, todos Tienen afectado el ojo izquierdo. En la bibliografía
se ha descrito que tiene predilección al ojo izquierdo, pero el profe no
pudo averiguar por qué. No hay claridad de porque tiene esta
predilección. De todas maneras podemos ver la Ptosis bien marcada, y
cómo queda funcionando el recto lateral y el oblicuo Superior se va hacia
afuera y abajo, es decir exo e Hipo.

CUADRO:
Se hizo un estudio para ver la etiología de las
afecciones del Tercer par.
Souza días(prieto Díaz) estudió solamente 67
pacientes, es muy poco por lo tanto vamos eliminarlo
de la estadística, y nos quedamos con estos tres
últimos estudios que tienen un n (cantidad) más grande.(290-274-274)
Si nos fijamos aquí hay varias causas.
Si nos damos cuenta la que más predomina es la vascular, pero también podemos ver otras causas que
pueden generar un poquito más de problema, como traumatismos y las causas idiopáticas o desconocidas.
Lo principal es ver la vascular pero si nos fijamos aquí en la tabla, vemos qué Díaz, que atendió a 67
pacientes, todos infantiles, y todos operados por parálisis oculomotoras, si no vamos a causa vascular, vamos
a encontrar tres pacientes porque la causa vascular en la infancia casi no hay.
Las causas en niños generalmente son por traumatismo o congénitas como neoplasias, o congénitas pero
desconocidas que probablemente haya sido un porcentaje de congénito normales. Lo importante acá que lo
menos relevante en un tercer par infantil es la causa vascular, traumatismos congénitos y desconocidos
después le siguen.

TERCER PAR: CLASIFICACION

Cómo sabemos la clasificación puede ser por completa o
incompleta, dependiendo si hay presente o no midriasis.
Hay casos registrados donde se da una lesión completa
de la musculatura extrapolar sin pupila qué es por virus, y
hay otra que se da solamente la pupila, que también es
por virus, pero súper poco pero es frecuente, solamente
un paper donde el paciente tenía la musculatura
relativamente normal cumple de limitaciones, pero aparte
tenía la pupila muy midriática, arreflectica, y finalmente
concluyeron que era un virus. En general los virus causan
parálisis oculomotoras excepto de la pupila, esto fue como un
caso contradictorio pero para tenerlo en cuenta el profe lo dice.
-­‐ Si es incompleto y es externo sólo vamos a tener
compromiso de los músculos extraoculares.
-­‐ Cuando es parálisis incompleta interna puede
comprometer la pupila y el músculo ciliar, sin afección
en los músculos extraoculares. Como el caso que
nombró antes, donde los músculos se encuentran
normales pero la pupila bien midriática.
-­‐ ( el profe no nombró las aisladas como clasificación
pero si las describe mas adelante, entonces no se si
considera o no como parálisis del 3er par)
Caso: Este es el caso que más vamos a encontrar.
Debemos hacer cierta diferenciación en caso particular, por ejemplo cuando tenemos las parálisis aislada del
Tercer par.

SIGNOS Y SINTOMAS
Cuando hablamos de parálisis del Tercer par sabemos que las características clínicas debe tener la sabemos:
-­‐ Ptosis marcada en casi todos los pacientes, una exo hipotropia como habíamos conversado recién por
el que se conserva la función del oblicuo Superior y el recto lateral.
-­‐ Limitación de la abducción, depresión y elevación
-­‐ Diplopía Cruzada
-­‐ Midriasis o no.
-­‐ Cicloplejía o no dependiendo de que si es completo o incompleto.
 AISLADAS

PARALISIS AISLADA RS:

Por ejemplo una parálisis aislada del recto
Superior, el nervio que inerva el recto Superior,
dónde habrá cierta sintomatología(no se entrará en
detalle por honor al tiempo) pero sí o sí debemos
hacer un diagnóstico diferencial entre las parálisis
aisladas y el tercer par.
La parálisis aislada son súper difíciles de confundir
con un tercer par, porque uno piensan antes que
en otras cosas antes de un tercer par.
Por ejemplo en este caso podríamos pensar en un
síndrome de Parinaud, que corresponde a una
parálisis supranuclear de la elevación y la depresión de los ojos. Podría darse que debemos hacer un
diagnóstico diferencial porque el síndrome de Parinaud tiende a ser asimétrico, es decir afecta un ojo más que
el otro, entonces puede haber una concordancia con la parálisis aislada del RS.
También parálisis unilaterales de la elevación, que también es una parálisis supranuclear .
Fibrosis del recto inferior: El ojo no puede subir por lo tanto podemos confundirla con una parálisis del recto
Superior.
PARALISIS AISLADA RM
Cuando tenemos una parálisis aislada del recto
medio vamos a tener una sintomatología,
deficiencias de la aducción, el ojo se va hacia la exo,
diplopía Cruzada, el paciente trato de hacer torticolis
periodizar la diplopía. Y debemos hacer diagnóstico
diferencial: Síndrome de DUANE tipo 2, que nosotros
sabemos que el paciente aparenta una exotropia.
También debemos hacer diagnóstico diferencial con
una oftalmoplegia internuclear anterior que lo
veremos más adelante.

PARALISIS AISLADA RI:

Hablamos de la musculatura asociada, diplopía
que va a tener el paciente en la posición del
músculo afectado, abre una tortícolis, ya habrá
una hipertrofia o y perfora del ojo afectado en
ppm.
Debemos hacer nuestro diagnóstico diferencial
con miastenia gravis, que es una Enfermedad
autoinmune donde se ve afectada la acetilcolina
donde no es bien recibida por los receptores, no
se une al receptor, no se produce la contracción
muscular, en este caso hay que hacer el
diagnóstico diferencial porque podría ser que sea una miastenia grave que esté afectando el recto inferior, ya
que tiene una predilección. El síndrome de Graves miastenia gravis tienen predilección por este músculo recto
inferior.
PARALISIS AISLADA OI
Tenemos que hablar de un diagnóstico
diferencial con un síndrome de Brown, qué es
un síndrome restrictivo y debemos
diferenciarlo de la parálisis aislada del oblicuo
inferior Qué es un síndrome paralítico. En la
clínica lo que nosotros podemos hacer para
distinguir entre uno y otro es inclinación de
cabeza, maniobra de Bielschowsky
Aquí el profe pregunta si sale positivo
negativo de un buscarlo porque no nos va a
decir, Tarea para la casa.

CASOS
1. Caso 1: Se alcanza observar qué está mirando hacia la derecha
del paciente y hay una limitación de la aducción del ojo
izquierdo, por ende se ve afectado el recto medio izquierdo.
Cuando nos vamos a la depresión, y vemos que no llega a la
depresión, está como a la exo y un poquito hacia abajo, por
ende hay una limitación de la depresión con una abducción al
tratar de la depresión, esto está dado porque el oblicuo superior
Está tratando de llevarse el ojo hacia inferior pero pasa a hacer
su función de abducción.
o Elevación no llega, no hay ningún músculo elevador, tienden a irse un poquito la exo, a la
depresión y elevación, porque se activa el recto lateral de una manera aberrante para tratar de
llevar el ojo a la posición, en este caso a los pacientes si es que tiene muchas molestias o
mucha diplopía se le puede hacer una operación donde se corta el recto lateral se le deja una
fibra medial y una fibra inferior, para que tenga una función depresora o elevadora dependiendo
de lo que se quiera estimular, pero son operaciones súper traumáticas e invasivas por lo tanto
altera mucho la motilidad.
o Paciente donde el profe nos pregunta si es completa o incompleta.
Movimiento casi todos limitados, hay que observar la pupila --> se encuentra midriática y
presencia de anisocoria --> ojo izquierdo más grande que ojo derecho --> por lo tanto completa.
2. Caso 2: Parálisis completa o incompleta?
No se observa ver bien la pupila, supongamos que está normal. Hay o no hay Ptosis?, no hay,
por ende es incompleta. Los músculos extraoculares, no llegan todos a la posición. El ojo
izquierdo es el ojo afectado, a qué posiciones llega? Levo Aparentemente pero no está la dosis,
a pesar de que tenemos la musculatura extraocular
Aparentemente toda comprometida, el elevador del
párpado sigue funcionando por lo tanto no
podemos decir que es completa. Independiente de
la pupila, porque la pupila está normal entonces No
podemos hacer mucho con eso.
TELAS DE HESS
CASO 1: Entonces si nos llega un paciente con
sospecha de Tercer par y viene con estos
exámenes: Que sospechamos que tiene el
paciente? Sabemos que viene por una sospecha
de Tercer par pero que tiene afectado? Es
completa e incompleta, lo primero que debemos
preguntarnos.
27:58-31:04 AQUÍ SE PONE A
PELEAR.
Dice que está aislada por qué puede estar afectado el recto Superior derecho, y este es el principal afectado,
ya que se ve la hipofunción, y aquí estamos hablando de una parálisis Por ende de hipofunción, en ojo
izquierdo hay una hiperfunción Por ende no puede ser esa.
Si nos fijamos en todo lo demás, se encuentra normal, entonces podemos decir que es una parálisis que
puede estar iniciando. Si fuese una parálisis que lleva tiempo podría haber una hiperfunción del recto inferior.

Caso 2: Parálisis del recto inferior del ojo derecho.

Caso 3: Oblicuo inferior derecho.

Caso4: Recto medial derecho.

§ Son puros caso de parálisis aislada que quizás la podemos

confundir con otras afecciones.
Caso 5: Imitación de todos los músculos. Limitación de oblicuo inferior, limitación de oblicuo
Superior(aparentemente, si nos fijamos de acuerdo a
todos los alterados, el paciente trata de abarcar esa la
posición del oblicuo Superior, pero cómo están los
otros músculos paralíticos se lo impiden, pero se
intenta llegar igual, pero Por ende no se puede hablar
de que hay una hipofunción de ese músculo. Si
tenemos la duda podemos hacer la prueba de
ducciones pasivas o forzada), recto medio, recto
inferior. Ojo izquierdo: Hipofunción del recto medio, de
Los Superiores inferiores de los laterales, aquí vemos
los secundarismos en el ojo derecho de la parálisis de
toda la musculatura extraocular del ojo izquierdo.

EVOLUCION
Este tipo de parálisis puede evolucionar a una sincinensia oculomotoras adquirida: Una inervación aberrante
que puede ir por ejemplo del músculo del nervio abducens que inerva tanto recto inferior como el Superior.
Estas incidencias están un poco alteradas porque al activar el recto lateral se van a contraer los otros
músculos se que se genera esta aberración esta inervación aberrante por lo tanto los movimientos oculares
no son perfecto aunque esto sea una solución para el problema del paciente, el paciente aún así va a tener la
parálisis aún así va a ver doble, pero tendrá ciertos movimientos anómalos por estos motivos de las
incidencias.
Depende obviamente de la evolución de la teología de la parálisis, si es vascular, tumoral, idiopática, veremos
Cómo evoluciona la estepa. Casi siempre Todas las parálisis que son por para por diabetes o hipertensión
evolucionan sin ningún problema, aquella que son por trauma o una causa tumoral, generalmente el paciente
queda con las consecuencias de por vida.
TRATAMIENTO
Hay que evaluar la causa para ver el tratamiento del paciente, y puede haber una evolución total, como en
diabéticos e hipertensos, o hacer un tratamiento con por ejemplo botox (toxina botulínica), que se aplican los
músculos que están contracturados. También se puede hacer una operación quirúrgica, donde hay
transposición del oblicuo superior con resección del recto lateral. Se acomoda la acumuladora para poder
tener una visión en ppm.
Puede haber prismas de fresnel, que evite la diplopía. Generalmente en parálisis aislada se da un prisma de
fresnel para evitar las diplopías altitudinales por sobre todo, ya que las diplopías horizontales se le compensan
con posiciones de bloqueo, y altitudinales si son muy grandes es muy difícil compensarla con bloqueo.
Iatrógena inervacion aberrante, qué es la sincinensia, es lo mismo que la cirugía anterior nombrada pero de
manera natural.
 PARALISIS NERVIO TROCLEAR O CUARTO PAR
Parálisis del nervio troclear cuarto par craneal: parálisis oculomotoras más frecuentes según Von graefe, un
28%.
Etiología congénita que no difiere de las otras parálisis de origen adquirido. Puede ser de origen traumático el
mas común es el accidente como habíamos dicho en un principio y puede ser de origen vascular también.
Generalmente cuando es una causa central y no traumático nosotros hablamos de un origen vascular como
diabetes o hipertensión, nunca asociado aneurisma o sectores hemorrágicos en el encéfalo.

Tenemos que el cuarto par emerge

por la superficie posterior del
mesencéfalo, continúa su recorrido
intradural hasta llegar a la pared
lateral del seno cavernoso en el que
se introduce debajo del Tercer par,
luego cruza el tercer par, para
introducirse en la órbita a través de la
fisura orbitaria Superior, la hendidura
esfenoidal por afuera del anillo de
Zinn. Recordar que es el nervio que
pasa por afuera del anillo de Zinn.
En el interior de la órbita emerge para
inervar era oblicuo Superior y tiene
relación con la arteria cerebelosa Superior y la cerebral posterior.
Qué funciones tiene este nervio:
Inerva el músculo oblicuo superior que tiene funciones torsionales principalmente.
El cu al también colabora con la depresión con el recto inferior
La función principal del oblicuo superior es una función torsional, su función abductora se ejerce siempre y
cuando el ángulo entre el eje muscular y el eje visual sea con una diferencia de 30 grados. Recordar que las
funciones musculares de los de los músculos extraoculares no son los que realmente no son que realicen
esas funciones y que el ojo se mueva en esa dirección, sino que de acuerdo a los grados que genere el eje
muscular con el eje visual, el musculo hará una función mas que la otra función que puede tener, ya sea
elevadora, torsora o abductora, pero dependerá de la posición del eje muscular con el eje visual.
Las afecciones pueden ser:
PARALISIS AISLADA (UNILATERAL) DEL CUARTO PAR
del cuarto par; qué es poco frecuente Generalmente son bilaterales. Nos indica una lesión a nivel medular.
Generalmente el accidente de tránsito donde hay un efecto látigo genera lesión en el velo medular y genera el
doble cuarto para y son harto los casos que llegan así.
Causa mas común trauma.
Etiología: Traumática la principal pero también puede haber congénita adquirida, no siempre es pesquisada
porque en infancia todo se compensa, estoy infantiles intentan compensar con tortícolis, por lo tanto no son
muy notorias al oftalmólogo y pasan desapercibido.
La adquirida tiene la radicular y fácil cular, que estaba por el trayecto que tiene el nervio. Sólo se da cuando
hay síndrome de la arteria cerebelosa superior donde esta arteria se encuentra más dilatada y comprime el
nervio.
Periférica; es traumática vascular tumoral e infecciosa, siendo la más prevalente la traumática.
PARÁLISIS DEL CUARTO PAR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
-­‐ Hipertrofia de ojos vetado, aumenta con la latero
versión, aumenta la hipertrofia con inclusión de la
cabeza hacia el hombro afectado.
-­‐ Anisotropía: síndrome en V.
-­‐ Exciclotropia y depresión en abducción.
-­‐ Tortícolis de la cabeza con giro en contra del ojo
afectado inclinación de la cabeza sobre el hombro
opuesto del afectado y descenso del mentón.
-­‐ Signo y síntomas depende de la magnitud de la
lesión obviamente si es una parálisis lo más
probable es que el paciente manifieste los signos y
síntomas de manera bastante notoria, a diferencia
de si fuese una paresia.
-­‐ Presenta mayor dificultad a la infra versión .

Cuarto par lateral Bielschowsky positivo del ojo derecho.

Acá tenemos lo mismo pero un paciente con una
alteración y el Bielschowsky da positivo.

PARALISIS BILATERAL DEL CUARTO PAR

A diferencia de una parálisis bilateral donde tenemos que pueden ser simétricas o asimétricas.
SIMETRICAS:
Si son simétricas obviamente las magnitudes son casi iguales, hay una inversión de la hipertrofia dependiendo
de que ojo este fijando a la latero versión, sube un ojo y luego sigue el otro (hay que hacer diagnóstico
diferencial con DVD)
Un ojo sube y después el otro sube, acá pasa lo mismo pero la diferencia es, Si el ojo derecho están
hipertrofia Qué pasa cuando cambia a fijación al ojo izquierdo, el ojo derecho debería bajar, este es el
movimiento conjugado de cualquier estrabismo. En cambio en la DVD hay movimiento disociado donde no
sea ver el compensatorio, si uno baja el otro no
baja sino que sube. Entonces éste es la forma de
diferenciar un cuarto par de una DVD. Solamente
viendo el cover test es porque Obviamente si la
hacemos Bielschowsky vamos a ver cuál es el
cuarto par y cuál es la DVD no hay mucho que
hacer ahí.
-­‐ Exciclopropia que aumenta a infra versión
-­‐ Ciclo versión mayor a 10 grados.
-­‐ Hiperfunción de ambos oblicuos
inferiores, por lo cual se traduce un
síndrome en v.
-­‐ Tortícolis con cabeza inclinada hacia adelante, y hacia abajo.
ASIMETRICAS
Cuando son asimétricas las magnitudes van a ser más acentuado
en uno de los dos ojos el diagnóstico es un poquito más complejo
porque generalmente cuando hablamos de una parálisis hablamos
de bilateral o unilateral, pero si hablamos de simétrico o asimétrico
se complica mucho poder definir una parálisis bilateral. Por ende
aquí es mucho más difícil diagnosticar.

Los trastornos motores del ojo afectado pueden enmascarar las

alteraciones del ojo menos afectado por los secundarismos.
Parecías enmascarada se hacen evidente posterior al tratamiento
quirúrgico lo mismo que pasa con cualquiera estrabismo, si hay algo
que yo no alcancé a pesquisar y este paciente se opera eso algo
que no logré pesquisar se va a descompensar y se va notar
después de la operación. Y el paciente puede o no generar molestia.

Acá tenemos un ejemplo claro de la parálisis del cuarto par bilateral:

El paciente está cómodo con la cabeza hacia delante y hacia abajo
súper característico de los pacientes.
Tela de Hess: exciclotorsión bilateral ya que no funciona la
exciclotorsión.
En la motilidad si nos fijamos igual es difícil pensarlo, cómo es
bilateral y simétrico los músculos técnicamente se encuentran
compensados si nosotros analizamos las ducciones lo más
probable que encontremos pero cuando vemos versiones va a ser
súper difícil de valorar.
Tenemos otro paciente: Unilateral del ojo derecho
ojo derecho sube pero acá el ojo izquierdo aparenta que sube,
Pero en comparación del ojo derecho es casi nada, entonces aquí
hay dudas, si es bilateral asimétrico, o si es unilateral.
Cómo lo vemos: nos vamos a la tela de Hess: llega el oblicuo
Superior NO, que el otro, NO, por ende es bilateral asimétrico.
Esa es la diferencia entre un simétrico y asimétrico.
El profe dice que como que le parece que ve que en el
Bielschowsky oración del otro ojo pero lo ve muy suavecito
entonces para confirmarlo se va a la tela de Hess, indica
precisamente Dónde están los músculos Cómo están funcionando Y si llegan o no. Ahí vemos que hay una
limitación del oblicuo superior derecho e izquierdo.

Sí lo corroboramos aún más y aún quedan dudas: Podemos hacer la

doble varilla de Maddox iba a indicar las Ciclotorsion, la dirección de
la ciclotorsion, incluso cuántos grados está para poder corregir la
después. Entonces si no queda duda hacemos doble varilla de
Maddox.
 Diagnóstico:
-­‐ Tortícolis torsional
-­‐ Bielschowsky
-­‐ Alteraciones verticales ciclotorsiones

Diagnóstico diferencial:
-­‐ Hiperfunción de oblicuos inferior, que simula una hipo
función del oblicuo Superior. Pero ahí hacemos Es
deducción si llega o no llega vemos si es parálisis.
-­‐ DVD: Cuando son parálisis bilaterales, ya que se invierte
a la hipertropia alas latero versiones, y simula una DVD.
Sí o sí debemos hacer el diagnóstico diferencial

EVOLUCION PACIENTE
Cómo evolucionan los pacientes:
Si una causa periférica ya sea vascular o ambiental pueden
evolucionar completamente hasta la remisión, y si son causa
ya un poco más centrales como un traumatismo muy grande,
no podemos hacer mucho al respecto, prima de fresnel para la
verticalidad, y tratamiento quirúrgico que se trabaja sobre
muchos músculos extraoculares, con las consecuencias que
trae limitaciones etcétera.
Delimitamiento del oblicuo inferior ipsilateral, recto inferior
contralateral(qué es el primer secundarismos por lo tanto hay
que evitarlo) debilitamiento del recto Superior ipsilateral, y
cortar el tendón del oblicuo superior afectado para que el ojo tenga cierto movimiento de depresión y no se
queda arriba en hipertropia

PARALISIS NERVIO ABDUCENS O SEXTO PAR

Parálisis del nervio abducens.
Es el sexto par y es uno de los nervios oculomotoras más pequeños está ubicado a nivel del cuarto ventrículo,
utilizando su techo como piso, que por debajo de los coliculos faciales.
Hay un síndrome que el profe no recuerdo cómo se llama, donde como el núcleo del sexto y séptimo muy
juntos, entonces el fascículo del Séptimo nace y rodea al núcleo del sexto eso es lo normal, PERO cuando
está lesionado es fascículo, genera un síndrome donde hay parálisis del sexto y El séptimo, este un fenómeno
especial y profe no recuerda el nombre, pero está dado por la formación anatómica del núcleo del Séptimo y
sexto par.

El trayecto del nervio: Sus fibras nacen, van hacia anterior

a través del puente del mesencéfalo, emergen por el surco
situado entre el borde inferior del puente y la médula
oblonga, sigue por el seno cavernoso encontrándose por
debajo y por fuera con la arteria carótida interna y penetra
la órbita por la hendidura orbitaria superior.
 Causas:
Traumática, adquirida vascular e idioma,
Las causas vasculares y traumáticas las más
comunes.
Esto paciente en general tienen limitación de la
abducción, lo tenemos Claro porque este es el
único nervio que inerva el único músculo que
hace ese movimiento, por lo tanto hay la
abducción se encuentra completamente limitada.
Los pacientes tienen endotropia en ppm, con su
correspondiente diplopía homónima si es que es
una causa querida en adulto.
Tortícolis con giro de la cabeza hacia el lado del músculo involucrado.

Se tiene el passpoint(?), que es una prueba neurológica que se hace para ver la disposición espacial de los
pacientes.
- se le pide a los pacientes que con los ojos abiertos suban las manos, y bajen las manos de tal manera de
que toquen los dedos que uno tiene levantados( los del examinador. Luego se le pide que cierre los ojos y que
haga lo mismo, y si no llega a tocar los dedos del examinador, significa que hay problemas de disposición
espacial, de la proyección espacial del paciente. Los pacientes que tienen parálisis tienen esta disposición
espacial mala por lo tanto la prueba de passpoint positiva, el paciente no le ayudó Cuando tiene el ojo
cerrado.

TRATAMIENTO:
Se intenta hacer tratamiento con la toxina
botulínica, como es un movimiento y no son
varias las funciones las que tenemos que
tratar de suplir, se introduce la toxina botúlica
sobre este caso, el recto medio, de esta
forma debilitarlo y así el paciente pueda tener
una visión ma o menos en PPM.
Prismas de Frenell son una alternativa súper
viable En estos casos porque tenemos una
direccionalidad por lo tanto es mucho más
adaptable el paciente a un prisma de fresnel
que a otro tipo de parálisis.
La cirugía también se da bastante en estos
casos, Como solamente es un músculo y genera solamente una función es mucho más fácil intervenir y que
no haya muchas consecuencias.
Las oclusiones son lo último que se llega, ya cuando el paciente está viendo doble y se trató de todas las
formas de enderezar los ojos se opta por la oclusión para evitar la diplopía.
La oclusión también se da al principio, cuando el cuadro es agudo ya que se genera la mayor desviación
posible, después de que evoluciona se estabiliza un poco y va generado una desviación definitiva, en ese
proceso de adaptación de tiempo podemos ir al paciente para que no tenga diplopía y Por ende
disconformidad visual.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial para este tipo de parálisis:
Síndrome de siancia (endotropia congénita). Es fácil ver si es o no, ya que ciencia al ser congénito, no debería
tener estereopsis, entonces un paciente con recto lateral afectado puede tener estereopsis.
Síndrome de Duane. Aumento de la apertura palpebral en Duane, también hay disminución del ande dura
palpebral por una retracción de los rectos medios y el recto lateral, Upshot y downshot, estas son
características de Duane y podemos hacer diagnóstico diferencial con parálisis del recto lateral.
Síndrome de bloqueo por nistagmus: Esto es cuando los pacientes que tienen nistagmus para evitar el
movimiento hay posiciones de bloqueo esto se puede generar un síndrome donde el paciente mantenga esa
posición todo el tiempo y puede simular Al fin y al cabo una parálisis del sexto par. Obviamente basta hacer
una prueba de ducción para ver si está funcionando el recto lateral.
Síndrome asociado el sexto par: síndrome de muleer-guller? y el síndrome de gradenigo,(tarea pa la casa)

Que ojo tiene afectado: Ojo izquierdo, vemos la levo versión, donde el ojo izquierdo no llega a la posición.

PARALISIS SUPRANUCLEARES
Parálisis supranucleares: Estas parálisis, generalmente abarcamos dos hitos(?) importantes:
-­‐ Centro de mirada vertical
-­‐ Centro de mirada horizontal
A partir de esto se presentan las diferentes presentaciones clínicas que podemos abarcar.
Para entender estos síndromes, tenemos que memorizar algunos centros, el vertical y el horizontal, tener algo
de anotomía presente para aprendérselo.
CONTROL MIRADA HORIZONTAL
-­‐ Formación reticular pontina paramedial o
paramedial pontina.
-­‐ Núcleo del sexto par
-­‐ Fascículo longitudinal medial
-­‐ Las vías eferentes derivadas de estas
estructuras
-­‐ músculos extra oculares y aferencias
provenientes del sistema vestibular y de la
corteza cerebral.
 CONTROL MIRADA VERTICAL

Este es el centro de mirada vertical, Aquí nosotros

debemos tener en cuenta los núcleos intersticiales
de Cajal y también la formación reticular
mesencefálica, que es la que esta "ahí".
También esta la comisura posterior, a nivel de la
lamina pretectal, que va a generar la decusación de
las fibras que va asociadas?55:33 Iremos de a
poco.

Acá tenemos un esquema un poco mas fácil de

entender de lo que es la guía de las funciones
verticales, es decir los centro verticales.
Acá nosotros tenemos el cerebro, nuestro núcleo del tercer
par y del cuarto par que esta debajo, tenemos el fascículo
longitudinal medial y la comisura posterior. Si bien nos
fijamos acá, la unión entre las dos vías, derecha e
izquierda, es la comisura posterior. Ambos fascículos se
relacionan entre si, pero la que lleva la información de un
lado a otro, son: comisura posterior a través de los núcleos
intersticiales de Cajal, esto va a hacer que por ejemplo, si
quiero hacer depresión, se tenga que inhibir los músculos elevadores y se tenga que estimular los
depresores, al igual que generar un movimiento horizontal, yo tengo que estimular por ejemplo en caso de
mirar a la izquierda, el recto lateral izquierdo y recto medial derecho e inhibir el recto medial del ojo izquierdo y
el recto lateral derecho.
Entonces los potenciales generados en los centros de mirada conjugada horizontal al área a de brodman (no
se si dice eso) , se decusan a nivel del mesencéfalo e inervan la formación reticular pontomedial pontina, que
quiere esto, que la formación que esta en el lado izquierdo va a activar al recto lateral del lado derecho, o sea
es contra lateral. Por eso es que se habla de la parálisis de la mirada conjugada.

PARALISIS DE MIRADA HORIZONTAL

Dentro de los centros tenemos la formación reticular paramedial pontina y el fascículo longitudinal medial
(FML). este ultimo es la carretera común, tiene su lado izquierdo y derecho, pero es la común. Tenemos el
fascículo para cada lado y tenemos que este esta en directa asociación con el núcleo del sexto par, del
mismo lado, y también con asociación del subnúcleo del recto medio del tercer par contralateral.
Se entiende? nop
Tenemos ojo izquierdo, y ojo derecho, tenemos formación
FRPP izquierda que estimula al núcleo del sexto par abducens
izquierdo, y que estimula al subnúcleo del recto medio del tercer
par contralateral, por lo tanto si yo quiero mirar hacia
allá(supongo que a la izquierda), se tiene que activar esto,
activar el sexto par del ojo izquierdo( el recto lateral), pasamos
al otro lado, activar el recto medio contralateral. Por esto tiene
esta disposiciónn.
Entonces que pasa si tenemos una lesión acá, justo una hemorragia, y se muere la FRPP, no podemos mirar
a la izquierda, es por esto que es una parálisis de la mirada conjugada. Si es por ejemplo el derecho, no
podemos mirar hacia la derecha.

Podemos tener una lesión en el FRPP, que es una parálisis de

mira ipsilateral, quiere decir que es hacia el lado izquierdo, pero
también podemos obtener una lesión en el fascículo longitudinal
medial, entonces el problema aquí es que hay una limitación de la
aducción del ojo contralateral. Eso se llama oftalmoplegia
internuclear.
Por un lado tenemos si se afecta el FRPP, una parálisis de la
mirada horizontal ipsilateral, y si afecta el FLM, tenemos una
oftalmoplegia internuclear.

OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR.
Tenemos que la mirada contralateral a la lesión donde se ve afectada,
la aducción es la defectuosa, la abducción esta presente, pero tiene
una característica que es un nistagmus atáxico, es un nistagmus que
generalmente se asocia a problemas en el cerebelo. Es decir cuando
hay daño en el cerebelo se producen movimientos descontrolados.
El profe desconoce porque a la abducción se genera este nistagmus
atáxico.
La mirada hacia el lado de la lesión, completamente normal, por que
hay que recordar que tira la fibra contralateral, la mirada vertical, puede
haber un nistagmus o puede haber un convergencia usualmente
presente. Es decir yo puedo tener que la aducción esta limitada, pero al
momento de hacer la convergencia se puede lograr sin problema. Por
qué pasa esto si es el mismo musculo? porque se esta siendo estimulada la vía refleja, porque estamos
convergencia, y esa vía no pasa por centro de asociación, sino que pasa netamente a los coliculos y de los
coliculos y de ahí se va a los centros musculares. Esa es la gran diferencia.
OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR BILATERAL
Vamos a tener una limitación de ambas aducción y con nistagmus atáxico en las abducciones de ambos ojos.
Lo mismo: también presentan un convergencia sin problemas, es como una especie de diagnostico
deferencial si queremos hacer con una parálisis nuclear.
Video: El ojo izquierdo llega, pero con un nistugmus, y el ojo derecho no llega. Al tratar de mirar hacia arriba
también se genera este movimiento nistagmoideo. Lo que salía descrito en la bibliografía que busco el profe
es que como el FLM es común para los control horizontales y verticales, hay un cruce de información y por
eso se produce el nistagmus pero nada muy especifico.
La convergencia presente, completamente normal.
Causas de la posible oftalmoplegia internuclear:
-­‐ Desmielinizacion
-­‐ Vascular, tumoral, traumatismos, encefalitis, hidrocefalia, parálisis, causas como drogas, defectos a
causa de un carcinoma.
-­‐ Lo mas común es la oftalmoplegia internuclear por causas vasculares o traumáticas.
Si es que se suma una oftalmoplegia internuclear, con un parálisis horizontal ipsilateral. Es decir yo tengo un
daño en la FRPP y un faño en el FLM. Este paciente al tratar de mirara a la izquierda no se mueven los ojos,
absolutamente nada, hacia el otro lado, si pero con un nistagmus.
-­‐ parálisis mirada ipsilateral, mas una oftalmoplegia internuclear ipsilateral, y el unico moviemitno que
vamos a observar es una abducción del ojo contralateral con nistagmus atáxico.

Síndrome de uno y medio:

el único movimiento que se puede realizar es hacia afuera del ojo no afectado.
Video: intenta mirar hacia la derecha, no se puede. Hacia la izquierda se observa que
el ojo va con un pequeño nistagmus, y acá hay una limitación. Se hace solo el ojo
izquierdo para finalmente observar al fin y al cabo la limitación que noes de
estrabismo sino que efectivamente una parálisis que marca un nistagmus. EL OD es
lo mismo hacia la izquierda el ojo sube, si no fijamos no hay movimientos
horizontales, absolutamente nada. pero se tiene una convergencia buena e intacta.
tiene como una especie de síndrome en V, hacen como exodesviacion en las
verticalidades.
En el video solo se hace abducción del ojo izquierdo, que seria en este caso
contralateral.
Causa mas común del uno y medio: infarto del tronco encefálico, es lo que mas
predomina. Le siguen esclerosis múltiple, hemorragias a nivel del mesencéfalo, gliomas
a este nivel, astrocitoma del cerebelo, malformaciones arterio venosas, aneurismas en
la arteria basilar, melanoma metastásico o ependimoma del cuarto ventrículo.

PARALISIS DE MIRADA VERTICAL

Aquí el profe solo nos puso un síndrome
que es el síndrome de Parinaud, no puso
mas por que son muchos, y no lo pasará.
Movimientos de verticalidad tenemos que
la integridad asegurada de la Formación
reticulada paramedial
mesencefálica(FRPM) no e solo mismo que
el FRPP, esta situado entre el tercero y el
sexto par, muy juntos. Una lesión bilateral
en esta región o en ambas supranucleares
de origen cortical, producen una parálisis
de la verticalidad bilateral.
La parálisis de la verticalidad de origen supranuclear respeta la verticalidad refleja, que quiere decir que si yo
por un movimiento reflejo lo hago mirar hacia al lado y hacia abajo va a llegar, pero si este es un
procesamiento de información, no existirá el movimiento, muy parecido a lo que pasa con la convergencia,
cuando se intenta hacer en esta lesiones del los movimientos verticales, intentamos hacer un movimiento
vertical, lo mas probable es que el paciente hagan nistagmos, pero no atáxico, sino que un retro contráctil,
donde el ojo se va hacia adentro y hacia afuera. esto lo
podemos ver en videos del síndrome de Parinaud.
-­‐ Otro signo característico de cuando hay una
alteración de los centros verticlaes, el signo de Bell
positivo, que son los ojos de muñeca al tratar de
cerrar los ojos.

SINDROME DE PARINAUD:
Es una parálisis de las miradas
verticales,
-­‐ completa(ambos ojos). tanto
la elevación y depresión
-­‐ incompleta solamente cunado
se ve afectado la elevación.
Generalmente es completa, se
produce una lesión en los tubérculos
cuadrigéminos anteriores,
inmediatamente por detrás de la
comisura blanca posterior.

Recordar que la comisura posterior era el centro de vía de los verticales para para desde un núcleo intersticial
de Cajal a otro, si es que se daña a ese sector.
Se asocia también a parálisis nucleares, y ce la convergencia.
Todo esto habla del síndrome de Parinaud.
Porque se habla de una parálisis de la convergencia, porque a diferencia de todos los síndromes que vemos
visto, estos si tiene una parálisis. no pueden lograr la convergencia, ven doble y generan el nistagmus retráctil
que nos dice el profeee
Esta asociado a signo de Argyll Robertson

Falta mas detalle del síndrome de Parinaud

Falta parálisis aisladas de la elevación y bilaterales
no lo pasará, pero hay que estudiar todo lo que nos enviará el profe.

Aquí dice que lo que mas le importa a él es : las posibles etiologías, signos y síntomas de los pacientes, y
cuando hablamos de parálisis oculomotoras, oftalmoplegia internuclear, síndrome de uno y medio SON
CLASICAS PREGUNTAS DE PRUEBA, y debemos leer los extrassss, leerrr!!