FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE Versión 1

TRABAJO PARA PARQUESOFTTOLIMA RESOLUCION 1401 DE 2007 6

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTE DE TRABAJO
Accidente de
INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN Incidente Leve
Trabajo
Fecha de la Investigación Sede/Regional/Centro Zonal Departamento Codigo y Ciudad
d d m m a a a a
Hora en que se realizó la investigación Responsable de la investigación

Material Audiovisual Anexo (especificar cantidad)

Fotografia Video Cintas de Audio Ilustraciones Diagramas Otros
INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA Tipo de vinculación
EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE Servidor Público Contratista
Tipo de Documento: Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre
Nº
Fecha de nacimiento Genero EPS a la que esta afiliado ARL a la qu
d d m m a a a a M F
Telefono ext. Correo electronico del trabajador Departamento

Cargo Ocupación Habitual Fecha de ingreso a la empresa A

d d m m a a a a a Años
Jornada de trabajo: Recibió atención oportuna de primeros auxilios:
INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE Fecha de Ocurrencia Hora de Ocurrencia
TRABAJO
Día de la semana en que ocurrio el evento Estaba realizando su labor habitua
L M M J V S D Si No Especifique
Tipo de incidente o accidente
Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo
Departamento: EPS que atendio al accidentado:
Lugar donde ocurrio el accidente o incidente: Especifique:

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 Numero de per
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE ¿Habían ocurrido eventos
SI NO presenciaron el
TRABAJO similares anteriormente?
el accide
SI ¿Se habia considerado esta SI ¿El trabajador ha estado SI ¿Se cuenta con
¿El evento similar fue
condición como prioritaria en la involucrado en otros A.T o
investigado? peligros actu
NO matriz de peligros? NO incidentes anteriores? NO
Describa en forma detallada como ocurrio el accidente

CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes)

Nº Variable Descripción
1 Tipo de lesión
Parte del cuerpo
2 afectada
Mecanismo del
3 accidente
ANALISIS DE CAUSALIDAD
Descripción de Causas Basicas Descripción de Causas Inm
Factores Personales -Factores del Trabajo. Condiciones - Actos Inse

GRUPO INVESTIGADOR
Nombres y Apellidos Identificación. Cargo
Jefe Inmediato
Integrante del COPASST
Encargado del SGSST
El representante legal se comprometa a adoptar estas medidas de intervencion en la fuente, en el medio o en el trabajador
MEDIDAS DE INTERVENCION FUENTE MEDIO TRABAJADOR RESPONSABLE

REPRESENTANTE LEGAL NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

TIPO DE DOCUMENTO
N°
RESPONSABLE DE VERIFICACION Y SEGUIMIENTO POR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO
PARTE DEL EMPLEADOR
TIPO DE DOCUMENTO
N°
FUERON EFECTIVAS LAS MEDIDAS DE INTERVENCION SI NO

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 Versión 1 Página 1 de 2
6/11/2019
NTE DE TRABAJO
Grave / Para estos casos se utilizará el formato
Mortal de investigacion de POSITIVA.

Codigo y Ciudad Dirección

e la investigación

ad)

de vinculación
Contratista
Primer Nombre Segundo Nombre

ARL a la que esta afiliado

partamento Dirección

Antigüedad en el cargo
Años Meses
primeros auxilios:
Jornada
Normal Extra
alizando su labor habitual

Especifique

entado:

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 Numero de personas que
presenciaron el incidente o
el accidente

¿Se cuenta con matriz de SI

peligros actualizada?
NO
dente

ca para incidentes)

escripción de Causas Inmediatas

Condiciones - Actos Inseguros

Cargo Firma

o o en el trabajador
ESPONSABLE FECHA DE CUMPLIMIENTO

CARGO FIRMA

CARGO FIRMA

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 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO PARA
PARQUESOFTTOLIMA RESOLUCION 1401 DE 2007
Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir o en
computador.
NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad administradora d
riesgos laborales (ARL).
DATIOS GENERALES
EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajad
que sufrió el accidente de trabajo.
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de salu
correspondiente.
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado
empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se reporta

Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para la administradora d
riesgos laborales correspondiente.
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no de Colpensiones. En cas
negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió
accidente de trabajo.
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Financiera de Colombia para
administradora de fondos de pensiones o Colpensiones, según corresponda.
I. IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos de identificación del empleado
contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una person
dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad qu
puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la presente resolución, se marca X sólo cuando
informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcará X en la casilla empleador o contratante según
definido en el presente instructivo.
Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporale
corresponde a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe s
diligenciada con los datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o contratant
la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema General de Riesgo
laborales.
Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se debe
anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificació
de actividades económicas vigente.
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuent
inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación d
empleador o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identifica
empleador o contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip
número único de identificación personal, PA= pasaporte.
Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de s
delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador
contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a es
departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para
Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratant
En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio segú
clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del emplead
o contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora
trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de código así: 1 si el cent
de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido en la afiliació
diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según el caso. Indicar en la casilla correspondientes
o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso negativo se deberán diligenciar las casilla
correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda.

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de traba
donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividade
económicas vigente para el Sistema General de Riesgos laborales.
Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por
entidad administradora de riesgos laborales.
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora
trabajador.
Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en
cual labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el códig
correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Minister
del Trabajo para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labo
el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a es
municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistem
de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de traba
en el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (
planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de trabajad
independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe s
diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el espacio sombreado. Se entenderá como trabajad
de planta aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado p
una empresa temporal. Se entenderá como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin víncu
laboral. Se deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 723 DE 2013. Se entenderá com
cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.

Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de traba
en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación d
trabajador que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de document
que identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula d
extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte.

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).

Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.

Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente d
trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará
código correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por
Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador qu
sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el códig
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio d
Trabajo para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que sufr
el accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinació
de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.
Código de ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales, según
Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el Ministerio del Traba
para el Sistema de Información.
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en días y meses en que
trabajador, que sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación habitual.
Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador qu
sufrió el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia d
accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmen
desempeña el trabajador que sufrió el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se trata d
jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.
III. INFORMACIÒN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica en
formato (día, mes, año).
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el formato, hora
minutos, (de 0 a 23 horas).
Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente, así:

LU = Lunes
MA = Martes
MI = Miércoles
JU = Jueves
VI = Viernes
SA = Sábado
DO = Domingo
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al momento d
accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo extra
suplementario.
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si el trabajador realizaba
no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir el accidente.

Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado
administradora de riesgos laborales deberá indicar el código correspondiente.
Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrido
accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos).
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador y aquellas que no s
encuentran en las demás categorías incluidas en este ítem.
Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, según corresponda.
Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente. En el espac
sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento segú
clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información

Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado
administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del DAN
(DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio del Trabajo para el Sistema de Información.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente de trabajo, ya sea cabece
municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por
trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empresa. Posteriormente marque con una X en qué lugar, de los listado
en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulari
marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa, pero coinciden co
el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspondiente.

(1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materi
primas, insumos, herramientas etc.
(2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo d
la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones, locales de aseo, andamios
grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc.
(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividade
recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla
proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.

(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como áre
común. Se excluyen escaleras móviles.
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parqueo
circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes
aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.

(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluy
despachos.
(8) Otras áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro d
la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o corredores, escaleras, área
recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de la
opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.
Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o dañ
aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cuál lesión sufr
el trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas), la
fracturas acompañadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de lesione
internas o nerviosas.
Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, la
cuales deberán indicarse en el ítem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón, sin herida: Incluye cad
una de las citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendones, d
ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicará sólo en el ítem d
herida.
Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos interno
las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse en el íte
correspondiente a fractura.
Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea p
amputación = desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna parte de lo
mismos, a cualquier nivel o por enucleación = exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión traumática del ojo

Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión de uña
de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras sin consecuencias en órgano
internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye amputacione
traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas, quemaduras con herida, heridas superficiales
pinchazos o punciones (por animales o por objetos).
Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos n
venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial, laceración o herid
en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profundas o severas e
el ojo.
Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematom
(colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiale
Excluye conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.

Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por radiacione
(infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye quemadura
causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos del ray
las quemaduras causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.

Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción
inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras de animale
venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias química
y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas.
Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos d
calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), barotraumatismos o efectos de la altitud o d
la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean consecuenc
de otra lesión.
Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe o p
estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxígeno de la atmósfera ambiental y asfix
por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos

Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corrien
eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los efectos del rayo (la
cuales deben ser incluidas como quemaduras).
Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioleta
radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.
Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo sufrid
varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más grave que las demás. Cand
en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas es más grave que la
demás, este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al respectivo tipo de lesión que cause may
gravedad.
Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.
Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada por
accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que s
manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe marcar la casil
correspondiente a lesiones múltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el format
marque con una X en lesiones generales u otras, así como también se marcará esta casilla cuando se presente
repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ej: envenenamiento), excepto cuando repercusione
orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ej: fractura de columna vertebral con lesiones en médula espin
en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la lesión).

Cabeza: Incluye región craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones múltiples en la cabeza y car
Excluye ojo.
Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la órbita y el nervio óptico.
Cuello: Incluye garganta y vértebras cervicales.
Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal), ubicaciones múltiples y ubicacione
cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye tórax y abdomen.
Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax.
Abdomen: Incluye órganos internos.
Miembros Superiores: Incluye hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, muñeca, ubicaciones múltiples o n
precisadas en ellos. Excluye manos y dedos.
Manos: Incluye dedos. Excluye muñeca o puño.
Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones múltiples y no precisadas.
Pies: Incluye dedos.
Ubicaciones múltiples: Esta casilla sólo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo pero ningun
de ellas se superan en gravedad.
Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general, aparato digestiv
en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no precisadas.
Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el momen
del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con una X otro
escriba cuál fue el elemento con el que directamente se lesionó.
Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos, sistemas de transmisió
(tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el trabajo del metal (tale
como prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máquinas pa
trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar, cepilladoras), máquinas agrícola
(tales como segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto
corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil, máquinas para manufactura de productos alimenticio
y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc.
Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios d
transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática, etc. equipos d
transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, carretillas
medios de transporte por cable.
Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), horno
fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos, escaleras móvile
rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales.
Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente, caneca
elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en el ítem aparatos.

Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y ot
tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el interi
(pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito y de trabaj
aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación, temperatura, ruido
subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluye
escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que s
deben incluir en herramientas o utensilios.
Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en
listado del formato.
Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya sid
suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accidente.
Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cu
sucedió el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida.
se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como princip
o de mayor gravedad.
Caídas de personas: Incluye caída de personas con desnivelación (caída desde alturas) y en profundidades (tales com
pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y caídas de personas que ocurren al mismo nivel.
Caída de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, d
mercancías), caídas de objetos en curso de manutención manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos móviles o inmóviles y golpes p
objetos móviles (comprendidos fragmentos volantes y partículas). Excluye golpes por objetos que caen.

Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil, atrapada entre do
objetos móviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos físicos excesivos al levantar objeto
empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.
Exposición o contacto con temperatura extrema: Incluye exposición al calor de la atmósfera o ambiente del trabaj
exposición al frío de la atmósfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y contacto co
sustancias u objetos muy fríos.
Exposición o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposición con la electricidad.
Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhalació
ingestión o por absorción con sustancias nocivas, exposición a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye tambié
contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.
Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.
IV. DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE
Descripción del accidente: En este espacio describa el hecho que originó el accidente y el mecanismo de ocurrenci
involucrando todo lo que considere importante (quién, cómo, dónde, cuándo, si hubiera su labor habitual etc.).
Quién: quien es o son los accidentados
Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad
Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento
Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de trabajo
Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el accidentado.

Personas que presenciaron el accidente:

Colocar los nombres, apellidos y cédula de las personas que presenciaron el accidente, escribir su versión, con su
respectiva firmas
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el inform
sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma.
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual está informando el acciden
sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ
PARITARIO
Adicionar observaciones o información adicional que sea util para la investigación y anáisis del accidente y que no se
encuentren en la descripción del accidente
VI. DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)
Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigación y análisis
Si va a pegar fotos, utilizar formato J.P.G.
VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS
Adicionar el método de análisis del accidente de trabajo, la ARL-SURA recomienda usar el método de arbol de causas
cuyo documento y entrenamiento está disponible a través del PLAN DE FORMACION DE LA A.R.L.- SURA

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis, estas se
definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar y causas
básicas que se dividen en factores personales y factores de trabajo
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS
Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y
verificar el cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con una x
Colocar la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control y efectividad
Colocar la fecha en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida
Colocar si al verificar la realización de la mejora, esta fué efectiva
Colocar el área responsable de realizar la verificación
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
Incluir los participantes en la investigación, de manera obligatoria estan: el representante legal, representante del
COPASO ahora Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo, jefe inmediato del accidentado y encargado del
desarrollo del programa de salud ocupacional. Cuando se considere grave o cause la muerte en la investigación debe
participar un profesional con licencia en SO y el encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
Si el accidentado es de una temporal, cooperativa o contratista, la empresa contratante o usuaria debe delegar una
persona en la investigación y esta debe firmar.

DEFINICIONES DE RIESGOS LABORALES Y ACCIDENTE DE TRABAJO (Decreto 1295/94, Ley

1562/2012):
Riesgos Profesionales: Artículo 8 Decreto Ley 1295/94.
Son Riesgos Profesionales el accidente que se produce como consecuencia directa del trabajo o labor desempeñada, y la
enfermedad que haya sido catalogada como profesional por el Gobierno Nacional.
ACCIDENTE DE TRABAJO: Artículo 3 Ley 156272012.
Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador
una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se
encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o
culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores
de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
Obligatoriedad de la Notificación (Artículo 62 del Decreto 1295/94): Todo accidente o enfermedad profesional que ocurra en un
empresa o actividad económica, deberá ser informado por el respectivo empleador a la entidad Administradora de Riesg
Profesionales y a la Entidad Promotora de Salud, en forma simultanea, dentro de los dos días hábiles siguientes de ocurrido
accidente o diagnosticada la enfermedad.
Requisitos para la calificación de Origen (Decreto 1352/2013): son requisitos que fundamentan la calificación de origen l
siguientes:
El informe del presunto accidente de trabajo, elaborado por el empleador o, en su defecto, por la entidad que le prestó la atenció
medica inicial. Ver formato de ARL SURA para investigación de accidentes de trabajo mortales.
En todos los casos copia del acta del levantamiento de cadáver, certificado de necropsia y certificado de defunción.
Historia clínica del afiliado, o resumen de la misma, en donde consten los antecedentes y el diagnóstico definitivo. (En los casos e
los cuales requirió servicio asistencial por el evento).
Certificación de cargos y labores desempeñadas por el afiliado dentro de la empresa o sitio de trabajo, al momento del accident
horario y turno de trabajo.
Las normas de salud ocupacional ahora seguridad y salud en el trabajo a que se encontraba sometido el afiliado.
El concepto de salud ocupacional suministrado por la entidad de seguridad social correspondiente, en los casos donde el diagnóstic
lo realice la EPS o AFP del trabajador.
La aclaración escrita, complementado la información de los hechos ocurridos en eventos ocasionados por tóxicos, durante el traslad
de los trabajadores a su residencia o viceversa, muerte violenta, accidentes de tránsito o cuando el evento se presente fuera d
lugar y horas de trabajo, ya que son documentos que facilitan la definición del origen, así:
1. Eventos violentos: investigación de los posibles móviles dada por la empresa.
2. Eventos en misión: carta soporte del representante legal aclarando la misión, soportes de viáticos, etc.
3. Accidentes de tránsitos: croquis, reporte de autoridad jurídica, informe del levantamiento de los hechos.
4. Reporte del resultado de exámenes toxicológicos en los casos en los cuales se hayan requerido.
Entes facultados para la calificación del Origen del accidente, de la enfermedad y la muerte (Artículo 12, Decret
1295/94)
Toda enfermedad o patología, accidente o muerte, que no hayan sido clasificados o calificados como de origen profesional,
consideran de origen común.
La calificación del origen del accidente de trabajo o de la enfermedad laboral será calificada, en primera instancia por la institució
prestadora de servicios de salud que atiende al afiliado.

El médico o la comisión laboral de la entidad Administradora de Riesgos Laborales determinará el origen, en segunda instancia.
Cuando surjan discrepancias en el origen, éstas serán resueltas por una junta integrada por representantes de las entidad
administradoras, de salud y de riesgos profesionales.
De persistir el desacuerdo, se seguirá el procedimiento previsto para las juntas de calificación de invalidez definido en el artículo 14
del Decreto Ley 019 de 2012 y demás normas reglamentarias.
Procedimiento a seguir por parte del empleador:
Con base en las definiciones jurídicas previamente esbozadas, se realiza la notificación de lo que se considera un presunto acciden
de trabajo mortal. Por esta razón tenga en cuenta los siguientes pasos:
En el momento de presentarse un presunto accidente de trabajo mortal en cualquier empresa usuaria, la persona encargada en
empresa del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo y/o el respectivo representante de la Gerencia, deberán hacer u
análisis al interior para obtener información preliminar sobre el quién, cuándo, cómo, dónde, con quienes y la función realizada por
occiso al momento del accidente. Esta información es la base preliminar para dar inicio a un proceso de investigación por parte de
ARL. En este punto es importante la recolección clara y veraz de la información brindada por las personas que hayan presenciado
accidente, tanto de la empresa como externas a ella.
Una vez se obtiene esta información preliminar se procede a realizar la notificación del evento, informando vía telefónica a la LÍNE
DE ATENCIÓN de la ARL-SURA para brindar la información preliminar del caso y simultáneamente, se diligencia el reporte d
presunto accidente de trabajo y lo envía a la respectiva regional u oficina de la ARL-SURA
La LÍNEA DE ATENCIÓN de Colmena S:A informa del evento al Profesional en Prevención de Riesgos de ARL asignado a la empres
quien contactará al responsable de salud ocupacional o representante de la gerencia encargado del tema, para establecer
acompañamiento respectivo.
El profesional en prevención de riesgos le prestará la asesoría pertinente acerca del proceso de investigación que se debe adelant
ante la ocurrencia de un evento mortal e inicia el proceso de investigación formal con relación al evento ocurrido, el cual se reali
en la primera semana del suceso.
Paralelo a la investigación el encargado dentro de su empresa debe proceder a adjuntar los diferentes soportes anotados para
calificación de origen teniendo en cuenta en este paso, que existen dos tipos de soportes así:
Soportes básicos para todo accidente mortal: el reporte de presunto AT, la carta de empleador notificando las funciones básicas d
cargo, acta de defunción.
Soportes para casos violentos, eventos de tránsito, casos en misión o durante la realización de tareas no relacionadas con el oficio,
requieren además de los anteriores los siguientes: carta del empleador especificando las funciones que realizaba el afiliado
momento del AT, historia clínica en los casos en los cuales haya algún periodo de sobrevivencia, copia de denuncias efectuadas p
daños o robos efectuados en el suceso, información del reporte del tránsito, ruta de trabajo.
La documentación solicitada debe ser enviada a la ARL-SURA en el menor tiempo posible para continuar con el proceso d
calificación (de conformidad con el artículo 4 del Decreto 1530 de 1996, las empresas en las que se ha presentado un accidente d
trabajo de carácter mortal, son responsables de realizar dentro de los 15 días calendario siguientes a la ocurrencia del accidente un
investigación encaminada a determinar las causas del mismo).
Esta investigación deberá se remitida a la ARL, quien emitirá su concepto sobre las causas del accidente y las acciones de prevenció
a seguir para evitar futuros eventos de la misma naturaleza.
En algunos es posible que sea necesario ampliar la información concerniente al evento, en ellos se hará uso de un investigad
privado el cual se presentará a la empresa con documentación que garantiza el manejo confidencial de la información y
adscripción a la ARL-SURA.
El registro de la investigación realizada, anexo a la documentación relacionada para la calificación de un evento como de orige
profesional aportada por la respectiva empresa, son el soporte básico para que la comisión laboral de la ARL-SURA defina el orige
del evento.

La definición de la calificación siempre será notificada de forma personal por parte de la ARL-SURA, y de acuerdo con la misma
procede a definir los pasos necesarios para que los beneficiarios presenten la reclamación de sus derechos prestacionales.
Incidente de trabajo: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con ést
que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños
la propiedad y/o pérdida en los procesos”.
Investigación de accidente o incidente: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Proceso sistemático de determinación
ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza co
el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron”.
Causas básicas: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones p
las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permiten un contr
administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qu
existen condiciones subestándares o inseguras”.
Causas inmediatas: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Circunstancias que se presentan justamente antes del contact
por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos qu
podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstanci
que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente)”.
Accidente grave: de acuerdo con la Resolución 1401 de 2007. “Aquel que trae como consecuencia amputación de cualqui
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cubito); trauma craneoencefálico; quemaduras d
segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebr
con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan
capacidad auditiva”.
Accidente leve: Accidente que genera menos de un día de incapacidad.
Causas de los accidentes: son todas aquellas condiciones que en determinadas circunstancias se desvían de un estándar y entran
formar parte de una secuencia de eventos que tienen como resultado un accidente o incidente.
Causa inmediata: son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. por
general se pueden observar fácilmente por el investigador y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros

Causa básica: son aquellos factores que contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Por lo general se requiere de un may
análisis para ser reconocidas por el investigador. También se les denomina causas raíz, causas indirectas o contribuyentes.
Naturaleza de la lesión: Se denomina por sus principales características físicas. Ejemplos: amputación, fractura, herida, lumbalg
quemadura, entre otras.
Cuando se presentan lesiones múltiples se debe elegir la lesión más seria. Por ejemplo, se selecciona de preferencia una lesión qu
implica incapacidad permanente antes que una lesión con incapacidad temporal.
Cuando las lesiones de diferente naturaleza parecen ser de igual magnitud, se clasifican como lesiones múltiples.
Parte del cuerpo afectada: Se clasifica la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión. Cuando la naturaleza d
la lesión o lesiones afecta varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros principales del cuerpo, deb
utilizarse la categoría “partes múltiples”, de acuerdo con las reglas del método. Ejemplos: Mano, dedos, pie, tronco, cabeza.
Tipo de accidente: Se designa el suceso que directamente produjo la lesión. Entre éstos se encuentran: Golpeado contra o po
caída de un nivel superior o a un mismo nivel; cogido en, debajo o entre; sobreesfuerzo; contacto con, entre otros
Agente de la lesión: Se refiere al objeto, sustancia, exposición, o movimiento del cuerpo que directamente produjo la lesió
Ejemplos: Maquina troqueladora, escalera, caja, sustancias químicas, fuego, etc.