PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA No.
DATOS PERSONALES.
Nombre del Paciente: Marta Julia Morales
Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 25 de marzo de 1949
Edad: 70
Estado Civil: Casada
Número de hijos: 4
Nacionalidad: Guatemala
Ocupación: Ama de casa
Departamento: Zacapa
Lugar de nacimiento:
Dirección Habitual: Edin Loyo, Zacapa, Zacapa, Guatemala
DATOS FAMILIARES:
Nombre del Padre: No
Nombre de la Madre: Marta Morales
Responsable del paciente: Hijas
Dirección del responsable: --------
Cónyuge: Carlos Monroy
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Por una HTA no controlada
HISTORIA CLINICA:
El paciente siente cefaleas constantes, la cual se examinó el resultado fue que el
paciente tiene presión arterial alta.
Datos Objetivos:
Temperatura: 37.9 c°
Frecuencia respiratoria: 18x´
Presión Arterial: 160/80
Pulso: 104
Peso: 150
Talla: 1.58
Datos Subjetivos:
Paciente adulto mayor de 70 años de edad refiere “siempre se me sube la
presión, no tengo fuerza para caminar, me siento débil. Nauseas, vómitos, dolor en
el pecho.
Observaciones:
Ninguna por el momento.
Datos Patológicos:
Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras
de la presión sanguínea, por arriba de los límites sobre los cuales aumenta el
riesgo.
Antecedentes Médicos: Padece HTA desde hace 3 años.
Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno
Antecedentes Alérgicos: Ninguno
Antecedentes Traumatológicos: Ninguno
Antecedentes Toxicológicos: Ninguno
Antecedentes Familiares: Si, la HTA
Perfil Social: Casa propia, de block, con lámina y cerámico, vive su esposo e
hijas
Interrogatorio:
¿Cómo se ha sentido desde el momento que se enteró que presentaba esta
enfermedad?
Paciente refiere sentirse decaída, sin apetito, con fuertes cefaleas.
¿Cuenta con algún tratamiento médico para tratar las molestias generales?
Paciente refiere tener medicamentos para tratar su enfermedad.
¿Cómo evalúa la atención que le brindan en el servicio de medicina de
mujeres?
Muy bueno
Examen Físico:
Cabeza: Sin presencia de heridas ni traumatismo
Ojos: Simétricos de color negro, normal
Oídos. Bien permeable, sin anomalías
Nariz: Sinn secreciones
Boca y garganta: Mucosa oral poco hidratada, labios secos
Cuello: Móvil sin presencia de ganglios inflamados
Mamas: Sin ninguna anomalía
Cardiaco: Con presión arterial alta
Respiratorio: Disnea a pequeños esfuerzos
Gastrointestinal: Estreñimiento
Abdomen: Un poco de dolor
Urinario: Ninguno
Músculo esquelético: Ninguno
Neurológico: Consiente
Piel y mucosas: Normales
Miembros superiores: Con dificultad para movilizarse, uñas largas
Miembros inferiores: Con dificultad para movilizarse
Organización de los datos Según las Necesidades de Abraham Maslow:
Necesidades Fisiológicas:
Paciente refiere que hace 3 días defeco
Necesidades de Protección/Seguridad
Paciente refiere se siente preocupada porque su esposo se encuentra
hospitalizado en medicina de hombres.
Necesidad de Amor y Pertenencia.
Paciente refiere que vive con su esposo e hija y que a menudo la visitan las
hermanas de la iglesia.
Necesidades de Autoestima
Paciente refiere que ya se siente mucho mejor a comparación del día que ingreso
Necesidades de Autorrealización:
Paciente refiere que ella se sabe cuidar y que su hija la espera con ansias
Exámenes Realizados
Hematología
Exámenes Especiales:
Ninguno
Diagnóstico Médico:
HTA + EPOC Exacerbado
Medicamentos:
Triplexam 10/2.5/10mg 1 tab. PO Alas 8:00 de la mañana
Solumedrol 120mg IV c/6hrs + Nebulizaciones con Tropium
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Alteración (cerebral) relacionada con la elevación de las cifras tensión arterial,
secundarias a factores de riesgo modificable.
