TEMA 03. ULTRAFILTRACIÓN GLOMERULAR. ACLARAMIENTO RENAL.

1- Flujo sanguíneo renal

1) Valores normales
2) Distribución renal
3) Presiones
4) Regulación
2- Filtración glomerular
1) Membrana de intercambio
2) Permeabilidad capilar
3) Características del ultrafiltrado
4) Dinámica de la ultrafiltración glomerular
5) Valores normales
6) Fracción de filtración
7) Regulación
3- Aclaramiento renal
1) Concepto de aclaramiento
2) Valoración del flujo plasmático renal
3) Valoración de la filtración glomerular
1/ Inulina
2/ Creatinina
Introducción

1924 por Wearn y Richards. Primera fase de formación de la orina (orina primitiva). Mecanismo de transporte
pasivo

Para producir orina, las nefronas y los túbulos colectores desarrollan tres procesos básicos: filtración
glomerular, reabsorción tubular y secreción tubular (Figura 26.7):

1 Filtración glomerular. Es el primer paso en la producción de orina. El agua y la mayor parte de los solutos del
plasma atraviesan la pared de los capilares glomerulares, donde se filtran e ingresan en la capsula de Bowman
y luego, en el túbulo renal.

2 Reabsorción tubular. A medida que el líquido filtrado fluye a lo largo de los túbulos renales y los túbulos
colectores, las células tubulares reabsorben cerca del 99% del agua filtrada y diversos solutos útiles. El agua y
los solutos regresan a la sangre mientras esta fluye a través de los capilares peritubulares y los vasos rectos. El
término reabsorción se refiere al regreso de las sustancias a la corriente sanguínea, frente a absorción que
supone la entrada de sustancias nuevas en el cuerpo, como a través del tubo digestivo.

1
3 Secreción tubular. A medida que el líquido filtrado fluye a lo largo de los túbulos renales y los túbulos
colectores, las células tubulares secretan otras sustancias, como desechos, fármacos y compuestos iónicos
presentes en concentraciones excesivas, hacia el líquido filtrado. Se advierte que la secreción tubular elimina
sustancias de la sangre.

1- Flujo sanguíneo renal

Como los riñones eliminan
desechos de la sangre y regulan
su volumen y su composición
iónica, no sorprende que reciban
una abundante vascularización.

Aunque los riñones constituyen

menos del 0,5% de la masa
corporal total, reciben entre el
20 y el 25% del gasto cardiaco en
reposo, a través de las arterias
renales derecha e izquierda. En
los adultos, el flujo sanguíneo
renal, que es el flujo de sangre
que atraviesa ambos riñones, es
de alrededor de 1200 ml por
minuto.

Dentro del riñón, la arteria renal

se divide en arterias
segmentarias que irrigan
diferentes segmentos (áreas) del
riñón. Cada arteria segmentaria
da origen a diversas ramas que
ingresan en el parenquima y atraviesan las columnas entre las pirámides renales como arterias interlobulares.
En las bases de las pirámides renales, las arterias interlobulares adoptan una trayectoria tortuosa entre la
médula renal y la corteza, denominándose arterias arcuatas. Las divisiones de las arterias arcuatas originan una
serie de arterias interlobulillares (porque transcurren entre los lobulillos renales), que ingresan en la corteza
renal y emiten las ramas conocidas como arteriolas aferentes (de ad-, hacia; y -fer,transportar).

Cada nefrona recibe una arteriola aferente, que se divide en una red capilar en forma de ovillo denominada
glomérulo (diminutivo de glomus, ovillo). Los capilares glomerulares se reúnen para formar la arteriola
eferente (e-, fuera), que transporta sangre fuera del glomérulo. Los capilares glomerulares son singulares
porque están situados entre dos arteriolas, en lugar de interponerse entre una arteriola y una vénula. Como
son redes capilares y también desempeñan una función importante en la formación de orina, los glomérulos se
consideran parte, tanto del aparato cardiovascular como del aparato urinario.

Las arteriolas eferentes se ramifican para formar los capilares peritubulares (peri-, alrededor de) que rodean
las porciones tubulares de la nefrona en la corteza renal. A partir de algunas arteriolas eferentes surgen
capilares largos en forma de lazos: los vasos rectos que irrigan las porciones tubulares de las nefronas en la
médula renal.

Después, los capilares peritubulares se reúnen para formar las vénulas peritubulares y más tarde las venas
interlobulillares, que también reciben sangre de los vasos rectos. A continuación, la sangre drena a través de
las venas arcuatas en las venas interlobulillares que transcurren entre las pirámides renales. La sangre
abandona el riñón a través de una única vena renal que sale por el hilio y desemboca en la vena cava inferior.

1/ Valores normales del flujo sanguíneo renal

Flujo sanguíneo renal (FSR): 1200 mL/min

Flujo plasmático renal (FPR): 600 mL/min

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Edad:

Los valores máximos de flujo sanguíneo renal se alcanzan sobre los 20-30
años y descienden gradualmente hasta alcanzar un 60% en las personas
ancianas.

El embarazo: aumenta el flujo sanguíneo renal en un 50 % (por las hormonas

gestacionales).

La extirpación de un riñón aumenta el flujo sanguíneo renal del riñón

restante, pudiendo llegar a duplicarse en el transcurso de unas dos semanas.

2/ Distribución del flujo sanguíneo renal

El flujo sanguíneo renal es excepcionalmente elevado en la corteza,

proporcionando grandes volúmenes de plasma para la filtración glomerular.

3/ Presiones

El flujo sanguíneo renal está determinado por el gradiente de presión a través de

los vasos renales (la diferencia entre las presiones hidrostáticas en la arteria renal y en la vena renal), dividido
entre la resistencia vascular total renal:

La presión en la arteria renal es aproximadamente igual a la presión arterial sistémica, y la presión en la vena
renal es de media de 3-4 mmHg en la mayoría de las condiciones.

La presión vascular en un riñón normal se recoge en la siguiente tabla:

Presión en mmHg
Vaso Comienzo Final
Arteria renal 100 100
Arterias interlobular, arciforme e interlobulillar ≈100 85
Arteriola aferente 85 60
Capilares glomerulares 60 59
Arteriola eferente 59 18
Capilares peritubulares 18 8
Venas interlobular, interlobulillar y arciforme 8 4
Vena renal 4 ≈4

Un aumento de la resistencia en
cualquiera de los segmentos vasculares
de los riñones tiende a reducir el flujo
sanguíneo renal, mientras que una
reducción en la resistencia vascular
aumenta el flujo sanguíneo renal si las
presiones en la vena y arteria renales
permanecen constantes.

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4/ Regulación del flujo sanguíneo renal

La mayor parte de la resistencia vascular renal reside en tres segmentos principales: las arterias
interlobulillares, las arterias aferentes y las arteriolas eferentes.

La TFG (tasa de filtración glomerular) está regulada principalmente por el flujo sanguíneo que circula a través
de las arteriolas renales. Si la resistencia total de estas arteriolas aumenta, el flujo sanguíneo renal disminuye y
la sangre se deriva a otros órganos. El efecto del aumento de la resistencia sobre la TFG depende de dónde
ocurre el cambio de resistencia.
Si la resistencia aumenta en la
arteriola aferente (vasoconstricción
de la arteriola aferente), disminuye
el flujo sanguíneo, la presión capilar
y la TFG. Si la resistencia aumenta
en las arteriolas eferentes se forma
un dique de sangre frente a la
constricción del vaso produciendo
aumento de la presión capilar que
incrementa a su vez la TFG (líneas 1
y 2 del esquema de la figura).
Cuando la resistencia en las
arteriolas aferente o eferente
disminuye se producen los cambios
opuestos (líneas 3 y 4 del esquema
que aparece en la figura).

Los mecanismos de retroalimentación intrínsecos de los riñones

mantienen normalmente el flujo sanguíneo renal y la FG
relativamente constantes, a pesar de cambios acentuados en la
presión arterial sistémica. Estos mecanismos todavía funcionan
en los riñones perfundidos con sangre que se han extraído del
cuerpo, independientes de las influencias sistémicas. Esta
constancia relativa de la FG y del flujo sanguíneo renal se
denomina autorregulación

2. FILTRACIÓN GLOMERULAR

La filtración del plasma hacia el interior del túbulo renal es la primera etapa de la formación de orina. Este
proceso genera un filtrado cuya composición es similar a la del plasma pero sin la mayoría de las proteínas
plasmáticas. En condiciones normales, las células sanguíneas permanecen dentro del capilar, de manera tal que
el filtrado está compuesto sólo por agua y solutos.

1/ Membrana de intercambio

La filtración se lleva a cabo en el corpúsculo renal que está formado por los
capilares glomerulares rodeados por la cápsula de Bowman. Las sustancias
que salen del plasma deben pasar a través de tres barreras de filtración
antes de entrar en la luz tubular: el endotelio del capilar glomerular, una
lámina basal (membrana basal) y el epitelio de la cápsula de Bowman.

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La primera barrera es el endotelio capilar. Los capilares glomerulares son capilares fenestrados con grandes
poros que permiten que la mayoría de los componentes del plasma filtren a través del endotelio, pero lo
suficientemente pequeños como para evitar que las células sanguíneas salgan del capilar. Además, las
proteínas con carga negativa que
se encuentran sobre la superficie
del poro ayudan a repeler a las
proteínas plasmáticas también
de carga negativa.

Las células mesangiales glomerulares se encuentran entre los capilares del glomérulo y a su alrededor. Estas
células tienen proyecciones citoplasmáticas de filamentos similares a la actina que les permiten contraerse y
modificar el flujo sanguíneo a través de los capilares. Además, las células mesangiales secretan citosinas que
participan en los procesos inmunitarios e inflamatorios.

La segunda barrera de filtración es una capa acelular

de matriz extracelular denominada lámina basal, que
separa el endotelio capilar del endotelio que recubre
la cápsula de Bowman. Esta lámina está formada por
glucoproteínas con carga negativa y una sustancia
similar al colágeno que actúa como un tamiz grueso
que separa la mayoría de las proteínas plasmáticas del
líquido que se filtra.

La tercera barrera de filtración es el epitelio de la

cápsula de Bowman, formada por dos capas de células
epiteliales con un espacio, conocido como espacio
capsular (espacio de Bowman) entre ellas. Los
líquidos, productos de desecho y electrólitos que
atraviesan los capilares
glomerulares porosos y
entran en este espacio constituyen el filtrado, que es posteriormente procesado
por la nefrona para formar la orina.

La porción de epitelio capsular que rodea a cada capilar glomerular está formada
por células especializadas llamadas podocitos que como las células mesangiales,
contienen fibras contráctiles conectadas con la lámina basal mediante integrinas.
Estas células tienen largas extensiones citoplasmáticas denominadas pedicelos
que nacen en el cuerpo principal de la célula. Estas
prolongaciones citoplasmáticas envuelven a los
capilares glomerulares y se entrelazan unos con
otros, dejando unas estrechas hendiduras de
filtración cerradas por una membrana.

No todo el plasma que filtra a través del capilar

glomerular pasa a la cápsula de Bowman pues dejaría atrás un sedimento de

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células hemáticas y proteínas que no podría salir del glomérulo. En realidad, sólo una quinta parte del plasma
que circula por los riñones se filtra en las nefronas. El resto junto con la mayoría de las células hemáticas y las
proteínas plasmáticas circula por los capilares peritubulares. El porcentaje del volumen plasmático total que
filtra hacia el interior del túbulo se denomina fracción de filtración.

Sin embargo, las hendiduras no corresponden a meros espacios abiertos, porque en su interior existe una
trama de fibras de tejido conjuntivo finas llamadas el diafragma en hendidura, que impide que las hendiduras
aumenten de tamaño cuando se someten a presión, al tiempo que mantienen la permeabilidad de las mismas.
El diafragma en hendidura es un componente importante del mecanismo de filtrado porque impide que
muchas macromoléculas grandes, como las proteínas, puedan pasar.

Los diafragmas de las hendiduras de filtración, que parecen una estructura continua cuando se observan con
el microscopio electronico, estan compuestos de numerosas proteinas, que incluyen nefrina (NPHS1), NEPH-1,
podocina (NPHS2), α-actina 4 (ACTN4) y CD2-AP). La hendiduras de filtración, cuya función principal es la de un
filtro selectivo por tamaño, impide que las proteínas y las macromoléculas atraviesen la membrana basal hacia
el espacio de Bowman.

La función de la nefrina es estructural: es una proteína

grande de la superfamilia de las inmunoglobulinas y cada
una de las pequeñas esferas rojas representa dominio de
inmunoglobulina. Entre una prolongación de podocito y la
prolongación vecina aparece una estructura de
interdigitación de proteínas, la que ocupa un espacio de
40 nanómetros, aproximadamente, y constituye la
membrana de filtración. La nefrina, en su porción
extracelular, cumple una función estructural importante,
ya que define el paso de moléculas. Tiene un dominio de
fibronectina, un dominio transmembrana y, hacia el
interior de la célula, se conecta con una serie de proteínas
y cumple una función intracelular de señalización. Pero la
nefrina no es la única que proyecta sus dominios
extracelulares hacia el espacio extracelular; otras
proteínas, incluso de la misma familia, como la Neph-1 y la
podocina, forman dímeros entre ellas, homodímeros o heterodímeros de nefrina, como con Neph-1, etc.

Hacia el interior de la célula hay conexiones muy importantes: por ejemplo, con podocina, que también es una
proteína que forma parte de la membrana de filtración, y con otras, como CD2AP, con la cual se comunica a
nivel intracelular y se conecta hacia el interior de la célula en una cascada de transcripción de señales. Esta
cascada de señalización a través de kinasas, es importante para la sobrevida del podocito.

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Regulación hormonal de la tasa de filtración glomerular

Dos hormonas contribuyen a la regulación de la TFG. La angiotensina II la reduce, mientras que el péptido
natriurético atrial (ANP) la aumenta. La angiotensina II es un vasoconstrictor potente que constriñe tanto la
arteriola aferente como a la eferente y reduce el flujo sanguíneo renal, lo que a su vez desciende la TFG. Las
células de las aurículas secretan péptido natriurético atrial (ANP). La distensión de las aurículas, como sucede
cuando aumenta el volumen sanguíneo, estimula la secreción de ANP. Mediante la relajación de las células
mesangiales glomerulares, el ANP aumenta la superficie disponible para la filtración. La tasa de filtración
glomerular se eleva, a medida que se incrementa la superficie de filtración.

VERSIÓN CORTA RESUMIDA

Membrana capilar glomerular

La membrana capilar glomerular es similar a la de otros capilares, excepto en que tiene tres capas principales
(en lugar de las dos habituales): 1) el endotelio del capilar; 2) una membrana basal, y 3) una capa de células
epiteliales (podocitos) rodeando a la superficie externa de la membrana basal capilar. Juntas, estas capas
forman la barrera de filtración que, a pesar de sus tres capas, filtra varios cientos de veces más agua y solutos
que la membrana capilar habitual. Incluso con esta elevada intensidad de filtración, la membrana capilar
glomerular evita normalmente la filtración de proteínas plasmáticas.

La elevada filtración a través de la membrana capilar glomerular se debe en parte a sus especiales
características. El endotelio capilar está perforado por cientos de pequeños agujeros, llamados fenestraciones,
similares a los capilares fenestrados que se encuentran en el hígado, aunque menores que las fenestraciones
del hígado. Aunque la fenestración es relativamente grande, las proteínas celulares endoteliales están dotadas
de muchas cargas negativas fijas que dificultan el paso de las proteínas plasmáticas.

Rodeando al endotelio está la membrana basal, que consta de una red de colágeno y fibrillas de
proteoglucanos que tienen grandes espacios a través de los cuales pueden filtrarse grandes cantidades de agua
y de solutos. La membrana basal evita con eficacia la filtración de proteínas plasmáticas, en parte debido a las
cargas eléctricas negativas fuertes de los proteoglucanos.

La parte final de la membrana glomerular es una capa de células epiteliales que recubre la superficie externa
del glomérulo. Estas células no son continuas, sino que tienen unas prolongaciones largas similares a pies
(podocitos) que rodean la superficie externa de los capilares. Los podocitos están separados por espacios
llamados poros en hendidura a través de los cuales se mueve el filtrado glomerular. Las células epiteliales, que
tienen también cargas negativas, restringen de forma adicional la filtración de las proteínas plasmáticas. De

9
este modo, todas las capas de la pared capilar glomerular proporcionan una barrera a la filtración de las
proteínas plasmáticas.

2) Permeabilidad capilar

La capacidad de filtración de los solutos se relaciona inversamente con su

tamaño

La membrana capilar glomerular es más gruesa que la de la mayoría de los

otros capilares, pero es también mucho más porosa y por tanto filtra
líquido con mayor intensidad. A pesar de la elevada filtración, la barrera de
filtración glomerular filtra de modo selectivo las moléculas basándose en
su tamaño y en su carga eléctrica.

La tabla enumera el efecto del tamaño

molecular sobre la capacidad de filtración de
diferentes moléculas. Una capacidad de
filtración de 1 significa que la sustancia se filtra
tan libremente como el agua; una capacidad de
filtración de 0,75 significa que la sustancia se
filtra con una rapidez de solo un 75% la del
agua. Los electrólitos como el sodio y los
compuestos orgánicos pequeños como la
glucosa se filtran libremente. A medida que la
masa molecular de la molécula se acerca a la
de la albúmina, su capacidad de filtración se
reduce rápidamente, acercándose a cero.

3) Carcaterísticas del ultrafiltrado

Composición del filtrado glomerular

Como la mayoría de los capilares, los

capilares glomerulares son relativamente
impermeables a las proteínas, de manera
que el líquido filtrado (llamado filtrado
glomerular) carece prácticamente de
proteínas y elementos celulares, incluidos
los eritrocitos.

Las concentraciones de otros

constituyentes del filtrado glomerular,
como la mayoría de las sales y moléculas
orgánicas, son similares a las
concentraciones en el plasma. Las
excepciones a esta generalización son
algunas sustancias con un peso molecular bajo, como el calcio y los ácidos grasos, que no se filtran libremente
porque están unidas parcialmente a las proteínas plasmáticas. Por ejemplo, casi la mitad del calcio plasmático y
la mayor parte de los ácidos grasos plasmáticos están unidos a proteínas y estas porciones unidas no se filtran a
través de los capilares glomerulares.

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4) Dinámica de la ultrafiltración glomerular

La filtración se produce como consecuencia de la presión hidrostática en

los capilares y está influido por las siguientes fuerzas:

1. La presión hidrostática de la sangre que circula a través de los

capilares glomerulares empuja el líquido a través del endotelio permeable.
La presión capilar supone 60 mmHg y favorece la filtración hacia la cápsula
de Bowman. Aunque la presión disminuye a lo largo de los capilares, sigue
siendo mayor que la presión opuesta. En consecuencia, se produce
filtración en casi toda la longitud de los capilares glomerulares.
2. Dentro de los capilares glomerulares, la presión coloidosmótica es
mayor que la del líquido presente en la cápsula de Bowman. Este gradiente
de presión se debe a la presencia de las proteínas p`lasmáticas. El
gradiente de presión osmótica promedia los 32 mmHg y favorece el
retorno de líquido hacia los capilares.
3. La cápsula de Bowman es un espacio cerrado y por ello la
presencia de líquido dentro de ella crea una presión hidrostática del líquido
que se opone al pasaje hacia su interior. El líquido que sale de los capilares
debe desplazar al líquido que ya está presente en la luz capsular. La presión
hidrostática del líquido que se encuentra dentro de la cápsula es en
promedio de 18 mmHg y se opone a la filtración.

El gradiente neto es de 10 mmHg a favor de la filtración. Aunque esta

presión no parece muy alta, cuando se combina con la naturaleza
permeable de los capilares fenestrados da como resultado una rápida
filtración de líquido hacia los túbulos.

El aumento de la presión coloidosmótica capilar glomerular reduce la FG

A medida que la sangre pasa desde la arteriola aferente a través de los capilares glomerulares hasta las
arteriolas eferentes, la concentración plasmática de proteínas aumenta alrededor de un 20%. La razón de este
aumento es que alrededor de una quinta parte del líquido en los capilares se filtra a la cápsula de Bowman, lo
que concentra las proteínas plasmáticas glomerulares que no se filtran. Suponiendo que la presión

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coloidosmótica normal del plasma que entra en los capilares glomerulares es de 28 mmHg, este valor
habitualmente aumenta a unos 36 mmHg en el momento en que la sangre alcanza el extremo eferente de los
capilares. Luego la presión coloidosmótica media de las proteínas plasmáticas en el capilar glomerular está a
medio camino entre los 28 y los 36 mmHg, o unos 32 mmHg.

De este modo, dos factores que influyen en la

presión coloidosmótica capilar glomerular son:

1) la presión coloidosmótica del plasma arterial, y

2) la fracción del plasma filtrada por los capilares

glomerulares (fracción de filtración).

El aumento de la presión coloidosmótica del

plasma arterial eleva la presión coloidosmótica
capilar glomerular, lo que a su vez reduce la FG.

Aumentar la fracción de filtración también

concentra las proteínas plasmáticas y eleva la
presión coloidosmótica glomerular. Como la fracción de filtración se define como FG/flujo plasmático renal, la
fracción de filtración puede aumentarse elevando la FG o reduciendo el flujo plasmático renal. Por ejemplo,
una reducción del flujo plasmático renal sin cambio inicial en la FG tendería a aumentar la fracción de filtración,
lo que aumentaría la presión coloidosmótica capilar glomerular y tendería a reducir la FG. Por esta razón, los
cambios en el flujo sanguíneo renal pueden influir en la FG independientemente de los cambios en la presión
hidrostática glomerular.

Al aumentar el flujo sanguíneo renal, una fracción menor del plasma se filtra inicialmente fuera de los capilares
glomerulares, lo que provoca un incremento lento de la presión coloidosmótica glomerular y un menor efecto
inhibidor sobre la FG. En consecuencia, incluso con una presión hidrostática glomerular constante, una mayor
cantidad de flujo sanguíneo hacia el glomérulo tiende a aumentar la FG, y una menor intensidad del flujo
sanguíneo hacia el glomérulo tiende a reducirla.

5) Valores normales

La cantidad de filtrado glomerular que se forma en todos los

corpúsculos renales de ambos riñones por minuto es la tasa de
filtración glomerular (TFG). En los adultos, el TFG promedio es
de 125 mL/min, en los hombres, y de 105 mL/min, en las
mujeres. La homeostasis de los líquidos corporales requiere que
los riñones mantengan una TFG relativamente constante. Si es
muy alta, pueden pasar sustancias necesarias con tanta rapidez
a través de los túbulos renales que algunas no se reabsorben y
se pierden con la orina. Si es muy bajo, casi todo el filtrado
puede reabsorberse, y ciertos productos de desecho pueden no excretarse adecuadamente.

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6) Fracción de filtración

La fracción del plasma que atraviesa las arteriolas aferentes de los riñones y se
transforma en filtrado glomerular es la fracción de filtración, calculada como el
cociente entre la TFG y el flujo plasmático renal.

A pesar de que la fracción de filtración típica normal oscila entre 0,16 y 0,2 (16-
20%), el valor varia en forma considerable, tanto en condiciones de salud como
de enfermedad. En promedio, el volumen diario de filtrado glomerular en los
adultos es de 150 L en las mujeres y de 180 L en los hombres. Más del 99% del filtrado glomerular retorna a la
corriente sanguínea por reabsorción tubular, de modo que solo 1-2 L se excretan como orina.

7) Regulación

La FG permanece normalmente autorregulada (es decir,

relativamente constante) a pesar de las fluctuaciones
considerables de la presión arterial que se producen durante
las actividades usuales de una persona. Por ejemplo, una
reducción en la presión arterial hasta tan solo 70 a 75 mmHg
o un incremento de hasta 160 a 180 mmHg cambia
habitualmente la FG menos del 10%. En general, el flujo
sanguíneo renal se autorregula en paralelo con la FG, pero la
FG se autorregula de forma más eficiente en ciertas condiciones.

Importancia de la autorregulación de la FG para evitar cambios extremos en la excreción renal

Los mecanismos autorreguladores renales, impiden cambios potencialmente grandes de la FG y de la excreción

renal de agua y solutos que de otro modo se producirían con los cambios de la presión arterial. Podemos
entender la importancia cuantitativa de la autorregulación al considerar las magnitudes relativas de la filtración
glomerular, la reabsorción tubular y la excreción renal, y los cambios en la excreción renal que podrían tener
lugar sin los mecanismos autorreguladores.

La FG es normalmente de 180 l/día y la reabsorción tubular de 178,5 l/día, lo que deja 1,5 l/día de líquido que
se excreta en la orina. Si no hubiera autorregulación, un incremento relativamente pequeño en la presión
arterial (de 100 a 125 mmHg) provocaría un incremento similar de un 25% en la FG (de unos 180 a 225 l/día). Si
la reabsorción tubular permaneciera constante en 178,5 l/día, el flujo de orina aumentaría a 46,5 l/día (la
diferencia entre la FG y la reabsorción tubular), un incremento total de la orina de más de 30 veces. Debido a
que el volumen total de plasma es solo de unos 3 l, tal cambio agotaría rápidamente el volumen sanguíneo.

En realidad, los cambios en la presión arterial suelen ejercer un efecto mucho menor sobre el volumen de orina
por dos razones:

1) la autorregulación renal impide los grandes cambios en la FG que de otra forma se producirían, y

2) hay mecanismos adaptativos adicionales en los túbulos renales que provocan un incremento de su
reabsorción cuando la FG aumenta.

Retroalimentación tubuloglomerular y autorregulación de la FG

Los riñones tienen un mecanismo especial de retroalimentación que acopla los cambios en la concentración de
cloruro de sodio en la mácula densa al control de la resistencia arteriolar renal y la autorregulación de la FG.
Esta retroalimentación ayuda a asegurar una llegada relativamente constante de cloruro de sodio al túbulo
distal y ayuda a evitar las fluctuaciones falsas en la excreción renal que de otro modo tendrían lugar. En muchas
circunstancias, esta retroalimentación autorregula el flujo sanguíneo renal y la FG en paralelo. Pero debido a
que este mecanismo se dirige específicamente a estabilizar la llegada de cloruro de sodio al túbulo distal, hay
casos en que la FG se autorregula a expensas de cambiar el flujo sanguíneo renal. En otros casos, este
mecanismo puede inducir realmente cambios en la FG como respuesta a cambios primarios en la reabsorción
de cloruro de sodio en los túbulos renales.

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El mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular tiene dos componentes que actúan juntos en el control
de la FG:

1) un mecanismo de retroalimentación arteriolar aferente, y

2) un mecanismo de retroalimentación arteriolar eferente.

Estos mecanismos de retroalimentación dependen de disposiciones anatómicas especiales del complejo

yuxtaglomerular

El complejo yuxtaglomerular consta de las células de la mácula densa en la porción inicial del túbulo distal y las
células yuxtaglomerulares en las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes. La mácula densa es un grupo
especializado de células epiteliales en los túbulos distales que entra en estrecho contacto con las arteriolas
aferente y eferente. Las células de la mácula densa contienen aparato de Golgi, que son orgánulos secretores
intracelulares dirigidos hacia las arteriolas, lo que indica que estas células pueden estar secretando una
sustancia hacia ellas.

La reducción del cloruro de sodio en la mácula densa dilata las arteriolas aferentes y aumenta la liberación
de renina

Las células de la mácula densa perciben cambios en

el volumen que llega al túbulo distal por medio de
señales que no se conocen del todo. Los estudios
experimentales hacen pensar que la reducción de
la FG disminuye la velocidad del flujo que llega al
asa de Henle, lo que aumenta la reabsorción del
porcentaje de iones sodio y cloro suministrados a la
rama ascendente del asa de Henle, hecho que
disminuye la concentración de cloruro de sodio en
las células de la mácula densa. Esta reducción de la
concentración de cloruro de sodio inicia una señal
que parte de la mácula densa y tiene dos efectos:

1) reduce la resistencia al flujo sanguíneo en las

arteriolas aferentes, lo que eleva la presión
hidrostática glomerular y ayuda a normalizar la FG,
y

2) aumenta la liberación de renina en las células

yuxtaglomerulares de las arteriolas aferente y
eferente, que son los principales reservorios de
renina.

La renina liberada de estas células actúa después

como una enzima aumentando la formación de angiotensina I, que se convierte en angiotensina II. Finalmente,
la angiotensina II contrae las arteriolas eferentes, con lo que aumenta la presión hidrostática glomerular y
ayuda a normalizar la FG.

Estos dos componentes del mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular, que operan juntos por medio
de la estructura anatómica especial del aparato yuxtaglomerular, proporcionan señales de retroalimentación a
las arteriolas aferente y eferente para una autorregulación eficiente de la FG durante los cambios de la presión
arterial. Cuando ambos mecanismos funcionan juntos, la FG cambia solo unos puntos porcentuales, incluso con
grandes fluctuaciones de la presión arterial entre los límites de 75 y 160 mmHg.

El bloqueo de la formación de la angiotensina II reduce aún más la FG durante la hipoperfusión renal

Una acción constrictora preferente de la angiotensina II sobre las arteriolas eferentes ayuda a impedir
reducciones graves de la presión hidrostática glomerular y de la FG cuando la presión de perfusión renal se
reduce por debajo de lo normal. La administración de fármacos que bloquean la formación de angiotensina II

14
(inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) o que bloquean la acción de la angiotensina II
(antagonistas del receptor de la angiotensina II) puede provocar reducciones de la FG mayores de lo habitual
cuando la presión arterial renal se reduce por debajo de lo normal. Una complicación importante del uso de
estos fármacos para tratar a pacientes con una hipertensión debida a una estenosis de la arteria renal (bloqueo
parcial de la arteria renal) es un descenso intenso de la FG que puede, en algunos casos, provocar una
insuficiencia renal aguda. No obstante, los fármacos bloqueantes de la angiotensina II pueden ser sustancias
terapéuticas útiles en muchos pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y otros trastornos
mientras se vigile que no aparezcan en los pacientes descensos acentuados de la FG.

Autorregulación miógena del flujo sanguíneo renal y de la FG

Otro mecanismo que contribuye al mantenimiento del flujo sanguíneo renal y de la FG relativamente
constantes es la capacidad de cada vaso sanguíneo de resistirse al estiramiento durante el aumento de la
presión arterial, un fenómeno denominado mecanismo miógeno. Los estudios realizados en vasos individuales
(sobre todo en arteriolas pequeñas) de todo el cuerpo han demostrado que responden a un aumento de la
tensión o un estiramiento de la pared con una contracción del músculo liso vascular.

El estiramiento de la pared vascular permite un mayor movimiento de los iones calcio desde el líquido
extracelular hacia las células, lo que provoca su contracción. Esta contracción impide una distensión excesiva
de la pared y al mismo tiempo, mediante un aumento de la resistencia vascular, ayuda a impedir un aumento
excesivo del flujo sanguíneo renal y de la FG cuando la presión arterial aumenta.

Aunque el mecanismo miógeno opera probablemente en la mayoría de las arteriolas del cuerpo, su
importancia en la autorregulación del flujo sanguíneo renal y de la FG ha sido cuestionada por algunos
fisiólogos porque este mecanismo sensible a la presión no tiene medio de detectar directamente por sí mismo
cambios en el flujo sanguíneo renal ni en la FG. Por otra parte, este mecanismo puede ser más importante para
proteger el riñón de lesiones inducidas por hipertensión.

Como respuesta a aumentos repentinos en la presión sanguínea, la respuesta de contracción miógena en las
arteriolas aferentes tiene lugar en unos segundos y, por tanto, atenúa la transmisión del aumento de la presión
arterial a los capilares glomerulares.

Otros factores que aumentan el flujo sanguíneo renal y la FG: ingestión elevada de proteínas y aumento de la
glucemia

Aunque el flujo sanguíneo renal y la FG son relativamente estables en la mayoría de las condiciones, hay
circunstancias en las que estas variables cambian significativamente. Por ejemplo, se sabe que una ingestión
elevada de proteínas aumenta el flujo sanguíneo renal y la FG. Con una dieta rica en proteínas de larga
duración, como la que contiene grandes cantidades de carne, los incrementos en la FG y en el flujo sanguíneo
renal se deben en parte al crecimiento de los riñones. Sin embargo, la FG y el flujo sanguíneo renal aumentan
también un 20-30% en las 1 a 2 h siguientes a la ingestión de una comida rica en proteínas.

Una posible explicación del aumento de la FG es que una comida rica en proteínas aumenta la liberación de
aminoácidos a la sangre, que se reabsorben en el túbulo proximal. Como los aminoácidos y el sodio se
reabsorben juntos en los túbulos proximales, la mayor reabsorción de aminoácidos también estimula la
reabsorción de sodio en los túbulos proximales. Esta reabsorción de sodio reduce la llegada de sodio a la
mácula densa, lo que desencadena un descenso mediado por retroalimentación tubuloglomerular de la
resistencia de las arteriolas aferentes. Este descenso de la resistencia arteriolar aferente eleva después el flujo
sanguíneo renal y la FG. Esta mayor FG permite mantener la excreción de sodio en cifras casi normales
mientras se incrementa la excreción de productos de desecho del metabolismo proteico, como la urea.

3. ACLARAMIENTO RENAL (CLEARANCE)

1) Concepto de aclaramiento

Por definición, el aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que queda completamente
desprovisto de la sustancia por unidad de tiempo.

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Por así decirlo, el aclaramiento renal es un indicador de la función renal: evalúa la cantidad de plasma que es
totalmente depurada de una determinada sustancia por unidad de tiempo.

El cálculo del aclaramiento se realiza con la siguiente fórmula:

Volumen de x Concetración de
Aclaramiento
= orina sustancia en orina
plasmático
Concentración de sustancia en plasma

La figura muestra el manejo renal de cuatro sustancias hipotéticas. La sustancia A se filtra libremente en los
capilares glomerulares, pero no se reabsorbe ni secreta, de forma que su excreción es igual a la intensidad con
que se filtra. Los riñones manejan de esta forma ciertos productos de desecho, como la creatinina, lo que
permite excretar casi todo lo que se filtra.

La sustancia B se filtra libremente pero se reabsorbe parcialmente de los túbulos hacia la sangre. Luego la
excreción urinaria es menor que la filtración en los capilares glomerulares. Este patrón es típico de muchos
electrólitos del cuerpo, como iones sodio y cloruro.

La sustancia C se filtra libremente en los capilares glomerulares pero no se excreta en la orina porque toda la
sustancia filtrada se reabsorbe de los túbulos de nuevo a la sangre. Este patrón aparece en algunas sustancias
nutritivas de la sangre, como los aminoácidos y la glucosa, lo que permite conservarlas en los líquidos
corporales.

La sustancia D se filtra libremente en los capilares glomerulares y no se reabsorbe, pero se secretan cantidades
adicionales de esta sustancia desde la sangre capilar peritubular a los túbulos renales. Este patrón es frecuente
en los ácidos orgánicos y las bases, lo que permite eliminarlos rápidamente de la sangre y excretarlos en
grandes cantidades en la orina.

En el caso de un soluto que se elimina exclusivamente mediante

excreción renal, el aclaramiento se expresa como el volumen del
plasma que atraviesa los riñones que fue depurado de dicho soluto
completamente en un período de tiempo determinado.

Debido a que esta es una forma indirecta de interpretar la excreción,

el aclaramiento suele ser un concepto muy útil.

Por lo tanto, el aclaramiento de una sustancia que filtra libremente

pero no se reabsorba ni se secrete será igual a la TFG.

Si retomamos la fórmula del aclaramiento plasmático, vemos que con sólo obtener muestras de sangre y orina
podemos medir la TFG eligiendo una sustancia adecuada de estas características.

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 Una vez conocida la TFG de una persona, se puede determinar cómo
el riñón maneja cualquier soluto midiendo la concentración
plasmática de ese soluto y su tasa de excreción.

Mediante la comparación de la carga filtrada de un soluto con su

tasa de excreción se puede decir cómo la nefrona maneja esa
sustancia. Por ejemplo, si en la orina aparece una cantidad de
sustancia menor que la que se filtró, quiere decir que se produjo
reabsorción neta (excretado= filtrado – reabsorbido). Si, en cambio,
aparece una cantidad mayor que la filtrada, debe haberse producido
secreción neta de la sustancia hacia la luz (excretado= filtrado +
secretado). Si se filtró y excretó la misma cantidad de sustancia, entonces la sustancia se comporta como una
sustancia hipotética que no se reabsorbe ni se secreta.

2) Valoración del flujo plasmático renal

Utilizando sustancias que no se metabolizan en el riñón, podemos calcular el clearance renal de éstas según la
cantidad de la sustancia eliminada por la orina. Como el clearance renal es el volumen de plasma que se limpia
de una sustancia al pasar por el riñón por unidad de tiempo (Ej: 1 minuto), podemos preguntarnos por el
volumen de plasma en el que venía originalmente la cantidad de sustancia que encontramos en la orina en ese
mismo tiempo (ej. 1 minuto).

La cantidad de sustancia que hay en la orina es igual a su concentración en la orina (Co) por el volumen de
orina (Vo) producido en 1 minuto. Es decir, Co x Vo. Si asumimos que el riñón no metaboliza la sustancia,
entonces la cantidad de la sustancia en el plasma sería Cp x Vp, en donde Cp es la concentración plasmática de
la sustancia y Vp es el volumen teórico de plasma en el que vendría la cantidad sustancia eliminada por la orina
en 24 horas.

De esta forma si conocemos la concentración de la sustancia en la orina, la concentración de la sustancia en el

plasma y el volumen de orina producido, podemos determinar el volumen de plasma en que venía
originalmente la sustancia eliminada, es decir, que ha sido limpiado de la sustancia en 1 minuto (Vp). Este
volumen por unidad de tiempo corresponde al clearance.

Cp x Vp = Co x Vo

El flujo plasmático renal se puede determinar mediante el cálculo

del clearance de paraaminohipurato (PAH). Éste administrado a
bajas dosis se filtra libremente por el glomérulo pero a diferencia
de la inulina, puede ser secretado completamente desde los
capilares peritubulares hacia los túbulos renales. Esta característica
convierte al PAH en una sustancia cuyo clearance renal es
completo, es decir, la cantidad de plasma que se limpia de PAH
corresponde siempre al FPR. La secreción de PAH ocurre mediante
transportadores. Por esto el PAH debe ser utilizado a bajas dosis, ya
que los transportadores se pueden saturar, y por tanto pueden no secretar todo el PAH que ingresa a los
riñones.

El flujo plasmático renal típico es de 650 mL por minuto, que representa alrededor de 55% del flujo sanguíneo
renal (1200 mL por minuto).

3) Valoración de la filtración glomerular. Inulina. Creatinina

Para cada sustancia del plasma hay una combinación particular de filtración, reabsorción y secreción. La
intensidad con la que la sustancia se excreta en la orina depende de la intensidad relativa de estos tres
procesos renales básicos.

Para medir la TFG hay que disponer de una sustancia indicadora en la sangre con las siguientes características:

- se debe filtrar libremente,

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- la cantidad filtrada no se debe modificar a nivel tubular por reabsorción ni por secreción,

- no se debe metabolizar en el riñón,

- no debe modificar la función renal.

La inulina reúne estas características y se puede infundir para medir la TFG.

Con determinadas restricciones se puede emplear también la creatinina
endógena (presente en la sangre en condiciones normales).

La inulina es un polisacárido vegetal que atraviesa fácilmente la membrana de

filtración, no se reabsorbe ni se secreta. La depuración típica de inulina es de
alrededor de 125 ml/min, que es equivalente a la TFG. En la práctica clínica, la
depuración de inulina puede utilizarse para determinar la TFG.

La depuración de inulina se calcula de la siguiente manera. Se

administra inulina por vía intravenosa y se miden las
concentraciones plasmática y urinaria de inulina y el flujo
urinario. Si bien la depuración de inulina es un método preciso
para determinar la TFG, tiene algunos inconvenientes, ya que no
se sintetiza en el cuerpo y debe infundirse de manera continua
mientras se mide la depuración.

En la práctica clínica los médicos utilizan la creatinina para calcular la TFG. La creatinina es un producto de
degradación de la fosfocreatina, un compuesto para almacenamiento de energía que se encuentra
principalmente en los músculos.

Una vez filtrada, no se reabsorbe y su secreción es muy escasa. Como la cantidad secretada es muy baja, la
depuración de creatinina es solo una aproximación cercana de la TFG y no es tan exacta como la depuración de
inulina, para determinar la TFG. La depuración de creatinina normal oscila entre 120 y 140 ml/min.

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