URGENCIAS OFTALMOLOGÍAS MANEJO INICIAL
QUERATITIS QUÍMICAS
La injuria química de la superficie ocular puede generar complicaciones que lleven a la perdida
funcional o anatómica de todo el globo ocular debido a la forma tan variada que esta agresión
puede presentarse, por esto debe actuarse de manera oportuna y se debe iniciar tratamiento de
inmediato, inclusive antes de realizar exámenes de agudeza visual. Todos los pacientes requieren
evaluación por Oftalmólogo.
Manejo de Urgencias
Comienza desde el sitio de ocurrencia, se debe realizar un lavado abundante con SS 0.9% o
Hartman por lo menos durante 30 minutos. Si no se tiene suero, se puede realizar con agua
corriente. No utilizar ácidos para neutralizar álcali o viceversa. Es útil usar un separador de
párpados y anestesia tópica en el ojo previo a la irrigación.
Cinco minutos luego de terminar la irrigación para facilitar un equilibrio, se debe medir el Ph, si
este no es neutro se debe continuar el lavado hasta conseguir neutralizar el Ph.
Quemaduras leves y moderadas
Signos críticos:
Defectos del epitelio corneal, desde queratitis puntiforme, pérdida focal del epitelio u opacidad
del epitelio.
No se observan áreas significativas de isquemia perilimbar (no hay signos de interrupción del
flujo sanguíneo a trae vez de la conjuntiva o vasos epiesclerales.
Otros signos:
Quemosis conjuntival, hiperemia, y/o hemorragias, edema palpebral, reacción moderada de
cámara anterior. Quemaduras de primer y segundo grado de piel periocular.
Tinción corneal
Con permiso del paciente
Evaluación
Historia: tiempo de la lesión, que tipo de químico, duración de la exposición (Hasta que se inicia
el lavado), duración del lavado.
Evaluación en lámpara de hendidura con tinción con fluoresceina, evertir los párpados para
buscar cuerpos extraños, tomar la presión intraocular.
Tratamiento luego de la irrigación
Examinar los fondos de saco con copos de algodón húmedos o termómetro de vidrio para
remover partículas de material que puedan causar irritación o necrosis conjuntival.
Ciclopléjico (Ciclopentolato – CiclogylR) evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor
Antibióticos tópicos (Eritromicina o Terramicina Ungüento)
Oclusión por 12 horas
Analgésicos orales a necesidad
Si la presión intraocular esta aumentada (PIO), se debe iniciar tratamiento: Acetazolamida
(Diamox) 250mg VO c/6h ó 500mg VO c/12h, adicionar beta bloqueador (timolol 0.5%) c/12h si
se requiere control adicional de la PIO
Seguimiento
Evaluar y ocluir con ungüento antibiótico más ciclopléjico diario hasta que el defecto corneal
cure, vigilar la aparición de ulcera corneal y/o infección.
Quemaduras moderadas a severas.
Signos críticos:
Quemosis pronunciada y blanqueamiento perilimbar; edema corneal y opacificación, algunas
veces con poca o ninguna visión sobre la cámara anterior, iris, o cristalino; la reacción moderada
a severa de la cámara anterior puede no ser apreciada si la cornea esta opacificada.
Otros signos:
Aumento de la presión intraocular, quemaduras de segundo y/o tercer grado en la piel de
párpados y retinopatía local necrótica como resultado de la penetración directa del álcali a través
de la esclera.
Queratitis por álcali
Con permiso del paciente
Evaluación
Similar a las quemaduras leves a moderadas
Tratamiento luego de la irrigación.
-Puede ser necesario hospitalizar para monitorizar la PIO, y la evolución corneal.
-Desbridar el tejido necrótico que pueda contener cuerpos extraños.
-Antibiótico tópico (ej.: Trimetroprim/polimixin gotas 4 veces al día, terramicina ungüento 2-4
veces al día)
-Ciclopléjico (Ciclopentolato 3-4 veces al día), Evitar fenilefrina por su efecto vasoconstrictor.
-Esteroide tópico (prednisona 1% o dexametasona 0.1% 4-9 veces al día) y sistémico
(Prednisolona 1mg / Kg / día)
-Ocluir el ojo entre aplicación de gotas o ungüento.
-Manejo antiglaucoma si la PIO esta elevada o no se puede determinar.
-Evitar adhesiones conjuntivales con el uso de conformadores.
Seguimiento
Estos pacientes necesitan seguimiento continuo, ya sea hospitalario o ambulatorio. Los
esteroides tópicos deben suspenderse a los 7 días, ya que puede producir debilitamiento corneal.
Deben adicionarse lubricantes o lagrimas artificiales.
IRITIS TRAUMATICA
Síntomas.
Dolor, fotofobia, lagrimeo, historia de trauma ocular en los días precedentes.
Signos críticos.
Leucocitos en cámara anterior (Vistos en la lámpara de hendidura)
Otros signos.
Dolor en el ojo afectado cuando se ilumina con luz brillante el ojo traumatizado y el no
traumatizado por el espasmo ciliar presente. Disminución de la PIO (algunas veces se encuentra
elevada), Pupila miótica o dilata poco, inyección conjuntiva perilimbar; en algunas ocasiones se
presenta disminución de la agudeza visual.
Diagnostico diferencial.
- Abrasión corneal traumática. Puede acompañarse de reacción de la cámara anterior.
- Microhifema traumático. (Eritrocitos en cámara anterior, pueden acompañar a la iritis)
- Desprendimiento traumático de la retina. Puede producir reacción de la cámara anterior.
Evaluación.
Examen oftalmológico completo, incluyendo medición de PIO y dilatación pupilar para realizar
un buen examen del fondo de ojo.
Tratamiento.
Ciclopléjico.
Seguimiento.
- Revisar el paciente en la primera semana.
- Si no encuentra mejoría luego de 5-7 días, se puede adicionar esteroides tópicos al agente
ciclopléjico.
- Si hay mejoría sé discontinua el agente ciclopléjico.
- Evaluación del ángulo de la cámara anterior en ambos ojos con el gonioscopio, y de la Ora
Serrata con el oftalmoscopio indirecto, esto se debe realizar un mes luego del trauma. Esta lesión
puede predisponer a glaucoma y desprendimiento de retina.
HIFEMA
Síntomas.
Dolor, visión borrosa, historia de trauma.
Signos críticos.
Sangre en cámara anterior
- Hifema: Coagulo o sangre por capas.
- Microhifema: Eritrocitos suspendidos.
Evaluación.
1. Historia: Tipo de lesión, tiempo de la lesión, tiempo de la disminución de la agudeza visual.
2. Examen oftalmológico completo, descartar en primer lugar una ruptura del globo ocular.
Cuantificar el volumen de sangre y la presencia de coagulo, para esto es necesario sentar al
paciente por lo menos por 30 minutos. Medir la PIO y realizar una evaluación de la retina con
dilatación de la pupila si esto es posible. NO realizar gonioscopia ni depresión escleral.
3. Realizar una evaluación externa y periocular en busca de otras lesiones asociadas.
4. Pacientes de raza negra deben ser estudiados para anemia de células falciformes.
5. Considerar una ECO si no se puede evaluar adecuadamente la retina.
Tratamiento.
Manejo por especialista.
A. Hifema
1. Hospitalizar con reposo en cama, cabecera elevada 30º, solo se debe levantar para usar el
baño.
2. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesión de cornea (para poder evaluar sí se
presenta perdida de agudeza visual por resangrado)
3. Atropina 1% gotas 3-4 veces al día.
4. Analgésicos (NO dar Aspirina).
5. Evitar maniobras que puedan aumentar la presión intraocular (Valsalva), dar antieméticos y
laxantes.
6. Si el paciente presenta un aumento de la PIO iniciar el manejo de esta.
7. Esteroides tópicos (prednisona 1% 4-8 veces al día).
B. Microhifema
1. Evaluación diaria como paciente ambulatorio por lo menos durante 4 días.
2. Reposo en cama con cabecera elevada 30º. No realizar actividades físicas que requieran
esfuerzos por 4 semanas.
3. Analgésicos (NO dar Aspirina)
4. Atropina 1% gotas 3-4 veces al día.
5. No ocluir el ojo a menos que este presente una lesión de cornea(para poder evaluar sí se
presenta perdida de agudeza visual por resangrado)
6. Dar instrucciones al paciente para consultar inmediatamente si presenta disminución de
agudeza visual o aumento de dolor en el ojo afectado.
Seguimiento.
A. Vigilar la PIO
B. Vigilar signos de resangrado
C. Evitar actividades físicas exigentes por 4 semanas inicialmente (sino ocurre resangrado)
D. Evaluación y manejo por Oftalmólogo.
ABRASION CORNEAL
Es una frecuente causa de consulta, se debe el trauma leve de la superficie corneal.
Síntomas
Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo.
Signos críticos
Defecto epitelial evidente a la tinción con fluoresceína.
Otros signos
Inyección conjuntiva, eritema palpebral.
Evaluación
-Evaluación en lámpara de hendidura: Teñir con fluoresceina y evaluar el tamaño y localización
de la lesión, también evaluar la reacción de la cámara anterior.
-Evertir los párpados para asegurarse de que no existan cuerpos extraños.
Tratamiento
A Pacientes sin lentes de contacto.
1. Ciclopléjico.
2. Ungüento antibiótico.
3. Lubricante tópico a necesidad.
4. Ocluir el ojo por 24 horas si la lesión es mayor a un 20% de superficie corneal.
NOTA: No se debe ocluir el ojo en lesiones de alto riesgo de infección (por material vegetal, o
uñas postizas).
B Usuario de lentes de contacto.
1. Ciclopléjico.
2. Tobramicina gotas 4-6 veces al día.
3. Lubricante tópico a necesidad.
4. No ocluir el ojo.
Seguimiento
A Paciente sin lentes de contacto con lesión pequeña, < 20%.
1. Continuar el antibiótico tópico por 4 días
2. Consultar nuevamente si los síntomas continúan.
B Paciente sin lentes de contacto con lesión central o grande, >20%.
1. Evaluar en 24 horas la evolución de la lesión epitelial
2. Si la abrasión se ha resuelto o solo persiste una queratitis superficial, continuar con
antibióticos tópicos por 4 días.
3. Si la lesión esta mejorando, y la abrasión restante es pequeña y no central, continuar con
antibióticos tópicos por 4 días.
4. Si la abrasión continua grande, o un área central persiste, continuar los ciclopléjicos,
antibióticos y ocluir por otras 24 horas luego de esto evaluar nuevamente el paciente.
C Usuario de lentes de contacto.
Evaluar el paciente diariamente, hasta conseguir que el defecto epitelial sane completamente,
manejar con antibióticos tópicos por 1-2 días adicionales. Se debe evitar usar los lentes de
contacto por 5-7 días luego de la curación de la lesión.
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL / TATUAJE
Los pacientes que con mayor frecuencia presentan esta dolencia son trabajadores o motociclistas.
Síntomas
Sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, visión borrosa, fotofobia, frecuentemente historia de
cuerpo extraño en el ojo.
Signos críticos
Cuerpo extraño en el ojo, tatuaje, o ambos.
Otros signos
Inyección conjuntiva, edema palpebral, reacción moderada de cámara anterior y queratitis
superficial. Puede haber un pequeño infiltrado rodeando el cuerpo extraño, si este ha estado
presente por mas de 24 horas. Este infiltrado generalmente es estéril.
Evaluación
Historia: Que tipo de cuerpo extraño?, el paciente tenia protección en el momento de la lesión?
Documentar la agudeza visual antes de realizar algún procedimiento. Aplicar anestésico tópico
para controlar el blefaroespasmo y el dolor.
Evaluación en lámpara de hendidura: Localizar el cuerpo extraño. Evertir los párpados en busca
de otros cuerpos extraños, especialmente en presencia de queratitis linear. Evaluar las
dimensiones del infiltrado, y si hay reacción de la cámara anterior.
Dilatar la pupila para controlar el dolor secundario al espasmo ciliar y examinar el vítreo y la
retina cuando hay historia de metales a alta velocidad.
Tratamiento
Remover el cuerpo extraño con aguja 25, usando magnificación, idealmente una lámpara de
hendidura. Aplicar anestésico tópico previo al procedimiento.
Remover el tatuaje. Ocasionalmente puede ser evacuado con el cuerpo extraño.
Evaluar el tamaño del defecto epitelial resultante.
Ciclopléjico
Antibiótico tópico.
Oclusión ocular por 24 horas.
Seguimiento
Defectos epiteliales menores de 2mm, no centrales, limpios luego de remover el cuerpo extraño:
Remover la oclusión en 24 horas y continuar con antibióticos tópicos por 4 días. Consultar
nuevamente si los síntomas continúan.
Defectos epiteliales centrales o grandes, con descarga mucopurulenta, infiltrado, tatuaje residual
en cornea o con reacción moderada de la cámara anterior deben ser reevaluados en 24 horas.
