CASO CLINICO # 5
Paciente de 56 años de edad con AP de HTA, FA y dislipemia, sin historia de
alergias conocidas. Acude por presentar, a la media hora/tres cuartos de hora
de haber cenado anchoas, sensación intensa de calor en rostro y tronco junto
con enrojecimiento facial. Refiere que le habían regalado hacía 2-3 días el
pescado y que lo había cocinado él mismo; es la única persona de su familia
que las ha ingerido. No ha realizado ningun cambio en su tratamiento habitual.
No cuenta historia de dificultad respiratoria ni clínica digestiva. No prurito.
Exploración: PA 149/85, FC 99pm, Sat de O2 96%. Destaca intenso eritema
uniforme en cabeza y en región superior del tronco, junto con marcada
inyección conjuntival. No se aprecian lesiones habonosas. No edema deúvula
ni angioedema en labios o párpados. AC rítmica sin soplos. AP con buena
ventilación bilateral. Abdomen y extremidades sin hallazgos de interés salvo
discreto enrojecimiento en brazos y palmas de las manos.
El paciente permanece en el centro y realiza durante su estancia
tresdeposiciones diarréicas. Se mantiene estable desde el punto de vista
cardiorespiratorio pero ante la persistencia del enrojecimiento, que se extiende
al resto del cuerpo, se administra 100mg de hidrocortisona en 100 de suero
fisiológico. Tras permanecer en torno a otros 3/4 de hora en el servicio y ante la
escasa respuesta, se traslada a urgencias hospitalarias en ambulancia de SVB,
manteniendo vía periférica con fisiológico, con la sospecha de intoxicación por
escombroides.
En el servicio de urgencias del hospital presenta una exploración idéntica a la
descrita; se le realiza hemograma y bioquímica en sangre con resultados
normales. Se le administra ranitidina endovenosa y queda ingresado en
observación. Es dado de alta al cabo de 10 horas, asintomático, con
desaparición total de su eritema, con constantes y exploración normal.
1. ¿Cuál o cuáles son sus impresiones diagnosticas (justifique su
respuesta)?
2. Considera usted que se trata de una intoxicación alimentaria o una
reacción alérgica (justifique su respuesta)?
3. Que realizara usted para lograr identificar el agente causal (justifique su
respuesta)?
4. ¿Qué agregaría usted al manejo de este paciente. Esto incluye ordenar
algúna medicación y/o solicitud de estudios paraclinicos e
imagenologicos (justifique su respuesta)?
5. Cuales serian las recomendaciones que usted daría al paciente en el
momento del egreso
1. Se considera una escombroidosis o escombrotoxicosis debido la
aparición rápida de síntomas después de ingerir el alimento (sensación
intensa de calor en rostro y tronco junto con enrojecimiento facial.), debido a la
taquicardia con la que llega el paciente, la diarrea también nos ayuda a
indicar que es una intoxicación, y algo que es fundamental en este
diagnóstico es la ausencia de mejoría al principio del manejo con
corticoides y líquidos intravenosos, y la total mejoría a las horas con el
uso de ranitidina. Eso de cierta forma por la fisiopatología de la
enfermedad nos indica un cuadro de intoxicación o escombroidosis.
2. Una intoxicación alimentaria. Se diferencia primero por el momento de
la aparición de los síntomas, una reacción alergia ocurre al instante de
ser inhalado, ingerido o por contacto, y la escombroidosis puede ocurrir
a minutos u horas posingesta. La clínica del paciente puede que sea
similar al ingreso, sin embargo ante la falta de antecedentes de alergia,
uno se puede ir guiando por una intoxicación por escombroidosis.
Cuando aparece un exantema luego de comer suele tratarse de una
intoxicación. La corta incubación señala que se comió algo preformado,
en este caso la histamina por comer pescado que se mantuvo 2 – 3 dias
y no se sabe en qué estado o temperatura estuvo preservado. En los
exantemas relacionados con reacciones alérgicas, predomidan más las
maculas, papulas, y su aparición inicialmente tiende a ser el tronco, para
después diseminarse con una rápida evolución de minutos a horas.
Ademas una reacción alergica puede llegar a producir con más
probabilidad; broncoespasmo, edema pulmonar, shock anafiláctico. Otra
característica de una escombroidosis es la ausencia de alteraciones en
los paraclínicos que normalmente se recomiendan. En este caso hay
algo muy característico que es, al momento de llegar al paciente se trata
con corticoides y liquidos sin presentar mejoría, sin embargo al ser
remitido e ingresado al servicio de urgencias que administraron
ranitidina, presentó mejoría a las horas del cuadro clínico. Lo anterior es
característico a este tipo de intoxicaciones debido a la fisiopatología que
se presenta, al estar aumentado y estimulado tanto H1 y H2, al dar un
antagonista En este caso H2, tendría que haber mejoría alguna a la
administración del medicamento, además que no presento
complicaciones de sus antecedentes patológicos. La taquicardia también
nos ayuda a guiarnos, pese a no ser algo característico de este tipo de
intoxicaciones. Con respecto a la diarrea se debe a que el pescado se
somete a la proliferación bacteriana y da lugar a la conversión de
histidina, por la enzima histidina descarboxilasa, que se encuentra en la
carne de pescado roja (rica en histidina), produciendo histamina. De ahí
la clínica de los H1 y H2 principalmente. Y las principales bacterias son
Las bacterias responsables son mayoritariamente Escherichia coli,
especies de Vibrio halófilas, Proteus, algunas especies de Klebsiella,
Clostridium, Salmonella y Shigella, de las cuales muchas son causales
de diarrea.
3. El diagnostico de escombroidosis se realiza principalmente por la clínica
y los datos epidemiológicos. El inicio de síntomas tras la ingesta de
pescados de este tipo o relacionados con ellos en este caso las
Anchoas, nos puede orientas, también es útil preguntar al paciente si la
el pescado esta picante. La buena respuesta tras la administración de
antihistamínicos nos indica una escombroidosis. Hay casos en los que
se valoran los niveles de histamina en los pescados para saber si hay
intoxicación o no, o brotes. Según la FDA niveles mayors de 50 mg/100
g de histamina son indicativos de intoxicación. Hay unas pruebas de tipo
alergológicas (prick test), que no se realizan de forma rutinaria pero nos
pueden guiar, nos indican que unos niveles de histamina en plasma de
dos a cuatro veces el límite superior normal de 10,8 nmol/L son
orientativas de intoxicación. Otro método útil es la presencia de N-metil
histamina en la orina. A nivel plasmático tiene menos sensibilidad debido
a la rápida desaparición sérica de esta.
4. Luego de presentar mejoría el paciente con los antiH2 (ranitidina), se
ordenaria tomar via oral antihistamínicos H1 como loratadina o cetirizina
por 1-2 dias para prevenir las recurrencias y los síntomas causados por
la reabsorción de la toxina a nivel gastrointestinal. No usaría antibióticos
debido a que no es el agente causal, el buen uso y recomendación de
liquidos por via oral y la dieta para su edad seria lo recomendable.
Tambien el uso de hidrocortisona por dos días. Con respecto al uso de
paraclínicos, usaría el prick test o la N-metil histamina en orina si están
presente en el servicio. El uso de imágenes diagnosticas no están
indicadas en este paciente porque no se sospecha complicación de sus
comorbilidades y no se sospecha otra alteración con respecto a la clínica
que afecte órgano blanco.
5. Las recomendaciones serian que en otro momento, mantener los
pescados en congelación específicamente una temperatura menor de
4°C. Evitar el consumo de pescados de dudosa procedencia o que no se
haya tenido el cuidado o el tratamiento adecuado de su mantenimiento
de la piel y tejidos musculares que puedan acumular histamina. La
manipulación de forma higiénica de los alimentos. De nuevo, envasar de
manera correcta este tipo de alimentos, también, bocadillos, quesos, y
además conservar la cadena de frio que estos necesitan. Explicarle que
la clave de la prevención no es cocinarlo a temperaturas altas, debido a
que la histamina es resistente al calor, sino que la principal clave es
dejarlo en temperaturas muy bajas, para así no exista conversión de
estos compuestos.
