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Literal f5 Formulario Solicitud Historia Clinica Autorizacion Terceros

Este documento es una solicitud de autorización para que una persona represente legalmente al titular de la información y pueda recibir documentos de su historia clínica del Hospital General Docente de Calderón, como certificados médicos, copias de la historia clínica completa o de resultados de exámenes. El titular de la información autoriza a la persona indicada a recibir copias simples o certificadas de los documentos solicitados.

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Angel Yazuma
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AUTORIZACIÓN DE SOLICITUD FECHA APROBACIÓN:

VERSIÓN: 001
DE DOCUMENTOS DE LA
PÁGINA 1 DE 1
HISTORIA CLÍNICA CÓDIGO: HGDC-AU-FORM-ASDHC
FORMATO
Nro. _________________
Quito, ___ de ___________del 201__

Señor/a/ita.
DIRECTOR/A ASISTENCIAL DEL HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN
Presente.-

Yo, _______________________________________________________________ con Cedula de Ciudadanía /


Pasaporte N° ___________________________________________, autorizo al Sr. /Sra. /Srta.: _____________
_________________________________________________________________, con Cedula de Ciudadanía /
Pasaporte N°_______________________________________ con quien tengo el parentesco de:

Padre/Madre Esposa/o Hijo Otro ______________

Para que me represente legalmente ante las autoridades del Hospital General Docente Calderón, y pueda recibir la
siguiente información:

Certificado Médico

Copia historia clínica completa

Copias de resultado de exámenes de ____________________________________________

Otros, especifique ___________________________________________________________

Los cuales deberán ser:

COPIAS SIMPLES COPIAS CERTIFICADAS (exclusivo para asuntos judiciales)

Nota: Declaro conocer de las implicaciones de carácter legal y por tanto será de exclusiva responsabilidad del suscrito, la utilización de
la información requerida al Hospital General Docente Calderón, de conformidad con lo dispuesto en el Art. 6 de la Ley Orgánica de
Transparencia y Acceso a la Información Pública “LOTAIP”.

Titular de la información Persona Autorizada

(f.)____________________________________ (f.)________________________________________

Nombre: _____________________________ Nombre: _________________________________

Adjuntar copia de cédula del paciente y de la persona autorizada

Espacio exclusivo para uso del Hospital General Docente de Calderón

APROBADO NEGADO Firma y Sello del Responsable: ____________________________

Literal_f5-Formulario_solicitud_documentos_historia_clínica_terceros
V001

SOLICITUD DE DOCUMENTOS DE HISTORIA CLÍNICA AL HOSPITAL


GENERAL DOCENTE DE CALDERÓN
TRAMITE N°
FECHA/HORA DE RECEPCIÓN
RECEPTADA POR:
CARGO DEL RECEPTOR:
FIRMA Y SELLO:

*Favor acercarse en el plazo de 24 horas, para retirar sus documentos.

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