UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERIA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERÍA AL PACIENTE DE MEDICINA
HOSPITAL GOYENECHE AREQUIPA

Puno, marzo, 2019

1
 INTRODUCCION

El Proceso de Atención de Enfermería en la comunidad es un conjunto de

acciones intencionadas que el profesional de enfermería realiza, apoyándose en
modelos y teorías, realizado en un orden especifico, es un modelo sistemático y
organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico
de que cada persona o grupo de personas que responden de forma distinta ante una
alteración real y potencial de salud permita prestar la atención científica sistemática,
lógica y continua que proporciona la enfermera a la familia en riesgo.

En primer lugar se realizó la valoración, consiste en recolectar los datos del

paciente en forma sistemática y organizada con la finalidad de identificar sus problemas
y toda su gama de factores que contribuyen a generarlos

Se utiliza en la segunda etapa la fuente de información recolectada por medio del

paciente y la historia clínica se sacan los diagnósticos de enfermería

En tercer lugar realizamos la planificación siguiendo donde se realiza la

priorización en la relación de riesgo, y en relación a las necesidades del paciente.

En cuarto lugar se ejecutó el plan de cuidados en el turno de la mañana, tarde y

noche con la resolución de los problemas encontrados a través de las intervenciones
de enfermería, teniendo como meta fundamental el beneficio del paciente en sus áreas
Bio-Psico-Socio-Espiritual poniendo en marcha las intervenciones planificadas en el plan
de cuidado, esperando el éxito en la ejecución y evaluación

Como observamos el PCE es una herramienta fundamental y útil para la atención

científica, sistemática y continua que proporciona la enfermera a la familia de diversos
servicios o unidades

Este presente trabajo se deja a disposición de alguna persona interesada que

desee ampliar sus conocimientos prácticos y cognitivos en el proceso de cuidado de
enfermería.

1
 CAPÍTULO I
VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA

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 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA APLICADO A UN PACIENTE DEL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
I. VALORACIÓN
1.1. DATOS GENERALES
Establecimiento de Salud : Hospital Regional I-3 Goyeneche
Nombre : Maria Buendia Meza
Edad : 59 años
Sexo : Femenino
Religión : católica
Residencia : Arequipa
Fecha de nacimiento : 16/06/1962
Lugar de nacimiento : Arequipa
Grado de instrucción : Secundaria completa
Estado civil : soltera
Ocupación : Vendedora de dulces
Domicilio : Cayma Pedio Azul
Fecha de Ingreso : 19/02/2019 12:00 Hrs. Ingreso por: Observación
Familiar responsable : Royer Parentesco: hijo

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de enfermedad: 3 días.

 Inicio: insidioso Curso: Progresivo

 Síntomas y Signos principales: Hematemesis y melenas

 Relato de la enfermedad:

Paciente refiere que hace tres días presenta vómitos sanguinolentos, refiere como
coágulos en varias oportunidades y realiza deposiciones de coloración negra, no
presenta otro síntoma agregado, por lo que su hijo decide traerla por emergencia,
donde se le encuentra una presión de 60/40, por lo que se decide pasar a
observación y luego a hospitalización.

1.3. FUNCIONES BIOLOGICAS:

 Apetito: conservado

 Sed: conservado

 Deposiciones: Conservado, no melenas

 Orina: conservado

3
  Sueño: aumentado

 Estado de ánimo: Eutímico

1.4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES:
a) Fisiológicos:
 Parto: Eutócico
 Atención: Domiciliaria
 Desarrollo físico: Aparentemente normal
 Desarrollo psíquico: Aparentemente Normal
 Lactancia Materna: Si recibió
 Menarquia: 13 años FUM: no refiere Menopausia: No refiere
 FO: G:01 A:0, P:01, HV:01, HM:00
 Métodos anticonceptivos: Niega

b) Patológicos:
 Alergia fármacos/alimentos: Niega
 Enfermedades anteriores:
 HTA: niega
 DM: +
 Asma bronquial: niega
 EPOC/EPID: niega
 CONTACTO TBC: niega
 Epilepsia: niega
 Hepatitis: niega
 Hemofilia: niega
 Cáncer: niega
 ETS: niega
 ITU: niega

 Otros: cirrosis hepática

 Hospitalizaciones previas: Cetoacidosis Diabética
 Intervenciones Quirúrgicas: ninguna
 Medicación Habitual: metformina, glibenclamida
 Transfusiones: 01 Paquete Globular
 Hábitos nocivos:

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  Alcohol: niega
 Tabaco: niega
 Drogas: niega
 Conducta sexual de riesgo: niega
 Otros: niega
c) Socioeconómico:
 Residencias anteriores: Huancayo
 Viajes a la selva: niega
 Viajes a otros países: niega
 Ocupaciones anteriores: vendedora de dulces
 Trabajo en mina: niega
 Exposición a biomasa: si
 Vivienda propia: si
 Material: noble
 Nº de habitaciones: 02
 Ventilación: buena
B. FAMILIARES
 Padre: Fallecido, desconoce causa
 Madre: Falleció, desconoce causa
 Hermanos: 03Aparentemente sanos
 Conyugue: No refiere
 Hijos: 01 aparentemente sano

1.2. EXAMEN FISICO

a. Aspecto general: Paciente en regular estado general, en regular estado de
nutrición, , regular estado de hidratación; despierta, lucida, orientada en espacio
tiempo y persona.
b. Examen céfalo-caudal:

 Piel, tejido células subcutáneo: Piel tibia, turgor y elasticidad conservados,

Signo de pliegue: negativos; Nevos: no presenta; Escaras: No; Cicatrices:
No; TCSC: En moderada cantidad; Distribución: centrípeta; Edemas: si MI;
Celulitis: no se visualiza; Faneras: llenado capilar < 2 segundos; Uñas: en
buen estado de conservación e higiene.

5
  Cabeza y cuello: Cabeza Normo cefálico, cabellos bien implantados, no se
presencia tumoraciones; Cuello cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides
ni adenopatías.
 Ojos, oídos, nariz, boca: Ojos simétricos sin secreción, parpados móviles,
escleróticas sucias no ictéricas, con conjuntivas ligeramente pálidas, pupilas
isocóricas fotorreactivas, fosas nasales permeables, boca simétrica, mucosa
oral húmeda, piezas dentarias incompletas; orofaringe no congestiva.
 Tórax y Pulmones: Inspección: Simétrico, móvil a la respiración;
Amplexación y elasticidad: conservadas; Vibraciones vocales:
conservadas; Sonoridad: Conservadas; MMVV: pasa bien en ACP, no ruidos
agregados
 Cardiovascular: Corazón: No se palpa choque de punta, Ruidos cardiacos:
normo fonéticos y normo rítmicos, regulares; Pulsos periféricos: Pulsos
poplíteos presentes, pulsos pedios presentes.
 Abdomen: Inspección: Globuloso con presencia de circulación colateral;
Palpación: Doloroso, tenso, de localización difusa, signo de la fóvea +++/+++
en ambos flancos; Hígado: no se palpa; Tumoraciones: no se palpa;
Timpanismo: matidez; RHA: Disminuidos en intensidad y frecuencia.
 Genitales: De acuerdo al sexo.

 Neurológico: Localizado en tiempo, espacio y persona.

 Extremidades: Simetría: si movilidad conservada; Posiciones viciosas: No;

Articulaciones: motilidad: no evaluable, no doloroso, sin inflamaciones;
Edemas: si +++/+++ hasta muslos.

1.1 SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 36.6ºC

P/A: 110/60

F.R.: 22 por minuto

F.C.: 88 por minuto

SPO2: 94%

1.2 DIAGNOSTICO:
- Hemorragia Digestiva Alta
- Cirrosis Hepática descompensada
- DM2 Controlada
- ITU en tratamiento
- Insuficiencia Renal Aguda
6
1.3 TRATAMIENTO:

 Ranitidina 50 mg c/12 horas EV

 Imipenem 500 mg c/8 horas EV
 Propanolol 40 mg ½ tab c/8 VO
 Furosemida 20mg c/12 horas EV
 Ciprofloxacino 400 mg C/12h EV
 Tramal 50mg Cond/dolor SC
 Insulina NPH 8 unidades subcutánea
ESCALA MÓVIL
200-250 3 UI
251-300 5 UI
301-350 7 UI
>350 8 UI
1.4 EXÁMENES AUXILIARES

INFORME DE ECOGRAFIA DE ABDOMINAL

Se encuentra meteorismo intestinal incrementado que no permite adecuada

evaluación de estructuras en lo que es posible observar:

 Hígado: LDH 118 mm, de ecotextura homogénea ecogenicidad

incrementada moderada, de bordes romos, contornos regulares, sin lesiones
focales, no dilatación de vias biliares intra hepáticas, espacio de Morrison
con presencia de líquido libre.
 Colédoco: visible en su tercio proximal, mide 7 mm. Porta: de trayecto y
calibre conservado, mide 11 mm.
 Vesícula biliar: Parcialmente visible, de tamaño disminuido.
 Páncreas: No visibles al momento del estudio.
 Bazo: de bordes afilados, con parénquima homogéneo, ecogenicidad
conservada, sin lesiones focales, mide 71 x 27 mm.
 Vejiga: Vacua no evaluable, lo cual no permite evaluación de estructuras
intrapelvisas.
 Presencia de liquido libre en cavidad abdomino pélvica en aproximadamente
1870 cc.
 Impresión Ecográfica:
HEPATOPATIA DIFUSA CRONICA: CIRROSIS HEPATICA
ASCITIS

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 SE REALIZA MARCAJE

PATOLOGIA CLINICA

BIOQUIMICA RESULTADO UNIDAD NORMAL

GLUCOSA 255 Mg/dl (70-110)

CREATININA 1.24 Mg/dl (0.60-1.10)

UREA 116 Mg/dl (17-49)

CALCIO SERICO 7.6 Mg/dl (8.5-10.5)

CLORO 106 Mmol/l (98-107)

POTACIO 4.0 Mmol/l (3.5-5.1)

SODIO 134 Mmol/l (136-145)

DHL-DESHIDROGENASA 241 U/I (240-480)

LACTICA

TGO 19 U/I (8-33)

TGP 8 U/I (3-35)

GGTP-GAMMA GLUTMIL 134 U/I (0-30)

TRANSFERASA

FOSFATASA ALCALINA 443 U/I (34-114)

PROTEINA C REACTIVA 86.9 Mg/l (<5)

BILIRRUBINA TOTAL 1.00 Mg/l Hasta 1.0

BILIRRUBINA DIRECTA 0.60 Mg/l (0.00-0.20)

BILIRRUBINA INDIRECTA 0.40 Mg/l (0.00-1.00)

PROTEINAS TOTALES 6.5 g/dl (6.4-8.3)

ALBUMINA 2.0 g/dl (3.5-5.2)

GLOBULINAS 4.5 g/dl (2.0-3.5)

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 HEMATOLOGIA

HEMOGRAMA RESULTADO UNIDAD VALORES

AUTOMATIZADO NORMALES

HEMATIES 2.39 10 6/ul (4.10-5.10)

HEMOGLOBINA 7.3 g/dl (12.0-16.0)

HEMATOCRITO 23 % (38-48)

MCV 95.8 Fl (80.0-98.0)

MCH 30.5 pg (28.0-32.0)

MCHC 31.9 g/dl (32.0-36.0)

RDW-SD 72.3 Fl (35.0-44.0)

RDW-CV 20.9 % (11.0-14.0)

PLAQUETAS 110 10 3/ul (150-450)

MPV 12.1 fL (9.0-12.0)

NRBC 0.10 %

LEUCOCITOS 8.45 10 3/ul (5.00-10.00)

NEUTROFILOS 0 % (0-5)
ABASTONADOS

NEUTROFILOS 78 % (35-68)
SEGMENTADOS

EOSINOFILOS 1 % (1-7)

BASOFILOS 0 % (0-1)

LINFOCITOS 12 % (21-53)

MONOCITOS 8 % (5-12)

9
GRANULOCITOS 1.0 % (0.0-0.1)
INMADUROS

NEUTROFILOS 6.57 /mm3 (1.50-7.00)

SEGMENTADOS

EOSINOFILOS 0.09 /mm3 (0.00-0.40)

BASOFILOS 0.00 /mm3 (0.00-0.10)

MONOCITOS 0.65 /mm3 (0.00-0.70)

LINFOCITOS 1.08 /mm3 (1.00-3.70)

GRANULOCITOS 0.08 /mm3 (0.00-0.62)

INMADURS

TIEMPO DE
PROTROMBINA

TIEMPO DE 16.8 Seg (12.5-14.5)

PROTROMBINA

INR 1.18 (0.80-1.10)

1.5 VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

 DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD:

Paciente adulta de 59 años de edad se hospitalizo por presentar diabetes mellitus tipo2,
cirrosis hepática descompensada. Se observa en la paciente que tiene interés de mejorar
su salud, pero en el transcurso de su hospitalización se ve que le cuesta cumplir el
régimen terapéutico.
 DOMINIO II: NUTRICION
-Apetito conservado

- Paciente presenta miembros inferiores edematizados

 DOMINIO III: ELIMINACION:

Paciente se encuentra con un control estricto de diuresis. Presenta sonda Foley.

 DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO

-Paciente refiere que tiene dificultad para conciliar el sueño, ya que hacen mucho ruido
y apagan las luces muy tarde.

10
 -Intolerancia a la actividad: Paciente no quiere que se le movilice porque manifiesta que
le duele

-Debilidad generalizada.

-Disminución en la movilidad física

 DOMINIO V: PERCEPCION Y COGNICION:

-Paciente L.O.T.E.P. activa

 DOMINIO VI: AUTOPERCEPCION

-En la conversación la paciente muestra una actitud pasiva y tranquila con ganas de
mejorar su salud.

-Paciente se encuentra preocupado por su situación de salud e indica que quiere irse a
su casa.

 DOMINIO VII: ROL DE RELACIONES:

-Paciente estado civil soltera

-Paciente ama de casa.

 DOMINIO VIII: SEXUALIDAD:

-Paciente no refiere.

 DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS:

-Paciente se muestra preocupada por su situación de salud y su enfermedad y por sus

familiares de Abancay .

 DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES:

-Paciente refiere asistir a la iglesia católica con irregularidad.

 DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCION:

-Paciente no cuenta con apoyo de programas.

-Paciente presenta regular estado de piezas dentarias (ausencia de piezas dentarias)

-Paciente presenta catéter venoso central y sonda Foley

-Paciente presenta escaras, ulceras en el tobillo y caderas.

 DOMINIO XII: CONFORT:

-Refiere dolor leve en sus piernas y abdomen a la movilización y previas curaciones

-Al examen físico se observa abdomen globuloso

11
CAPITULO II
DIAGNÓSTICOS
DE
ENFERMERÍA

12
II. ANÁLISIS DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1.1. DIABETES MELLITUS

Es un conjunto de trastornos metabólicos, cuya característica común principal

es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en la sangre de
manera persistente o crónica, debido ya sea a un defecto en la producción
de insulina, a una resistencia a la acción de ella para utilizar la glucosa, a un
aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas causas.
También se acompaña de anormalidades en el metabolismo de
los lípidos, proteínas, sales minerales y electrolitos.

La diabetes se asocia con la aparición de complicaciones en muchos sistemas

orgánicos, siendo los más evidentes la pérdida de la visión que puede llegar a
la ceguera, el compromiso de los riñones con deterioro funcional progresivo,
requiriendo diálisis y trasplante, el compromiso de vasos sanguíneos que
pueden significar la pérdida de extremidades inferiores, el compromiso del
corazón con enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio,
el compromiso cerebral y de la irrigación intestinal; sin embargo, las
complicaciones más prevalentes afectan al sistema nervioso periférico y
autónomo. Todo esto significa una carga muy pesada para el paciente que la
padece y para todo el sistema de salud pública.

Los síntomas principales de la diabetes mellitus son la emisión excesiva de

orina (poliuria), el aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia), el
incremento de la sed (polidipsia) y la pérdida de peso sin razón aparente. En
ocasiones se toma como referencia estos tres síntomas (poliuria, polifagia y
polidipsia o regla de las 3 P) para poder sospechar diabetes mellitus tipo 2 o
insulinorresistente ya que son los más comunes en la población.

a) CLASIFICACIÓN

Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera,

correspondiente a la Organización Mundial de la Salud, en la que reconoce
tres formas de diabetes mellitus: tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre
durante el embarazo), cada una con diferentes causas y con distinta incidencia
y la segunda, propuesta por el comité de expertos de la Asociación Americana
13
de Diabetes (ADA) en 1997. Según la ADA, los diferentes tipos de DM se
clasifican en cuatro grupos:

1. La diabetes mellitus tipo 1, en la que existe una destrucción total (mayor

al 90%) de las células β, lo que conlleva una deficiencia absoluta de
insulina. Representa entre un 5 a un 10% de las DM.

La diabetes mellitus tipo 1 o DM1, corresponde a la llamada antiguamente

diabetes insulino-dependiente (DMID), diabetes de comienzo juvenil o
diabetes infantojuvenil. No se observa producción de insulina, debido a la
destrucción de las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas.
La destrucción suele ocurrir en plazos relativamente cortos,
especialmente en los más jóvenes, predisponiendo a una
descompensación grave del metabolismo llamada cetoacidosis. Es más
frecuente en personas jóvenes (por debajo de los 25 años) y afecta a
cerca de 4,9 millones de personas en todo el mundo, con una alta
prevalencia reportada en América del Norte. Representa entre un 5 a un
10% de las DM.

El origen de la DM1 es la destrucción autoinmune de las células β de

páncreas, aunque en un 10% de los casos no se han encontrado
marcadores de inmunidad y se denominan "idiopáticos". Esta última
situación se ha visto en la casuística de DM1 de África y Asia.

Dentro de las DM1 se incluye la diabetes autoinmune latente del adulto o

LADA, que si bien epidemiológica y clínicamente se asemeja a la DM2, la
causa es autoinmune y el tratamiento necesario es insulina. Entre un 2 a
un12% de las diabetes del adulto corresponden a esta variante.

Aproximadamente un 6% de los pacientes con diabetes tipo 1 padece

enfermedad celíaca asociada, si bien la mayoría de los casos de
enfermedad celíaca permanecen sin reconocer ni diagnosticar, debido a
que suele cursar sin síntomas digestivos, estos son leves o se atribuyen
erróneamente al mal control de la diabetes, a una gastroparesia o a una
neuropatía diabética. La diabetes y la celíaca comparten genética común,
y la inflamación o las deficiencias nutricionales causadas por la
enfermedad celíaca no tratada aumentan el riesgo de desarrollar diabetes
tipo 1. Las personas con que presentan ambas enfermedades asociadas
14
 tienen peor control de los niveles de glicemia y un aumento del riesgo de
complicaciones, como los daños en la retina y en el riñón, y la mortalidad.
La dieta sin gluten, cuando se realiza estrictamente, mejora los síntomas
de la diabetes y tiene un efecto protector contra el desarrollo de
complicaciones a largo plazo

2. La diabetes mellitus tipo 2, generada como consecuencia de un defecto

progresivo en la secreción de insulina, de un aumento de la resistencia
periférica a la misma y de un aumento de la producción de glucosa.
Representa entre un 90 a un 95% de las DM.

La diabetes mellitus tipo 2 o DM2 representa entre un 90 a un 95% de las

diabetes. Se caracteriza por una resistencia a la insulina y, al menos
inicialmente, en una deficiencia relativa en la secreción de insulina, cuya
cantidad, si bien elevada en comparación con una persona normal, es
insuficiente en relación con los niveles elevados de glicemia. A medida
que la enfermedad avanza, el páncreas puede llegar a producir menos
insulina y fallar las células beta. A diferencia de la DM1, no hay un
componente autoinmune presente, si bien se mantiene un ambiente
inflamatorio a nivel del tejido adiposo.

Se presenta principalmente en mayores de 40 años, la mayoría de los

cuales presenta obesidad abdominal como parte del patrón de exceso de
depósito de grasa que presentan las personas con resistencia insulínica.
Se acompaña frecuentemente de otras anormalidades como hipertensión
arterial, dislipidemia, disfunción del endotelio vascular y elevación del PAI-
1. Este conjunto de anormalidades se ha denominado «síndrome de
resistencia a la insulina» o síndrome metabólico.

El diagnóstico suele hacerse transcurridos varios años desde el inicio de

la enfermedad ya que la hiperglicemia se desarrolla gradualmente y en su
período inicial no produce síntomas notables. Sin embargo, durante este
período los pacientes pueden desarrollar cualquiera de las
complicaciones macrovasculares o microvasculares de la enfermedad.
Durante este período inicial se presenta una condición denominada
intolerancia a la glucosa.

15
3. La diabetes gestacional, que es diagnosticada durante el segundo o
tercer trimestre del embarazo, donde muchas veces es transitoria y la
propia cura es el parto.

La diabetes mellitus gestacional o DMG, es aquella que aparece en el

segundo o tercer trimestre del embarazo en mujeres sin el diagnóstico
previo de DM. Se presenta generalmente en mujeres mayores,
hispanoamericanas, afroamericanas, asiático-americanas, indígenas
pima o nativas de las islas del Pacífico.

Cabe destacar que la DMG es el único tipo de diabetes potencialmente

reversible, puesto que el parto o cesárea pueden llevar a la resolución
total de la condición orgánica. En caso de transitar un nuevo embarazo
posterior, la probabilidad de padecer DMG es mayor con respecto a la
población de madres que no lo han hecho.

La DMG representa riesgos para la madre y el recién nacido, siendo el

aumento de la glicemia entre las 24 y 28 semanas del embarazo un
indicador de mayor probabilidad de complicaciones.

Durante el embarazo se producen grandes cambios en el metabolismo,

puesto que el feto utiliza la energía de la madre para alimentarse, oxígeno,
entre otros. Esto conlleva a tener disminuida la insulina, provocando esta
enfermedad.

"Cabe mencionar que se tiene mayor riesgo de padecer este tipo de

diabetes si se tiene más de 25 años al quedar embarazada, antecedentes
familiares de diabetes, hipertensión arterial, demasiado líquido amniótico,
se ha tenido un aborto espontáneo o mortinato de manera inexplicable,
sobrepeso antes del embarazo,o aumentó excesivamente de peso
durante su embarazo".

4. Diabetes producida por otras causas:

 Defectos genéticos de la función de las células β (por ejemplo,

distintos tipos de diabetes monogénica o diabetes tipo
MODY, diabetes neonatal).
 Defectos genéticos en la acción de insulina.
 Enfermedades del páncreas exocrino (por ejemplo, fibrosis quística).
16
  Endocrinopatías (por ejemplo, acromegalia, síndrome de Cushing).
 Inducida por fármacos o químicos (por ejemplo, pentamidina, ácido
nicotínico, glucocorticoides).
 Infecciones.
 Causas poco comunes mediadas por mecanismos inmunes.
 Otros síndromes genéticos asociados con diabetes.
b) ETIOLOGIA

En un principio se pensaba que el factor que predisponía para la

enfermedad era un consumo alto de hidratos de carbono de rápida
absorción. Pero después se vio que no había un aumento de las
probabilidades de contraer diabetes mellitus respecto al consumo de
hidratos de carbono de asimilación lenta.

Una revisión de 2018 concluye que uno de los principales factores de

riesgo para desarrollar tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2
es el consumo de gluten, presente en el trigo, el centeno, la cebada y
la avena. El gluten provoca un aumento de la permeabilidad intestinal,
independientemente de la predisposición genética, es decir, tanto en
celíacos como en no celíacos. Contiene péptidos citotóxicos que
atraviesan la barrera intestinal y provocan inflamación sistémica. Estos
péptidos penetran en el páncreas, afectan su morfología y pueden
inducir estrés de las células beta, que son las responsables de sintetizar
y segregar la insulina.

c) PATOGENIA

Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de

energía útil; por ello el organismo necesita recibir glucosa (a través de
los alimentos), absorberla (durante la digestión) para que circule en la
sangre y se distribuya por todo el cuerpo, y que finalmente, de la sangre
vaya al interior de las células para que pueda ser utilizada. Esto último
solo ocurre bajo los efectos de la insulina, una hormona secretada por
el páncreas. También es necesario considerar los efectos del glucagón,
otra hormona pancreática que eleva los niveles de glucosa en sangre.

17
 En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy
poca insulina (DM Tipo I) o las células del cuerpo no responden
normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II).

Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula, aumentando sus

niveles en la sangre (hiperglucemia). La hiperglucemia crónica que se
produce en la diabetes mellitus tiene un efecto tóxico que deteriora los
diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte.

La diabetes mellitus puede ocasionar complicaciones microvasculares

(enfermedad de los vasos sanguíneos finos del cuerpo, incluyendo
vasos capilares) y cardiovasculares (relativo al corazón y los vasos
sanguíneos) que incrementan sustancialmente los daños en otros
órganos (riñones, ojos, corazón, nervios periféricos) reduce la calidad
de vida de las personas e incrementa la mortalidad asociada con la
enfermedad.

La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico crónico, que

afecta la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo, el proceso
mediante el cual se dispone del alimento como fuente energética para
el organismo (metabolismo), los vasos sanguíneos (arterias, venas y
capilares) y la circulación de la sangre, el corazón, los riñones, y el
sistema nervioso (cerebro, retina, sensibilidad cutánea y profunda, etc.).

d) CUADRO CLINICO

Panorama de los síntomas más significativos de la diabetes.

En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni

comenzado su tratamiento, o que no esté bien tratada, se pueden
encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en
sangre, ya sea de forma puntual o continua):

Signos y síntomas más frecuentes:

 Poliuria, polidipsia y polifagia.

 Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa
no puede almacenarse en los tejidos debido a que éstos no reciben
la señal de la insulina.

18
  Fatiga o cansancio.
 Cambios en la agudeza visual.
Signos y síntomas menos frecuentes:

 Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

 Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
 Ausencia de la menstruación en mujeres.
 Aparición de impotencia en los hombres.
 Dolor abdominal.
 Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, úlceras o
heridas que cicatrizan lentamente.
 Debilidad.
 Irritabilidad.
 Cambios de ánimo.
 Náuseas y vómitos.
 Mal aliento.
Signos y síntomas menos frecuentes y en casos graves

 Debilidad.
 Cetonuria.
 Cataratas. Muy frecuente en perros, poco frecuente en gatos.
 Neuropatía diabética. Más frecuente en el gato que en el perro.
 Deshidratación.
 Taquipnea.
 Vómitos.
 Olor a acetona.
 Debilidad muscular..
 Hipotermia.
 Coma.
e) DIAGNOSTICO

Se basa en la medición única o continua (hasta dos veces) de la

concentración de glucosa en plasma (glucemia). La Organización
Mundial de la Salud (OMS) estableció los siguientes criterios
en 1999 para establecer con precisión el diagnóstico:

19
  Síntomas clásicos de la enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y
pérdida de peso) más una toma sanguínea casual o al azar con
cifras mayores o iguales de 200 mg/dl (11,1 mmol/L).

 Medición de glucosa en plasma (glucemia) en ayunas mayor o igual

a 126 mg/dl (7,0 mmol/L). «Ayuno» se define como no haber
ingerido alimentos en al menos 8 horas.

 La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la

glucosa). La medición en plasma se hace dos horas posteriores a
la ingesta de 75 g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es
positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

 Hemoglobina Glucosilada HbA1c con cifras mayores o iguales a

6,5% —equivalente a que hubo niveles entre 120-150 mg/dL en los
últimos 120 días

f) TRATAMIENTO

Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el

objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucémicos normales.
En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un
tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. En la
diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o
análogos, o bien, un tratamiento con antidiabéticos orales.

Para determinar si el tratamiento está dando resultados adecuados se

realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c o A1c).
Una persona No-diabética tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento
debería acercar los resultados de la A1c lo máximo posible a estos
valores en la DM-1.

Para conseguir un buen control de la diabetes mellitus, en todos sus

tipos, es imprescindible la educación terapéutica en diabetes que
impartida por profesionales sanitarios (médicos, nutricionistas o
enfermeras) persigue el adiestramiento de la persona con diabetes y de
las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control de su
enfermedad, modificando los hábitos que fuesen necesarios, para el

20
buen seguimiento del tratamiento (dieta + ejercicio físico + tratamiento
medicamentoso).

Intervenciones en el estilo de vida

Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de

diabetes tipo 2 son la ingesta excesiva de alimentos y una forma de vida
sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad.

Una pérdida de peso mínima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la

hiperglucemia. En la prevención de la enfermedad, una pérdida similar
reduce hasta en un 60 % el riesgo.

Un tratamiento completo de la diabetes debe incluir no solo una dieta

especial para el tratamiento de la patología y ejercicio físico moderado
y habitual, sino también un control médico constante. Asimismo
conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo
tiempo, como la hipercolesterolemia.

Efectuando estos cambios de estilo de vida, gozara de beneficios para

su salud, como por ejemplo: Bajar el nivel de glucosa en la sangre y la
presión arterial. Bajar el nivel de colesterol LDL, O colesterol malo y
aumentar el nivel de colesterol HDL, o colesterol bueno. Mejorar la
capacidad del cuerpo para usar la insulina. Mantener las articulaciones
flexibles y con esto reducir el riesgo de caídas. Ayuda a bajar de peso
y así se reduce la cantidad de grasa corporal. Se aumenta la energía y
se reducen los niveles de estrés.

Dieta

Se debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come

durante el día, adaptándola a las necesidades de su organismo y
evitando los alimentos con índice glucémico alto. Lo que significa es
que el diabético no debe hacer muchas comidas con contenido de
harina blanca; elegir panes y pastas hechas de harina integral ayudará
a la persona a controlar mejor la insulina que el cuerpo produce.

Una alimentación equilibrada consiste de 50 a 60 % de carbohidratos,

10 a 15 % de proteínas y 20 a 30 % de grasas. Esto es válido para todas

21
las personas, y es también la composición alimenticia recomendable
para los diabéticos del tipo 2.

Una “dieta reductiva común” consiste de la alimentación con una menor

cantidad de calorías. La cantidad de calorías debe establecerse para
cada individuo. Ha dado buenos resultados que se fijen consumos
calóricos totales semanales y no se esclavice a límites calóricos diarios.
También ha dado buenos resultados la conducción de un registro diario
de alimentación para mantener el control.

Alimentos muy convenientes

Son los que contienen mucha agua y pueden comerse libremente. Se

encuentran en la acelga, apio, alcachofa, berenjena, berros, brócoli,
calabaza, calabacín, cebolla cabezona, pepino cohombro, coliflor,
espárragos, espinacas, habichuela, lechuga, pepinos, pimentón,
rábanos, repollo, palmitos y tomate.

Alimentos convenientes

Son los alimentos que pueden ser consumidos por la persona diabética
sin exceder la cantidad ordenada por el nutricionista. En estos se
encuentran las harinas: Arroz, pastas, papa, yuca (mandioca), mazorca,
plátano, avena, cebada, fríjol, lenteja, garbanzo, soya, arvejas, habas,
panes integrales y galletas integrales o de soja. En las frutas son
convenientes las curubas, fresas, guayabas, mandarina, papaya,
patilla, melón, piña, pitaya, pera, manzana, granadilla, mango,
maracuyá, moras, naranja, durazno, zapote, uchuvas, uvas, banano,
tomate de árbol, mamey y chirimoya. En cuanto a los lácteos son
convenientes la leche descremada, cuajada, kumis y yogur dietético.
También son saludables las grasas de origen vegetal como el aceite de
canola, de maíz, la soya, el aceite de girasol, ajonjolí y de oliva. Las
verduras como zanahoria, auyama, etc.

Alimentos inconvenientes

Carbohidratos simples como el azúcar, la panela, miel, melazas,

chocolates, postres endulzados con azúcar, helados, bocadillos,
mermeladas, dulces en general y gaseosas corrientes. También son
22
 inconvenientes las grasas de origen animal como las carnes grasas,
embutidos, mantequilla, crema de leche, mayonesas, manteca, tocino
de piel de pollo y quesos doble crema.

Distribución horaria de las comidas

Hay que comer cada 3 a 4 horas (alimentación fraccionada) ya que de

esta manera se evita una hipoglucemia o baja en nivel de glucosa en la
sangre. El alimento se ajusta a la acción de los medicamentos para el
tratamiento de la diabetes, sean estos hipoglicemiantes orales como
son las tabletas o la acción de la insulina inyectada.

Ejercicio físico

El ejercicio es otro factor muy importante en el tratamiento de la

diabetes, ya que la persona debe bajar de peso y la actividad física es
necesaria en este procedimiento. El ejercicio también afecta los niveles
de insulina que produce el cuerpo y sensibiliza los tejidos a la insulina.
La recomendación para personas con diabetes tipo 2, es por lo menos
150 minutos de ejercicio aeróbico moderado a vigoroso en una semana
con 3 días mínimo de ejercicio, y con no más de 2 días consecutivos sin
hacer ejercicio. Además, entrenamiento de fuerza es necesario.

g) COMPLICACIONES AGUDAS

Estados hiperosmolares: llamados de manera coloquial “coma

diabético”, comprenden dos entidades clínicas definidas: la cetoacidosis
diabética (CAD) y el coma hiperosmolar no cetósico (CHNS).

La Cetoacidosis Diabética (CAD) y el Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar (EHH) son las complicaciones metabólicas agudas y
más graves de la diabetes mellitus. La cetoacidosis suele evolucionar
rápidamente, se presenta en pacientes con DM tipo 1 y presenta
acidosis metabólica; en cambio el coma hiperosmolar evoluciona en
cuestión de días, se presenta en ancianos con DM tipo 2 y no presenta
cetosis. Tienen en común su gravedad, la presencia de deshidratación
severa y alteraciones electrolíticas, el riesgo de coma, convulsiones,
insuficiencia renal aguda, choque hipovolémico, falla orgánica múltiple
y muerte.
23
h) COMPLICACIONES CRÓNICAS

 Daño de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía)

 Daño de los nervios periféricos (polineuropatía)
 Pie diabético: heridas difícilmente curables y la mala irrigación
sanguínea de los pies, puede conducir a laceraciones y
eventualmente a la amputación de las extremidades inferiores.
 Daño de la retina (retinopatía diabética)
 Daño renal Desde la nefropatía incipiente hasta la Insuficiencia
renal crónica terminal
 Hígado graso o Hepatitis de Hígado graso (Esteatosis hepática)
 Daño de los vasos sanguíneos grandes (macroangiopatía):
trastorno de las grandes Arterias. Esta enfermedad conduce a
infartos, apoplejías y trastornos de la circulación sanguínea en las
piernas. En presencia simultánea de polineuropatía y a pesar de la
circulación sanguínea crítica pueden no sentirse dolores.
 Daño cerebrovascular: causados por una inflamación en la sangre
lo que provoca un coagulo sanguíneo, esto obstruye una arteria y
puede provocar necrosis en la zona afectada del cerebro.
 Cardiopatía: Debido a que el elevado nivel de glucosa ataca el
corazón ocasionando daños y enfermedades coronarias.
 Coma diabético: Sus primeras causas son la Diabetes avanzada,
Hiperglucemia y el sobrepeso.
 Dermopatía diabética: o Daños a la piel.
 Hipertensión arterial: Debido a la cardiopatía y problemas
coronarios, consta que la hipertensión arterial y la diabetes son
enfermedades “hermanadas”.1

24
DATOS DOMINIO INTERPRETACION Y DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA
RELEVAN ANALISIS DE DATOS RELACIONADO
Y CLASE REAL POTENCI
TES
AL
-Paciente le DOMINIO: 1 GESTION INEFICAZ DE LA Gestión NO déficit de conocimientos fracaso al
cuesta emprender
Promoción de SALUD ineficaz APLICA
cumplir con acciones para
la salud La adherencia terapéutica no solo se
de la
el régimen reducir los
terapéutico CLASE: 02 refiere a la toma de los fármacos, salud
factores de
sino también, a importantes CODIGO:
Gestión de la riesgo y
modificaciones en el estilo de vida del 00078
salud verbalización
paciente.
de dificultades
La gestión ineficaz de la salud se con los
refiere al patrón de regulación e tratamientos
integración en la vida diaria de un prescritos
régimen terapéutico para el
tratamiento de la enfermedad y sus
secuelas que no es adecuado para
alcanzar los objetivos de salud
específicos
DOMINIO 2: Edema : Exceso de NO fallo de los mecanismos presencia de
volumen APLICA reguladores secundario a edema en los
Presenta en Nutrición El organismo tiene un porcentaje de de liquido daño hepático extremidades
miembros agua en una cantidad variable inferiores y
inferiores Clase 05: dependiendo del sexo y la edad. En CÓDIGO:
presencia de
edema y algunas ocasiones se puede producir 00026
Hidratación líquido ascítico
un incremento en esa agua corporal o
abdomen en la cavidad
una mala distribución de la misma.
globuloso CÓDIGO: Cuando esa retención afecta abdominal
00026 especialmente al espacio intersticial,
aparecen los edemas.
Esa extravasación de líquido puede
responder a factores físicos o
químicos, desde un incremento de la
1
 presión intravascular en la circulación
de retorno, hasta un incremento de
permeabilidad de la pared vascular o
un descenso en los niveles de
moléculas que mantienen el líquido
intravascular (proteínas).
Este edema se puede apreciar
localmente como sucede en las
extremidades inferiores o bien como
una sensación de hinchazón
generalizada (manos, abdomen)

Las causas de edema incluyen:

 Consumir demasiada sal

 Quemaduras de sol
 Insuficiencia cardíaca
 Enfermedades de los riñones
 Problemas hepáticos
por cirrosis
 Embarazo
 Problemas con los ganglios
linfáticos, especialmente
después de una mastectomía
 Algunas medicinas
-Paciente DOMINIO: 4 Trastorn NO Factores ambientales Insatisfacción
refiere que Actividad y EL SUEÑO o del APLICA (ruido, exposición a la luz con el sueño.
no puede reposo Un tercio de nuestra vida la pasamos patrón durante la noche)
dormir bien CLASE: 01
Sueño/ durmiendo. Es lo que más hacemos, del
por las
noches reposo sueño
2
porque día a día, noche tras noche, así que
hacen cualquier problema durante el sueño,
mucho ruido
y agan las nos afecta cotidianamente, tanto de
luces muy noche, como de día, condicionando
tarde
muchas veces nuestra vida, porque
las funciones del sueño son
importantísimas para nuestro
organismo.
El SUEÑO representa una función
vital por ser:
 Imprescindible (el ser humano
no puede vivir sin dormir)
 Restauradora (el sueño
“repara” nuestro cuerpo cada
día)
 Complementaria y fundamental
para asegurar la vigilia:
dormimos para poder estar
despiertos al día siguiente
 Fisiológicamente necesaria:
(reguladora de los biorritmos y
garantía para el equilibrio entre

3
 las exigencias biológicas
internas y el medio exterior)
-Paciente DOMINIO 4: IMPORTANCIA DE LA Deterior NO Disminución del control limitación de la
no puede actividad y ACTIVIDAD MUSCULAR o de la APLICA muscular capacidad
movilizarse reposo para las
El sistema muscular es una red de
movilida
por si habilidades
misma,
Clase:02 tejido del cuerpo que controla el d física
motoras
necesita Actividad/ movimiento de su estructura y sus
gruesas y
ayuda para ejercicio órganos. Existen tres tipos
cambios en la
cambiar de de músculos: esquelético, cardíaco y
marcha
posición liso, los cuales forman parte de la
debido a masa corporal. Sin el sistema
que le duele muscular, las funciones esenciales
sus del cuerpo no ocurrirían.
miembros
Gracias a la coordinación de los
inferiores
músculos y huesos, el cuerpo
humano puede mantener su postura,
puede desplazarse y realizar
múltiples acciones.
Si estos no se movilizan, por
diferentes motivos, se pierde la
fuerza muscular como también hay
riesgo de padecer ulceras por presión
a falta de movimiento.
-La paciente DOMINIO: 9 ANSIEDAD: Ansieda NO cambio en el estado de Angustia,
se siente salud inquietud|
afrontamiento El estrés es una alteración en que d APLICA
ansiosa por
tolerancia al la persona responde a cambios Código:
su situación
estrés producidos en su estado de
de salud y 00146
los días de CLASE :02 equilibrio normal .El estrés hace
referencia a cualquier evento en el
4
su respuestas cual en el cual las demandas del
hospitalizaci del entorno, las demandas internas, o
ón . afrontamiento ambas, abruman o exceden los
recursos adaptativos de un individuo,
de un sistema
social o de un sistema tisular. una rea
cción común a la
enfermedad porque considera que pl
antea amenazar al
funcionamiento del organismo tales
como amenaza general a
lavida , fatiga, cambios de dieta , rest
rinsion de movimientos ,aislamiento ,
comportamientos
imprensindibles de la fisura
autoritarias de las que depende el bie
nestar personal , frustración,metas u
otras expectativas .La teoría
transaccional del estrés abarca un
conjunto de respuestas cognitivas,
afectivas y adaptativas que surgen de
las transacciones entre persona y
entorno. Una estrategia de
afrontamiento es una manera innata o
adquirida de responder a un entorno
cambiante
o un problema o una situación especí
fica.

-Paciente DOMINIO: 11 INFECCION NO Riesgo de procesos invasivos

presenta APLICA infección (catéter venoso central,
catéter nosocomial sonda Foley,)
5
venoso SEGURIDAD Es la invasión de un anfitrión por
central, Y un microorganismo patógeno, su
sonda Foley PROTECCION multiplicación en los tejidos y la
reacción del anfitrión a su presencia y
Clase: 01 a la de sus posibles toxinas. Las
Infección infecciones pueden deberse
a bacterias, hongos, virus, protozoos
o priones. Las infecciones pueden
ser además locales o sistémicas.

En caso de personas a quienes se

les realiza procedimientos que
requieren la introducción de algún
objeto dentro del organismo corren el
riesgo de presentar algún tipo de
infección si no se realiza con las
medidas asépticas correspondientes.

-Paciente DOMINIO 11. Ulceras por presión Deterioro NO deterioro de la Destrucción de

presenta de la APLICA circulación y sensibilidad las capas de
escaras, SEGURIDAD Las úlceras por presión son áreas de integridad y prominencias óseas piel
ulceras en Y piel lesionada por permanecer en una cutánea
la cadera y PROTECCIÓN misma posición durante demasiado
tubillo . tiempo. Comúnmente se forman CÓDIGO :
Clase:02:
donde los huesos están más cerca de 00046
lesión física la piel, como los tobillos, los talones y
las caderas. El riesgo es mayor si está
Código: recluido en una cama, utiliza una silla
00046 de ruedas o no puede cambiar de
posición. Las úlceras por presión
pueden causar infecciones graves,
algunas de las cuales pueden poner la
6
 vida en peligro. Pueden constituir un
problema para las personas en los
centros de cuidados especializados.

Para prevenir las úlceras:

 -Mantenga la piel limpia y seca

 -Cambie de posición cada dos horas
 -Utilice almohadas y productos que
alivien la presión
Las úlceras por presión tienen una
variedad de tratamientos. Las úlceras
más avanzadas se curan lentamente,
de modo que lo mejor es el
tratamiento anticipado.

-Paciente DOMINIO: 12 Dolor NO Agentes lesivos físicos Conducta

EL DOLOR
refiere que agudo expresiva de
APLICA (Lesiones en miembros
le duelen Confort El dolor es una experiencia sensorial dolor.
sus piernas CODIGO:0 inferiores)
Clase: 01 y emocional (subjetiva)
cuando la 00132
desagradable, que pueden
movilizan
Confort físico experimentar todos aquellos seres
mucho y
vivos que disponen de un sistema
cuando le
realizan nervioso central. Es el producto de un
curaciones conjunto de mecanismos
neurofisiológicos que modulan la

7
información del daño físico a
diferentes niveles y en diferentes
partes.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Según el tiempo de evolución

 Dolor crónico: Es el dolor que

dura más de tres meses, como
el dolor oncológico.

 Dolor agudo: Es el dolor que

dura poco tiempo,
generalmente menos de dos
semanas, como un dolor de
muelas, o de un golpe.

Según la etiología del dolor

 Dolor nociceptivo
 Dolor neuropático
Según la localización del dolor

 Dolor somático
 . Dolor visceral:

8
 CAPITULO III
PLANIFICACIÓN
EJECUCION

1
 3. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO DIAGNOSTICO FACTOR EVIDENCIA O

DIAGNOSTI CLASE REAL POTENC RELACIONAD MANIFIESTA
CO CODIGO IAL O
Gestión DOMINIO 1. déficit de fracaso al
ineficaz de la conocimientos emprender
propia salud Promoción de la acciones para
salud reducir los
Clase:02: x factores de
riesgo y
Gestión de la salud verbalización de
Código: 00080 dificultades con
los tratamientos
prescritos
fallo de los
DOMINIO 2: mecanismos presencia de
Exceso de reguladores edema en los
volumen de Nutrición secundario a extremidades
liquido daño hepático inferiores y
Clase 05:
X presencia de
Hidratación líquido ascítico
en la cavidad
CÓDIGO: 00026 abdominal
Trastorno del DOMINIO 4: Factores Insatisfacción
patrón de Actividad y ambientales con el sueño
(ruido,
sueño reposo X exposición a la
Clase 01: luz durante la
Sueño Reposo noche).

CODIGO: 00198

DOMINIO 4:
Deterioro de actividad y
reposo Disminución limitación de la
la movilidad del control capacidad para
física Clase:02 x muscular las habilidades
motoras
Código: 00085 gruesas y
cambios en la
marcha

2
 cambio en el preocupación,
DOMINIO 9: x estado de angustia
Ansiedad
Afrontamiento salud
tolerancia al
estrés

Clase 02:

Respuestas del
afrontamiento

CÓDIGO: 00146

Deterioro de la DOMINIO 11. deterioro de la destrucción de

integridad circulación y las capas de la
cutánea SEGURIDAD Y X sensibilidad y piel
PROTECCIÓN prominencias
Clase:02: óseas

lesión física

Código: 00046

Riesgo de DOMINIO 11. defensas

infección primarias
SEGURIDAD Y x inadecuadas y
PROTECCIÓN destrucción
Clase:01: tisular

Infección

Código: 00004

Dolor agudo DOMINIO 12 Agentes lesivos Conducta

físicos expresiva de
CONFORT dolor.
(Lesiones en
Clase 01: X
miembros
Confort Físico inferiores)
CODIGO: 00132

3
DIAGNÓSTICO: exceso de volumen de líquido R/C fallo de los mecanismos reguladores secundario a daño hepático E/P presencia de
edema en las extremidades inferiores y presencia de líquido ascítico en la cavidad abdominal

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION

Paciente disminuye el
1. Valorar los signos vitales 1. Permite observar cambios principales volumen de líquidos
-Paciente
en el funcionamiento de los sistemas
disminuirá el corporales
volumen de 2. Valorar el peso de
2. Para tener la referencia en caso de
líquidos ingreso aumento de líquidos intra
mediante la abdominales
intervención 3. El balance hídrico nos permite registrar
3. Valorar el balance la entrada de agua al organismo y
de enfermería hídrico también la salida ,nos permite
identificar complicaciones como la
4. Brindar apoyo hipovolemia y híper volemia
psicológico en cada en 4. Permite brindar seguridad y disminuir
cada procedimiento de el grado de ansiedad
enfermería
5. Administrar tratamiento 5. Furosemida espironolactona son
indicado antidiuréticos diuréticos que actual a nivel de asa
Henle eliminando el agua adicional del
cuerpo

4
DIAGNOSTICO : Deterioro de la integridad cutanea R/c deterioro de la circulación y sensibilidad y prominencias óseas e/p destrucción
de las capas de la piel

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION

Paciente disminuye el
Paciente 1. Realizar cambios 1. Los cambios posturales facilitan la deterioro de la
disminuirá de posturales y fomentar circulación y preservan la integridad de la integridad cutánea.
la integridad la movilización asistida piel
cutánea
2. Nos indican hidratación y la presencia de
durante su 2. Evaluar aspecto
edemas el signo característico de una
hospitalización turgencia de la piel y alteración de los mecanismos
presencia de edemas reguladores de la función metabólica

3. El colchón tiene que ser 3. Ayuda a la irrigación de la sangre en el

suave y la sabanas bien cuerpo y evita las ulceras
extendidas sin arrugas

4. Colocar en 4. Evita la presión

prominencias Oseas
almohadas ,y cojines

5. Inspección diaria de a
herida 5. Nos ayuda a detectar a normalidades en
la integridad de la piel

5
DIAGNÓSTICO: Riesgo de infección nosocomial R/C procesos invasivos (catéter venoso central, sonda Foley,)

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION

- El paciente no 1. Monitorizar las funciones 1. las funciones vitales son parámetros que ponen Paciente no
presentará vitales en alerta a la enfermera, una detección a tiempo presentó signos
signos de 2. -Mantener medidas de 2. Son un conjunto de acciones universales que de infección
tienen como objetivo proteger al personal
infección bioseguridad:. Lavado de durante su
asistencial y al paciente de la exposición de los
nosocomial mano. Uso de guantes y patógenos sobre todo si son por vía sanguínea estancia
durante su barreras de protección. y de esta manera se evitara una contaminación hospitalaria
estancia 3. -Mantener la piel limpia y cruzada
hospitalaria seca 3. Para evitar la humedad ya que este es habitad
4. -Observar si en la piel de los microorganismos
existe signos de infección 4. la observación directa de la enfermera es de
gran importancia para identificar y prevenir
sensibilidad, inflamación,
infecciones
enrojecimiento y dolor 5. El paciente hospitalizado fácilmente contrae
5. .-Mantener una asepsia infecciones dado que hay disminución de las
estricta en el cuidado de defensas .El mantener una asepsia estricta
la zona del catéter disminuye el riesgo de exposición del paciente a
6. Cambiar la vía periférica microorganismo.
cada tres días, desechar 6. La obstrucción causaría molestias y se correría
agujas y otros el riesgo de flebitis y extravasion en el área de
instrumentos cortantes. inserción del catéter endovenoso
7. Administrar antibióticos 7. Los mecanismos de acción de medicamentos es
con previa prescripción actuar inhibiendo el ADN-
médica girasa bacteriana lo que causa interferencia
evitando así la trascripción y replicación
bacteriana el cual lleva a la lisis y elongación del
microorganismo

6
DIAGNOSTICO: Ansiedad R/C Grandes cambios: estado de salud E/P Verbalización de la paciente (angustia y preocupación)

EJECUCION RESULTADO
OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO
- paciente 1. Estimular al paciente para 1. El compartir las preocupaciones y Paciente
disminuirá que verbalice y exprese sus expresar emociones pueden disminuye el
gradualmente emociones y sentimientos. reducirlos sentimientos de soledad y nivel de
situación de estrés del paciente
los niveles de 2. Brindar orientación y ansiedad.
2. La orientación nos permite acercarnos
ansiedad. consejería acerca de cómo
a la paciente, de este modo podemos
hacer frente a las
disminuir los niveles de ansiedad.
situaciones de enfermedad.
3. Brindar información a la
3. La información nos ayuda a disminuir
paciente acerca de todo el los niveles de ansiedad.
proceso y los cambios
psicológicos y físicos que se
dan durante el proceso de
su recuperación.
4. El confort y comodidad del paciente
4. Brindarle apoyo emocional
servirá para que disminuya su
;además de confort y ansiedad y se mantenga tranquilo
comodidad durante su recuperación.
5. Preguntar que le preocupa a 5. El paciente puede no verbalizar su
la paciente dolor, pero la observación de las
expresiones faciales, postura, tensión
corporal, pueden ayudar a valorar la
gravedad del dolor y su relación con la
actividad y postura

7
DIAGNÓSTICO: Riesgo de nivel de glucemia inestable R/C Gestión ineficaz de la diabetes.

OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACIÓN

En evaluación.

Paciente 1.Realizar preparación 1. La preparación psicológica brinda seguridad

disminuirá psicológica del paciente. y confianza a la paciente también mejora la
nivel de relación entre la enfermera y la paciente.
glucemia 2. Administra medicamentos
inestable según prescripción médica 2. El tratamiento farmacológico ayuda a
(alto) combatir la enfermedad y es esencial para la
recuperación del paciente
3. administrar Insulina 3. La administración de medicamentos restaura
cristalina 7 unidades vía el nivel de glucemia alta a sus niveles normales.
subcutánea.
-Ranitidina 50 gr. Via
endovenosa cada 8 horas.

8
Diagnóstico de Enfermería: Trastorno del patrón de sueño R/C Factores ambientales (ruido, exposición a la luz durante la noche) E/P
Insatisfacción con el sueño.

OBJETIVOS INTERVENCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION

OBJETIVO 1.Reducir o eliminar los 1.Reducir o eliminar los ruidos e iluminación excesiva O.P.A.
GENERAL ruidos e iluminación permitirá que el paciente tenga un sueño reparador, por Paciente
excesiva durante la consiguiente podrá llegar al sueño NO REM que es en mejora patrón
Paciente noche. donde se producen la reparación de tejidos.. del sueño.
mejorara patrón
del sueño 2.Un ambiente apto para el sueño consiste en que el lugar
2.Proporcionar al donde va a descansar el paciente sea cómodo, con el
OBJETIVOS paciente un ambiente
material de dormir necesario y la temperatura adecuada.
ESPECIFICOS apto para el sueño

-Paciente
lograra dormir 3.Educar al personal de 3.La educación al personal de turno sobre la importancia del
de 6-8 horas turno sobre la importancia sueño del paciente es indispensable, ellos son los que
del sueño del paciente.
trataran de evitar los ruidos molestosos y disminuir en lo
-Paciente se posible la iluminación excesiva permitiendo así que el
mostrará paciente pueda dormir tranquilamente.
satisfecho con
el sueño

4.Valorar diariamente 4. Preguntar al paciente sobre la calidad y cantidad de

reposo y sueño, horas en dormir, permite al personal de salud tomar
enfocándose en la medidas en caso de que no se este logrando que el paciente
cantidad de horas de duerma las horas adecuadas.
sueño y calidad de este.

9
Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos (Lesiones en miembros inferiores) E/P Conducta expresiva de
dolor.

OBJETIVOS INTERVENCIONES PRINCIPIO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION

OBJETIVO  Realizar una valoración -La valoración del dolor evidenciando su O.P.A.:Paciente
GENERAL exhaustiva del dolor. localización, frecuencia, duración, intensidad disminuye dolor
permite al personal de salud tomar las medidas agudo
Paciente correctas para calmarlo.
disminuirá dolor
 Asegurarse que el
agudo paciente reciba -Los analgésicos inhiben el dolor y permite que la
analgésicos persona se sienta cómodo.
OBJETIVO
correspondientes.
ESPECIFICO -Una manera útil de detectar los factores que alivian
 Valorar al paciente para o empeoran el dolor es preguntar al paciente como
-Paciente no detectar los factores que se siente cómodo o si no lo manifiesta se puede
presentara alivian o empeoran el evidenciar mediante los gestos de su rostro, así
fascies algicas dolor. aliviar el dolor causado ya sea por una mala
posición u otros factores.

 Movilizar a la paciente - Movilizar a la paciente cuidadosamente permitirá

cuidadosamente para que la escala del dolor disminuya.
realizar cualquier
procedimiento
-Asegurarse de la comodidad del paciente en una
posición adecuada según el lugar del dolor, permite
 Adecuar posición que el paciente se encuentre tranquilo
antialgica para favorecer
el confort del paciente

10
CAPITULO IV
EVALUACION

11
IV.1 EVALUACION DEL PROCESO
 Valoración: La recolección de datos fue realizada por la revisión HCL y la
observación directa y entrevista de la paciente
 Diagnóstico: Se planteó diagnósticos de acuerdo a los problemas
encontrados en el paciente según el modelo de la NANDA.

 Planificación: Se planifico los objetivos y resultados esperados de acuerdo

a los problemas encontrados en la paciente.

 Ejecución: se realizó las intervenciones de acuerdo a los problemas que

presenta la paciente

 Evaluación El presente proceso de cuidados de enfermería realizado al

paciente, después de realizarse todas las intervenciones de enfermería
planeadas, se logró alcanzar todos los objetivos propuestos y así disminuir
los riesgos al que estaba expuesto el paciente, ayudando a mejorar,
disminuir y reducir el efecto de los problemas.

S Paciente refiere no poder dormir bien y que le duelen sus piernas cada
vez que la curan y movilizan

O A la observación paciente de cubito dorsal lucido en AREG, AREN, AEH,

cabellos bien implantados, parpados ligeramente pálidos, pupilas isocóricas,
fosas nasales permeables sin presencia de secreciones, mucosas orales
semi húmedas, cuello móvil, presenta catéter venoso central en la yugular,
tórax expandible a la respiración, abdomen globoso, extremidades
superiores móviles, extremidades inferiores limitadas al movimiento,
presenta escaras y ulceras en tobillo, con heridas en proceso de
cicatrización en piernas, presenta sonda Foley.

A – Dolor agudo R/C agentes lesivos físicos (Lesiones en miembros

inferiores) E/P conducta expresiva de dolor

- Trastorno del patrón de sueño R/C factores ambientales (ruidos y excesiva

iluminación) E/P Insatisfacción con el sueño

P Paciente disminuirá dolor agudo

- Paciente mejorara el sueño

I -Cuidados de enfermería, comodidad y confort

-Control de signos vitales

-Cuidados del CVC Y sonda foley

12
 -Valoración del dolor según escala EVA

-Administración de analgésicos para cuando haya dolor intenso y antes de

realizar las curaciones en MI.

-Se ubica al paciente en posiciones antialgicas

- Reducir o eliminar los ruidos e iluminación excesiva durante la noche.

-Educar al personal de turno sobre la importancia del sueño del paciente.
-Valorar diariamente reposo y sueño, enfocándose en la cantidad de horas
de sueño y calidad de este.

E Paciente queda en la unidad de cubito dorsal tranquila, disminuye dolor

agudo y logra dormir de 6-8 horas.

WEBGRAFIA :

 https://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus

 https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cirrhosis/diagnosis-
treatment/drc-20351492

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