AINES

OPIOIDES: ultima línea

en el manejo del dolor
CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS ANALGESICOS:

 Analgésicos actúan en varias vías del sistema nervioso

 Tenemos dos tipos de analgésico a grande modo;
1. por un lado, los que actúan a nivel central (opioides, acetaminofén)
2. los que actúan a nivel periférico; es decir donde tengo el trauma como
tal: punta del dedo (antiinflamatorios no esteroides AINES,
acetaminofén)
ACETAMINOFEN: TIENE ACCION CENTRAL Y ACCION PERIFERICO COMO
INFLAMATORIO

 ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES: son los más potentes y son los glucocorticoides.

Y al ser esteroides tienen reacción adversa de tipo esteroide por eso no se da en
traumas después de un machucón de dedo (traen reacciones adversas importantes
como la inmunosupresión a dosis altas). SON PRINCIPALMENTE PERIFERICOS.

 ANESTESICOS LOCALES: pueden ser periféricos y pueden actuar más arriba

CLASIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS ANALGESICOS:

- Dolor leve
- Dolor moderado
- Dolor grave Coadyuvantes: medicamentos
que no son analgésicos pero que
-DOLOR LEVE: por su mecanismo de acción son
no utilizar analgésicos opioides útiles.
Utilizar: acetaminofén, AINES + coadyuvantes
Neuropatía posherpetica: carbamacepina
Dolor leve neuroléptico: acetaminofén y carbamacepina
Dolor con compromiso inflamatorio: AINES

-DOLOR MODERADO:
Opioides menores o leves; son menos potentes que la morfina (necesito más dosis para
lograr un efecto más potente a la morfina).
Acetaminofén + Codeína = 60 mg de codeína son equivalentes a 10 mg de morfina, es
decir tengo que dar más dosis de codeína para lograr un efecto como la morfina
Opiodes menores son: codeína y tramadol
Dar opioides con o sin acetaminofén
Dar opiodes con o sin AINES
-DOLOR GRAVE:
opioides potentes (mucho más potentes que la morfina) = fentanil Antipirético: tiene algo de
analgésicos no opioides + coadyuvantes acción central

PARACETAMOL (ACETAMINOFEN):
NO es clasificado como un AINE (no es antiinflamatorio principalmente)
Es analgésico y antipirético
Medicamento de primera elección cuando pensamos en dolor
Es un fármaco bastante efectivo y tiene un margen de seguridad más amplio que los AINES
Es un profarmaco, necesita el fenómeno de primer paso, para generar su metabolito
activo= FENACETINA= la que hace el efecto analgésico

 Mecanismo de acción:
No está claramente su mecanismo de acción
Parece que inhibe la síntesis de prostaglandinas (parecido a como la hacen los aines) pero
los AINES Lo hacen a nivel periférico, acetaminofén lo hacen a nivel central.
Controlan el dolor
Periféricamente bloquea el impulso doloroso (tal vez de una manera similar como lo haría
la lidocaína)
A nivel periférico inhibe la cicloxigenasa, principalmente la COX2.
Inhibe la síntesis a nivel central de prostaglandinas.

Básicamente el efecto del acetaminofén

esta en inhibir la cicloxigenasa.
Si no está la cicloxigenasa no estarían las
prostaglandinas PGE2, PGD2,PGF2
Encargadas del dolor, prostaciclina,
tromboxanos

Otras vías….
Si bloqueamos la cicloxigenasa no se deja
de producir acido araquidónico entonces el
ácido araquidónico se va por otras vías y va
a ver un aumento en la concentración de
leucotrienos

Leucotrienos producen bronco -

constricción
a nivel hipotalámico el acetaminofén a demostrado tener
efecto antidiurético.

Antipiresis por inhibición del centro regulador del calor corporal a nivel hipotalámico
(hipotálamo anterior). Inhibición de prostaglandinas a nivel central explica su efecto
antipirético.

Algunos estudios han sugerido que el efecto se ejerce por inhibición en el SNC de una
tercera isoenzima: COX3

 Farmacocinética:
-Se absorbe rápidamente en intestino delgado.
-Velocidad de absorción depende de vaciado gástrico.
-Difunde bien a tejidos y atraviesa barreras. Entre estas la placentaria.
-es De los medicamentos mas Seguro durante el embarazo.
-Produce un Metabolito N-acetil-p-benzoquinona; toxico para el higado y rinon. Produce -
principalmente reaccion adversa que es la hepatotoxicidad.
-el acetaminofem es el medicamento mas hepatotoxico
en el manejo de dolor agudo en dosis adecuadas es un farmaco muy seguro.

-Acetaminofen mas codeina= 500 de acetaminofen con 8, 10 o 30 mg de codeina (ANTES)

-se recomienda que el Acetaminofen en conbinacion con otros analgesicos debe reducirse
su dosis, actualmente la tableta de acetaminofen es de 325 0 mas 8, 16 o 30 de codeina
(ACTUALEMNTE)
-Biodisponibilidad hasta el 90%
-Union a proteinas menor a 20%
-Pocas interacciones farmacologicas
-Volumen de distribucion relativamente alto
-Tiempo maximo de 1,5 a 3 horas; entre 1,5 a 3 horas la concentracion de acetaminofen
despues de la concentracion horal tiene su punto maximo( es el momento adecuado para
evaluar si sirvio el medicamento o no sirvio)
-Metabolismo hepatico
-produce intoxicacion cuando se administran 7g o mas de acetaminofen
- la dosis habitual de acetaminofen no deberia superar los 3 gramos diarios, hay casos en
los que el medico decide llegar al paciente a 4g al dia ( no se recomienda 4 g al dia)
- Necrosis tubular renal – coma hipoglicémico.
-Una sola dosis mayor de 10 a 15 g puede ser letal (mortal)
-tratamiento para revertir la toxicidad es N-acetilcisteína.

Intoxicacion:
Acetaminofen puede producir falla hepatica fulminante cuando:
-Ingesta aguda de 7,5 gramos
-Uso repetido de dosis mayores de 4g al dia . se recomienda 3g al dia no 4 g
-Toxicidad y necrosis hepatica que puede ser mortal.
-Una sola dosis mayor de 10 a 15 mg puede ser mortal
-tratamiento para revertir la toxicidad es N-acetilcisteína.

DOSIS PARACETAMOL:
• Adultos en Dolor agudo o fiebre: 325 a 500 mg cada 6 horas.
• Niños: 10 a 15 mg/Kg dosis administrados cada 4 a 6 horas VO.
Dosis máxima 60 mg/Kg/Día
> 12 años: 325 a 650 mg cada 4 a 6 horas VO.

 Precauciones y contraindicaciones:
-En adultos dosis debe limitarse a 4g/día. ( no superar la dosis a 4mg)
-En niños debe dosificarse rigurosamente en función al peso.( acetaminofen se
preescribe en funcion del peso)
-Debe usarse con precaución en pacientes alcohólicos, con déficit de G6PD,
malnutrición, hipovolemia, daño renal severo. ( pacientes que tengan alteracion de
la funcion hepatica)
-Para su uso en gestación (forma Oral catalogada como fda=B; forma
parenteral=C)
-Se puede usar con precaución en lactancia.

 Reacciones adversas:

-En general es bien tolerado. Es uno de los analgésicos mas seguros.

-Reacciones de hipersensibilidad, rash. (extremadamente raro)
-Neutropenia, trombocitopenia, anemia. ( depresion hematologica)
-Nefrotoxicidad (inhibiendo prostaglandinas), hipercloremia, hiperuricemia e
hiperglicemia.
-Toxicidad hepática= a principal

 Interacciones farmacologicas:
con otros farmacos hepatotoxico: isoniazida
con warfarina= aparicion de riesgo de sangrado

AINES (antiinflamatorios no esteroides ) :

Actuan inhibiendo la cicloxigenasa

la cicloxigenasa tiene varias isoformas : COX1 , COX2 y la COX3 es al ultima y esta en

estudios. Dependiendo de cual COX se inhiba, se van a djar de producir ciertas sustancias.
Ninguna AINE es mejor que otro AINE todos so igual de efectivos, la diferencia que hay
entre ellos es la potencia.

-Prostaglandina E2: efectos vasodilatadores. Tambien Lo que se quiere hacer es inhibir estas
esta distribuida en la muscosa prostaglandinas para disminuir la infamación.
gastrointestinal. Si se disminuye la inflamación espero que los
-Prostaglandina I2: efectos vasodilatadores nervios las terminaciones nerviosas
-Tromboxanos: activacion plaquetaria compriman
-cox2: reducir vasodilatacion, edema

si tenemos alguna inflamacion que involucra algun grado de sangrado o hemorragia es muy
importante por que la liberacion de tromboxanos activa la via de las prostaglandinas.

Ejemplo del cox 1 inhibidor= aspirina (acido acetil salicilico) es selectivo por la cicloxigeansa
1 , Al ser selectivo quiere decir que bloquea competamente el medicamento . Se asocia a
gastritis y a ulcera el acido acetil salicilico.ES DECIR LA ASPIRINA ES SELECTIVO POR LA COX1.
ESTO QUIERE DECIR QUE ESE MEDICAMENTO BLOQUEA A COX 1 Y NO TANTO A COX2.
Si estoy usando aspirina de 1g para el dolor de cabeza una de la reaccion adversa de ese
tratamiento es hemorragia, sobretodo si lo doy con otros farmacos que producen
hemorragia.

Acido acetil salicilico= utilizado como antiagregante plaquetario en pacientes que tienen
riesgo de infarto. No esta indicado como antiagragante plaquetario en mayores de 80 anos.

Acido acetil salicilico :Es analgesicoy antiagragantes plaquetario.

-80-325mg antiaragante plaquetario
-500-3gr al dia antiinflamatorio

todos los medicamentos que terminen en coxige son aines ; aumentan el riesgo
cardiovascular.
Cox 2: silecoxib , todos los que terminen en coxib
El riesgo de utilizar medicamentos por esta via es cardiovascular ( tromboembolismo)
Rosecoxib: producia muchos infartos, esta asociada a una reaccion adversa cardiovascular
y lo sacaron del mercado.

Tromboxano A2 : activa las plaquetas

DICLOFENACO TIENE MAS RIESGO DE INFARTO, se utiliza tambien en tratamientos

cronicos

-Paciente con antecedente de hemorragias de vias digestivas, actualmente con omeprazol,

se machuco saliendo del salon.= no se da acido acetil salicilico , se le da coxib

-Paciente estomago como un lulo, ha tenido 2 infartos, es hipertenso se la da acido acetil

salicilico.

No selectivos: les gusta inhibir la COX1 y la COX2 ( cox1 en 50%-cox2 en 50%)

Se puede presenter reacciones adversas de ambos grupos pero con una menor frecuencia,
pueden producir hemorragias, gastritis pero en menor medida , es decir suelen ser mas
seguros que los inhibidores selectivos de una ciclocigenasa. Estos son :ibuprofeno y
naproxeno

-TODOS LOS AINES SON

INHIBICION DE LA COX 1: EXTREMADAMENTE NEFROTOXICOS.
Se espera:
-Disminucion dela sintesis de txa2 -AINES SON HIPERTENSORES
-Disminucion de la activacion plaquetaria
-Disminucion de la pgI2 ( gastritis) y pgI2 en el tracto
gastro intestinal
-Disminucion de prostaglandinas renales vasocontrictr
-Disminucion de la filtracion glomerular

INHIBICION SELECTIVO DE COX 2:

Se espera:
-aumento de riesgos tromboticos
-perdida del efeto protector de la regulacion superior de la cox 2- isquemia
-aumento de txa2, disminucion psgI2 activacion plaquetaria
-auemnto de riesgos de trombos
-retension de sodio y agua (edema) :
umenta la volemia y por lo tanto sube la presion arterial
puede agrabar la insuficienia cardiaca

 INDICACIONES:

AIENES UTILES EN :

Analgesico antipireticos antiinflamatorios

En cualquiera en la segunda
De las 3 escalas escala
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor grave

-Inflamciones reumaticas
-Alteraciones musculo esqueleticas dolorosas. ( pueden ser agudas o cronicas- mderadas o
leves)
-Antipireticos- analgesicos ( aguado – cronico)
-Antiagregacion plaquetaria principlamente los inhibidores de la cox 1
-cierre de ductus arterioso : primera eleccion : la indometacina: cuando no hay
indometacina se utiliza ibuprofeno IB y actualente se esta probando cafeina

 CLASIFICACION :
1. Derivados del acido salicilico : acido acetil salicilico, diflinisal
2. Derivados del acido acetico: -acido fenilacetico: diclofenaco
-Acido aindolacetico: etodolaco, indometacina
- Ketorolaco,sulindolaco
3. Derivados del acido propionico: fenoprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno
4. Fenamatos: etofenamato
5. Derivados de la pirazolona: fenilbutazona, pirazonona, dipirona
6. Derivados del oxicam : piroxicam, meloxicam
7. Coxibs: colecoxibs, etoricoxib
8. Otros: nimesulida

Dipirona : lectura del ARTICULO

  SELECTIVIDAD
Ibuprofeno 50% selectivo por cox 1 , 50% por selectivo cox2
Piroxicam: 3 veces mas selectivo por cox 2
Nimesulida 18% selectivo por la cox 2
Meloxica, 11% selectivo por la cox2

 RAM:
GASTROINTESTINALES:
 -Náuseas, vómito, dolor epigástrico, gastritis, úlcera y hemorragia digestiva.
-Alteraciones hepáticas (mas común con Diclofenaco, Nimesulida. )

Las modificaciones farmacéuticas o la administración por diferentes vías NO previenen la

gastropatía.

RESPIRATORIAS:
Broncoespasmo (leucotrienos – Lipooxigenasa)

HIPERSENSIBILIDAD

Principalmente a dipirona.
Reacciones de tipo anafilactoide, mas comunes en pacientes asmáticos

RENALES:
Retención de sodio y agua
Nefrotoxicidad
Las prostaglandinas tienen efectos contrarreguladores de la Angiotensina II: inhiben la
reabsorción de agua, incrementan la eliminación de Na y K, producen vasodilatación y
aumentan el flujo sanguíneo renal (Ketorolaco)

PIEL
Hipersensibilidad (no necesariamente cruzada), rash, urticaria, síndrome de Steven
Johnson.

CARDIOVASCULARES

Inhibición de la antiagregación plaquetaria (COX1)

Riesgos trombóticos con aumento del IAM y ACV en pacientes con Coxibs (inhibición de la
COX2 endotelial – Disminución de prostaciclina – Aumento de Tromboxano A2))

HEMATOLOGICAS
Agranulocitosis y anemia aplasica (principalmente con pirazolonas (Dipirona)

OTRAS
Meningitis aséptica (Ibuprofeno), Síndrome de Reye en niños (Salicilatos)

ACIDO ACETIL SALICILICO: CONTRAINDICADO EN NINOS MENORES DE 12 años

Medicamento Riesgo Lactancia

Naproxeno C Compatible

Ibuprofeno 1er Trimestre= C Compatible

2do Trimestre= C
3er Trimestre= D
Diclofenaco 1er Trimestre= C Compatible
2do Trimestre= C
3er Trimestre= D
Ketorolaco 1er Trimestre= C Compatible
2do Trimestre= C
3er Trimestre= D
Celecoxib 1er Trimestre= C Compatible
2do Trimestre= C
3er Trimestre= D