TRABAJO DE CONOCIMIENTOS BASICOS
“REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA”
INTEGRANTES:
LUZ DENNIS CAUSIL
EMIDERSY GUSMAN
DOCENTE: MIRIAM RESTREPO
HUMANAR
RIOHACHA-LA GUAJIRA
2019
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia
sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa
llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de
los mismos.
Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los
pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria
como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer
no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente
que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la
práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y
sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y
comunidad.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría
de forma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son:
VALORACIÓN, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN,
EJECUCIÓN, EVALUACIÓN. Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de
su correspondiente registro de enfermería constituyendo así:
- Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
- Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de calidad.
- Un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros, permitiendo: La
investigación en enfermería; la formación pre/post-grado y una prueba de
carácter legal.
Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de atención de
enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes,
según un modelo de cuidados, siendo los más utilizados: Necesidades Básicas de
Virginia Henderson o Patrones Funcionales de Gordon. En base al modelo de
cuidados escogido, se desarrollará el plan de cuidados de enfermería pudiendo ser
estandarizado o no estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyo
contenido permita el conocimiento del estado del paciente en cada momento del
proceso de hospitalización.
Es indispensable que el personal de enfermería plasme las intervenciones
realizadas en un documento propio que represente el quehacer de enfermería, lo
que permite hacer visible el rol de los profesionales en la materia . La importancia
se asume como elemento necesario para dar una adecuada calidad sanitaria ya que
sólo a través del registro de todo aquello que la enfermera realiza, se puede
transformar el conocimiento común sobre los cuidados en conocimiento científico y
contribuir con ello al desarrollo disciplinario y profesional. En la medida en que los
profesionales de enfermería visualicen su contribución al bienestar del paciente y
puedan recuperar y analizar datos de su práctica, tendrán las herramientas
necesarias para demostrar que los cuidados de enfermería marcan una diferencia
en la atención del paciente. Entre los beneficios que debe proveer el registro
clínico de enfermería para el cuidado se encuentran una atención de calidad,
eficiente, continua y segura al paciente, lo que es indispensable para el seguimiento
y evolución de los mismos, logrando con ello de-terminar y asignar al registro un
valor científico que represente una fuente de investigación de nuevos y mejores
métodos para el cuidado.
Los registros de enfermería:
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda
recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente al paciente, su
tratamiento y su evolución. Son fundamentales para:
Desarrollo de la enfermería:
La enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la existencia de
documentos a través de los cuales los profesionales dejemos constancia de todas
las
actividades que llevemos a cabo en el proceso de cuidados:
*Posibilitan el intercambio de información sobre cuidados, mejorando la calidad de
la atención que se presta y permitiendo diferenciar la actuación propia, de la del
resto del equipo; manifestando así el rol autónomo de la enfermería.
*Facilitan la investigación clínica y docencia de enfermería, ayudando así, a
formular protocolos y procedimientos específicos y necesarios para cada área de
trabajo.
*Conforman una base importante para la gestión de recursos sanitarios tanto,
materiales como personales, adecuándolos a las necesidades generadas en cada
momento, permitiendo por un lado, el análisis del rendimiento, y por otro el
análisis estadístico.
Calidad de información:
La calidad de la información registrada, influye en la efectividad de la práctica
profesional, por tanto, los registros de enfermería deben cumplir unos estándares
básicos que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas y legitimasen la
actuación de la actuación del profesional sanitario.
La historia clínica:
Es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e
informaciones de
cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo
del
proceso asistencial (Ley 41/2002) Referenciar como el resto de la bibliografía.
