PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PTAR) Página: 01 / 02
ANVERSO
DATOS GENERALES
UBICACIÓN : FECHA:
NOMBRE DEL PROYECTO: HORA INICIO:
EMPRESA: PERSONAL PROPIO CONTRATISTA PROPIO CONTRATISTA LOCATARIO HORA FINAL:
INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, como referencia lea el Manual de Gestión de SST para contratistas
2. El PTAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha indicada.
TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Trabajo en Caliente Trabajo en Altura Trabajo en Espacios Confinados
Trabajo con Riesgo Eléctrico Trabajo de Excavaciones y Zanjas Trabajo en Izajes y Grúas
BREVE DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:
ANTES DE EMPEZAR EL TRABAJO
MEDIDA PREVENTIVA C NC NA OBSERVACIONES
Todos los trabajadores cuentan con su respectiva póliza de seguro SCTR (pensión y salud) vigente
Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar
Todos los trabajadores han recibido la charla de seguridad.
Todos los trabajadores se encuentran en buen estado físico y emocional.
Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente
Se ha realizado y llenado formato de Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
El Personal cuenta con Evaluación medica ocupacional (Certificado de Aptitud)
Otras medidas:
MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS
TRABAJO EN ESPACIOS
TRABAJO EN CALIENTE C NC NA TRABAJO EN ALTURA C NC NA C NC NA
CONFINADOS
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE
CARETA PARA SOLDAR CON VISOR REBATIBLE BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
ACERO
CARETA DE POLICARBONATO (ESMERILADO O AMOLADO) LENTES DE SEGURIDAD SISTEMA DE VENTILACIÓN
SISTEMA ANTICAÍDAS (ARNÉS, DOBLE LÍNEA
RESPIRADOR CONTRA HUMOS METÁLICOS DE SOLDADURA ESCALERA NORMADA
DE VIDA, ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO
GUANTES DE CUERO CROMO GUANTES DE SEGURIDAD TRIPODE PARA DESCENSO CON CUERDAS Y POLEAS
ANDAMIO NORMADO EN BUEN ESTADO EN SISTEMA ANTICAÍDAS (ÁRNES, DOBLE LINEA DE VIDA,
MANDIL DE CUERO CROMO
TERRENO NIVELADO ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO
ESCALERAS PORTÁTILES NORMADAS EN
ESCARPINES DE CUERO CROMO EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (RADIOS)
BUEN ESTADO
SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DEL AREA DE
BOTINES DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS EQUIPO DETECTOR DE GASES
TRABAJO
UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN GRUESO Y CAMISA JEAN MANGA
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
LARGA
HERRAMIENTAS ASEGURADAS CONTRA
EXTINTOR DE PQS DE 6 KG UBICADO EN LA ZONA DE TRABAJO AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.
CAÍDAS
PLATAFORMA DE 5 cm DE ESPESOR, 60 cm DE
SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DEL AREA DE TRABAJO ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?
ANCHO, LIMITADO X TOPES
BARANDAS COLOCADAS EN BORDES CON
ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE A UN RADIO DE 15 MTS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
POSIBILIDAD DE CAÍDA (1.20 M DE ALTURA)
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
TRABAJO DE EXCAVACIONES
TRABAJO CON RIESGO ELÉCTRICO C NC NA C NC NA TRABAJO DE IZAJE Y GRÚAS C NC NA
Y ZANJAS
CASCO DE SEGURIDAD DIELÉCTRICO CON
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO DIELÉCTRICO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
BARBIQUEJO
LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD
BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE
BOTINES DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
ACERO
CARETA DIELÉCTRICA GUANTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD
GUANTES DIELÉCTRICOS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO SE HA REALIZADO INSPECCIÓN DE PRE-USO DE LA GRUAS
EL OPERADOR,CUENTA CON CAPACITACIÓN DE OPERACIÓN
SOBRE GUANTES DE BADANA PROFUNDIDAD > 1.5 m, SE CUENTA
DE GRÚA
C/ESCALERAS, RAMPAS P/INGRESO Y SALIDA
D'PERSONAL EL RIGGER,CUENTA CON CAPACITACIÓN PARA DIRGIR
HERRAMIENTAS DIELÉCTRICAS
MANIOBRA
SISTEMA DE BLOQUEO ANCHO DE ZANJA>0.70 m, CUENTA CON LA GRÚA, CUENTA CON CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD
PASARELAS PARA EVITAR QUE SALTEN LA
SE HA VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEA MENOR A LA
REVELADOR DE TENSIÓN ZANJA
CAPACIDAD DE LA GRÚA
SI LA EXCAV. REQUIERE SOSTENIMIENTO,
SISTEMA DE BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN (LOCK OUT/TAG OUT) CUENTAN CON EL PLAN DE IZAJE
ADJUNTE EL DISEÑO RESPECTIVO
SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DEL AREA DE
SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DEL AREA DE TRABAJO SEÑALIZACIÓN Y DELIMITACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO
TRABAJO
EQUIPOS DESENERGIZADOS EXCAV.>2 m ¿CUENTA C/ESTUDIO DE
MECANICA DE SUELOS FIRMADO X ING. CIVIL
EXTINTOR DE CO2 COLEGIADO?
LEYENDA: C: CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA
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REVERSO
EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
Botas de jebe Mandil de cuero cromo Freno (Stopper) _____________
Respirador Media cara Escarpines de cuero cromo Mosquetón _____________
Cartucho negro (vapor orgánico) Guantes largos de soldador _____________ _____________
Cartucho blanco (gas ácido) Orejeras _____________ _____________
Cartucho multigas (gas HCN) Tapones auditivos _____________ _____________
Filtro para polvo P100 Respirador desechable _____________ _____________
Lentes de seguridad claro Línea de Posicionamiento _____________ _____________
Arnés de seguridad (04 anillos) Chaleco reflectivo _____________ _____________
RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA DE INICIO FIRMA TÉRMINO
(*)
DURANTE EL TRABAJO
CONDICIÓN /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA
CIERRE DEL PERMISO AL FINAL DEL DÍA/TRABAJO
CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR C NC NA OBSERVACIONES
¿ Área quedó limpia y ordenada?
¿ Se reinstalaron nuevamente las guardas, delimitaciones y señalizaciones?
¿ Área se encuentra libre de condiciones inseguras?
¿ Los residuos fueron dispuestos correctamente?
SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y NOTIFIQUE AL RESPONSABLE DEL
TRABAJO.
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE ALTO RIESGO.
NOMBRES FIRMAS
RESPONSABLE DE LA EMPRESA EJECUTORA Elaborador
PREVENCIONISTA DE EMPRESA EJECUTORA Revisor
DUEÑO DE PROCESO Y/O REPRESENTANTE DE
Aprobador
EMPRESA USUARIA
