ANEXO 3
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE
SISTEMA DE GESTIÓN SST CVA.SST.FOR.009
Versión: 01
PROYECTO:
Fecha: 01.04.2019
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE Página: 1 de 5
Incidente N° Potencial de pérdidas
Supervisor que genera el reporte
Proyecto
Área
Fecha
Hora
Lugar
Nombre y apellido accidentado/operador/involucrado
Empresa
Ocupación
DNI
Experiencia en el Proyecto
Experiencia total
Descripción del evento
Descripción de la pérdida
Días de descanso médico probables
Costo probable de la pérdida
Probables causas inmediatas
Probables causas básicas
Acciones inmediatas
Comentarios :En investigación.
CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO
CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO