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Modelo de Reporte de Accidente

Este documento presenta un reporte preliminar de un incidente o accidente ocurrido en un proyecto, el cual incluye información sobre el supervisor que genera el reporte, el área y fecha del suceso, los detalles del involucrado, una descripción del evento, las posibles causas y las acciones inmediatas tomadas. Adicionalmente, se detallan aspectos como las probables pérdidas en días de descanso médico y costos. El reporte se encuentra en investigación.

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ANEXO 3

REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE


SISTEMA DE GESTIÓN SST CVA.SST.FOR.009
Versión: 01
PROYECTO:
Fecha: 01.04.2019
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE E INCIDENTE Página: 1 de 5

Incidente N° Potencial de pérdidas


Supervisor que genera el reporte
Proyecto
Área
Fecha
Hora
Lugar
Nombre y apellido accidentado/operador/involucrado
Empresa
Ocupación
DNI
Experiencia en el Proyecto
Experiencia total

Descripción del evento

Descripción de la pérdida
Días de descanso médico probables
Costo probable de la pérdida
Probables causas inmediatas
Probables causas básicas

Acciones inmediatas

Comentarios :En investigación.

CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO


CVA.SSO.PRO.034 CONSORCIO VIAL AMBO

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