ENSAYO
RESOLUCION 1995 DE 1999
HISTORIA CLINICA
Para mediados del año 199 la cual se establecen normas para el manejo de la
historia clínica.
La cual considera que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para
la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y
cultural del sector.
Esta norma se ha encargado de definir la historia clínica como documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley.
En la cual de registra el estado de salud del paciente se registra en los datos e
informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
Al tenor de esta resolución se tiene que el equipo de salud son los Profesionales,
Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial
directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores
responsables de la evaluación dela calidad del servicio brindado.
Igualmente esta norma también nos indica que es este documento para el archivo
o expediente, donde se entiende como el expediente conformado por el conjunto de
documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los
actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de
reservado. También se tiene un archivo de gestión que es donde reposan las
Historias Clínicas de los Usuarios activos y delos que no han utilizado el servicio
durante los cinco años siguientes a la última atención, el archivo central que es
aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar
los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última
atención y finalmente el archivo histórico al cual se transfieren las Historias Clínicas
que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas
permanentemente.
Las disposiciones contenidas en la presente solución son de obligatorio
cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas
naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.
Cuyas características principales de la historia clínica establecidas por esta
normatividad son:
Integralidad
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos
científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases
de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.
Secuencialidad
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista
archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe
acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al
usuario.
Racionalidad Científica
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en
el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.
Disponibilidad
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con
las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea
o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
Y de manera muy puntual esta resolución indica también como debe ser
diligenciada la historia clínica, lo cual debe ser de forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma., en cuanto a la apertura de esta todo
operador que atienda por primera vez a un paciente o usuario debe realizar el
proceso de apertura de la historia clínica, teniendo en cuenta que a partir del primero
de enero del año 2000 la identificación de la historia clínica se hará con el número
de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de
identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro
civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de
pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de
identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía
de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo
de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
En cuanto a su organización y numeración consecutiva todos los folios que
componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de
registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
También la resolución señala los componentes de la historia clínica, los cuales son
la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos y los describe de
la siguiente forma:
Identificación del usuario
Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de
identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento
de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del
domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre,
teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso;
aseguradora y tipo de vinculación.
Registros Específicos
Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de
un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe
seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al
usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que
presta.
Anexos
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico
y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención,
tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento
informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro
voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren
pertinentes.
De manera muy importante la norma señala quienes pueden acceder a la historia
clínica y teniendo en cuenta los términos previstos en la ley pueden acceder a este
documento los usuarios por su puesto, el equipo médico, las autoridades judiciales
y de salud en lso casos previstos en la ley y las demás personas determinadas en
la ley.
La conservacion de este documento de carácter fundamental en la prestacion de
los servicios de salud la historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de
20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años
en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15)
años en el archivo central. Y su conservacion debe ser por un periodo mínimo de
20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años
en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15)
años en el archivo central.
Teniendo en cuenta lo anterior en cuanto a la custodia de la historia clínica la
Resolución 1995, indica que debe crearse el comité de historias Clinicas que se
define cono el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de
Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia
clínica.
El comité anteriormente mencionado se encargara de:
a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia
clínica y velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos
de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica.
c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los
formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica,
así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados.
d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y
funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
De manera concluyente se puede decir que el Ministerio de Salud mediante la
Resolución 1995 de 1999, establece las normas en el manejo de las Historias
Clínicas, la cual rige a todas las entidades prestadoras de salud con el fin de
estimular el desarrollo en los sistemas de información sobre la calidad y por ende
facilitar la realización de las labores de vigilancia y control dando así una mayor
eficiencia en el manejo de la Historia Clínica, y que esta tienen una labor
fundamental y en ocasiones definitiva en los procesos de responsabilidad médica,
siendo el único documento válido para demostrar el tipo de atención médica que un
paciente ha recibido, y de la calidad de atención brindada por el personal de salud
que atiende al el paciente.
