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Ficha de Derivacion Interna Consultorio Psicológico

Este documento es una ficha de derivación de casos individuales de un departamento de psicología. Proporciona espacios para incluir los datos personales de un alumno, las razones para la derivación, las acciones tomadas antes de la derivación como técnicas utilizadas, y las dificultades psicológicas observadas como el rendimiento escolar, problemas de conducta y emocionales. El propósito es documentar la información y razones relevantes para derivar a un alumno a evaluación o tratamiento psicológico.

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I.E.P.G.P. GRAL.

EMILIO SOYER CABERO

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

FICHA DE DERIVACION DE CASOS INDIVIDUALES

FECHA DE DERIVACIÓN: …………………………………………

I. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:


A) NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………….................................
B) FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD: ………………………………. AÑO Y SECCIÓN: ………………………………
C) TUTOR(A): ………………………………………………………………………………………………………………………………
D) NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN DERIVA: ……………………………………………………………………………
E) MOTIVO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. ACCIONES TOMADAS ANTES DE LA DERIVACIÓN


A) ¿CÓMO TRABAJO CON EL ALUMNO?: ………………………………………………………………………………………………
B) ¿UTILIZO ALGUNA TECNICA ESPECIFICA?: …………………………………………………………………………………………
C) ¿QUÉ PUDO CONCLUIR DE ESTA ENTREVISTA?: ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. DIFICULTADES PSICOLÓGICAS OBSERVADAS:


A) BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR: …………………………………………………………………………………………………………
B) PROBLEMAS DE CONDUCTA: ……………………………………………………………………………………………………………
C) PROBLEMAS EMOCIONALES: ………………………………………………………………………………………………………….
D) PROBLEMAS EMOCIONALES: ………………………………………………………………………………………………………….
E) OTROS: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

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