ANEXO Nº 5.
SISTEMA FORMAL DE ACREDITACIÓN
EMPRESA: RUT:
DIRECCON: COMUNA: TELÉFONO:
REALIZADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:
REVISADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:
APROBADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:
NUEVA RENOVACIÓN DUPLICADO AGREGA EQUIPO
REQUISITOS PARA OBTENCIÓN O RENOVACIÓN
N/A APLICA OBSERVACIONES
LICENCIA INTERNA
MÁQUINAS O EQUIPOS AUTORIZADOS SI NO MÁQUINAS O EQUIPOS AUTORIZADOS SI NO
1 4
2 5
3 6
NOMBRE CONDUCTOR U OPERADOR:
RUT: FIRMA: FECHA:
VIGENCIA DESDE: VIGENCIA HASTA: