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Acta de Desestimiento de Evaluación Psicológica

Este documento es una acta de desestimiento de evaluación psicológica firmada por una madre en el Centro de Emergencia Mujer en Villa Alejandro. La madre declara que no autoriza la evaluación psicológica de su menor hijo, pero se compromete a traer informes psicológicos periódicos y asistir a citas de seguimiento. Firma el documento para dar fe de su voluntad.

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Acta de Desestimiento de Evaluación Psicológica

Este documento es una acta de desestimiento de evaluación psicológica firmada por una madre en el Centro de Emergencia Mujer en Villa Alejandro. La madre declara que no autoriza la evaluación psicológica de su menor hijo, pero se compromete a traer informes psicológicos periódicos y asistir a citas de seguimiento. Firma el documento para dar fe de su voluntad.

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CENTRO EMERGENCIA MUJER

Villa Alejandro- COMISARIA

ACTA DE DESESTIMIENTO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

En el distrito de Lurín, en el local del Centro de Emergencia Mujer ubicado en el interior


de la Comisaría PNP de Villa Alejandro, yo …………………………………………., de
….. años de edad, identificada con DNI N°……………….., domiciliada en
……………………………………………………………………, declaro que es mi deseo
NO AUTORIZAR la evaluación psicológica de mi menor hijo
……………………………………, de …. Años de edad, a cargo del CEM, por las
siguientes razones:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Sin embargo, me comprometo a traer el informe psicológico de forma periódica y


asistir a las citas de seguimiento posterior.

Para dar fe de mi voluntad estampo mi firma y huella digital.

Lurin, ……. de ………………. de 2019

________________________________________
…………………………………….....
DNI. N° ………………..

Oficina de Centro de Emergencia Mujer ubicada en Comisaria de Villa Alejandro


Mz “O” Lt 1, II Etapa, Villa Alejandro, Lurín- Lima

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