PERÚ Ministerio Dirección Regional Unidad de Gestión
de Educación de Educación de Junín Educativa Local Huancayo
"Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad"
FORMULARIO N° 1: FICHA DE INSCRIPCIÓN (SICE)
Datos de la Institución Educativa
DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concurso
Nombre del Proyecto
Puesto Puntaje
Categoría Área
Datos del Estudiante
Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Grado
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Datos del Docente Asesor
Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Especialidad
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
________________________
Director (a) de la I.E.
Firma y sello
Nota: La ficha de inscripción debe remitirse firmada y sella por el Director de la I.E a la
UGEL respectiva de su jurisdicción.
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FORMULARIO N° 1 – A: DECLARACIÓN ÉTICA
Declaro tener conocimiento de toda la información y normas generales para la inscripción,
participación y exposición en EUREKA 2019, declaro igualmente que el proyecto que se presenta
corresponde a la indagación realizada por el grupo que represento y no corresponde a la indagación
o proyecto realizado por otra(s) persona (s). Además, los datos contenidos en el proyecto no son
falsos sino productos de la indagación y no es copia de otra indagación que se haya presentado en
ediciones anteriores de la Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología.
_____________________
Firma docente asesor (a) Huella índice
derecho
SE ADJUNTA (Aplicable sólo a las categorías “C y D”) ETAPA PROVINCIAL
Acreditación firmada por el/la Director (a) de la Institución Educativa, Director
(a) de la UGEL o Director (a)/Gerente Regional de Educación, según corresponda. (Formulario 8)
Acta de autorización de viaje para menores firmada ante notario público por los padres o
tutores de las/los estudiantes participantes (indispensable para la realización de la cuarta
etapa).
Constancia de seguro de salud (SIS u otro), indispensable para la realización de la cuarta
etapa.
Formulario de Presentación del Resumen del Proyecto (Formulario N° 3).
Tres (03) ejemplares del proyecto de indagación y tecnología en forma física.
Un (1) CD-ROM con el informe en versión digital.
Un (1) cuaderno de experiencia o de campo.
Declaración Jurada del docente asesor (Formulario N° 9)
Carta de compromiso del padre o madre de familia. (Formulario N°10)
Autorización para la grabación en video y fotografías de menores de edad.
(Formulario N° 11)
Autorización para difundir los proyectos. (Formulario N° 12)
RESPONSABLE FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR
DE LA II EE
FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA DEL ORGANO
DESCENTRALIZADO DE EDUCACIÓN (Etapa Regional)
Entregar juntamente con el Formulario N° 1.
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FORMULARIO N° 3:
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL
RESUMEN DEL PROYECTO
(Aplicable solo a las categorías “C” y “D”)
Título del Proyecto:
__________________________________________________________________________
Nombre del docente
_________________________________________________________________________
No debe exceder las 200 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y proyectos futuros. El
resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar las referencias a los proyectos
previos.
El resumen debe contener lo siguiente:
a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
b) ¿En qué consiste el proyecto?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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d) ¿Cuáles son los principales resultados?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
e) Conclusiones
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Firma del docente: ______________________
Fecha: _______________________
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FORMULARIO N° 8:
CREDENCIAL DEL ESTUDIANTE
Foto Del
Estudiante (sellada)
EL/LA DIRECTOR (A) DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
………………………………………………… CON CÓDIGO MODULAR……………………….. DE
LA UGEL ………………………………..… QUIEN SUSCRIBE DECLARA BAJO JURAMENTO
QUE:
………………………………………………..............................…………….
Es estudiante regular de nuestra institución del …………………GRADO de secundaria, con
código de matrícula N°……………, DNI …………….quien tiene como docente asesor a:
………………………………………………………………………………………………….
Bajo la condición laboral de …………………………. (indicando junto a la misma su código
modular, de corresponder) ……………………….. y DNI ………………………………. ., en
concordancia al numeral 10.1 de las presentes bases.
Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de
la Feria Escolar Nacional de Ciencia y Tecnología “Eureka 2019”.
Director (a) de la I.E.
Firma y Sello
Director (a) de la UGEL a la que pertenece
Firma y Sello (Etapa Regional)
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FORMULARIO N° 9:
DECLARACIÓN JURADA DEL DOCENTE ASESOR
Yo, _____________________________________, identificado(a) con DNI ( ), CE ( ), Otros
( ) Nº ____________, con domicilio en _____________________________ Distrito
__________________ - Provincia ________________- Departamento ____________, declaro
bajo juramento:
1.1. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en el
concurso.
1.2. No estar inmerso (a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o haber sido
sancionado.
1.3. No registrar sanciones ni inhabilitaciones para el ejercicio de la profesión docente inscrita en
el escalafón, en los últimos tres (03) años.
1.4. No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial
penal.
1.5. No estar inscrito (a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por delito de
terrorismo, apología del terrorismo, delitos de violación de la libertad sexual y tráfico ilícito de
drogas, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° Nº 29988 y su reglamento.
En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor no recibirá
la Resolución Ministerial de agradecimiento y felicitación.
Ciudad y Fecha: _________________________
Nombres y Apellidos: __________________________________________________
Firma: ………………………………………..
(Idéntica al DNI)
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FORMULARIO N° 10:
CARTA DE COMPROMISO DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA
Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (mos) bajo juramento ser quien (es) ejerce (n)
la patria potestad o tutela del estudiante
……………………………………………………………………………………….. identificado con DNI
Nº……………….. quien a la fecha cuenta con ………. años de edad, precisando al mismo tiempo que
es voluntad de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar libremente en la categoría
………………………………..………de la XXIX Feria Nacional de Ciencia y Tecnología – EUREKA
2019, que se realizará el 29 de Agosto de 2019 en la IE Politécnico Regional del Centro
representando a la Institución Educativa …………………………………………. UGEL………
DRE/GRE………………, para lo cual autorizo (ambos) su participación.
Asimismo, declaro (amos) que se me (nos) han explicado oralmente o he leído completamente las
bases del presente concurso y comprendo (emos) las características del mismo, y asumiré (mos) la
responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo (a) (tutelado/a) durante su
participación en EUREKA 2019.
En la ciudad de_________, _______de_____________ de 2019.
Nombres y Apellidos: _________________________________________________________
DNI: ___________________
Domicilio: __________________________________________________________________
Huella Digital
______________________________
Firma
Nombres y Apellidos: _________________________________________________________
DNI: ___________________
Domicilio: __________________________________________________________________
Huella Digital
______________________________
Firma
Nota:
a. Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la patria
potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
b. Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o juez de paz.
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FORMULARIO N° 11:
AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y
FOTOGRAFÍAS DE MENORES DE EDAD
Yo, _______________________________________________, identificado (a) con DNI o
pasaporte Nº__________________________, padre/madre o tutor/tutora del
estudiante_____________________________________________, identificado con DNI Nº otorgo mi
consentimiento al Ministerio de Educación y a CONCYTEC, para el uso o la reproducción del
material de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin restricción de
tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de la
promoción de programas educativos impartidos por el Ministerio de Educación y por el CONCYTEC.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura
audiovisual de las actividades educativas realizadas por el Ministerio de Educación y por el
CONCYTEC para los fines que se indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:
________________________________________
_______________________________________________
Firma del padre de familia o del tutor legal:
Dirección:
Teléfono:
En la ciudad de _______, ______ de _______________ de 2019.
Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su Reglamento
de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013-JUS.
