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CLÍNICA IDB CABUDARE, C.A.
J-30988796-3 NUMERO: 741
TELF.0251 FECHA: 16/09/2019
AV INTERCOMUNAL BARQUISIMETO - ACARIGUA LOCAL NRO S/N SECTOR
PRESUPUESTO
VALIDO POR 01 DIA
PACIENTE: MAYLING FRANCO CEDULA: V-15726929
DIRECCION: URB. TIERRA DEL SOL 3 CASA B-94 CABUDARE ESTADO LARA
TELÉFONO: 02512610094 /
TITULAR: MAYLING FRANCO CEDULA: V-15726929
PROCEDIMIENTO: ESTRABISMO
MEDICO TRATANTE: MD1698 - PEREZ GARCIA MARIA ANDREINA
SEGURO: CONTADO
DESCRIPCIÓN ALIC CANTIDAD SUBTOTAL
HOSPITALIZACION 160,000.00
SUMINISTRO DE DIETAS POR DIA (E) 1.00 160,000.00
IMAGENES 342,489.01
RX TORAX PREOPERATORIO (E) 1.00 0.01
DIGITALIZACION 1P (E) 1.00 342,489.00
LABORATORIOS 558,654.00
PERFIL PRE-OPERATORIO 2 (HC-PLAQUETAS-INR-GLI-UREA-CREA-PT-PTT-HIV-VDRL)
(E) 1.00 558,654.00
CARDIOLOGIA 578,833.00
VALORACION CARDIOVASCULAR (E) 1.00 428,415.00
ELECTROCARDIOGRAMA (E) 1.00 150,418.00
QUIROFANO 8,852,208.06
SERVICIO DE PABELLON POR HORA (E) 2.00 8,132,208.00
QUIROFANO CONVENCIONAL 1RA. HORA (E) 1.00 0.06
OTROS SERVICIOS QUIRURGICOS (E) 1.00 720,000.00
MEDICINAS 6,685,000.00
MANEJO / APLICACION DE FARMACOS Y SUMINISTRO (E) 1.00 6,685,000.00
INSUMOS MEDICOS 667,386.72
VICRYL 6-0 570 (E) 4.00 667,386.72
CUENTAS POR TERCEROS 540,000.00
TIPIAJE (E) 1.00 270,000.00
COOMBS INDIRECTO (PRE TRANSFUSIONAL Y/O CIRUGIA) (E) 1.00 270,000.00
VENTAS POR CUENTAS DE TERCEROS. ARTICULO: 10 LEY DEL IVA 11,579,415.00
ANESTESIOLOGO (E) 1.00 2,478,000.00
1ER AYUDANTE (E) 1.00 2,478,000.00
CIRUJANO PRINCIPAL (E) 1.00 6,195,000.00
EVALUACION PREANESTESICA (E) 1.00 428,415.00
Firma Conforme con las condiciones del Presupuesto:
__________________________________
Paciente/Representante del Paciente
Condición: El paciente firma este presupuesto en señal de conocer y aceptar el contenido, condiciones y los precios aquí señalados para el acto médico requerido.
En caso de no poder firmar el paciente, lo hace en su nombre la persona responsable.
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CLÍNICA IDB CABUDARE, C.A.
J-30988796-3 NUMERO: 741
TELF.0251 FECHA: 16/09/2019
AV INTERCOMUNAL BARQUISIMETO - ACARIGUA LOCAL NRO S/N SECTOR
PRESUPUESTO
VALIDO POR 01 DIA
PACIENTE: MAYLING FRANCO CEDULA: V-15726929
DIRECCION: URB. TIERRA DEL SOL 3 CASA B-94 CABUDARE ESTADO LARA
TELÉFONO: 02512610094 /
TITULAR: MAYLING FRANCO CEDULA: V-15726929
PROCEDIMIENTO: ESTRABISMO
MEDICO TRATANTE: MD1698 - PEREZ GARCIA MARIA ANDREINA
SEGURO: CONTADO RIF: .NULL. TELF: .NULL.
DIRECCIÓN: .NULL.
DESCRIPCIÓN ALIC CANTIDAD SUBTOTAL
SUBTOTAL : 29,963,985.79
DESCUENTO : 0.00
IMPUESTO : 0.00
TOTAL : 29,963,985.79
NOTAS: - Este presupuesto esta sujeto a variaciones en relación a la estadía y/o evolución del paciente; por tal motivo el monto es ESTIMADO.
- El monto de medicinas y materiales es un estimado, por lo cual puede presentar variación sin previo aviso.
- Al pautar la fecha de cirugía, deberá consignar el Departamento de Admisión: La Carta Aval. Planilla de siniestro firmada, Copia de la cédula de
identidad del paciente y titular, Copia del carnet (si loposee).
- Al momento del ingreso deberá estar cancelado el 100% del presupesto, mínimo 2 días hábiles antes de la cirugía.
- En caso de tramite de carta aval, el monto de Medicinas y Materiales queda exento del Crédito otorgado, por lo que el mismo deberá ser cancelado
de contado por la compañía de seguro, (en caso de Coberturas 100%) antes del acto quirúrgico.
- En caso de pacientes asegurados, la diferencia entre el presupuesto y la Cobertura del seguro y/o carta aval deberá estar cancelada en su totalidad
mínimo 2 días hábiles antes de la cirugía.
- Solo se aceptara una compañía de seguros por sinistro(solo aplica para cirugía).
- Las formas de pago son: EFECTIVO, CHEQUES DE GERENCIA, TARJETAS DE CREDITO (VISA O MASTER CARD), TARJETAS DE DEBITO O
TRANSFRENCIAS BANCARIAS, para información de las cuentas dirigirse al departamento de admisión.
- Todo reintegro se entrega solo los días MIERCOLES de cada semana, 15 días después de la fecha de la facturación.
- Si tuvo cobertura de seguro se le reembolsara el dinero a los (07) días hábiles posterior a la fecha de pago total de la factura por parte de la
Firma Conforme con las condiciones del Presupuesto:
__________________________________
Paciente/Representante del Paciente
Condición: El paciente firma este presupuesto en señal de conocer y aceptar el contenido, condiciones y los precios aquí señalados para el acto médico requerido.
En caso de no poder firmar el paciente, lo hace en su nombre la persona responsable.
