ANAMNESIS AUDIOLÓGICA INFANTIL
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre _____________________________________________________________
Fecha Nacimiento _________________________________ Edad ____________________
Domicilio _______________________________ Ciudad ____________________
RUT ______________________________ Previsión ____________________
Tutor/Familiar ___________________________________________________________________
Contacto _____________________________________________________________
Motivo de consulta
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Fecha de Evaluación _____________________________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
- PADRE
Nombre ___________________________________________________________________
Edad ________________________ Ocupación ________________________________
Escolaridad ___________________________________________________________________
- MADRE
Nombre ___________________________________________________________________
Edad ________________________ Ocupación ________________________________
Escolaridad ____________________________________________________________________
N° de hijos ______________________ Lugar que ocupa el hijo ______________________
Personas con las que vive el usuario
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III. ANTECEDENTES PRENATALES
Embarazo Deseado _____ No deseado ____ Controlado ____ No Controlado ____
Anomalía congénita en algún hijo Sí ____ No ____
Alimentación Normal ______ Dieta Especial ________________
Enfermedades durante el embarazo Sí ____ No ____
*Cuáles _________________________________________________________________________
Uso de fármacos durante el embarazo Sí ____ No ____
*Cuáles _________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES PERINATALES
Semanas de Gestación
40 semanas ___ Antes de las 40 semanas ___ Después de las 40 semanas ____
Tipo de parto Normal ______ Cesárea ________
Complicaciones Uso Fórceps_______ Asfixia por cordón umbilical _______
Otros _________________________________________________________________________
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V. ANTECEDENTES POSTNATALES
Peso __________ Talla __________ Apgar __________ Medida Cefálica ________
VI. ANTECEDENTES DESARROLLO PSICOMOTOR Y COMUNICACIÓN
Habilidades y funciones prelingüísticas
- Contacto ojo-ojo Sí ____ No ____ Obs_________________________
- Sonrisa social Sí ____ No ____ Obs_________________________
- Llanto distintivo Sí ____ No ____ Obs_________________________
- Responde a estímulo auditivo Sí ____ No ____ Obs_________________________
Desarrollo del Lenguaje
- Balbuceo Normal _______ Tardío _____
- Jerga Normal _______ Tardío _____
- 1ra Palabra Normal _______ Tardío _____
- 1ra Frase Normal _______ Tardío _____
Desarrollo Motor
- Control Cefálico Normal _______ Tardío _____
- Sedestación Normal _______ Tardío _____
- Primeros pasos Normal _______ Tardío _____
- Bipedestación Normal _______ Tardío _____
Desarrollo Social
- Independencia AVD Normal _______ Regular _____ Deficiente _________
*Observaciones: __________________________________________________________________
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- Interacción Normal _______ Regular _____ Deficiente _________
*Observaciones: __________________________________________________________________
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VII. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Familiar directo presenta hipoacusia Sí _____ No _______
- Tipo SN______ Conductiva ____ Mixta _____ Neural _______
- Grado Leve ____ Moderada ______ Severa_____ Profunda _____
Congénita_________ Adquirida_________
Pre-locutiva ________ Pos-tlocutiva________
Bilateral __________ Unilateral _________
*Observaciones
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VIII. ANTECEDENTES MORBIDOS AUDIOLÓGICOS
Otitis Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Otalgia Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Otorrea Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Otorragia Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Tinnitus Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Vértigo Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Mareos Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Nistagmo Sí ____ No ____ Obs______________________________________
Cofosis Sí ____ No ____ Obs______________________________________
ANTECEDENTES AUDIOLÓGICOS
Exámenes previos
- Otoscopía Sí _____ No _____
- Audiometría tonal Sí _____ No _____
- Audiometría campo visual Sí _____ No _____
- Audiometría acondicionada Sí _____ No _____
- Audiometría por juego Sí _____ No _____
- Logoaudiometría Sí _____ No _____
- Impedanciometría Sí _____ No _____
- Otoemisiones Sí _____ No _____
- PEATC Sí _____ No _____
- Resonancia magnética Sí _____ No _____
- Electrococleografía Sí _____ No _____
*Observaciones
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Edad de detección _________________________________________________________________
Utiliza audífono Sí _____ No_____
- Desde cuando ______________________________________________________________
- Edad auditiva ______________________________________________________________
Implante Coclear Sí _____ No _____
- Desde cuando ______________________________________________________________
- Edad auditiva ______________________________________________________________
Terapia Fonoaudiológica Sí _____ No _____
- Desde cuando ______________________________________________________________
- Profesional ______________________________________________________________
- Establecimiento ____________________________________________________________
- Sesiones ______________________________________________________________
Otros profesionales Sí _____ No _____
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