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Formulario MAPFRE PDF

La solicitud es para una pensión por invalidez o sobrevivencia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Se detalla la fecha, el motivo de la solicitud ya sea por enfermedad profesional o accidente de trabajo, y se pide que se describa la enfermedad. También se pide información sobre la razón social para la que trabajó la persona, fecha de cese, datos personales como nombres, DNI y fecha de nacimiento de la persona, e información de contacto del solicitante.

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Elmer Dixon Paitan Huamani
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La solicitud es para una pensión por invalidez o sobrevivencia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Se detalla la fecha, el motivo de la solicitud ya sea por enfermedad profesional o accidente de trabajo, y se pide que se describa la enfermedad. También se pide información sobre la razón social para la que trabajó la persona, fecha de cese, datos personales como nombres, DNI y fecha de nacimiento de la persona, e información de contacto del solicitante.

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SOTICITUD DE PENSION
SEGURO COMPTEMENTAR¡O DE TRABAJO DE RIESGO

FECHA

SOLICITA PENSION/INDEMNIZACION POR INVALIDEZ


SOLICITA PENSION DE SOBREVIVENCIA
SOLICITA REEMBOLSO GASTOS DE SEPELIO

MOTIVO
ENFERMEDAD PROFESIONAL
ACCIDENTE DE TRABAJO

DETALLAR ENFERMEDAD

N\\\\\\

RAZON SOCIAL
llcrrvo
I lcrseoo FECHA DE CESE

Nombres y Apellidos

DNI Fecha de nacimiento Fecha de siniestro

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Nombres y apellidos Fecha de nacim¡ento CElDNI/PN
1

nas¡cu nloo (TRABAJADoR) I arrurrrcrnRro o APoDERADo

Nombres y apellidos
DNI Teléfono E-Mail
Domicilio
Provincia Departamento

FIRMA DEL SOLICITANTE:

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