10/2/2020 XIV. PLANIFICACION PREOPERATORIA EN CIRUGÍA DE ANTEPIE I - aware.
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XIV. PLANIFICACION PREOPERATORIA EN CIRUGÍA DE
ANTEPIE I Navegación
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Dr. Jorge Román Verdasco
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1. INTRODUCCIÓN
2. PLANIFICACIÓN DEL HALLUX
Asiste al
ACORTAMIENTO Foot &
Ankle
LATERALIZACION
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DESCENSO Valencia.
PASA
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3. PLANIFICACIÓN DE LOS METATARSIANOS LATERALES sobre uno de
nuestros
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4. CONCLUSIONES demanda.
1. INTRODUCCIÓN
Dentro de la cirugía ortopédica y la traumatología, la plani cación pre
operatoria ha seguido una evolución creciente desde el asentamiento de
la losofía AO.
Noticias
Inicialmente aplicada al tratamiento de las fracturas para acto seguido
recientes
incidir en la cirugía protésica.
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Dentro de la cirugía de antepié, independientemente de la técnica que Todo lo que
escojamos aplicar a nuestro paciente (determinada por la patología, por no sabias
el grado de deformidad y por una elección subjetiva) necesitamos tener sobre la
unas referencias y una idea clara de qué deformidades vamos a corregir, clínica y
en qué grado y qué repercusión van a tener sobre los metatarsianos exploración
adyacentes. del pie cavo
Desde la publicación de la fórmula metatarsal de Maestro han surgido ¿Qué es la
múltiples publicaciones que apoyan los buenos resultados placa plantar?
postoperatorios en la cirugía de ante pié respetando la harmonía descrita Anatomía y
por este autor. patogenia.
También se han obtenido buenos resultados con fórmulas metatarsales Tratamiento
tipo “índex minus” siempre que la diferencia entre M1-M2 no sea muy en la
elevada (máximo de 8mm). patología
degenerativa
Este último punto nos permitirá tener un mayor margen de maniobra en cervical y la
cirugías aisladas del primer metatarsiano, pudiendo evitar actos mielopatía
quirúrgicos añadidos sobre los metatarsianos laterales.
Descubre las
Es importante recordar que la fórmula de Maestro de ne un primer
fracturas
metatarsiano de la misma longitud que el segundo, por ello, respetar de sarias de la
forma estricta esta fórmula nos conduciría a actos quirúrgicos en los rodilla
metatarsianos laterales en la mayoría de cirugías de hallux valgus y pediátrica
hallux rígidus.
Para realizar una plani cación adecuada debemos ajustar una fórmula
metatarsal harmónica a la de nuestro paciente, estableciendo una serie
de relaciones entre los diferentes metatarsianos; para este paso
necesitaremos establecer unos puntos de referencia jos.
Debido a la amplía implantación del formato digital en la mayoría de
centros para el tratamiento de las pruebas radiológicas, explicaremos
paso a paso como plani car la cirugía de antepié con las herramientas
que nos ofrecen estos programas, mediciones de distancia y ángulo
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1. Actualmente muchas de las pruebas complementarias se manejan en formato
digital, la mayoría de programas de visualización informática cuentan con
herramientas de medición de distancias y ángulos
Lo primero que debemos asegurar es la correcta calibración de nuestro
sistema de medición, pues obviar este paso podría conducirnos a
magni car o reducir las correcciones quirúrgicas que calculamos.
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2. Debemos asegurarnos que las mediciones del programa informático coinciden con
la escala que suelen tener las radiografías en la parte inferior para no maximizar o
minimizar nuestros cálculos
Para el grado de ajuste de nuestras mediciones, existen programas que
permiten mediciones de décimas y centésimas de milímetro; nosotros
preferimos redondear los cálculos a “x.0mm“y “x.5mm” pues
consideramos que no no es factible aplicar mayor precisión en nuestros
gestos quirúrgicos (de este modo si calculásemos una lateralización de
4.37mm, redondearíamos a 4.5mm).
2. PLANIFICACION DE LA CIRUGÍA HALLUX
Las principales correcciones o referencias que tomamos en el primer
metatarsiano con una osteotomía distal o dia saria son:
El acortamiento; determinado por el desplazamiento lateral de la
primera falange.
La lateralización; determinado por el ángulo intermetatarsiano y la
distancia respecto al sesamoideo lateral.
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El descenso; calculado en base al ángulo de divergencia entre el
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primer y segundo metatarsiano en la radiografía lateral en carga. En
situación de normalidad deben ser paralelos. continuación.
La corrección del PASA.
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Las referencias y mediciones que calculamos son independientes de la
técnica y extrapolables a cada una de ellas; la lateralización puede
obtenerse con una osteotomía de Chevron, scarf o Weil.
A continuación analizaremos con más detalle cada una de las
referencias mencionadas.
3. Las principales referencias a nivel del hallux que podemos tomar en la Rx en carga
AP son el acortamiento, la lateralización y el PASA.
ACORTAMIENTO
Para de nir la parábola metatarsal marcaremos un eje longitudinal sobre
el segundo metatarsiano, realizando la perpendicular en el punto más
distal de este radio podremos medir la diferencia del primer metatarsiano
hacia medial, y del tercero, cuarto y quinto hacia lateral.
El acortamiento necesario vendrá determinado por el grado de
desplazamiento lateral de la primera falange.
Para medirlo podemos tomar dos referencias:
a. La superposición de la primera falange y el primer metatarsiano
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b. La distancia entre el punto más proximal y medial de la falange
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respecto a su situación ideal en la carilla articular
continuación.
Ambas mediciones son equiparables y pueden usarse de forma indistinta
según gusto del cirujano. ❯ Preferencias de privacidad Estoy
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Recordar que a veces deberemos minimizar el acortamiento para evitar
un índex minus excesivo, siendo el límite máximo, según el autor, los
8mm y obteniendo resultados satisfactorios con un índex minus de
5mm.
4. La medición del acortamiento necesario en base a la superposición de la 1º
falange y M1 es equiparable a la medición de la posición del punto medial proximal
de la falange respecto a su posición ideal en la carilla articular
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4bis. Tras calcular el acortamiento es importante valorar la relación que presentará
M1 respecto M2 para no dejar un índex plus o índex minus excesivo. Recordemos que
la perpendicular sobre el eje longitudinal del 2º MTT nos aportará el punto de
referencia para este cálculo.
LATERALIZACION
La divergencia que sufre el primer metatarsiano en el hallux valgus
produce una desaxación respecto a los sesamoideos, considerándose
que éstos mantienen la posición inicial.
Por lo tanto podemos medir la distancia entre la cortical lateral del primer
metatarsiano y la cortical lateral del sesamoideo lateral.
Esta distancia supone una corrección ideal; en hallux valgus moderados
o graves podemos asumir una hipocorrección con buenos resultados.
Esta hipocorrección se justi ca por la limitación que representa el ancho
del primer metatarsiano.
Se asume como límite de corrección el 50% del ancho del hueso; intentar
correcciones mayores aumenta el riesgo de fracturas por el poco stock
óseo remanente añadido a la perforación que debemos re
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5. Mediremos la lateralización calculando la distancia entre la cortical lateral de M1 y
el punto más lateral del sesamoideo lateral, igualmente no deberemos plani car
lateralizaciones que exceden el 50% del ancho del metatarsiano en la zona de
osteotomía por riesgo de fractura
alizar para colocar el tornillo de compresión.
DESCENSO
Para calcular la elevación del primer metatarsiano establecemos el
ángulo entre las corticales dorsal de 1º y 2º radio.
Una modi cación de la orientación del rayo, incidencia, puede crear un
separación entre las dos pendientes, aumento del espacio entre ellas,
pero en ningún caso modi caría el ángulo.
Trasladar ambos ejes al mismo punto de inicio nos permitirá corregir
este error. En esta posición podremos medir sin problemas la distancia
de separación a nivel distal, inmediatamente proximal a las carillas
articulares.
Es probable que algunos programas informáticos no permitan trasladar
un eje como hemos comentado, pero también es importante remarcar
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que este cálculo será orientativo, pues el descenso de la cabeza
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metatarsal se puede aplicar de dos formas
continuación.
a. Por acortamiento.
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b. Por desplazamiento lateral, si hemos realizado una osteotomía
con pendiente lateral.
Esta último gesto, común en las diferentes osteotomías distales y
dia sarias, provoca un aumento del error respecto al cálculo inicial
intraoperatorio. Por este motivo consideramos que esta medición debe
tomarse de modo orientativo para determinar si debemos realizar mucho
poco descenso.
6. En la plani cación del descenso de M1, para corregir la posible separación en los
ejes de las corticales dorsales de M1 y M2 por el eje de incidencias del rayo X,
debemos trasladar los dos ejes al mismo punto de origen, es posible que algunos
programas informáticos no permitan realizar este paso.
PASA
Podemos plani car la cuña de sustracción para corregir el PASA
estableciendo dos ángulos sobre el eje longitudinal del primer
metatarsiano.
El primer ángulo de nirá la orientación de la carilla articular, éste es,
propiamente dicho, el ángulo PASA.
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El segundo ángulo será perpendicular al eje longitudinal y supondría la
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posición ideal de la carilla articular.
continuación.
La distancia entre ambos ángulos a nivel medial será equivalente al
tamaño de la cuña que nos permitirá devolver
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carilla articular Estoy
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posición ideal.
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7. Apreciamos una secuencia de imágenes en las que se trazan los ángulos PASA y
perpendicular a M1 para poder plani car la cuña de sustracción que corrija la
posición de la carilla articular
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