INDICACIÓN

Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO Y DE LOS
TRASTORNOS MOTORES

Felipe C. Parreño ([email protected])

Coordinador Unidad de Cirugía Esófago-Gástrica y Obesidad
Servicio de Cirugía General y A.P
(Prof. Dr. L. Muñoz Bellvis)
•  ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
(ERGE).
•  ESÓFAGO DE BARRETT
•  HERNIA DE HIATO
•  TRASTORNOS MOTORES:
–  PRIMARIOS:
•  ACALASIA (la más frecuente)
•  ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
•  ESÓFAGO EN “CASCANUECES”
•  EEI HIPERTENSIVO AISLADO
•  TRASTORNOS MOTORES INESPECÍFICOS
–  SECUNDARIOS:
•  ENFERMEDADES SISTÉMICAS (conecLvopaLas, neuropaLas, etc)
•  PATOLOGÍA ESOFÁGICA (ERGE, estenosis distales, etc).
 REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE)
•  Paso del contenido gástrico o duodenal hacia el
esófago a través del cardias, fuera del erupto o
del vómito.
•  Acontecimiento fisiológico que ocurre
principalmente en el período postprandial.
•  ERGE: RGE patológico, desde la pirosis recurrente
sin lesiones endoscópicas hasta esofagiLs severa
sin síntomas. Prevalencia > 4% al año.
Enfermedad más común del esófago.
 ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR (EEI)
•  PREVIENE EL REFLUJO POR LOS
MECANISMOS SIGUIENTES:
–  Zona de alta presión fisiológica (no
es un verdadero es`nter) en el
extremo inferior del esófago,
generada por la presión
intaabdominal posiLva.
–  La roseta mucosa en el cardias, que
actua a modo de tapón.
–  El ángulo en el cual el esófago se une
al estómago entre el borde izquierdo
del esófago y el fundus (ángulo de
His).
–  Los pilares diafragmáLcos (crura),
que actuan a modo de fijadores del
extremo inferior del esófago.
 ANATOMÍA

1. Parte inferior del epiplón

menor
2. Lóbulo izquierdo del
hígado
3. Hiato esofágico
4. Diafragma
5. Pleura
6. Bazo
!

La unión gastroesofágica normal está compuesta por un segmento

esofágico de 2 a 5 cm, fijado por debajo del hiato al diafragma, a la crura
y al estómago mediante ligamentos. La conservación normal de las
relaciones entre estas estructuras es esencial para la integridad y
funcionamiento de los mecanismos anLrreflujo.
 1. Fijaciones hepáLcas
2. Ligamento frenoesofágico
3. Ligamento frenogástrico
4. Ligamento gastroesplénico
5. Vasos cortos gástricos
6. Riñón izquierdo
7. Fascia de Toldt
8. Crura
!

1. Esófago torácico
2. Cavidad torácica
3. Pilar derecho
4. Pilar izquierdo
5. Esófago abdominal
6. Fundus gástrico

!
SÍNTOMAS
 ¿EXISTE SIEMPRE INDICACIÓN
QUIRÚRGICA?

•  EXISTEN POCAS INDICACIONES ABSOLUTAS O

NINGUNA PARA LA FUNDUPLICATURA.
•  EL MOMENTO EN EL QUE SE DA PRIORIDAD A
LA TERAPIA QUIRÚRGICA SOBRE LA MÉDICA,
DEPENDE DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO.
Surgical interven:on (usually fundoplica:on) in GERD pa:ents is rarely indicated, but may be considered if there is a large
hiatal hernia causing volume-related reflux symptoms and if there is evidence of aspiraIon or cardia dysfuncIon. Other
indicaIons may include noncompliance with medical treat- ment, side effects associated with medical therapy, esophagiIs
refractory to medical therapy, or persistent symptoms docu- mented as being caused by refractory GERD.

J Clin Gastroenterol Volume 51, Number 6, July 2017

•  INDICACIONES “ABSOLUTAS”:
–  Pacientes que rechazan el tratamiento médico.
–  Falta de respuesta completa, pese al tratamiento médico
correcto y controlado.
–  Complicaciones respiratorias de repeLción (aspiración,
neumonía, laringiLs crónica, etc).
–  Fenómenos hemorragicos de repeLción.
•  INDICACIONES “RELATIVAS”:
–  Recidiva clínica precoz tras dejar el tratamiento conservador.
–  Estenosis esofágica o úlcera pépLca del esófago.
–  Esófago de Barrer.

“ Sin embargo, los síntomas conInuos a pesar de la adecuada supresión de ácidos

con inhibidores de la bomba de protones (IBP) deben servir como una advertencia
de que los síntomas pueden no deberse a la exposición excesiva al ácido del esofágo,
sino a la acidez funcional, a una malignidad o a una enfermedad extraesofágica
OBJETIVO DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

•  Confirmar el diagnósLco de ERGE.

•  Determinar la extensión de la enfermedad
incluido el estado de la mucosa esofágica.
•  Estudiar la posibilidad de hernia de hiato
asociada.
•  Descartar otras posibles patologías.
•  Determinar la idoneidad del paciente para la
intervención.
•  RadiograDa de tórax.
•  Estudio gastrointes:nal alto con contraste
(hernia de hiato, reflujo radiológico, moLlidad
esofágica).
•  Endoscopia.
•  pHmetría y manometría (Lpo de funduplicatura).
–  Manometría: EEI alterado: presión de < de 6 mmHg,
longitud total de menos de 2 cm, longitud abdominal<
1 cm.
–  pHmetría: puntuación de DeMeester.
•  Pruebas de función pulmonar y evaluación ORL.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

•  Consiste en una intervención anLrreflujo para

reconstruir el EEI sin insuficiencia, ya sea por
vía abdominal o torácica y una reparación
crural para conservar la reconstrucción en el
abdomen.
 PUNTOS CLAVES
•  Reducción herniaria si la hubiere.
•  Liberación del espacio retroesofágico respetando la
integridad vagal.
•  Si es preciso, sección de los vasos cortos, para que el
fundus no tenga tensión.
•  Construir la funduplicatura sobre un tutor grueso
(48-60 Fr).
•  La longitud de la funduplicatura oscilará entre 2 y 4 cm.
•  En caso de exisLr un hiato muy amplio, debe reducirse
sus dimensiones para evitar el ascenso de la
funduplicatura al tórax.
 ¿QUÉ TÉCNICA QUIRÚRGICA
PODEMOS EMPLEAR?
•  FUNDUPLICATURA DE NISSEN 360º (gold standart)
–  Fácil de ejecutar técnicamente y reproducible.
–  Eficacia curaLva a corto, medio y largo plazo, tanto desde
el punto de vista clínico como endoscópico y pHmétrico.
Tasa de recidiva clínica de la ERGE a los 10 años inferior al
10%.
–  Técnica segura, con mortalidad escasa y morbilidad
transitoria.
–  INCONVENIENTES:
•  Imposibilidad de eructar o vomitar (gas bloat syndrome).
•  Disfagia postoperatoria.
•  Ascenso de la válvula al tórax.
FUNDUPLICATURA DE NISSEN
NISSEN laparoscópico
NISSEN
DOR TOUPET
•  FUNDUPLICATURA PARCIAL:
–  posterior 270º:Toupet
–  anterior 180º: Dor
•  Operación de Belsey-Mark IV: crea una válvula
anterior a la UEG mediante 2-3 puntos e U, desde el
esófago hasta el estómago en la hemicircunferencia
anterior. Vía torácica.
•  Operación de Hill: se diferencia de las anteriores en
que no busca crear un mecanismo valvular, sino
asegurar el EEI para hacerlo infradiafragmáLco. Plica la
curvatura menor del estómago y la fija a la fascia
preaorLca.
•  Intervención de Collis: gastroplasLa de alargamiento
esofágico a expensas de la curvatura menor gástrica.
OPERACIÓN DE BELSEY
 INTERVENCIÓN DE COLLIS

OPERACIÓN DE HILL
 ¿QUÉ TÉCNICA SE DEBE ELEGIR?
•  Funduplicatura de Nissen en la pracLca totalidad de los
pacientes:
–  Aumenta el tono basal del EEI.
–  Su longitud infradiafragmáLca.
–  Disminuye el número de relajaciones transitorias del EEI.
–  Acelera el vaciamiento gástrico.
•  Funduplicatura de Toupet: en pacientes con peristalLsmo
esofágico preoperatorio anormal o ausente.
•  Intervención de Collis: en esófagos cortos como esofagiLs
ulceraLva masiva o estenosis, procedimiento anLrreflujo
previo fallido o estómago intratorácico total (Surg Clin N Am, 2005; 85: 433).
 ¿ABORDAJE LAPAROSCÓPICO O
LAPAROTOMÍA?
•  La cirugía anLrreflujo por vía laparoscópica es
menos agresiva que la cirugía abierta.
•  Seguridad y eficacia curaLva similar a la cirugía
abierta.
•  Disfagía postoperatoria similar a la cirugía abierta
aunque en algunas series incidencia ligeramente
aumentada.
•  La cirugía laparoscopica debe reproducir los
pasos de la cirugía abierta.
•  ELECCIÓN: LAPAROSCOPIA
NISSEN LAPAROSCÓPICO
¿ES INDISPENSABLE LA MANOMETRÍA
y pHmetría?
•  Recomendable en la mayoría de los casos.
•  Manometría obligada si existen síntomas axpicos
de ERGE o sospecha de patología como la
esclerodermia.
•  pHmetría: permite relacionar los datos clínicos y
endoscópicos con la presencia de RGE patológico.
–  Ambos proporcionan un patrón de referencia con el
que comparar los resultados fucionales
postoperatorios.
 COMPLICACIONES
•  OPERATORIAS
–  Neumotórax (5-8%)
–  Lesiones gástricas y
esofágicas (1%)
–  Lesiones hepáLcas y
esplénicas (2,3%)
•  POSTOPERATORIAS
–  Distensión abdominal
(30%). Gas bloat
síndrome.
–  Imposibilidad de eructar
y vomitar.
–  Disfagia (20%).
–  Muerte (0,5%). En > 80
años (8,3%)
 FRACASOS DE LA CIRUGÍA
ANTIRREFLUJO (5-10%)
•  Si el paciente se encuentra peor que antes de
operarse es necesario NO PRECIPITARSE.
•  No todos los fracasos precisan tratamiento
quirúrgico.
•  Aconsejable en las reintervenciones cirujanos
expertos y que sean capaces de realizar una
resección esofágica y una reconstrucción.
•  TIPOS:
–  RECIDIVA DE LA ERGE
–  OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA DISTAL
–  MIGRACIÓN GÁSTRICA AL TÓRAX
 RECIDIVA DE LA ERGE
•  Incidencia:
–  Recidiva en un 5-10% tras cinco años de seguimiento.
–  Recidiva endoscópica algo mayor y aún más en la pHmetría.
–  En estenosis esofágicas recidivas de hasta un 20-40%.
•  Mecanismo de producción:
–  Disrupción total o parcial de la funduplicatura.
–  Deslizamiento de la funduplicatura (slipped Nissen) sobre el
propio estómago.
•  Diagnós:co: igual que para el RGE.
•  Tratamiento:
–  Conservador: reintervención mayor morbimortalidad y con
resultados saLsfactorios en el 70-85% de los casos frente al
80-90% de la primera intervención. Tratamiento médico.
–  Si fracaso: cirugía.
OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA DISTAL
•  Incidencia:
–  Más frecuente en la cirugía laparoscópica que tras la abierta.
•  Mecanismo de producción:
–  Compresión esofágica por una funduplicatura muy apretada.
–  Cierre de los pilares muy ajustados.
•  Diagnós:co: DISFAGIA sin PIROSIS. En ocasiones afagia,
sialorrea y pérdida de peso. Realizar tránsito, endoscopia y
manometría.
•  Tratamiento (NO PRECIPITARSE):
–  Disfagia leve o moderada habitual tras Nissen que cede
expontáneamente en el plazo de 1-3 meses.
–  Dilatación con dilatadores.
–  Si disfagía severa o más de 3 meses: REINTERVENCIÓN.
 MIGRACIÓN GÁSTRICA AL TÓRAX
•  Mecanismo de producción:
–  Cierre inadecuado de los pilares o fallo del mismo.
–  En ocasiones necesario uso de material protésico o
pexia.
•  Diagnós:co: con frecuencia ASINTOMÁTICA. En
otras ocasiones: opresión o dolor retroesternal,
sensación de ahogo y palpitaciones.
–  Realizar TRANSITO BARITADO.
•  Tratamiento: SI ASINTOMÁTICO: NO
 ESÓFAGO DE BARRETT (EB)
•  El EB se considera el escalón final de la ERGE.
•  Su tratamiento es el de la ERGE.
•  Por su potencial premaligno: acLtud más agresiva que
la habitual en la ERGE.
•  Prevalencia: 4,6- 22%. Incidencia: 1/100- 1/500
•  Tratamiento médico de por vida o cirugía anirreflujo.
–  Ambos consiguen controlar los síntomas y ninguno es
capaz de obtener la desaparición del segmento
metaplásico.
•  Por tanto: opciones terapeúLcas múlLples con
tratamiento individualizado. Preciso programa de
seguimiento endoscópico.
Laparoscopia Riesgo de ADC en los
focos de displasia de alto
grado: 40%.
 HERNIA DE HIATO
•  Protrusión anormal del estómago a través del hiato
diafragmáLco esofágico hacia el tórax.
•  TIPOS:
–  I o por deslizamiento: la UEG se encuentra dento del tórax. La
más frecuente (> 90%). Suele ser asintomáLca.
–  II o paraesofágica (5%): la UEG permanece en su siLo siendo
competente, ascendiendo al tórax el fundus gástrico.
–  III o mixta: Lpos I y II.
–  IV o gigantes: forma avanzada de las de Lpo III, con mayor
agrandamiento del hiato (>8 cm) y con la migración intratorácica
de la UEG y de parte o todo el estómago y en ocasiones otras
vísceras.
•  CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:
–  Derivada de la compresión torácica: opresión,
palpitaciones, disnea, disfagia.
–  Relacionadas con las vísceras: malestar epigástrico
postprandial, dolores abdominales cólicos, pirosis.
–  Radiografia de tórax, tránsito baritado,
endoscopia, ¿manometría?, ¿TC o RNM?.
 1. Corazón y
pericardio
2. Esófago
3. Pulmones
4. Peritoneo
5. Diafragma
6. Pleura

! !

La herniación hacia el mediasLno puede causar una compresión cardíaca (1) o

pulmonar (2) asociado a un esófago torácico corto (2).
La insuflación de la cavidad abdominal puede acentuar el fenómeno de compresión
mediasxnica.
•  TRATAMIENTO:
–  La cirugía debe indicarse en todos los casos sintomá:cos,
siempre y cuando el riesgo quirúrgico sea aceptable.
•  OBJETIVOS:
–  Reducir el contenido herniario a la cavidad abdominal.
–  ExLrpar el saco si es posible.
–  Cierre de la puerta herniaria.
•  TÉCNICA QUIRÚRGICA:
–  ¿Abordaje laparoscópico o laparotomía?: laparoscopia.
–  ¿Uso de material protésico?: no siempre.
–  ¿Resección completa del saco?:no siempre necesario.
–  Procedimiento anLrreflujo: NISSEN
 Cierre de los pilares

Colocación material protésico

Hernia grado IV: reducción
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
PRIMARIOS

–  PRIMARIOS:
•  ACALASIA (la más frecuente)
•  ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
•  ESÓFAGO EN “CASCANUECES”
•  EEI HIPERTENSIVO AISLADO
•  TRASTORNOS MOTORES INESPECÍFICOS
–  SECUNDARIOS:
•  ENFERMEDADES SISTÉMICAS (conecLvopaLas, neuropaLas,
etc)
•  PATOLOGÍA ESOFÁGICA (ERGE, estenosis distales, etc)
 ACALASIA
•  Trastorno motor del músculo liso de esófago, caracterizado
por la ausencia de peristalLsmo en el cuerpo esofágico e
incapacidad de EEI para relajarse en respuesta a la
deglución.
•  Se produce una dilatación esofágica (megaesófago) y la
retención de saliva y alimentos que condiciona la
sintomatología y las complicaciones.
•  Incidencia anual: 1/100000.
•  Edad de presentación: 20-40 años. H=M.
•  No es hereditaria aunque existen casos familiares.
•  Degeneración parcial o completa del plexo mientérico de
Auerbach. Infestación Trypanosoma cruzy (enf.de Chagas).
•  Síntomas: disfagia progresiva y regurgitación de
alimentos no digeridos (>70%), odinofagia (30%)
y aspiración con bronquiLs y neumonia (10%).
•  Diagnósico: se debe sospechar ante cualquier
paciente con disfagia de Lpo funcional,
regurgitación de alimentos y saliva y dolor
torácico.
–  Esofagograma con bario: dilatación esofágica y
afilamiento de la UEG (“cola de ratón”, “punta de
lápiz”).
–  Endoscopia: < 7% carcinoma escamoso.
–  Manometría: prueba definiLva para el diagnósLco.
Ausencia de peristalLsmo, contracciones en espejo y
relajación limitada o ausente del EEI con la deglución.
ACALASIA ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
 TRATAMIENTO
•  Médico:
–  Agentes farmacológicos: dinitrato de isosorbide y
bloqueantes del calcio.
–  Toxina botulínica.
–  Dilatación neumáLca: opción no quirúrgica más
efec:va. Mejoría hasta en el 80%. Riesgo de
perforación (5%) y RGE (<5%).
–  Miotomía endoscópica (POEM).
 QUIRÚRGICO
•  Tratamiento más eficaz a largo plazo.
•  Descrito por Heller en 1914.
•  ¿Vía de acceso?: laparoscópica, laparotomía o torácica.
•  ¿Longitud de la miotomía?: puede oscilar entre 6 y 12
cm, incluyendo la verLente gástrica en 1-2 cm.
•  Preservación de las ramas vagales.
•  ¿Técnica an:rreflujo?: SI, Toupet o Dor.
•  Resultados saLsfactorios de hasta 80-90% a los 5 años.
•  En acalasias muy evolucionadas, puede ser necesaria la
esofaguectomía.
MIOTOMÍA DE HELLER
 ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
•  Pérdida de la coordinación peristálLca normal del músculo
liso del esófago, cuyo resultado es la contracción simultánea
de los segmentos del cuerpo esofágico.
•  Clínica: dolor espásLco intenso, disfagia, regurgitación y
pérdida de peso.
•  Diagnós:co: manometría: contracciones amplias con
múlLples picos con o sin propagación.
•  Tratamiento:
–  Bloqueantes de los canales de calcio y nitratos.
–  Miotomía larga en pacientes con sintomatología invalidante.
 ESÓFAGO EN CASCANUECES
•  Dolor retroesternal y disfagia ocasional.
•  Trastorno más frecuente (27-48%) entre los
pacientes estudiados por dolor torácico de origen
no coronario.
•  Causa desconocida aunque puede asociarse a
ERGE. Necesario realizar pHmetría.
•  Manometría: ondas peristálLcas prolongadas y
de gran amplitud.
•  Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son
pracLcamente inexistentes.
•  EEI HIPERTENSIVO
–  Hallazgo manométrico que consiste en un
aumento del tono basal del EEI (>40 mm Hg).
–  Dinámica y comportamiento motor del cuerpo
normales.
–  No indicación de cirugía.
•  TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
INESPECÍFICOS
–  Anomalías manométricas cuya significación
patológica no es bien conocida.
–  No indicación de cirugía.
TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS
SECUNDARIOS (TMES)

–  SECUNDARIOS:
•  ENFERMEDADES SISTÉMICAS (conecLvopaLas,
neuropaLas, etc)
•  PATOLOGÍA ESOFÁGICA (ERGE, estenosis distales, etc)
TMSE A ENFERMEDADES SISTÉMICAS
•  ESCLERODERMIA
–  Manifestaciones esofágicas en el 60-80% de los casos
y a menudo el esófago es el siLo afectado de manera
inicial.
–  Atrofia del músculo liso del esófago distal, depósito de
colágeno en el tejido conecLvo y fibrosis arteriolar
debajo de la ínLma.
–  RGE asociado.
–  Tratamiento: médico. Si es preciso, anLrreflujo.
•  NEUROPATÍAS
–  Anomalías motoras esofágicas : diabetes, alcoholismo
crónico
 TMES A ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO (ERGE)
•  Anomalías motoras del cuerpo esofágico que
disminuye la capacidad de aclaramiento
esofágico, lo que incrementa y autoperpetúa
el daño de la mucosa esofágica.
•  Patrón de hipomoLlidad; en un 30% o más de
las degluciones no existe respuesta o esta
consiste en ondas de escasa amplitud.
 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS
•  DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO O DE ZENKER:
–  Diver_culo por pulsión o falso. El más común.
–  Disfagia, regurgitación, halitosis.
–  Hipertonía del EES.
–  DiagnósLco: esofagograma con contraste.
–  Tratamiento:

•  Cervicotomía:
–  Miotomía del cricofaríngeo.
–  Miotomía más diverLculopexia.
–  Miotomía mas diverLculectomía.

•  Transoral:
–  Endograpadora.
–  Electrocoagulación o laser (endoscopia).
 Divericulopexia

Divericulectomía
Miotomía + divericulostomía peroral
con endograpadora

Miotomía
•  DIVERTICULO POR TRACCIÓN, VERDADERO:
–  En 1/3 medio del esófago.
–  En enfermedades granulomatosas mediasxnicas:
tuberculosis, histoplasmosis.
–  Tratamiento: esLrpación si sintomáLcos.
•  DIVERTÍCULOS EPIFRÉNICOS:
–  En 1/3 inferior del esófago. Por pulsión o falsos.
–  DiagnósLco: esofagograma. Además: endoscopia y
manometría.
–  Tratamiento: diverLculectomía o diverLculopexia
más miotomía más técnica anLrreflujo.
 A recordar
•  La cirugía anLrreflujo en pacientes con ERGE es
una alternaLva terapéuLca comparable en
eficacia al tratamiento permanente con
inhibidores de la bomba de protones (IBP).
•  El esófago de Barreu, no es una indicación
absoluta de cirugía de RGE, aunque se puede
indicar en pacientes con un riesgo quirúrgico
aceptable.
•  La funduplicatura Lpo Nissen (360º) laparoscópica
es el tratamiento quirúrgico de elección para la
ERGE.
•  La esofaguectomía es la técnica de elección en
la displasia de alto grado en esófago de Barrer
y adenocarcinoma, aunque se puede valorar
técnicas ablaLvas endoscópicas.
•  Las hernias de hiato por deslizamiento (:po
1), son las más frecuentes y no precisan
tratamiento quirúrgico si no están
complicadas.
•  Las hernias de hiato paraesofágicas Lenen
riesgo de complicación, por lo que puede estar
indicada la cirugía mediante laparoscopia.
•  La cirugía en la acalasia es el tratamiento más
efecLvo a largo plazo. Se obLenen mejores
resultados que con las dilataciones repeLdas.
•  La técnica quirúrgica para la misma, es la
miotomía de Heller, más una técnica
anLrreflujo (Toupet o Dor).
•  El divervculo de Zenker (falso o por pulsión),
se localiza en la parte posterior de la
hipofaringe, triágulo de Killian. El tratamiento
es siempre la miotomía, asociada a
diverLculectomía o diverLculopexia.
“ Toda la cirugía podría sinte:zarse en el
siguiente precepto: cumplir bien la indicación.”
Ulysse Trelat, 1828-1890