HEPATITIS VIRALES

Virus de la hepatitis
→Infectan y lesionan el hígado provocando síntomas clásicos:
- Ictericia
- Secreción de enzimas hepáticas

Fisiopatología general
Ningún virus hepatótropo es citopático  lesión hígado = necroinflamación hepática, se debe
a reacción citotóxica intensa mediada por células T frente a hepatocitos infectados que
expresan Ag virales en su superficie.
Hepatitis fulminante  Reacción inmunitaria potente  requiere trasplante hepático 
signos de insuficiencia hepática CAP 154  Cambios en personalidad + conducta agresiva +
trastornos del sueño + encefalopatía hepática
Hepatitis crónica  falla de respuesta inmunitaria.

Hepatitis A → “hepatitis infecciosa” 655

- Está provocada por picornarivus → virus ARN desnudo
- Resistente a calor, ácido y éter → familia picornavirus, género hepatovirus.
- Actividad viral se anula con → ebullición 1min, formaldehído o cloro o radiación UV.
- Transmisión vía feco-oral → agua contaminada, mariscos u otra fuente de alimentos.
- Incubación 1mes (15-40 días) → tras el cual aparecen bruscamente síntomas de
ictericia
- No provoca afección crónica al hígado
- Rara vez da lugar a un cuadro mortal

Estructura
Tiene cápside desnuda icosaédrica de 27 nm → rodea ARN monocatenario de sentido positivo
de 7.470 nucleótidos.
- PoliA → Potencia infectividad del ARN
- VPg → función clave en el empaquetamiento del genoma en la cápside y el inicio de
síntesis del ARN vírico.
- Codifican 2 proteasas y 1 polimerasa de ARN.
Genoma VHA → Tiene proteína VPg (proteína vírica ligada al genoma) unida al extremo 5’ y al
3’ una secuencia de PoliA (poliadenosina).
Cápside es aún más estable al ácido y otros tratamientos que la de otros picornavirus.
Virión contiene → 4 polipéptidos en la cápside → VP1-VP4

Se han descrito 4 genotipos → I es el más frecuente a nivel mundial.

Replicación
Interacción específica con la Ig de LT o R celular del VHA glucoproteína (RCVHA-1) y proteína
de dominio de mucina TIM-1 expresado en hepatocitos y LT → virus se une al R → penetra la
célula → se desprovee de la envoltura → en CITOPLASMA:
 Translación de un único marco de lectura abierto en una poliproteína → PP es
procesada para generar proteínas virales maduras
  Replicación → complejo de replicación unido a la membrana → genera nuevos
genomoas virales + ensamblaje de partículas virales + empaquetado de nuevos
genomas formados en partículas nuevas
→Exportación de virus fuera de las células → secretado en bilis y suero (menor medida)
RCVHA-1 tiene estructura variante entre un individuo y otro → ciertas formas específicas que
correlacionan con la gravedad del cuadro.
No se citolítico y se libera por exocitosis

Patogenia
VHA se ingiere → circulación sanguínea por revestimiento epitelial de la bucofaringe o los
intestinos → células parenquimatosas del hígado → heces
Virus se replica en hepatocitos y en las células de Kupffer → se secretarán virus con la bilis y
llegarán a las heces → se replica en el hígado sin producir efectos citopáticos manifiestos →
INF limita replicación vírica + NK y LT citotóxicos para destruir células infectadas.
Virus se libera en heces 10 días antes que aparezcan síntomas de ictericia o se puedan detectar
Ac.
Ictericia → Resulta de las lesiones hepáticas → aparece cuando se pueden detectar respuestas
inmunitarias celulares y humorales frente al virus → dan proporción por Ac a una nueva
infección durante toda la vida.
VHA → incapaz de iniciar infección crónica y no está relacionado con el CA de hígado.
Alimentos más implicados → mariscos, almejas, mejillones

Curación a las 2-4 semanas del inicio del cuadro.

Hepatitis fulminante → Afecta 1-3 de cada 1000 y mortalidad del 80%. Rara vez se producen
síntomas relacionado con formación de complejos inmunitarios (artritis, exantema) en
personas infectadas por VHA.

Diagnóstico
- Evolución cronológica de síntomas
- Análisis serológicos → IgM anti-VHA por ELISA o radio inmunoanálisis
- Se detectan Ac anti-VHA durante enfermedad aguda cuando ↑actividad de las
aminotransferasas séricas y aún hay virus en heces → se debe a Ac IgM → se mantiene
3 meses (rara vez de 6 a 12 meses)
- Durante convalecencia → predominan IgG → se detectan indefinidamente y pctes son
inmunes a la reinfección.
- Detección en fase aguda → IgM → Alcanza valores máximo en suero durante 2do mes
de la infección
- ARN del VHA → Puede detectarse transitoriamente en heces y otros líquidos
corporales por PCR 3-10 días antes del comienzo de enfermedad y 1-2 semanas
después
- IgM después de resuelta la infección → desaparece 4-12 meses después

Tratamiento, prevención y control → AUTOLIMITADA (3-4 semanas)

Prevención
↓ diseminación al interrumpir transmisión feco-oral → evitando consumo de comida o agua
potencialmente contaminadas y de mariscos crudos.
Lavado correcto de manos (más en escuelas infantiles, hospitales mentales, instalaciones
sanitarias)
Tto con Cl del agua potable

80-90% de eficacia de profilaxis Ig sérica antes o al principio del período de incubación (<2
semanas después de la exposición)

Vacunas
FDA → Vacuna inactivada frente al VHA para todos los niños y adultos de alto riesgo de
infección, especialmente si viajan a zonas endémicas → 2 dosis con intervalos de 6-18 meses
Otra pauta → días 0, 7 y 21 → Se recomienda cuando se planea viaje a zonas endémicas.
Vacuna → niños de 2 años y puede administrarse a adultos con la vacuna del VHB.
Pcte sano → responde bien
Pcte con hepatopatías crónicas → responden pero pueden producir títulos más bajos de Ac.

Hepatitis fulminantes por VHA

0,1% de casos → ↑mortalidad con ↑edad del pcte en momento de contraer la infección.

Hepatitis B → “hepatitis sérica”

AGUDA
- Virus hepadnavirus → ADN
- Vía parenteral por sangre o agujas, contacto sexual y vía perinatal
- Incubación 3 meses → ictericia progresiva
- Hepatitis crónica en 5-10% de pctes
- Relacionado causalmente con carcinoma hepatocelular primario (CHP)
- 1-2 millones de muertes al año
Infección a → hígado, en menor proporción riñones y páncreas del ser humano y chimpancé.

Estructura
Virus ADN pequeño con envoltura → Propiedades poco comunes
- Genoma es pequeña cadena circular de ADN parcialmente bicatenario → 3200 bases
- A pesar de ser ADN → Codifica retrotranscriptasa y se replica por intermediario de
ARN
- Virión → “partícula Dane” → tiene diámetro de 42 nm
- Estabilidad elevada para otros virus con envoltura
- Viriones resisten → éter, pH bajo, congelación y calor moderado.
- Contiene proteína-cinasa + polimerasa con actividad retrotranscriptasa y ribonucleasa
H + proteína P adherida al genoma
- Ag:
 Core → HBcAg → Rodea a la proteína P adherida al genoma = Proteína del núcleo
→ expresa antígeno del núcleo HBc y HBe (proteína e del núcleo → importante
para replicación del VHB y tolerancia inmunitaria)
 Superficie → HBsAg → Se liberan con partículas en suero y superan el # de viriones
→ partículas pueden ser esféricas o filamentosas, son inmunógenas y se emplean
en la vacuna VHB → tiene 3 glucoproteínas:
 L
 M → contenida en la L
 S → incluida completamente en la M → Componente principal del HBsAg
  Ag e → HBeAg → se secreta principalmente en el suero, no se autoensambla .

Replicación
VHB tiene tropismo por hígado → se replica por intermediario de ARN → produce y secreta
HBsAg (partículas que actúan como señuelos antigénicos)
Adhesión al hepatocito está mediada por glucoproteínas del HBsAg + participación de diversos
receptores de células hepáticas como:
- R transferrina
- R asialoglucoproteína
- Anexina V hepática humana
HBsAg → se une a albúmina sérica polimerizada y a otras proteínas séricas → unión y
captación de estas proteínas pueden facilitar captación del virus por células hepáticas →
Penetra célula hospedadora → ADN de cadena parcial se completa para transformarse en un
círculo completo de ADN bicatenario → genoma se transfiere al núcleo de la célula
Transcripción del genoma está controlada por elementos celulares de transcripción → se
encuentran en hepatocitos

HBcAg y HBeAg son proteínas similares → se producen por otros codones de inicio en fase de
ARNm relacionados  Liberación del HBe + incorporación del HBc al virión.

Replicación del genoma

Inicia con → producción de ARNm de 3500 bases de > longitud que el genoma → Se halla en la
nucleocápside del core que contiene proteína P (ADN polimerasa dependiente del ARN)
Proteína P → actividad retrotranscriptasa y ribonucleasa H

ARNm 3500 bases → molde para síntesis de ADN de cadena negativa desde cebador de la
proteína p → ARNm es degradado por ribonucleasa H mientras se sintetiza ADN de cadena
positiva desde el molde de ADN neg → proceso se interrumpe por adquisición de
nucleocápside en las membranas del RE o del aparato de Golgi que contienen HBsAg →
capturan círculos de ADN-ARN → virión abandona hepatocito por exocitosis sin destruir la
célula.

Cecil
Fijación a un R en superficie de hepatocitos → internalización → fusión + liberación en
citoplasma de la nucleocápside que contiene genoma ADN + polimerasa asociada →
transporte al núcleo → pierde cápside + liberación del genoma ADN → Transformación del
genoma viral por polimerasa viral en ADN circular cerrado covalentemente (forma episómica
responsable de persistencia del genoma VHB en núcleo de hepatocitos infectados) →
generación de ARN pregenómico (sirve de molde para transcripción inversa que genera la
cadena larga de ADN) → Degradación del ARN pregenómico por actividad de la ARNasa H de la
polimerasa viral → Actividad de ADN polimerasa dependiente de ADN de la unidad de
transcriptasa inversa → síntesis de la cadena corta complementaria de ADN en nucleocápsides
de nueva formación → gemación en Retículo endoplásmico + maduración + exportación de
nuevos viriones formados.

9 genotipos → A – I

Patogenia e inmunidad
VHB puede provocar enfermedad aguda o crónica, sintomática o asintomática → depende de
la respuesta inmunitaria de la persona frente a la infección.

 Infección activa → HBsAg y HBsAg en sangre.

Principal fuente de virus infecciosos → SANGRE → puede encontrarse en semen, saliva, leche,
secreciones vaginales y menstruales y líquido amniótico.

Virus empieza a replicarse en hígado (efectos citopáticos mínimos) en 3 días desde su

adquisición → fenómenos se observan hasta 45 días después o más depende de:
- Dosis infectante
- Vía de infección
- Inmunidad de la persona
Infección progresa sin lesiones hepáticas o síntomas → las copias del genoma de VHB se
integran a la cromatina del hepatocito y permanecen latentes.
Contrucción IC de formas filamentosas de HBsAg → puede originar citopatología de vidrio
esmerilado del hepatocito.
Inmunidad celular + inflamación → Destruyen hepatocitos infectados = resolución de la
infección.
Infección crónica → ↓concentración de LT CD8 → impide destrucción de células infectadas.
VACUNA → Ac protegen de infección inicial al evitar entrada de virus al hígado.
HBsAg → en suero → se unen a Ac neutralizantes → inhiben acción de Ac = limita capacidad
para curar infección.
Hipersensibilidad tipo III → Cuando inmunocomplejos de HBsAg-Ac anti-HBs → vasculitis,
artralgias, exantema y lesiones renales.

Enfermedades clínicas
INFECCIÓN AGUDA
En niños es menos grave que en adultos → incluso asintomática, 25% es sintomática.
- Periodo de incubación largo + inicio insidioso (incubación 30-150 días)
- Periodo prodrómico → fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, malestar intestinal y
escalofríos.
- Síntomas clásicos de ictericia por lesión hepática (ictericia + orina oscura + heces
claras) → en 1/3 de adultos, pero indetectable en la mayoría de casos
- 1% de pctes con ictericia → hepatitis fulminante que puede ser mortal → CC = indicios
de lesión hepática grave como ascitis y hemorragia.

INFECCIÓN CRÓNICA
5-10% con infección aguda por VHB → individuos con infección crónica son la principal fuente
de diseminación del virus →corren riesgo de padecer algo fulminante si hay coinfección por
VHD.

CARNICOMA HEPATOCELULAR
La OMS estima que el 80% de casos de CHP se atribuye a infecciones crónicas por VHB.

Diagnóstico Laboratorio → 4 parámetros según Cecil

Dx inicial → CC + enzimas hepáticas en sangre
Infecciones agudas y crónicas se pueden distinguir por presencia de HBsAg y HBeAg y por el
patrón de Ac frente a cada Ag concreto de VHB
- Replicación viral → HBsAg y HBeAg
 HbeAg → Detección guarda correlación mejor con presencia de virus infeccioso
- Infección crónica → Detección continuada de HBeAg, HBsAg o ambos, ausencia de Ac
detectables frente a estos Ag.
 HBsAg → Detección guarda relación con la resolución de la infección o individuo
vacunado
 Ac anti-HBs
 Ac totales anti HBc → infección actual o antigua
 IgM anti HBc → Mejor método para dx de infección aguda reciente, especialmente
durante periodo de ventana (donde no se detecta HBsAg ni anti-HBs)
Hepatitis B aguda → Presencia simultánea de HBsAg IgM anti HBc
Fase de convalecencia→ Pacientes pierden HbsAg antes que aparezcan Ac anti HBs → Ac
aislados Ac anti-HBs + presencia de IgM anti HBc
Recuperación de Hepatitis aguda→ Ac totales anti HBc Ac anti-HBs
Toda la vida → ↑ IgG anti-HBc y fluctúa Ac anti-HBs o volverse indetectable
Evolución crónica →
- HBsAg → No ↓ con rapidez
- Después de 6 semanas de inicio de infección sigue presentando ADN del VHB o HbeAg

Tratamiento → No precisa tto antiviral porque se resuelve espontáneamente.

- Lamivudina 100 mg/día → puede ↓ concentración de ADN del VHB más rápidamente
→ NO resulta en mejoría clínica ni bioquímica → puede asociarse a niveles menores de
anti-HBs protectores al año → en ESTUDIO → eliminó virus con más velocidad pero no
diferencias en resultados clínicos, puede ↓necesidad de trasplante hepático de pctes
con hepatitis B fulminante.
- Tenofovir 300 mg/día
- Entecavir 0,5 mg/día
- Lamivudina → inhibidor de la retrotranscriptasa del VIH
- Análogos de nucleósidos → adenofovir, dipivoxil y famciclovir → administración
durante 1 año
- INF alfa-pegilado → 4 meses

Prevención → Vacunación de contactos sexuales y domésticos de pctes con VHB + métodos de

barrera en relacionse sexuales → NO compartir cepillos de dientes, afeitadoras, peines →
limpiar manchas de sangre con detergente o lejía, NO donar sangre, órganos o semen.

Vacunación → Administración de HBsAg recombinante en 3 inyecciones 0-1 y 6 meses en los

adultos.
RN y adolescentes → ↓dosis y mismos intervalos
Adultos sometidos a diálisis → 0, 1, 2 y 6 meses
Título >10 U/l se considera protector
3-10% de vacunados responde mal o no responde → especialmente fumadores, obesos y edad
avanzada → Deben recibir otro ciclo entero de vacunación con una dosis mayor.

Aplicación ID y coadministración de adyuvantes y citocinas.

1/3 a 2/3 → pierden Ac anti-HBs a los 10-15 años.
Persona no inmunizada o pcte vacunado con títulos <10 UI/L que entra en contacto con VHB →
Inmunización activo-pasiva → infusión de Ig anti-VHB + inmunización activa (vacunación) en 48
h siguiente a exposición.
Si tiene 10-100 UI/L → Vacunación sola es suficiente
>100 UI/L → No necesario ningún tto.

RN hijos de madres positivas para HBsAg → Ig anti VHB + vacuna de las 12 h siguientes tras el
parto → ↓transmisión vertical del VHB del 95% a menos del 5%

Madres con ADN del VHB >5x107 UI/ml → Durante el embarazo administrar un
nucleósido/nucleótido análogo sin riesgo teratógeno = tenofovir

CRÓNICA
4% de la población mundial  portador
VHB  Causa principal de CA hepático primario

FP
Lesión hepática consecuencia de respuesta inmunitaria local en fase de eliminación
inmunitaria  Lesión se relaciona con LT citotóxicos  reconocen y eliminan hepatocitos
infectados que expresan Ag de VHB en superficie + producción local de citosinas.
INFLAMACIÓN CRÓNICA  Desencadena fibrogénesis por activación de células hepáticas
estrelladas
Proteína X de hepatitis B  Puede activar directamente fibrogénesis = fibrosis progresiva que
puede evolucionar a cirrosis.

Crónica  Se define como presencia de HBsAg después de 6 meses tras episodio agudo 
estado del portador crónico evoluciona en 3 fases:
1. Tolerancia inmunitaria  Corta si tuvo infección en vida adulta; persiste años o
décadas en pctes infectados al nacer o en etapas iniciales de la infancia  Respuesta
inmunitaria del huésped “tolera” infección y NO causa inflamación hepática o
destrucción de hepatocitos  Presencia del HBeAg, concentraciones elevadas de ADN
del VHB en suero + concentraciones normales de AST y ALT + actividad inflamatoria
mínima o ausente en biopsia hepática
2. Eliminación inmunitaria  Respuesta inmunitaria activa que produce lesiones
necroinflamatorias y desencadena fibrogénesis hepática + fibrosis progresiva  ↑ AST
y ALT, concentración más ↓ADN VHB y fluctúa  Duración entre semanas y varias
décadas  HBeAg si está presente define Hepatitis B crónica, puede eliminarse y
sustituirse por Ac anti-HBe (seroconversión HBe) o puede estar ausente mientras hay
Ac anti-HBe (hepatitis B crónica HBeAg negativa)
3. Inactividad  Portador inactivo de HBsAg  resultado de eliminación inmunitaria
exitosa que da lugar a seroconversión HBe  AST y ALT normales y ADN VHB es
indetectable o concentración muy baja + histología hepática normal (pctes sin cirrosis
preexistente)
CC
Asintomática  puede tener fatiga, trastornos de sueño, dificultad de concentración y dolor
en hipocondrio derecho.
Puede existir colestasis moderada  ↑FA y GGT (especial en pctes con cirrosis)
Prevención y ttto
- Vacuna para VHA
- Evitar consumo de alcohol y ttos inmunodepresores
- Pctes que precisan corticoides, rituximab u otra quimioterapia  Entecavir 0,5 mg/día
o tenefovir 300 mg/día durante el tto y 12 meses después de retirada como profilaxis
frente a reactivación
- Considerar tto si:
 ADN VHB  >2000 UI/ml
 ALT anormal
 Biopsia hepática  signos de necroinflamación activa moderada o grave y/o
fibrosis
- Tto busca ↓ a 10-15 UI/ml de ADN VHB
- IFN  RAM alopecia, síntomas pseudogripales, fatiga, anorexia, pérdida de peso.
- Análogos de nucleósidos (-vudina; entecavir) y nucleótidos (-fovir)
 Lamivudina 100 mg
 Telbivudia 600 mg
 Entecavir 0.5 mg
 Adenofovir 10 mg
 Tenofovir 300 mg

Hepatitis C
AGUDA
- Flavivirus, género Hepacivirus → ARN
- Vía parenteral por sangre o agujas, contacto sexual y vía perinatal
- Provoca cronicidad con mayor frecuencia
- ↑riesgo de CHP
- Muchos pacientes infectados por VHC están infectados de VHB o VIH.
- Hepatitis crónica → provoca cirrosis y CHP

Estructura y replicación
VHC → Diámetro 30-60 nm → Genoma de ARN sentido positivo + envoltura 9.100 nucleóticos
→ codifican 2 proteínas
- E1
- E2
ARN polimerasa vírica dependiente de ARN → suele cometer errores = mutaciones en
glucoproteína y otros genes = > variabilidad antigénica = dificulta desarrollo de vacuna.

El genoma se localiza en interior de una cápside proteica recubierta de envoltura compuesta

por bicapa lipídica donde hay 2 glucoproteínas virales que participan en el anclaje de la
partícula viral a moléculas receptoras de la superficie de las células objetivo.

VHC → liga a R de superficie de hepatocitos y LB → se puede revestir de LDL o HDL y utilizar R

de lipoproteínas para facilitar captación por hepatocitos → se replica en RE por gemación y
permanece en él = queda asociado a la célula
Proteínas del VHC → Inhiben apoptosis y acción del IFN-a al unirse al R del TNF y a la
proteincinasa R → Acciones EVITAN muerte de célula hospedadora y favorecen
establecimiento de infección persistente
Patogenia
VHC → Permanece asociado a células y evitar muerte → provoca hepatopatías
Respuestas inmunitarias celulares son responsables de aparición de lesiones tisulares y de la
curación de la infección
= que en VHB → Infección crónica puede ↓ LTCD8 citotóxicos = impide resolución de
infección.

Infecciones clínicas
1. Hepatitis aguda + resolución de infección y recuperación en 15% de casos
2. Infección crónica persistente + posible progresión en fase más tardía de vida del 70%
de pctes infectados
3. Progresión rápida grave a cirrosis en 15%
1-3 semanas después de transfusión de sangre → se puede detectar viremia → se prolonga
entre 4-6 meses en infección aguda y >10 años en crónica.

Aguda → Similar a VHA y VHB pero reacción inflamatoria ↓intensa + síntomas más leves.
>70% es asintomática al inicio → termina originando enfermedad crónica persistente.
Fatiga crónica → síntoma predominante.
ARN VHC → Detectable en suero 3-7 días después de exposición
Concentración de ARN VHC ↑ rápidamente durante las primeras semanas →
↑aminotransferasas séricas 2-8 semanas después de exposición
Ac anti-VHC ↑ etapas posteriores de evolución → pueden no estar presentes al inicio de
síntomas o cuando ↑concentración de aminotransferasas séricas.

Incubación → 15-120 días → hepatitis C aguda suele permanecer asintomática y no es

diagnosticada
Síntomas inespecíficos → fatiga, fiebre baja, mialgias, náuseas, vómitos o prurito.
Ictericia → 20-30% de pctes 2-12 semanas tras infección
TGO y TGP → ↑x 10 en fase aguda incluso sin síntomas

Hepatitis C fulminante → Excepcional si no hay otra hepatopatía crónica subyacente

Complicaciones en los años

- 10-15 años → Enfermedad crónica persistente progresa hasta hepatitis activa crónica y
a cirrosis (20% de casos crónicos)
- 20 años → insuficiencia hepática (20% de casos de cirrosis)
- 30 años → 5% CHP
- Daño hepático inducido por VHC → puede exacerbarse por alcohol, fármacos y otros
virus.

Dx laboratorio
- Anti-VHC → ELISA o detección de ARN genómico
- ARN de VHC → < 500 UI/ml
4 marcadores
- Infección aguda → ARN del VHC en ausencia anti-VHC → + anti-VHC en días o semanas
después
 - Infección aguda pueden tener ARN del VHC y anti-VHC en el momento del diagnóstico
→ difícil distinguir entre aguda y exacerbación aguda de HC crónica o hepatitis aguda
de otra causa en un pcte con hepatitis C crónica.
- Recuperación de infección → Ac anti-VHC en ausencia de ARN VHC
Transmisión → solo sangre

Tratamiento
Debe considerarse porque:
- Evita infección crónica por VHC
- Viremia por VHC → Asociada a riesgo de transmitir VHC a otras personas →
consecuencias legales, sociales y económicas en especial en trabajadores sanitarios
infectados
Tto por 24 semanas (bastan 12 semanas) → Uso de:
- IFN alfa-2a → 180 ug/semana
- IFN alfa-2b → 150 ug/kg/semana
En ↓ lento o diferido del ARN, infección por genotipo 1, valores basales bajos o normales de
AST o combinación:
- AÑADIR → ribavirina 0,8 g/día → erradicación sostenida del virus

SI NO SE LOGRA ERRADICAR VIRUS CON TTO

Combinar → IFN alfa-2a o IFN alfa-2 pegilados + ribavirina durante 48 SEMANAS.

Hepatitis C crónica
- Combinación oral por 24 semanas →
 Sofosbuvir 400 mg/día
 Ribavirina 1-1,2 g/día

EXPOSICIÓN accidental por pinchazo → controlar ARN del VHC + aminotransferasas justo tras
exposición:
- 2da semana
- 4 mes
- 6 mes
Si se detecta positivo → tratamiento como se ha expuesto

Prevención
Precauciones estándar de hemoderivados
Higiene estándar en intervenciones médicas/quirúrgicas
Uso seguro de jeringuillas y materiales para preparación de drogas
NO HAY VACUNA PROFILÁCTICA

Pronósticos
- 50-80% → Incapaces de eliminar VHC espontáneamente y evolucionan a infección
crónica.
- Recuperación espontánea es más frecuente si se adquiere infección al nacer y si es
sintomática
- Mejor recuperación en sexo femenino → ↓ precoz de ARN VHC y concentraciones
elevadas de aminotransferasas o bilirrubina
 - Pctes que se recuperan espontáneamente → conservan Ac anti-VHC detectables
durante año o décadas → NO protegido frente a reinfección por VHC

CRÓNICA
Evolución a infección crónica en 50-80% de casos
Persistencia se relaciona con alteración cualitativa y cuantitativa de la respuesta de las células
T helper CD4 y LT CD8 incapaces de erradicar la infección.
Lesiones necroinflamatorias  asociadas con esteatosis (acumulación de triglicéridos en los
hepatocitos)

Hepatitis G
- Flavivirus → transmitido por sangre → similitudes con VHC
- Infecciones crónicas
- Identificación por RT-PCR

Hepatitis E
- Virus entérico no encapsulado → ARN monocatenario positivo → 5 genotipos: 1-2
afectan exclusivamente al ser humano
- Genotipos 3-4 → origen porcino → infección al humano menos virulentos.
- Familia Hepeviridae → género Hepevirus
- Enfermedad semejante al VHA
- Transmisión feco-oral → especialmente aguas contaminadas
- Se parece a calicivirus por su tamaño → 27-34 nm y estructura

Fisiopatología
Es endémico de países en desarrollo
Genotipo 2 → América central y África Occidental
No reservorio animal conocido → contaminación por agua o comida
CC
- Incubación 3-8 semanas → síntomas leves, inespecíficos → pico de viremia al inicio de
la infección
- Pico de aminotransferasas → 6 semanas después de infección
- Inmunocompetentes → eliminan virus espontáneamente
- Similar a VHA → solo provoca cuadro agudo
- Síntomas pueden aparecer más tardío que cuadro característico de infección por VHA
→ mortalidad 1-2% → x10 en relación a VHA
- Es grave en mujeres embarazadas (mortalidad 20%)

Rara vez → hepatitis fulminante

DIAGNÓSTICO
- Pctes con hepatitis aguda que no se pueda justificar
- IgM contra VHE → aparecen 6 semanas y persisten 3-12 meses → FDA no ha aprobado
ningún análisis
- ARN de VHE → En heces, suero o plasma → presencia es pasajera
- IgG contra VHE → Persisten indefinidamente después de infección

Tto→ No se recomienda
Casos graves → monoterapia con ribavirina

Prevención
- Mejora de condiciones sanitarias públicas
- Viajes → evitar consumir alimentos crudos y solo agua potable.
- VACUNA profiláctica → VHE recombinante → se desconoce duración de protección
- Puede transformarse en crónica en inmunodeprimidos

Hepatitis D
- Precisa VHB → “virus auxiliar”
- VHB proporciona envoltura para el ARN neg del VHD y sus Ag
- Agrava sintomatología provocada por VHB
- 40% de hepatitis fulminantes
- Utiliza VHB y proteínas de células diana para replicarse y sintetizar sus propias
proteínas → parásito vírico

HBsAg → esencial para empaquetamiento del virus

VHD → Se parece a agentes satélites de plantas por tamaño, estructura genómica y
dependencia de un virus auxiliar para replicarse

Estructura y replicación
Genoma ARN del VHD → Es muy pequeño 1700 nucleótidos
Molécula monocatenaria, circular y en forma de bastón por extenso emparejamiento de bases.

VDH → Codifica proteína estructural HD que expresa AgHD

Virión infeccioso → Contiene proteína HD + genoma recubiertos por envoltura de HBsAg
(derivada de cubiertas vacías de VHB)

Genoma → rodeado por el core del Ag delta → se recubre a su vez de envoltura que contiene
HBsAg
Ag delta → aparece de 2 formas:
- Pequeña → 24 kDa → predomina la más pequeña
- Grande → 27 kDa
Ag delta → se une a hepatocitos → es internalizado igual que el VHB como consecuencia de
HBsAg en su envoltura
Transcripción y replicación
- ARN polimerasa II de célula hospedadora crea copia de ARN → replica el genoma
- Genoma formará ribozima → Estructura ARN → escinde molécula circular de ARN para
producir ARN m para Ag pequeño del agente delta
- Durante la infección → gen del Ag delta muta por efecto de enzima celular → permite
producción de Ag delta grande
- Producción de Ag delta grande → limita replicación del virus → favorece asociación del
genoma a HBsAg para formar virión
- Virus abandona la célula
Virus posee al menos 8 genotipos → I es más prevalente a nivel mundial.
Patogenia
  Coinfección → Agente delta → se transmite por sangre, semen y secreciones vaginales
→ Individuo se puede coinfectar con VHB y VHD → 1 o 2 episodios de hepatitis aguda
dependientes de cantidad de VHB y VHD en el inóculo
 Sobreinfección → Persona con VHB puede experimentar sobreinfección por VHD =
evolución más rápida y grave que en individuos coinfectados.
 Replicación del VHD → provoca citotoxicidad y lesiones hepáticas
 Protección reside en respuesta inmunitaria frente al HBsAg
 Lesiones hepáticas aparecen como consecuencia de efecto citopatológico directo del
agente delta + inmunopatología subyacente de la enfermedad asociada al VHB.

CC
- ↑GRAVEDAD de infecciones producidas por VHB
- Hepatitis fulminante → mucho más probable que se produzca en individuos infectados
por agente delta que en los infectados por restantes virus de hepatitis
- Hepatitis fulminante → Alteraciones de función cerebral (encefalopatía hepática),
ictericia amplia y necrosis hepática masiva → 80% mortalidad
- Individuos con infección crónica por VHB puede producirse infección crónica por
agente delta

Dx laboratorio
- Único método → Detección del genoma ARN, Ag delta o Ac anti VHD → métodos de
ELISA y radioinmunoanálisis
- Fase aguda → Ag delta en muestra de suero tratada con detergente
- RT-PCR → Genoma del virión en sangre
Cecil → 3 marcadores
- Ac totales anti-HD
- IgM anti-HD
- ARN del VHD → PCR en tiempo real
COINFECCIÓN → ARN VHD se encuentra presente transitoriamente y es pasado por alto
Infección aguda concomitante por VHB → IgM anti-HBc
Sobreinfección → No hay IgM anti-HBc.

Tratamiento
- No tto
- Prevención igual que VHB
- Si ya tiene VHB → Interrumpir consumo de drogas IV y evitar hemoderivados

Pronóstico
Coinfección 2%
Sobreinfección 90% en VHB

HEPATITIS AUTOINMUNITARIA
Presencia de auto-Ac en suero + ↑Ig séricas + asociación con otras enfermedades
autoinmunitarias (frecuente)

FP
Se presenta entre 15-25 años de edad o 45-60  > frecuencia en mujeres
Parte de las 3 enfermedades autoinmunes hepáticas más importantes (también: cirrosis biliar
primaria y colangitis esclerosante primaria)

Reacciones inmunitarias contra hepatocitos normales en personas predispuestas

genéticamente o expuestas a factores no identificados  desencadenan proceso
autoinmunitario contra Ag hepáticos
Asociado con locus del HLA-I B8 y clase II DR3 y DR52a

CC
PAG 1147 CECIL