GUÍA PRÁCTICA DE

ATENCIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO PEDIÁTRICO

NOMBRE MANEJO DEL PACIENTE

QUEMADO
VERSIÓN 02
ELABORADA POR CAROLINA ALVAREZ
CARLOS OSPINO
FECHA DE ELABORACION FEBRERO-MAYO 2017

1
 TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCION.................................................................................................................................4

1.1 DEFINICIÓN.......................................................................................................6

1.2 EPIDEMIOLOGÍA.............................................................................................................................7

1.3 ETIOLOGÍA........................................................................................................................................10

1.4 FISIOPATOLOGÍA...........................................................................................................................13

1.5 CLASIFICACIÓN...............................................................................................18

1.6 CÁLCULO DE SUPERFICIE QUEMADA...........................................................................21

1.7. PRONÓSTICO................................................................................................................................24

1.8 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN....................................................................................25

1.9 CRITERIOS UCI...............................................................................................................................26

2. MANEJO Y ESTABILIZACIÓN PRIMARIA......................................................... 29

2.1 REANIMACIÓN HÍDRICA Y EVALUACIÓN SECUNDARIA.............................36

3. MANEJO LOCAL DE LA QUEMADURA............................................................ 47

4. MANEJO QUIRÚRGICO...............................................................................................................59

5. INFECCION DEL PACIENTE QUEMADO......................................................... 72

5.1 MANEJO DE LA FIEBRE............................................................................................................92

6. NUTRICIÓN........................................................................................................96

7. TERAPIA FÍSICA.............................................................................................. 101

8. MANEJO DEL DOLOR Y PRURITO.....................................................................................109

9. QUEMADURAS ESPECIALES.........................................................................116

9.1 QUEMADURAS QUÍMICAS...................................................................................................116

2
9.2 QUEMADURA POR INHALACION......................................................................................121

9.3 QUEMADURA ELÉCTRICA...................................................................................................129

9.4 QUEMADURA POR CONGELAMIENTO........................................................................136

10. PREVENCIÓN Y MANEJO DE SECUELAS..................................................................140

11. ANEXOS........................................................................................................ 151

11.1 PROFILAXIS ANTITETÁNICA..................................................................... 151

11.2 TRANSFUSIÓN........................................................................................... 153

11.3 PLAN DE ALTA.............................................................................................158

3
 1. INTRODUCCIÓN

Las lesiones por quemadura en niños continúan siendo un problema de salud

pública debido al alto comportamiento epidemiológico que presentan. Casi un
cuarto de las lesiones por quemaduras ocurren en niños menores de 16 años, de
3
los cuales la mayoría son menores de 5 años . Un porcentaje importante de estos
pacientes requieren un manejo intrahospitalario con un grupo interdisciplinario que
tengan el conocimiento y los recursos necesarios para su recuperación oportuna.
Por otro lado debemos tener en cuenta que representa un alto costo económico y
social. Así mismo se debe recalcar que los factores de riesgo y las características
demográficas son diferentes en cada país y región, por eso es importante que
cada unidad de quemados tenga su propia información epidemiológica.

Como bien sabemos el hospital infantil universitario Rafael Henao Toro, es centro
de referencia del eje cafetero y zonas aledañas para el manejo integral de estos
pacientes, por tal motivo es importante actualizar las guías de práctica clínica de
forma sistemática para ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a
tomar decisiones sobre la atención más apropiada y unificar las opciones
diagnósticas y terapéutica adecuadas en el momento de tomar decisiones .

4
 Objetivo general

Actualizar y protocolizar la guía de quemados del Hospital infantil de la cruz roja

de Manizales teniendo en cuenta los avances médicos en cuanto a diagnóstico y
medidas terapéuticas en los pacientes quemados manejados en la institución.

Objetivos específicos

● Unificar el manejo integral intrahospitalario de los pacientes con quemadura,

basadas en evidencia científica

● Actualizar la guía de la institución permitiendo que las áreas asistenciales y

administrativas puedan disponer de los recursos necesarios para la atención del
paciente, brindado así una atención accesible, oportuna, continua, pertinente,
segura y coordinada.

● Hacer uso pertinente de los recursos como ayudas diagnósticas y terapéuticas,

medicamentos, dispositivos médicos e intervenciones quirúrgicas en pacientes con
dicho diagnóstico.

● Disponer de una herramienta actualizada para informar y educar al paciente y

sus cuidadores durante la atención intrahospitalaria, así como el plan de alta.

● Evaluar la adherencia de la guía a fin de implementar los planes de mejora

correspondientes según los hallazgos.

5
 1.1 Definición

Según la OMS la quemadura es una lesión en la piel y otro tejido orgánico

causado principalmente por calor o radiación, otros tipos de quemadura incluye la
la electricidad, la fricción o el contacto con productos químicos entre otros.

Por otro lados las Guías para el manejo de urgencias del ministerio de salud de
Colombia del 2009, define las quemaduras como un conjunto de fenómenos
locales y sistémicos que resultan de la acción de la temperatura la electricidad o
algunos agentes químicos que provocan alteraciones que van desde un simple
eritema hasta la destrucción total de las estructuras.

Las quemaduras producen lesiones de alta gravedad en diferentes órganos

incluyendo piel, sistema respiratorio, renal, cardiovascular que aumentan
significativamente el riesgo de mortalidad, incluyendo en estos el denominado
choque del quemado que generalmente surge en los primeros 3 días posterior al
contacto con el agente causal. Así mismo múltiples complicaciones pueden
aumentar el riesgo de mortalidad. No obstante y ante todos los manejos médicos
los pacientes comúnmente presentan secuelas ya sean físicas, funcionales,
psicológicas y estéticas. Por tal motivo el paciente quemado debe ser manejado
por un grupo multidisciplinario que este en la capacidad de manejar integralmente
este tipo de pacientes con todos los recursos humanos y asistenciales posibles.

6
 3, 4, 5, 6, 7, 8
1.2 Epidemiologia

Para el 10 de diciembre del 2008 el informe de la OMS (Organización Mundial de

la Salud) y la UNICEF reporta una mortalidad de alrededor 2000 niños debido a
lesiones no intencionales e ingresan decena de millones de niños con lesiones
que dejan alguna secuela de por vida. La tercera causa de muerte por lesiones en
niños es debido a quemaduras causadas por fuego seguido de accidentes de
tráfico y ahogamiento y cerca de 96.000 niños al año mueren debido a esta
problemática especialmente en los países subdesarrollos. Así mismo reportan que
260 niños mueren por quemaduras diariamente. En Colombia, las muertes
relacionadas con quemaduras representa el 22.1% de la mortalidad infantil.

En países en vía de desarrollo más del 95% de las quemaduras son secundarias a
fuego o llama. El conocimiento de su fisiopatología, ha reducido drásticamente la
mortalidad en las ultimas 5 décadas, con tasas de sobrevida de hasta el 50% con
quemaduras de extensión hasta del 95% de superficie corporal. Una reanimación
temprana y agresiva, desbridamientos quirúrgicos tempranos, antimicrobianos
tópicos, regulación nutricional y el abordaje multidisciplinario son variables
fundamentales que tuvieron impacto positivo en la atención del paciente quemado.

Las quemaduras sin desenlace fatal tiene una etiología relacionada con las
escaldaduras como primera causa en la población pediátrica. En segundo lugar
están las quemaduras por contacto y por llamas.

El estudio adelantado por el Hospital Infantil entre los años 2004-2005, evidencio
la vulnerabilidad de los estratos socio económicos bajos para sufrir quemaduras,
con una incidencia de 52.2% para el régimen vinculado y 21.9% para el régimen
subsidiado. El 44.2% de la etiología se relacionó con quemaduras por alimentos
calientes y el 38% por líquidos calientes. Los niños mayores tienden a quemarse
con mayor frecuencia con pólvora y combustibles, mientras los niños menores se
queman con líquidos calientes.

Un estudio publicado en el 2016 reporto entre el año 2000 y 2009 en Colombia

una mortalidad infantil debido a estas causad de 1.197 pacientes. Los menores de

7
5 años son el grupo mas afectado (95%), y el principal agente causal que produce
las quemaduras es el fuego, seguido de la electricidad y los líquidos calientes. De
estos 429 ocurrieron en sus viviendas.

1. Tasas de mortalidad brutas de la población pediátrica de 2000 a 2009, por

división política. Tomado de Del Rosario, MC. Castellanos, LF. Osorio, L.
Navarrete, N. Las quemaduras en la población pediátrica colombiana: el
desconocimiento hacia la prevención. Pediatria. 2016. 49: 128-137

No obstante y ante las campañas en contra al uso de polvora realizadas por la

dirección territorial de salud seccional caldas para el 2014 en los meses de

8
diciembre y enero se presentaron 37 lesiones por pólvora durante la temporada.
de los cuales 22 pacientes correspondían a menores de 18 años, y más de la
mitad de sexo masculino. Esto demuestra además que aún falta campañas de
prevención que logren concientizar a los familiares y acudientes sobre los riesgos
que se presentan con el uso irresponsable de la pólvora.

Área de Vigilancia en Salud Pública de la Subdirección de Salud Pública de

la DTSC.

Estadísticas en el Hospital Infantil 2010-2014

3, 8
1.3 Etiología

9
La principal etiología de las quemaduras son debido a llama y líquidos calientes,
representando en la población en general el 74% de los casos. Las quemaduras
eléctricas por su parte son mas común en edades laborales y disminuyen su
prevalencia en la edad pediátrica, no obstante son causas de hospitalización
grave. La tabla a continuación muestra en la población general las causas más
comunes de quemaduras, evidenciando que las quemaduras por fuego y líquidos
calientes continúan siendo los principales motivos de quemadura incluyendo los
objetos calientes. La siguiente tabla caracteriza por edades la etiología más
frecuente de las quemaduras, donde se puede evidenciar que a menor edad
mayor riesgo de quemadura por escaldadura y de contacto por líquidos calientes,
por otro lado podemos evidenciar que a mayor edad mayor riesgo de quemadura
por fuego o electricidad.

10
11
Así mismo la asociación americana de quemados categorizo cual es el lugar
donde más se presentan dichos accidentes. En una población de 205,033, el 73%
de las quemaduras ocurren n el hogar, seguido de los accidentes industriales en
un 7,8% y accidentes en calle en una 5,1%.

8
Factores de riesgo

Según la OMS, datos recientes presentan tasas similares los hombres y las
mujeres en cuanto a los porcentajes de quemados, sin embrago otros estudios
indican aumento de la prevalencia en la población masculina. Por otro lado las
mujeres adultas y os niños son especialmente vulnerables a estas lesiones. Los
países de bajo y mediano ingreso corren mayor riesgo de sufrir quemaduras que
los países de ingresos altos. La pobreza, el hacinamiento, la falta de medidas de
segura y los problemas neurológicos (epilepsia, neuropatías periféricas) y
discapacidades físicas y cognitivas también representan un factor de riesgo.

Por otro lado un estudio publicado en el 2015, sobre los factores e riesgo en los
niños quemados exponen los siguientes 4 como los principales: Pobreza, el

12
hacinamiento, la falta de educación, el cuidado por otras personas distintas a la
madre o padre, y la baja educación materna.

1, 11
1.4 FISIOPATOLOGIA

El paciente con quemaduras severas representa un modelo de trauma grave que

se caracteriza por una gran variedad de eventos fisiopatológicos.

El edema del paciente quemado aparece en los pacientes con quemaduras

mayores al 20% de superficie corporal, se produce edema no solamente en el
área afectada, sino en lugares distantes por secuestro de líquido en el espacio
intersticial, en los primeros minutos y continúa durante las primeras 24 horas. En
el período inmediato posterior a la quemadura ocurren cambios en la
permeabilidad capilar, incremento en la presión hidrostática y disminución de la
presión oncótica del plasma (Demling, 2005).

Existen diferentes grados de profundidad en las áreas lesionadas, según la

distancia desde el punto de máxima lesión. Estas zonas, conocidas como las
zonas de Jackson, son las siguientes:

A. Zona de necrosis o coagulación. Representa el área destruida en el tiempo

de la lesión, que se encuentra rodeada de la zona de estasis. En el lugar de la
quemadura de espesor total, la lesión anatomopatológica es necrosis por
coagulación.

B. Zona de estasis. Se obliteración de la microvasculatura, inflamación e

hipoperfusión. A menudo Evoluciona a la necrosis en las siguientes horas
(Próximas 48 Horas) expandiendo la zona quemada y su profundidad.

C. Zona de hiperemia. Se trata de quemaduras de espesor parcial, que pueden

evolucionar hacia la mejoría o hacia la necrosis de acuerdo al tipo de terapia
instaurada.

13
 1
Figura. Zonas de Jackson

Como la superficie quemada epiteliza en tiempos variables según la profundidad,

la gravedad del efecto sistémico cambia según el momento de la evolución. Las
razones para que las heridas no epitelizen en los tiempos esperados son las
siguientes:

1. Infección. Es la más grave, pues no solo impide la epitelización y además,

tiene la capacidad de profundizar las heridas (Ferrada, 1996).

2. Transporte inadecuado de oxígeno. La causa más frecuente es

hipoperfusión por reanimación inadecuada, pero también por cualquier
elemento productor de vasoconstricción.
3. Falta de aporte nutricional adecuado.

La agresión térmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenómenos

fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas
circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros. En relación directa con la superficie
quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposición, los más
importantes son:

• Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina

el paso de plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio
intersticial, lo que provoca un desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el
edema. El edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a
todo el organismo si éste presenta un elevado tanto por ciento de SCQ.

14
• Destrucción tisular: se produce pérdida de la barrera cutánea, lo que provoca
aumento de las pérdidas de agua por evaporación. Esta pérdida de agua puede
ser de 200 g/m2 y por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock
hipovolémico característico de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a
hipoxia celular y acumulación de ácido láctico.

• Hemoconcentración al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucción

de hematíes.

• Disminución del volumen circulante, con disminución del volumen minuto y

por tanto disminución del gasto cardiaco.

• Infección, ya que la pérdida de piel constituye una vía de entrada de gérmenes

en el organismo.

• Alteraciones en la función pulmonar en pacientes quemados que hayan

podido inhalar humos, con cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.

Al evaluar el paciente quemado también es importante comprender los

mecanismos microvasculares que llevan a la disfunción. Tres categorías se deben
tener en cuenta: Trombosis de los vasos (Daño vascular), la regulación de los
mediadores de inflamación y los factores proapoptóticos.

La primera fase es debida a fenómenos pro inflamatorios locales como sistémicos.

El principal elemento es debido a los macrófagos y las citoquinas (TNF-α Y la
interleucina-6), a su vez lo macrófagos inducen a la producción de mediadores
inflamatorios como las prostaglandinas E2, reactivos de nitrógeno, IL-6, Y TN-α.
Igualmente la lesión térmica como hipermetabolismo aumenta la producción de
estas sustancias y de reactantes de oxigeno (ROS). El TNF-α induce la apoptosis
celular y en ocasiones esto mismo ocurre en células de órgano que pueden ser la
causa de una enfermedad sistémica severa inducida por los factores inflamatorios.

El TNF -α activa a su vez los neutrófilos y monocitos como defensa

antimicrobiana, igualmente contribuye a la formación de citoquinas y factores pro

15
inflamatorios, especialmente IL-6. Durante esta etapa la respuesta puede conducir
a la insuficiencia orgánica.

La segunda etapa predomina los factores antiinflamatorios, dependiendo de los

linfocitos T (Th-2) y sus principales mediadores: citoquinas IL-4, IL-10, TFG.

Los mediadores anteriormente nombrados junto con el aumento de la presión

hidrostática vascular son las principales causas que llevan a fuga micro vascular
sistémica. Como respuesta a la inflamación, el endotelio y las uniones celulares se
ensanchan. Diferentes estudios muestras que la exposición a quemaduras da
lugar a un aumento de la permeabilidad endotelial. Así pues, el mantenimiento de
la permeabilidad vascular depende de la integridad de la barrera endotelial
regulada por la interacción de las uniones intracelulares, la adhesión celular y la
fuerza contráctil del cito esqueleto. Por otra parte, se producen cininas
(Bradiquinina) mediador vaso activó que causa dilatación venular, aumento de la
permeabilidad micro vascular y contracción del musculo liso.

A lo anterior se debe añadir que hay un aumento en la formación de radicales

libres que, si bien podrían tener efectos benéficos antimicrobianos, en grandes
extensiones la producción de ROS podría ser deletéreo aumentando la
inflamación y por ende síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
inmunosupresión y falla múltiple orgánica. Por ende, debe haber un equilibrio entre
la producción de radicales libres y su desintoxicación (Mecanismos antioxidantes).

Finalmente, los mediadores lipídicos y los recientes descubrimientos de los

mediadores lipídicos pro-resolución especializados son moléculas clave en la
resolución de la inflamación y promueven el retorno de la homeostasis posterior a
la quemadura. Su alteración además puede conducir a la inflamación crónica y al
aumento del tejido quemado. Se ha demostrado adema ser un tratamiento alterno
a los antibióticos aumentando la producción mucosal de péptidos bactericidas y
potencializando la fagocitosis bacteriana por macrófagos y células polimorfo
nucleares.

16
Efectos sistémicos:

Las quemaduras graves y extensas afectan múltiples órganos debido al proceso

de inflamación, hipermetabolismo, desgaste muscular y resistencia a la insulina,
con cambios que pueden permanecer varios años posterior a la lesión.

Dos fases se observan en la resucitación de la quemadura. La primera conocida

como hipodinamia o resucitación, se caracteriza por aumento de la permeabilidad
vascular, cambios en el volumen intravascular y formación de edema. El principal
objetivo en esta dase es restaurar y preservar la perfusión tisular evitando de esta
forma la isquemia por hipovolemia y resucitación celular. A su vez puede ocurrir un
desequilibrio entre las fuerzas oncóticas e hidrostáticas con aumento de la
permeabilidad capilar, ocasionando aumento del líquido intersticial, llevando a
hipovolemia intravascular y hemoconcentración debido a la perdida de proteínas
concomitante durante la formación masiva del edema durante las primeras 24
horas de la lesión.

La segunda fase comienza entre las 24 y 72 horas después de la lesión,

caracterizada por un hipermetabolismo y disminución de la permeabilidad vascular
con aumento de frecuencia cardiaca y disminución de la resistencia vascular
periferia lo cual conlleva a un aumento del gasto cardiaco. El gasto cardiaco es 1,5
veces más que un paciente no quemado y al tercer día la tasa metabólica es casi
tres veces mayor que el metabolismo basal.

17
Efectos sistémicos y cambios fisiopatológicos en pacientes quemados

Fuente: Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Luis Carlos Maya

Hijuelos. CCAP  Año 3 Módulo 2

1.5 CLASIFICACIÓN

La mejor forma de describir la profundidad de la quemadura es utilizando términos

descriptivos relacionados con la profundidad cutánea. A continuación, se
presentan los diferentes esquemas se calificación según la profundidad:
Recomendaciones del MPS, Clasificación Benaim F., clasificación Converse
Smith, American BURN Association (ABA):

18
QUEMADURAS DE PRIMER GRADO:

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL:

19
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO PROFUNDO:

QUEMADURAS DE TERCER GRADO:

20
QUEMADURAS DE CUARTO GRADO:

Clasificación de profundidad de Benaim

1.6 CALCULO SUPERFICIE QUEMADURA

Existen dos aspectos que son específicos de las quemaduras y que determinan de

21
forma crítica la gravedad del trauma y por lo tanto constituyen directrices muy
importantes en el manejo inicial del paciente quemado; esto dos aspectos son la
profundidad y la extensión de la quemadura. Las lesiones térmicas son
cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la extensión de la
injuria.

2
Regla de los 9- Wallace

Para quemaduras extensas, en pacientes mayores de 15 años, tradicionalmente

se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los
Nueves”. La superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la
cual incluye: la cabeza y el cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda
inferior, glúteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné
completa el 1% restante de la superficie corporal total.

22
 2
Esquema de Lund y Browder

Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños.

En éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total
y en infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y
reproducción, la extensión de la superficie corporal quemada debe ser
determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y
Browder.

23
Figura. Zonas variables y fijas en niños

1.7 PRONOSTICO

Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en
niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras
mayores requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados
de la herida. Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras
profundas de manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y
quemaduras eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a
25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces
requieren hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad
incluyen, traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o
sospecha de abuso en niños.

11, 12
INDICE DE GARCES MODIFICADO POR ARTIGAS

Utiliza la clasificación de profundidad descrita por Benaim, determinando el

pronóstico del paciente quemado según los siguientes cálculos:

24
GRAVE: Mortalidad < 30%

CRITICO: Mortalidad 30-50%

SOBREVIDA EXCEPCIONAL: M. > 50%

13, 14, 15
1.8 CRITERIOS HOSPITALIZACION

A fin de definir los criterios de hospitalización es necesario tener en cuenta la

severidad de las quemaduras, para ello se tendera en cuenta los siguientes
criterios (American Burn Association):

Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos 10% de

SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o
adultos que no afecten ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, pliegues, periné y
genitales. Tratamiento: Ambulatorio, en niños o ancianos es posible
hospitalización para observación por 48 horas en I Nivel de Atención.

Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos 10-20% de SCQ

de 2° grado en niños 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos que no
afecten ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, pliegues, periné y genitales.
Tratamiento: hospitalario II Nivel de Atención.

Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto > 20% de SCQ de 2°
grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Todas las

25
quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, pliegues, periné
y genitales. Todas las lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras
por electricidad o por rayo, cualquier magnitud. Quemaduras y trauma
concurrente, politrauma asociado. Quemaduras de cualquier magnitud en
pacientes con falla de un órgano. Quemaduras en pacientes de alto riesgo,
Existencia de patología previa grave diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc.
Pacientes psiquiátricos Existencia de lesiones concomitantes graves. Tratamiento
hospitalario en II y III Nivel y/o Unidades de Cuidado del Quemado o
unidades de cuidado crítico.

Los factores que agravan el pronóstico son:

 Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ).

 Edad: < de 2 años y > de 70 años (edades extremas).
 Localización: Vías aéreas; periné y zonas anexas.
 Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a
sustancias y drogas narcóticas* Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes.
 Cardiovasculares Desnutrición Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas,
Afecciones crónicas broncopulmonares Insuficiencias renal, hepática o
suprarrenal, Antecedentes de úlcera gastroduodenal SIDA u otras
enfermedades inmunodepresora.

13, 14, 15
1.9 CRITERIOS UCI

1. Adultos con quemaduras >25% SCQ grado II profunda o de III grado

2. Niños con quemaduras > 15% SCQ grado II profunda y III grado
3. Quemaduras eléctricas de 24 horas de evolución
4. Sospecha de lesión de vía aérea, quemadura facial, quemadura de vibrisas,
quemadura mucosa oral, disfonía, aliento quemado.

26
 5. Paciente quemado con falla respiratoria
6. Paciente quemado con signos de choque séptico
7. Paciente quemado con signos de choque de cualquier etiología
8. Paciente quemado con politraumatismo asociado que tenga criterios de
manejo en UCI
9. Paciente quemado con enfermedades dermatológicas que requieran
manejo en UCI como NET, Penfigo y Steven Jhonson.

9
CRITERIOS SEPSIS

13, 14, 15
CRITERIOS UNIDAD INTERMEDIA QUEMADOS

1. Pacientes adultos con quemaduras entre el 10-15% SCQ del II

grado profunda y III grado
2. Quemadura grado I > 20%SCQ con compromiso hemodinámico
3. Quemaduras < 10% SCQ de II grado profunda y III grado en área especial

27
 4. Paciente quemado de cualquier extensión grado II y III con menos de 7 días
de evolución que no hayan recibido tratamiento quirúrgico
5. Paciente quemado en cualquier extensión y profundidad en POP
inmediato de urgencia
6. Paciente quemado con indicación social: abandono, maltrato,
desplazamiento forzoso, acciones delictivas, enfermedades psiquiátricas o
neurológicas que comprometan su autocuidado
7. Quemaduras químicas > 5% SCQ grado II profundas y III grado
8. Todo paciente quemado egresado de UCI
9. Paciente quemado con sospecha de infección sistémica

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Seinstraesser L. AL-benna S. Acute management of burn/electrical injuries.

Section III, Burns surgery. Plastic surgery. 2006. Chapter 18; 4(42): 392- 434

2. Ferro A. Manejo inicial del paciente quemado. Universidad nacional de

Colombia. Facultad de medicina, departamento de cirugía. 2005; Unibiblos 1(49):
13-64

3. Pediatric burn injuries. Vijay Krishnamoorthy, Ramesh Ramaiah. International

Journal of Critical Illness and Injury Science, Vol. 2 , Issue 3, Sep-Dec 2012.

4. Ricardo Ferrada, MD, FACS, MACC. Guias del manejo de urgencias tomo I,
ministerio de salud de Colombia. QUEMADURAS. 2009

5. Del Rosario, MC. Castellanos, LF. Osorio, L. Navarrete, N. Las quemaduras en

la población pediátrica colombiana: el desconocimiento hacia la prevención.
Pediatria. 2016. 49: 128-137

6. Del rosario, MC. Navarrete, N. Epidemiology of a decade of pediatric fatal burns

in Colombia, South America. Burns. 2015. 4: 1587-1592

28
7. American Burn Association, National Burn Repository® 2016

8. J Delgado, M E Ramírez-Cardich Risk factors for burns in children:

crowding, poverty, and poor maternal education- . Injury Prevention 2002

9. Greenhalgh, D. Et al. American Burn Association consensus conference to

define sepsis and infection in Burns. J Burn Care Res. 2007. 28: 776-790.

10. Nielson, C. Et al. Burns: pathophysiology of systemic complications

and Current management. J. Burn. Care. Res. 2017. 38: c469-c4811

11. Artigas R: Diagnóstico de la lesión local y su evolución. Quemaduras.

Santiago, Sociedad de Cirujanos de Chile, 1995.

12. Artigas Nambrard, Rene. Tratamiento de las quemaduras en los niños. Rev.
chil. pediatr., Jul 1953, vol. 24, no. 7, p. 235-242. ISSN 0370-4106

13. www.amci.org.co

14. Guias de manejo de quemados ASCPFAME

15. Society of critical care medicine ethics committee: consensus statements

on the triage of critical II patients. JAMA. 1994. 271: 1200-1203

29
 2. MANEJO Y ESTABILIZACIÓN PRIMARIA

El manejo inicial del paciente quemado como hemos evidenciado anteriormente

requiere de las destrezas de un equipo multidisciplinario y la adecuada
resucitación hidroelectrolítica del paciente. El objetivo principal es asegurar una
reanimación optima desde el inicio y posteriormente alcanzar la re-epitelización de
la piel lesionada ya sea por el apoyo en la cicatrización espontanea (quemaduras
de espesor parcial), o la necesidad de intervención quirúrgica con injertos de
espesor parcial o total (quemaduras de espesor total).

En el manejo inicial del paciente quemado se deben tener algunos objetivos claros
que permitan un manejo integral y adecuado, lo primero es realizar una evaluación
exhaustiva de paciente como cualquier traumatizado, evaluar y tratar cualquier
lesión asociada a la quemadura que pueda desestabilizar el paciente (Ventilación
y respiración, fracturas, hemorragias internas y trauma torácico), y posteriormente
la evaluación del estado de la herida, para así determinar el manejo más
adecuado del paciente y definir criterios de remisión de atención a un hospital de
1
mayor nivel o Unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).

Los niños con quemaduras extensas, de moderada a severa, requieren atención

primaria enfocada en el ABCDEF de las lesiones térmicas (Vía aérea, respiración
y ventilación, circulación y estado cardiaco, discapacidad, déficit neurológico y
deformidad, exposición y resucitación hídrica). Esto basado en el Advanced Burn
Life Support (ABLS) y manejo de emergencias de las quemaduras graves
2
(EMSB) .

Vía aérea y columna cervical

La protección de las vías respiratorias de un paciente quemado es prioridad sobre

todo en lesiones por inhalación de humo. La intubación temprana se indica en
pacientes con lesión por inhalación sintomática o cualquier lesión térmica en cara,
3
boca u orofaringe que amenaza la permeabilidad de la vía respiratoria . Lesiones

30
que amenazan la vía aérea incluyen lesión supraglótica que resulta en edema por
lesión térmica directa, lesión subglótica con lesión del parénquima con
4
compromiso de la ventilación/Perfusión . Todos los pacientes con sospecha de
lesión por inhalación deben tener oxigeno al 100% por mascara y sospecha por
envenenamiento por monóxido de carbono o cianuro. Así mismo pacientes con
estridor, dificultad para respirar, quemadura en cara, vibrisas quemadas, tos, hollín
en cavidad oral e historia de fuego en espacio cerrado, debe valorarse necesidad
5
de intubación endotraqueal temprana por sospecha de alteración de la vía aérea .
Es raro que durante la atención pre-hospitalaria sea necesario la intubación
endotraqueal ya que el edema severo generalmente se produce posterior a 30
minutos, sin embargo, ante la sospecha e inestabilidad con alteración de la
conciencia se debe incluir maniobras para asegurar la vía aérea como
desarticulación de la mandíbula, levantamiento de la barbilla, dispositivos de vía
aérea, intubación endotraqueal o cricotiroidectomia o traqueotomía en caso de ser
requerida.

En sospecha de lesión de columna cervical en accidentes por explosión, de

transito o quemaduras eléctricas de alto voltaje se debe poner un collar cervical
2
hasta que sea evaluado minuciosamente .

Respiración y ventilación:

Posterior al aseguramiento de la vía aérea se continua con la evaluación de la

respiración. Se debe auscultar los sonidos respiratorios bilateralmente, la
frecuencia respiratoria y la profundidad, evaluar la capacidad de ventilar y oxigenar
adecuadamente al paciente y definir necesidad de dispositivos para asegurar
oxigenación adecuada. Identificar por otro lado quemaduras en áreas de tronco o
cuello que puedan afectar la respiración. Se debe administrar en lo posible
6
oxígeno al 100%, humidificado .

Indicaciones para administrar oxígeno

1. Quemaduras mayores del 20% de superficie corporal.

2. Sospecha de lesión de la vía aérea.

31
3. Quemaduras circunferenciales del tórax.
4. Trauma asociado: TEC, trauma cerrado de abdomen. etc.
5. Quemaduras eléctricas por alto voltaje

Circulación y estado cardíaco:

Pacientes con quemaduras graves y extensas deben estar monitorizados con

oximetría de pulso y presiones arteriales constantes para evaluar el estado
hemodinámico del paciente. Igualmente se debe realizar una inspección clínica
con el color de la piel y la perfusión en las zonas no afectadas. En pacientes de
mayor edad, la frecuencia cardiaca entre 100 – 120 se consideran normales
debido al aumento de las catecolaminas. Frecuencias cardiacas más altas pueden
ser evidencia de hipovolemia, traumatismos asociados y manejo inadecuado del
7
dolor .

El manejo hídrico se discutirá más adelante teniendo en cuenta el peso y el

porcentaje de superficie quemada, sin embargo, se debe recalcar que la
administración de bolos se debe utilizar solo en presencia de hipotensión y signos
de hipovolemia ya que puede llevar a la formación de edema y síndrome
compartimental. La reanimación enteral se puede utilizar solo si los recursos son
limitados y la reanimación oral en quemaduras pequeñas con tolerancia a la vía
8
oral .

Se debe evaluar la perfusión de todas las extremidades con especial atención en

las quemaduras circunferenciales ya que la perfusión distal se puede ver
comprometida secundaria a un efecto de torniquete. Lo ideal es identificar el
compromiso vascular de forma temprana antes de la pérdida total de los pulsos
distales como hallazgo tardío de compromiso. En estos casos está indicada la
escarotomía que debe ser realizada por personal experto para no ocasionar
6
iatrogenia. Esto se discutirá en el capítulo de manejo quirúrgico .

Además, se debe asegurar accesos venosos periféricos, centrales o intraoseas

según la estabilidad del paciente, en lo posible en zonas no afectadas, pero de ser

32
necesario se utilizará en tejido quemado. Sin embargo hay que considerar que los
detritus de la zona quemada pueden pasar al torrente sanguíneo y causar
embolismos. En pacientes con quemadura mayores al 10% de SCQ, se
recomienda un acceso venoso periférico y en mayores del 20%, dos accesos
venosos. Si los intentos iniciales para permeabilizar las venas periféricas fracasan,
se debe colocar una vía intraósea para asegurar la resucitación hídrica que
9
permite flujos de 180 – 200 cc/h hasta obtener un acceso vascular definitivo .

Déficit neurológico, deformidad y discapacidad

En los pacientes quemados es raro tener lesiones que alteren el estado mental,
sin embargo, es una posibilidad que no se puede descartar. Para determinar el
estado mental se debe realizar la evaluación a través de la escala de Glasgow y
determinar también la necesidad de intubación a partir de la clasificación.

Por otro lado, la asociación americana de quemados recomienda ante los

pacientes con alteración del nivel de conciencia descartar intoxicación por
monóxido de carbono, abuso de sustancias y otras condiciones médicas
asociadas. Comenzando la evaluación con el método AVDI, para determinar el
estado de alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos doloroso o
8
no responde .

Cualquiera que sea el método de evaluación, ya sea por la escala de Glasgow o el

método AVDI, deben utilizarse para determinar el nivel de conciencia y la
necesidad de intubación endotraqueal para asegurar la oxigenación del paciente
quemado.

Exposición

El paciente debe estar expuesto por completo y valorado en su totalidad,

eliminando cualquier sustancia toxica o química que pueda prolongar el contacto a
la fuente. Debe quitarse la ropa al inicio de la evaluación incluyendo accesorios
que pueden generar un efecto de torniquete. Evitar el hielo y el agua fría que

33
 10
pueden provocar hipotermia y producir coagulopatías . Recordar que el paciente
pediátrico es más susceptibles a la hipotermia y necesitara un mayor
calentamiento, recordando además que la hipotermia asociada a la hipoperfusión
puede generar profundización de las quemaduras. Se debe envolver las lesiones
en sabanas o gasas limpias sin aplicar agentes tópicos ni geles. La cabecera debe
9
estar elevada a 30º para evitar la formación de edema.

Reanimación de fluidos en primera atención

Los principales objetivos de la reanimación hídrica son restaurar el volumen

intravascular, preservar la perfusión y la función de los órganos y evitar la
profundización de la herida.

Pacientes pediátricos con compromiso mayor al 10% de SCQ requieren manejo

hídrico preferiblemente antes de dos horas postquemadura. Pacientes con
quemadura menor al 10% de SCQ no requieren reanimación con fluidos. Se
recomienda en pacientes con choque hipovolémico iniciar reanimación con
liquidos endovenosos a 20 cc/Kg/hora inicialmente, posteriormente se modifica la
terapia según la extensión de la quemadura y el peso del paciente. Se recomienda
el uso de soluciones fisiológicas como Lactato Ringer o SSN al 0,9%. La diuresis
debe medirse para mantener en mayores de 2 años un G.U. de 0,5 cc/Kg/hora y
11
en menores de 2 años 1 cc/Kg/hora .

Recordar además, que se debe medir frecuentemente la presión arterial y la

frecuencia cardiaca. La presión arterial tiene mayor sensibilidad del estado
hemodinámico, debido a las modificaciones generadas en la frecuencia cardica
por el influjo de catecolaminas endogenas en respuesta a la quemadura (miedo,
dolor o estrés).

La glicemia debe estar monitorizada constantemente sobre todo en los lactantes,

ya que puede presentar hipoglicemia rápidamente por el limitado almacenamiento

34
de glucógeno. Por lo tanto se recomienda en esta población los líquidos de
12
mantenimiento con dextrosa al 5 % .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Perry Stafford, Terrence Curran. Burn Management in Pediatric Patients

2. Advanced Burn Life Support Course. American Burn Association 2007
3. Cancio L. Initial assessment and fluid resuscitation of burn patients. Surg
Clin North Am 2014;94:741–54.
4. Mlcak RP, Suman O, Herndon D. Respiratory management of inhalation
injury. Burns 2007;33:2–13.
5. Madnani DD, Steele NP, de Vries E. Factors that predict the need for
intubation in patients with smoke inhalation injury. Ear Nose Throat J.
2006;85(4):278-280.
6. ISBI PRACTICE GUIDELINES FOR BURN CARE. Burns (2016), http://
dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.05.013
7. American Burn Association. Advanced Burn Life Support (ABLS) Provider
Course Manual. 2011, Available from:
http://www.ameriburn.org/ABLS/ABLSCourseDescriptions. htm/ [accessed
8. Pham T, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice
guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29:257–66.
9. Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado. Subsecretaría de Salud Pública de
chile. División de Prevención y Control de Enfermedades. Segunda edición
marzo 2016.
10.Australian and New Zealand Burn Association. Emergency management of
severe burns (EMSB) course manual. 2015, Available from:
http://anzba.org.au/ ?option=com_content&view=article&id=54&Itemid=60/
11. Findlay JM, Shaw A. Emergency management of burns. Br J Hosp Med
Lond Engl 2005. noviembre de 2010;71(11):M162-6.
12.Tina L. Palmieri, Pediatric Burn Resuscitation. Crit Care Clin 32 (2016) 547–
559 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.06.004

35
2.1 REANIMACIÓN HÍDRICA Y EVALUACIÓN SECUNDARIA

Posterior a la evaluación primaria se debe realizar una evaluación secundaria con

un examen minucioso desde la cabeza hasta los pies e identificar las lesiones que
puedan amenazar la vida del paciente con quemaduras, así como otras lesiones
que ha menudo pasan desapercibidas. Se debe tener imágenes diagnosticas si
están indicadas, análisis de laboratorios y medidas como sondas vesicales y
nasogástricas. Finalmente, cuando este proceso se ha culminado se puede
realizar una evaluación meticulosa de la lesión, tanto la severidad, la extensión y
profundidad de la lesión. Concomitantemente se debe realizar una historia clínica
completa teniendo en cuanta la etiología de la lesión, tiempo de exposición, lugar y
1
antecedentes del paciente .

Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos en el manejo inicial. Cabe

aclarar que estos objetivos se evaluaran durante la guía puntualmente.

1. Lavado exhaustivo con suero fisiológico durante 15 - 20 minutos a

temperatura tibia, ya que el agua fría provoca vasoconstricción, acelera la
progresión de la quemadura, aumenta el dolor y empeora la profundidad y
extensión de la quemadura. Este lavado eliminara agentes nocivos,
disminuye el dolor y el edema posterior (disminuye liberación de histamina y
estabiliza los mastocitos)
2. Limpiar la quemadura con agua y jabón o clorhexidina que sirve como
tratamiento en las primeras fases coadyuvante en la descontaminación y en
la eliminación del tejido desvitalizado. La clorhexidina es el antiséptico de
elección en los pacientes quemados inicialmente debido a que es activo
frente a gram (+) y gram (–), con baja absorción sistémica y escaso poder
sensibilizante. Sin embargo se debe tener en cuenta que posteriormente
debe realizarse un lavado para eliminar los restos y así evitar efectos
secundarios (Dolor y prurito).

36
 3. En zonas de quemadura con áreas pilosas, se recomienda cortar los
foliculos pilosos para favorecer la correcta evolución de la quemadura y
fijación de los apósitos. Afeitar no es recomendable.
4. Plantear la necesidad de un antibiotio tópico. Se recominda en casos de:
signos locales de infección, quemadura localizada en zonas altamente
colonizadas y segun la etiologia. Si su evolucion no es la adecuada con
este manejo se debe pensar en el uso de antibioticos orales o intravenosos.
5. Plantear la necesidad de apósitos, o de manejo quirurgico
6. Vacunación antitetanica, esto en casos de quemaduras de 2 y 3 grado con
tejido desvitalizado.
7. Manejo analgésico, profilaxis gastrointestinal con Ranitdina IV 2-4
mg/Kg/dia cada 6-8 horas, o Omeprazol 1 mg/Kg/dia. Quemaduras > 15%
SCQ o ante la presencia de vomito, nauseas o distensión abdominal se
debe colocar sonda nasogástrica.
8. Curaciones posterior y seguimiento del paciente.

Reanimación hídrica

Como se dijo anteriormente la adecuada reposición hídrica es fundamental en el

manejo del paciente quemado, sin embargo, se debe tener en cuenta que
cualquier exceso o deficiencia puede ocasionar efectos no deseados. Una
insuficiente reanimación con líquidos puede producir isquemia tisular, insuficiencia
renal y extensión de la lesión, y una administración excesiva de líquidos puede
2
producir edema, insuficiencia cardiaca o síndrome compartimental .

Heridas de poca extensión y profundidad la resucitación con líquidos parenterales

no es necesaria (quemaduras < 10% superficiales), sin embargo en presencia de
quemadura profunda se requiere manejo intravenoso. Recordar que cada caso es
individualizado y según de las necesidades se debe realizar el aporte.

Para iniciar el manejo de líquidos se debe tener en cuenta el tamaño y el

metabolismo del agua en los niños, recordando que en los lactantes el 50% del

37
peso corporal se encuentra en el espacio extracelular y a medida que van
creciendo estos porcentajes van disminuyendo. Así en un niño pequeño disminuye
a un 35% y en adultos representa un 20% de líquidos en el espacio extracelular. Al
tener los lactantes una tasa metabólica más alta, presentan mayores pérdidas
insensibles y renales. La inmadurez renal conlleva a una capacidad limitada de
conservación de agua corporal, por lo tanto la posibilidad de deshidratación es
3
más rápida en esta edad .

La lesión térmica produce en las primeras 24-36 horas gran pérdida de líquidos,
en especial en las primeras 8 horas. Debido a un aumento de la permeabilidad
capilar, tanto el agua, electrolitos y las proteínas escapan del espacio intravascular
al extravascular, produciendo edema generalizado. Por otra parte, se debe tener
en cuenta que la reserva fisiológica en el paciente pediátrico es limitada en
comparación con los adultos, por lo cual la resucitación hídrica debe ser más
exhaustiva.

Generalmente se realiza con Lactato Ringer, la mitad de la cantidad total se

repondrá en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Existe
riesgo de sufrir hipotermia en estos pacientes, por tal motivo se recomienda que
se calienten los líquidos preventivamente. Como dijimos anteriormente, en los
lactantes se debe monitorizar los niveles de glucosa debido al alto riesgo de
desarrollar hipoglicemia, por ende se recomenda en esta población, soluciones de
4
Lactato Ringer con dextrosa al 5% en liquidos de mantenimiento .

Por otro lado los niños, por sobrehidratacion pueden presentar síndrome
compartimental en extremidades o a nivel abdominal, requiriendo en algunas
ocasiones fasciotomías o escaratomias. La perfusión renal, la función pulmonar y
el gasto cardiaco pueden comprometerse. El edema cerebral también se puede
encontrar en la reanimación masiva durante el período de resucitación. En el
síndrome compartimental abdominal, con presiones intraabdominales mayores a
30 mmHg, se recomienda evacuar el líquido de la cavidad con un catéter para
5
aliviar la presión intrabadominal .

38
Si la quemadura es menor del 10% SCQ y el paciente tiene buena tolerancia a la
vía oral se puede administrar líquidos por esta vía, recomendando la ingesta de
líquidos equivalente al 15% del peso corporal cada 24 horas durante dos días.
Además, se debe asegurar 5 gr de sal por cada litro de líquidos ingeridos.

Algunos ejemplos de aliemntos recomendables son: Agua fresca con sal y azúcar,
sopa de verduras o pollo con sal, jugo de caña de azúcar con limón, pimienta
negra y sal, bebida deportiva (Gatorade) con ¼ de cucharadita de sal y ¼ de
cucharadita Bicarbonato de sodio para cada cuarto, sopa de zanahoria con sal,
6
sales de rehidratación oral (OMS) .

Múltiples formulas se han propuesto para el ajuste hídrico según el peso y el

porcentaje de quemadura, en nuestro medio hemos venido utilizando para el
manejo de líquidos intravenosos la fórmula de Brooke – Evans modificada con
muy bueno resultados, motivo por el cual seguimos utilizándola para su manejo.
Los cristaloides mas utilizados son la solución Hartmann, Lactato Ringer o SSN al
0.9%. El parámetro clínico como seguimiento es el gasto urinario con las metas
7
enunciadas anteriormente .

Primeras 24 horas

2
2ml / kg / % SCQ + 1500 ml / m SC

Se debe Administrar la mitad en las primeras 8 horas a partir del momento del
accidente y el otro 50% en las 16 horas restantes. Como dijimos anteriormente si
es menor de 1 año, en las ultimas 8 Horas se debe cambiar Hartmann por
Dextrosa al 5% en Solución salina. Durante las primeras 24 horas no se debe
administrar diuréticos y se debe evaluar la respuesta según la diuresis y si esta es
menor de 1 cc/Kg/hora realizar cálculo para una DHT grado III. Durante las
primeras 3 h de reanimación, los valores pueden seguir acercándose a la anuria,
independientemente de la tasa de administración de líquidos. Aun es controvertido
el uso de catéter vesical para la cuantificación de la orina por el riesgo elevado de
infección y potencial sepsis del paciente, sin embargo, aun no hay estudios que
validen otros métodos más simples para la cuantificación de la orina motivo el cual

39
es decisión del grupo interdisciplinario utilizar sondas vesicales para objetivizar la
6
diuresis .

Segundas 24 horas

2
Hartmann 1 cc/Kg/ %SCQ + 1500 ml / m SC

Se recomienda en menores de 1 año administrar los líquidos basales en dextrosa

2
al 5% en SSN y añadir 30 mEq//m /día. No se recomienda el uso de coloides en
las primeras 36 horas.

Terceras 24 horas

En las terceras 24 horas se administraran solo líquidos basales, ya que la

alteración de la membrana capilar secundaria al trauma solo se presenta en las
primeras 48 horas. Se debe también tener en cuenta el uso de Dextrosa 5% en los
lactantes y añadir electrolitos de ser necesario. Sodio 50 mEq/L (12.5 cc de Natrol
en cada 500 ml de Dextrosa). Potasio 20 mEq/L (5 cc de Katrol en cada 500 ml de
Dextrosa).

En pacientes con quemaduras mayores al 20% de la superficie corporal total o

niños intubados es recomendable una sonda nasogástrica debido a la distensión
8
abdominal frecuente en la población pediátrica .

Coloides

Por otra parte el uso de coloides en pacientes quemados aun es debatido. Se dice
que la albumina mejora la presion oncótica intravascular, disminuye la necesidad
de administrar grandes volúmenes, mantiene el volumen urinario y protege contra
el síndrome compartimental. Sin embargo, no hay evidencia clínica que sugiera
que el uso de coloides mejore las tasas de morbilidad y mortalidad de los

40
pacientes quemados. Por otro lado, no hay estudios disponibles que reconozcan
9
los beneficios de la reanimación con soluciones hipertónicas .
Una revisión sistemática Cochrane evaluó el efecto del uso de coloides
comparado con cristaloides en pacientes críticos que requerían resucitación con
fluidos y evaluaron la mortalidad de los pacientes. En general los estudios
mostraron que el uso de coloides (albúmina, hydroxetil-almidón, gelatina
modificada, dextrano) no reduce la mortalidad cuando se compara con cristaloides
en pacientes críticos traumatizados y quemados. Los autores concluyen que no se
10
justifica su uso debido al alto costo y los resultados obtenidos .

Área superficie quemada Albumina

0–30% Ninguna
30 – 50% 0,3 mL/kg/ASC quemada/24
horas
50 – 70% 0,4 mL/kg/ASC quemada/24
horas

70 – 100% 0,5 mL/kg/ASC quemada/24

horas

En caso de ser suministrado, el coloide puede empezarse usar después de las

primeras veinticuatro horas. El tipo de coloide recomendado puede variar, pero en
11
la mayoría de centros se usa la albúmina al 5% isotónica .

41
Fuente: Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Luis Carlos Maya
Hijuelos. CCAP  Año 3 Módulo 2

Como hemos evidenciado en este capítulo el pilar principal en el paciente

quemado pediátrico es la reanimación hídrica con soluciones cristaloides similares
a la osmolaridad del cuerpo como Hartmann, Lactato Ringer o SSN al 0,9%. El
monitoreo de la reanimación es importante basados en la diuresis del paciente, la
frecuencia cardiaca, presión arterial y pulsos periféricos.

Respiración

Existen diferentes opciones farmacológicas disponibles para el tratamiento de la

lesión por inhalación en la población pediátrica. Estas terapias incluyen el uso de
heparina en aerosol, tocoferol, y b2-agonistas. La heparina en aerosol se cree que
disminuye la formación de la colada. Sin embargo, los niveles de antitrombina III
del paciente necesitan ser monitorizados porque la heparina es ineficaz en
12
ausencia de antitrombina III .

El agente nebulizado probado en ovejas ha demostrado que mejora la oxigenación

y disminuye las presiones ventilatorias en lesiones por inhalación, sin embargo,
aún no se ha mostrado en pacientes pediátricos motivo por el cual su uso no está
avalado. El óxido nítrico por otra parte si ha demostrado disminuir la hipertensión
pulmonar y mejora la oxigenación en enfermos críticos, pero aún no se ha
demostrado en lesiones por quemadura. Por lo cual estas terapias a nivel
13
respiratorios son limitadas .

Circulación

El tratamiento en el choque hipovolémico es la administración como dijimos

anteriormente de líquidos intravenosos, iniciando con soluciones similares a la
osmolaridad del cuerpo humano como Lactato Ringer o Hartman, albumina y en
casos extremos.

42
El uso de vasopresores en estos pacientes es limitado por que al ocasionar
vasoconstricción podría ocasionar profundización de la quemadura. En pacientes
con insuficiencia cardiaca como respuesta hemodinámica podría beneficiarse
durante las primeras 36 horas de inotrópicos cardiacos. Posterior a la resucitación
inicial del paciente se podría utilizar beta-bloqueadores para disminuir la tasa
metabólica, en la fase de resucitación no se recomienda su uso por riesgo de
14
insuficiencia cardiaca, exacerbación de lesión pulmonar .

Neurológico

El manejo del dolor y la sedación en niños con lesión por quemadura aguda puede
ser muy difícil. Es difícil distinguir entre el dolor y la ansiedad en la población
pediátrica por eso se recomienda usar escalas para el dolor que sean entendibles
por esta población. No se recomienda el uso de codeína en ellos porque no se
metaboliza adecuadamente en el 30% de la población. Aunque será tema
discutido mas adelante se recomienda el uso de morfina iv para el tratamiento del
dolor agudo y sedantes como las benzodiacepinas de acción corta. El uso de
15
ketamina y dexmetomidina están en estudios para este grupo de pacientes .

Estudios de laboratorio

16
En pacientes con quemadura moderada a grave se recomienda tomar :

1. Cuadro hemático (Recuento de leucocitos y Hg basal), Tp , TpT

2. Electrolitos
3. Glucosa (Hipoglicemia aumenta mortalidad)
4. Creatinina
5. Parcial de orina y niveles de mioglobina (Este útil en pacientes
críticos o quemaduras por electricidad por riesgo de rabdomiolisis)
6. Quinasa, análisis de orina y niveles de mioglobina en orina
7. Carboxihemoglobina (Casos de lesión por inhalación)
8. Gases arteriales y nivel de cianuro (intoxicación por monóxido)
9. EKG (En casos de lesión por electricidad)

43
Diagnóstico por imagen

El diagnóstico por imagen es poco útil en estos pacientes. En caso de sospecha

de politraumatizado se debe realizar radiografías como herramienta de cribado y
descartar lesiones oseas asociadas. En pacientes con sospecha de daño de vías
aéreas inferiores, lesiones por inhalación, quemaduras eléctricas o explosiones es
17
útil la Rx tórax por alto riesgo de lesiones respiratorias .

Quemaduras Circunferenciales

Las quemaduras circunferenciales se deben manejar de una forma distinta tanto

en extremidades, tórax o abdomen por el riesgo alto de hipoperfusión o
compresión. La evaluación inicial debe incluir la monitorización de las
extremidades para detectar signos de hipoperfusión distal o síndrome
compartimental. Las quemaduras en tórax pueden restringir rápidamente la
respiración y ocasionar una insuficiencia respiratoria de aquí también la
importancia de monitorizar continuamente con oximetría y capnografia. Para estos
casos donde se encuentre compromiso respiratorio o síndrome compartimental se
debe realizar escarectomía de urgencia para liberar la presión tisular. En estos
casos la anestesia general no es necesaria porque probablemente las
18
terminaciones nerviosas en estas lesiones están destruidas .

44
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pham T, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice

guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29:257–66.

2. Palmieri TL. Pediatric burn management. Problems in General Surgery. Vol.

20. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 27-36.

3. Kumar R, Parashar A. Special considerations in paediatric burn patients

Department of Plastic Surgery, Indian J Plast Surg Supplement 1 2010 Vol 43.
DOI: 10.4103/0970-0358.70719

4. Tina L. Palmieri, Pediatric Burn Resuscitation. Crit Care Clin 32 (2016) 547–
559 http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.06.004

5. Greenhalgh DG, Warden GD. The importance of intraabdominal pressure

measurements in burned children. J Trauma 1994;36:685-90.

6. SBI Practice Guidelines Committee. ISBI PRACTICE GUIDELINES FOR

BURN CARE. Burns (2016), http:// dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.05.013

7. Fernando Álvarez López. Pautas de manejo en cirugía pediátrica. El niño

quemado. Manejo de líquidos y electrolitos.
http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Sitio_Web_Postgrado/pautas/quemados/li
quidos.htm

8. Pham T, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice

guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29:257–66.
9. Palacio A, Hoyos M . Resuscitation of burned patients. IATREIA / VOL
21/No. 2 / JUNIO / 2008

45
10. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation
in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD000567.

11. Maya Luis C . Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez.

Precop SCP, Ascofame. Módulo 2.

12. Enkhbaatar P, Cox R, Traber LD, et al. Aerosolized anticoagulants

ameliorate acute lung injury in sheep after exposure to burn and smoke inhalation.
Crit Care Med 2007;12:2805–10.

13. Musgrave MA, Fingland R, Gomez M, et al. The use of inhaled nitric oxide
as adjuvant therapy in patients with burn injuries and respiratory failure. J Burn
Care Rehabil 2000;21(6):551–7.

14. Abdullahi A, Jeschke MG. Nutrition and anabolic pharmacotherapies in the

care of burn patients. Nutr Clin Pract 2014;29(5):621–30.

15. Tina L. Palmieri, Pediatric Burn Resuscitation. Crit Care Clin 32 (2016) 547–
559. http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2016.06.004

16. Haines Elizabeth, Fairbrother Hilary. Optimizing Emergency Management To

Reduce Morbidity And Mortality In Pediatric Burn Patients. EB Medicine. May 2015
Volume 12, Number 5

17. Alexander G, Saldanha J, Ebrahim MK, et al. Is routine admission chest

radiograph of any clinical value in non-intensive care burn patients without
inhalation injury? Burns. 2003;29(5):499-500.
18. Cheatham ML, Safcsak K. Is the evolving management of intra-abdominal
hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival? Crit Care
Med. 2010;38(2):402-407

46
 3. MANEJO LOCAL DE LA QUEMADURA

Las mejores condiciones locales deben ser aseguradas para que el área quemada
logre rápidamente la epitelización necesaria. Desde el momento de la lesión debe
evitarse el contacto del área quemada con sustancias sin indicación médica que
puedan alterar el curso de cicatrización normal, como telarañas, crema dental,
clara de huevo, café, etc., conocidos popularmente como medidas de manejo
inicial. La inmersión en agua fría de la zona corporal quemada ha evidenciado
claros beneficios en la prevención de la formación de edema, mejoría de
1
epitelización y umbral del dolor, como lo demuestra estudios de Altintas y col . La
recomendación actual es lavar el área quemada durante un mínimo de 30 minutos
con agua a temperatura cercana a los 15ºC en el término de la primera hora
1
postquemadura .

El manejo básico hospitalario debe incluir un primer lavado quirúrgico con el fin de
realizar la primera inspección del área quemada, tomar muestras para estudio
anatomo-patológico y microbiológico según indicaciones y hacer una primera
2
barrida microbiana . Idealmente debe realizarse irrigación con un yelco grueso
que garantice una presión sostenida y de esta forma disminuir el conteo
3
bacteriano local . Se deben rasurar las zonas o áreas pilosas quemadas con el fin
de prevenir la colonización por Gram positivos localmente encontrados. Durante
este primer lavado se realiza el desbridamiento y dermoabrasión de tejido
desvitalizado valorando en primera instancia la necesidad de continuar el
tratamiento por medio de curaciones o si hay indicaciones de manejo quirúrgico y
2
cobertura temprana (ver capítulo manejo quirúrgico) . Si no hay indicación
quirúgica se inicia el manejo con curaciones. Existen múltiples apósitos con nueva
tenología y antimicrobianos de terapia tradicional que son útiles para el manejo del
paciente quemado. Los objetivos para el manejo local de la quemadura incluyen el
2
control de la infección, favorecer la epitelización y ayudar al control del dolor .

47
Con respecto a este primer objetivo, debemos recordar la microbiología
cronológica de la quemadura. En las primeras 48 horas los Gram positivos son los
4
microorganismos dominantes , por lo cual durante este tiempo los antibióticos
tópicos deben tener el espectro ideal. En la primera semana aparecen los Gram
negativos y después de la segunda semana los hongos y virus tienen una
4
presencia más importante .

La indicación de tratamiento tópico antimicrobiano esta dada idealmente por los

5
resultados del estudio anatomopatológico . Sin embargo, cuando no se tiene la
opción de este último, la indicación se basa en el manejo empírico.

Figura. Clasificación estudio anatomopatológico

En estadios IA hasta II B, el manejo antimicrobiano puede realizarse por medio

5
tópico . En estadio IIC debe iniciarse manejo endovenoso o sistémico según la
5
condición propia del paciente .

48
El espectro de los antimicrobianos de uso más frecuente se muestran a
5
continuación :

Staphylococcus Pseudomonas Proteus E. Streptococcus Clostridium Candida Virus

coli
Sulfadiazina +++ +++ +++ ++ + ++ +++
de plata
Acetato de + +++ ++ ++ +++ + +
Mafenida
Nitrato de +++ ++ N
plata
Nitrofurazona ++ + +++ ++ +++ +++ N N
Clorhexidina +++ ++ ++ +++ + +++
Yodopovidona +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++
Figura. Antimicrobianos tópicos de uso frecuente

La curación puede realizarse con un método expuesto o método oclusivo. El

método expuesto esta indicada en quemaduras de segundo grado en cara o
2
aquellas quemaduras que no superen el 5% SCQ . El método oclusivo esta
2
indicado en las quemaduras con compromiso mayor en extensión o profundidad .
Esta disminuye el riesgo de hipotermia y a la vez el control del dolor, al no quedar
expuestas las terminaciones nerviosas en quemaduras de espesor parcial. La
curación oclusiva debe realizarse en la primera valoración y su primer recambio
2
debe hacerse hacia el 3er a 5to día . En este momento se puede valorar la
posibilidad de profundización de la quemadura y la necesidad de manejos
quirúrgicos adicionales.

La Rifamicina es el antibiótico tópico representante del método expuesto de

2
curaciones . Tiene espectro contra Staphylococcus, Streptocccus y cocos Gram
negativos. Su metabolito metabisulfito de sodio esta relacionado con episodios de
broncoespasmo por lo cual hay que administrar con precaución en pacientes con
asma. La posología esta dada con una administración cada 6 horas hasta la
formación de una escara delgada alrededor del 5to día, tiempo en el cual debe ser
suspendido.

49
La Vaselina es uno de los medicamentos mas utilizados en el método oclusivo. Su
efecto principal es el desbridamiento autolítico, lo que ayuda a mantener limpia el
área cruenta, hidrata la escara en quemaduras de espesor total y disminuye el
dolor local. No posee propiedades antimicrobianas. En las quemaduras de
espesor total usar una gasa impregnada de vaselina con apósitos secundarios y
curación oclusiva, revisar las areas quemadas cada 48 a 72 horas.

Compuestos como el Factor de Crecimiento Recombinante Humano más

Sulfadiazina de plata, conocida el nombre comercial de Hebermin, combina las
propiedades antimicrobianas de la sulfadiazina de plata con el efecto
proepitelizante del factor de crecimiento epidérmico. Los costos de este producto
limitan su uso.

Las semilas de Triticum Vulgare, conocido como Fitostimoline, estimula la formación,

maduración y migración de macrófagos y fibroblastos, reduciendo notablemente el
tiempo de cicatrización, además se ha descrito que tiene acción antiinflamtoria
haciendolo útil en el manejo de las quemaduras 13. Su indicacion principal son las
quemaduras de segundo grado superficial en metodo expuesto u oclusivo. Su uso ha
sido creciente gracias a las facilidades actuales de consecusión. Para aplicarlo sobre
quemaduras superficiales se debe lavar previamente el área quemada y aplicar
fitoestimoline en gasa o en crema, cubrir con gasa esteril y con vendaje oclusivo y
realizar curación diariamente14.

El Mercurocromo al 2%, tiene un efecto antiséptico y bacteriostático, genera una

costra de color rojo característica. Ha perdido utilidad dado su relación con la
2
toxicidad renal por mercuriales .

El Nitrato de plata al 10%, es un bactericida con espectro contra Gram positivos y

2
negativos, hongos, virus y pseudomonas . Puede generar ardor local, su
admnistración debe ser realizada cada 2-4 horas, y tiene la gran ventaja de
penetración de escaras.

50
El conocido triconjugado de Grob descrito en 1957, que combina las propiedades
del Mercurocromo al 2%, Nitrato de plata al 10% y ácido Tánico al 5%, es un
método muy útil en el manejo de las quemaduras en perine o con gran potencial
de contaminación. Tiene propiedades hemostáticas, ayuda al control del dolor y
favorece el control de la evaporación de agua ayudando a evitar la hipotermia
2
asociada . Su desuso ha sido relacionado con la toxicidad descrita del
mercurocromo.

La solución de Dakin, hipoclorito de sodio al 0.5%, es un antiséptico con baja

toxicidad con espectro extendido a Gram positivos y negativos, cuyo principal
2
papel esta dado en el manejo de las zonas quemadas infectadas .

La membrana amniótica, fresca, liofilizada e irradiada, mostró superioridad en

muhos estudios cuando se compara con apósitos convencionales, especialmente
3
en quemaduras crónicas . La membrana amniótica ha sido eficaz en la cobertura
temporal de áreas pobremente vascularizadas como la córnea. Además, tienen
3
beneficio de igual forma para el tratamiento de heridas infectadas o exudativas .

La elección del apósito ideal debe cumplir las siguientes características: proveer
un ambiente húmedo óptimo, permitir el recambio de oxigeno, dióxido de carbono
y vapor de agua, impermeable con microorganismos, no adherente, seguro, costo-
3
efectivo, absorbente, estéril, no inflamable, etc . Para evitar la contaminación,
sequedad y evaporación el apósito debe permancer lo máximo posible en el área
cruenta. Independientemente del apósito usado, la recomendación es hacia el
quinto día de quemadura realizar una valoracion del área quemada para valorar
3
globalmente la evolución de la quemadura .

51
Dentro de los nuevos apósitos que han ganado un papel fundamental en el manejo
local de las quemaduras se encuentra los apósitos de hidrofibra. Su representante
comercial más conocido, el Aquacel, tiene múltiples propiedades que lo hacen
actualmente un método efectivo y de elección para el manejo de quemaduras de
2,3
segundo grado superficial . Sus formas con iones de plata le ofrecen propiedades
microbicidas, además, ayuda a mantener un ambiente local limpio gracias a su acción
por el desbridamiento autolítico caracteristicos de las hidrofibras. Estos apósitos
permiten recambios hasta de 21 días, lo que impacta positivamente sobre la frecuencia
de curaciones realizadas y el dolor secundario.

El aquacel Burn es un apósito absorbente, suave, estéril, no tejido e hidroentrelazado

que consta de Hydrofiber™ (carboximetilcelulosa sódica) con hilo de nailón que se usa
para unir por costura el producto a lo largo. Este apósito de gran absorción y
adaptación, absorbe el líquido de la herida y genera un gel suave que mantiene un
ambiente húmedo el cual contribuye al proceso de cicatrización y ayuda a la
eliminación del tejido innecesario de la herida
(desbridamiento autolítico), sin dañar el tejido que recién se ha formado. Adicional al
formato plano o estándar del apósito, el producto viene con forma de Guante, para el
cual se cortan dos piezas de material Hydrofiber™ reforzado y se unen con una costura
de hilo de poliéster. No se recomienda el uso de aquacel en combinación con otros
productos a base de aceites como el petrolato. 12

Múltiples estudios avalan su eficacia. Caruso y col. Realizaron un estudio en donde

se compara algunas propiedades de los apósitos de hidrofibra versus el uso de
6
Sulfadiazina de plata . Realizan seguimiento de 21 días en quemaduras entre el 5-
40% de SCQ. Se comprueba que el Aquacel disminuye el dolor y la ansiedad
relacionada con menor frecuencia de curaciones. Además, tiene un impacto positivo
sobre la disminución de la profundización de las quemaduras y por último, resulta ser
mas costo-efectivo que la Sulfadiazina de plata. Se resaltan la flexibilidad y la
facilidad de las curaciones realizadas con Sulfadiazina de plata con tasas de
infección equiparables entre las dos sustancias.

Yarboro en una publicación del 2013 comparó el uso de Aquacel Ag y Sulfadiazina

7
de Plata en el manejo de quemaduras de espesor parcial . Demostró que el
Aquacel se relaciona con niveles menores de dolor por menor frecuencia de
curaciones, además menores tasas de profundización. El Aquacel necesito menor
número de tratamientos para lograr el 100% de epitelización (4 vs 10).
 8
Sheckter y col . En un estudio para comprobar costo efectividad de los apósitos de
hidrofibra vs Sulfadiazina de plata, demostró un 22% más de complicaciones
relacionadas con esta última en quemaduras de menos de 20% SCQ, además de

52
ser menos costo-efectiva que el Aquacel debido a la necesidad de curaciones más
seguidas y mayor tiempo necesario para lograr el 100% de epitelización.

9
Charles Saba y col . En un estudio comparó la eficacia del Aquacel versus el uso
de apósitos derivados del petrolatum en el tratamiento de quemaduras pediátricas
de espesor parcial. El Aquacel se relaciono con menor tiempo hospitalario (2.4 vs
9.6 días), menor frecuencia de curaciones con menor índice de dolor (2.7 vs 17.1),
menor necesidad de opioides (2.3 vs 14.4), y menor tiempo de reepitelización
9
(10.3 vs 16.3 días) .

Como se debe aplicar los apósito de hidrofibra?

Las indicaciones para el uso de apósitos de hidrofibra con plata (Aquacel Ag) son:

a) Quemaduras de espesor parcial (segundo grado superficial) 3

b) Manejo como hemostático y epitelizante de áreas donantes de injertos de
3
piel
c) Heridas amarillas que necesitan desbridamiento y control microbiológico
local

Estos apósitos favorecen el desbridamiento autolítico y la formación de tejido de

granulación con tasas de epitelización más rápidas. Ayudan a balancear la
respuesta inflamatoria promoviendo la cicatrización del área quemada. La
tecnología hidrofibra tiene un porcentaje de saturación que se manifiesta con la
gelificación del producto, indicación de recambio del apósito. Además, reduce el
dolor local debido a la menor necesidad de curaciones. Su asociación con iones
de plata, le da un amplio espectro microbicida contra patógenos como S. aureus,
P. aeruginosa, C. krusei, A. niger y B. fragilis. El Tiempo de uso de estos apósitos

53
es de hasta 21 días, y el recambio esta regulado por el grado de saturación que
presente durante el tratamiento.

Los pasos para su uso son:

1. Bajo anestesia local o general (de acuerdo a la edad y severidad de la

quemadura), lave la herida con Clorhexidina al 4% y luego con solución salina.
2. Valore el área quemada (necesidad de injertos de piel temprano vs
tratamiento con curaciones). Quemaduras de segundo grado superficial son la
indicación principal para el uso de apósitos de Hidrofibra.
3. Desbride las flictenas y la mayor cantidad de tejido necrótico posible antes
de iniciar la terapia.
4. Lave nuevamente el área cruenta y la piel circundante con solución salina
normal, sin utilizar soluciones antisépticas.
5. Elija el tamaño del apósito de Hidrofibra plano y colóquelo de tal manera
que sobrepase por lo menos 2 cm sobre la piel sana. En heridas profundas y
amplias se puede colocar todo el apósito dentro del lecho de la herida.
6. En caso de utilizar apósito de Hidrofibra en guante para quemaduras en
mano, acomode las costuras de los lados de cada dedo y colóquelo en su lugar de
forma uniforme. Envuelva el guante con vendaje de gasa sin compresión para
mantenerlo en su lugar.
7. Cubra la hidrofibra con apósito secundario sin humedecerlos.
8. Coloque gasas estériles alrededor, y asegúrese que esta no entre en
contacto con la quemadura.
9. Finalmente, revise toda la aplicación a fin de corroborar que el apósito de
hidrofibra se encuentra en contacto con la quemadura.
10. Cubra la curación con vendaje de tela o elástico no compresivo, y evite la
colocación de micropore en áreas cercanas a las zonas quemadas.

Para realizar seguimiento y curación en piso siga las siguientes indicaciones:

1. Se debe revisar diariamente el estado de las gasas, el apósito secundario y el

apósito de hidrofibra. Bajo técnica aséptica, Cambie las gasas y/o apósito
secundarios únicamente para mantener el aspecto limpio de la curación. El apósito
de hidrofibra absorbe y adopta el color del exudado del área cruenta, saturándose y
adhiriéndose al área quemada del paciente, tomando una consistencia acartonada
progresiva.
2. Si se presenta saturación de los apósitos secundarios después de las 72
horas, evaluar la necesidad de revisar la quemadura bajo anestesia general. 12
3. Al 5to día postquemadura realizar retiro de apósitos secundarios y realizar una
valoración global del área quemada para verificar su evolución. Verificar signos de
infección, signos de epitelización y grado de saturación del apósito que indique un
recambio. Si es posible se debe valorar profundización de la quemadura y nuevas
indicaciones para manejo quirúrgico temprano
4. Vigilar la adherencia de la hidrofibra, dejándolo intacto en las zonas adheridas
por 21 días o hasta que este indicado su retiro. A medida que la herida reepiteliza,
el apósito se desprende progresivamente; recorte el apósito no adherido.
5. Si es necesario retirar el apósito antes del tiempo indicado,
despréndalo humedeciendo ligeramente con agua estéril o solución salina estéril.

OTROS TRATAMIENTOS

Otra herramienta que en los últimos años ha tomado mucho valor en el manejo
agudo de los quemados ha sido la terapia de presión negativa tópica. Esta ha
demostrado un papel importante en la prevención de la profundización de las
quemaduras, mejoría y control del edema del quemado, epitelización más rápida,
10, 11
prevención de la infección, capitoneo de injertos y manejo del área donante .
Existen 2 tipos de espumas comerciales. Las espumas de poliuretano,
hidrofóbicas, y las espumas de polivinil alcohol, hidrofílicas, de elección para
manejo de áreas cruentas con exposición de estructuras nobles como tendones,
nervios, entre otros. Actualmente las espumas de poliuretano pueden contener
iones de plata que le adiciona un papel antimicrobiano importante. La
recomendación es utilizar el sistema de presión negativa en quemados agudos
después del primer lavado y en aquellas zonas de quemadura sin indicación

55
 11
temprana de cobertura con injertos . Sin embargo, en esas circunstancias pueden
utilizarse como forma de capitoneo alternativo. Se ha utilizado principalmente en el
manejo inicial de la maneo quemada, y usos crecientes en grandes quemados. La
recomendación de recambio sigue siendo la misma, posterior al 5to día
postquemadura tiene que valorarse la zona quemada y verificar la necesidad de
manejo quirúrgico o signos clínicos de complicaciones tempranas.

56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Altintas y col.B. Kraemer R. H. Sorg. Altintas M. Acute effects of local cold

therapy in superficial burns on pain, in vivo microcirculation, edema formation and
histomorphology. Burns. 2014; 40: 915-921

2. Ferro A. Manejo inicial del paciente quemado. Universidad nacional de

Colombia. Facultad de medicina, departamento de cirugía. 2005; Unibiblos 1(49):
13-64

3. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016. 2-69.

4. Sharma, br. Infection in patients with severe burns: causes and prevention
thereof. Infect Dis Clin N Am. 2007. 21: 745-759

5. Polavarapu, N. Et al. Microbiology of Burn wound infections. The journal of

Craniofacial surgery. 2008. 19: 899-902

6. Caruso, D. Et al. Randomized Clinical study of hydrofiber dressing with silver or

silver sulfadiazine in the management of partial-thickness burns. J Burn Res. 2006.
27: 298-309

7. Yarboro, D. A comparative study of the dressings silver sulfadiazine and aquacel

ag in the management of superficial partial. Thickness burns. Adv. Skin. Wound.
Care. 2013. 26: 259-262

57
 8. Sheckter, C. Et al. Cost-effectiveness comparison betwenn topical silver
sulfadiazine and enclosed silver dressing for partial-thickness burn treatment. J
Burn Care Res. 2014. 35: 284-290

9. Saba, SC. Et al. Clinical evaluation comparing the efficacy of Aquacel Ag

hydrofiber dressing versus petrolatum gauze with antibiotic ointment in partial-
thickness burns in a pediatric burn center. J Burn Care Res. 2009. 30: 380-385

10. Kamolz, L. Et al. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn

wound progression in human: first experiences. Burns. 2004. 30: 255-258

11. Kantak, N. Et al. Negative pressure wound therapy for burns. Clin. Plastic.
Surg. 2017.

12. Ficha técnica aquacel™ burn apósito de hydrofiber™ reforzado con nailón
formato estándar y guante. Versión 00 Vigente desde: 31-07-2013

13. Sanguigno L., Casamassa A., Triticum vulgare extract exerts an anti-
inflammatory action in two in vitro models of inflammation in microglial cells. PLoS
One. 2018; 13(6): e0197493.

14. Patrizia Martini, Efficacy and Tolerability of Fitostimoline in Two Different Forms
(Soaked Gauzes and Cream) and Citrizan Gel in the Topical Treatment of Second-Degree
Superficial Cutaneous Burns. Dermatol Res Pract. 2011;2011:978291.
58
 4. MANEJO QUIRURGICO

Para comenzar este capítulo es fundamental definir dos procedimientos que

impactan de manera muy importante el pronóstico de un paciente quemado. Las
escarotomías y fasciotomías de urgencia son dos procedimientos usados en un
contexto similar y con la clara indicación de realización por parte de un
especialista en el tema. Discrepancias en el momento ideal de realización de
escarotomías o fasciotomías existen en la literatura. La recomendación general es
2
realizar estas posterior a la reanimación inicial del quemado . En niños estos
procedimientos deben realizarse bajo anestesia general o sedación profunda.

1
Las indicaciones para escarotomia son :

1. Quemaduras circunferenciales profundas con signos de hipoperfusión

2. Quemaduras circunferenciales profundas con hipoperfusión que no
mejora con la reanimación adecuada
3. Ausencia de pulso distal a la lesión
4. Quemaduras que comprometan el cuello y el tórax con
2
alteración secundaria de la ventilación

59
 1
Figura. Escarotomia

La escarotomia debe realizarse con bisturi a nivel digital, y puede realizarse con
electrobisturi en zonas más proximales. Las incisiones siempre se realizan
paralelas al eje longitudinal de la extremidad para evitar lesion de estructuras
nobles como nervios y tendones. Estas deben incluir al menos 1 cm de piel sana o
quemadura superficial distal y proximal a la escara. En los digitos el abordaje es
realizado ligeramente dorsal a la region mediolateral del dedo. En el dorso de la
mano debe realizarse siguiendo la trayectoria del 2do al 4to espacio
intermetacarpiano. La escarotomia debe incluir unicamente la piel y el tejido
celular subcutáneo sin abordar la fascia subyacente. Para la región del antebrazo
se debe planear sobre el borde cubital de la muñeca y antebrazo distal siguiendo
un trayecto hacia la parte media del antebrazo medio y posteriormente hacia el
borde radial del antebrazo proximal.

60
 1
Las indicaciones para fasciotomia son :

1. Indicaciones de escarotomia +
2. Quemaduras con demostración de Mioglobinuria
3. Presión intracompartimental > 30 mmHg
2
4. Quemaduras eléctricas de alto voltaje

1
Figura. Fasciotomia

La técnica para realizar fasciotomias en mimebro superior son muy similares que
las realizadas para escarotomia. Además del plano cutáneo y subcutáneo debe
incidirse la fascia subyacente. La region tenar e hipotenar son áreas
contraindicadas para realizar fasciotomia. En muñeca y antebrazo se realizan con
la misma trayectoria de la indicada para escarotomia, siguiendo una forma en s
italica, teniendo la precaución de descomprimir adecuadamente el túnel del carpo,
el túnel de Guyon y los compartimientos del antebrazo.

La escarotomía o fasciotomía debe incluir posteriormente la elevación de la

2
extremidad a nivel del corazón . El monitoreo clínico debe continuar hasta 72
horas post procedimiento. La complicación más frecuente es el sangrado o
hematoma secundario.

El desbridamiento y colocación de injertos de piel son esenciales para el

2
tratamiento adecuado de pacientes con quemaduras profundas . Los injertos y
escisiones tempranas han demostrado mejoría de resultados a largo plazo,

61
 2
menores estancias hospitalarias y mayor costo-efectividad . Sin embargo, los
injertos diferidos han mostrado menor frecuencia de lesiones secuelares cuando
se compara con la cicatrización por segunda intención de las áreas quemadas.

Para continuar se tiene que definir algunos conceptos fundamentales para este
capítulo:

La escisión temprana se denomina al desbridamiento de tejido necrótico o escara

necrótica antes de la colonización o infección de un área cruenta postquemadura.
Es aceptado como temprana hasta 10 días postquemadura.

Por otro lado, la escisión diferida o tardía, por definición corresponde a la realizada
después de los 10 días hasta 3 semanas postquemadura, en espera de
determinar que zonas definitivamente no necesitaran manejo con injertos de piel.

Los injertos tardíos son aquellos que se colocan en quemaduras granuladas

posterior a algún tipo de desbridamiento previo, que se les ha dado un manejo
expectante inicial. Útiles en quemados severos que no poseen suficientes zonas
donantes de injertos.

La escisión tangencial es aquella en donde se eliminan delgadas capas de tejido

necrótico hasta la visualización de tejido viable. Generalmente se utiliza para este
fin le dermatomo eléctrico. Ha demostrado mayor velocidad de recuperación del
paciente, menor manifestación de dolor, prevención de la infección y posibilidad de
2
mejores resultados funcionales a largo plazo .

El manejo quirúrgico temprano favorece la eliminación del tejido necrótico, que

contribuye al ambiente pro inflamatorio, y permite una cobertura del área quemada
tan pronto sea posible.

2
Una forma más precoz de tratamiento ha sido descrita . La escisión total inmediata es
aquella que se realiza en las primeras 24 horas postquemadura, durante el periodo de
reanimación inicial del quemado. Se considera como el tratamiento

62
indicado en quemados severos, principalmente en pacientes jóvenes, cuya
finalidad principal es minimizar la respuesta metabólica e inflamatoria generada
por la quemadura.

Definitivamente el manejo temprano (primeros 10 días postquemadura),

desbridamiento e injertos de piel, ha mejorado el pronóstico final del paciente
2
quemado, además de la sobrevida . Al favorecer tiempos de cicatrización menores
con coberturas más tempranas, se favorece menores estancias hospitalarias y por
consiguiente menor tasa de complicaciones asociadas. Sin embargo, en paciente
con quemaduras severas y áreas donantes de injertos de piel limitadas, los
injertos tardíos son la elección. Debe mantenerse un microambiente ideal para
favorecer la integración y cicatrización adecuada, por lo tanto el manejo local y el
uso de los apósitos indicados, el soporte nutricional y manejo del dolor son
2
fundamentales para un buen resultado final .

El desbridamiento y colocación de injertos tempranos debe ser priorizado en áreas

como el tórax anterior y posterior o grandes extensiones de las extremidades.
Injertos en áreas estéticas y funcionales deben ser colocados a mas tardar entre el
7 al 14 día postquemadura. Entre mayor sea la demora de cobertura, mayor es el
riesgo de complicaciones, especialmente de mortalidad relacionada con
complicaciones infecciosas. La evidencia demuestra que, principalmente en la
edad pediátrica, hay un riesgo aumentado de cicatrización hipertrófica en zonas de
quemaduras que se dejan para cierre secundaria en los primeros 21 días
2
postquemadura .

Cuando el riesgo quirúrgico es mayor al beneficio del tratamiento temprano se

debe optar por realizar desbridamiento e injertos de piel tardíos hasta que las
2
condiciones generales del paciente mejoren . Consultas tardías, complicaciones
en la reanimación inicial, falla orgánica múltiple, edades extremas, son algunos
ejemplos.

63
Otra condición es la presentación o consulta tardía del paciente quemado. Esta
condición es habitual en centros de remisión como el hospital universitario Rafael
Henao Toro. Idealmente antes de llevar a la primera valoración quirúrgica se debe
optar por la mejor preparación sistémica del paciente, realizar el tratamiento de
alteraciones renales, manejo de síndromes anémicos puntuales, uso de
antibióticos sistémicos como manejo inicial o esperar los estudios sanguíneos o
bacteriológicos para el inicio de terapias específicas. El objetivo principal seria
minimizar el riesgo de sangrado no controlado o de septicemia que amenacen aún
2
más a vida del paciente .

Algunas herramientas tienen evidencia en la prevención o disminución del volumen

sanguíneo perdido durante el desbridamiento y colocación de injertos sean
2
tempranos o tardíos . La infiltración subcutánea de soluciones con epinefrina en
área donante y receptora, torniquetes en extremidades, varios tiempos quirúrgicos
para injertar, uso de electrocauterio, agentes hemostáticos como el acido
Tranexámico, prevención de la hipotermia (Tº > 36), elevación de extremidades y
apósitos de compresión, entre otros son útiles en este manejo preventivo.
Soluciones tumescentes con preparaciones con adrenalina en concentraciones
1:200,000 o 1:1,000,000 se han mostrado útiles en la prevención de sangrado,
2
principalmente en el manejo de cara y cuello quemado . 30 ml de una solución
prepara con 1mg de adrenalina en 1000 ml de SSN, proporciona soluciones de 1
en 33,000 la cual tiene un potente poder vasoconstrictor.

El manejo quirúrgico de la cara merece una mención distintiva. Existe el debate de

cuando es el momento oportuno para iniciar el desbridamiento y colocación de
2
injertos cutáneos. Algunos autores postulan las siguientes indicaciones :

 Usualmente después de 10-14 días postquemadura, en espera de definir la

presencia de quemaduras de espesor total que indiquen manejo con
injertos.

64
  Si la quemadura profunda es claramente definida de forma temprana debe
llevarse a desbridamiento e injertos de piel tempranos.
 Zonas donantes de injertos disponibles y necesidad de cobertura que
supere la necesidad de tratamiento conservador o diferido.
 Estudios de microbiología negativos y de coagulación dentro de parámetros
normales.

En cuanto al tratamiento de la mano quemada tiene de igual forma características

diferentes de manejo. La prioridad en el grande quemado es la cobertura de
grandes superficies para minimizar complicaciones tempranas y mejorar
sobrevida. Por lo tanto el desbridamiento quirúrgico y manejo con injertos de piel
puede diferirse hasta el 6 a 10 día postquemadura, cuando el paciente logre un
2
nivel de estabilidad segura . El tratamiento inicial debe estar encaminado en la
ferulización de la mano quemada en posición intrínsica plus con el fin de minimizar
resultados secuelares desfavorables y preservar la funcionalidad de la mano.

El primer destape de injertos debe realizarse después del 5 al 7 día posterior a su

colocación. Según las fases de integración de los injertos este el tiempo mínimo
en donde se garantizaría el primer contacto vascular del injerto y su lecho receptor
relativamente seguro. La movilización e inicio de fisioterapia debe realizarse una
vez se garantice la integración de los mismos.

El uso de colgajos en el tratamiento de quemados agudos es muy limitado. La

única indicación con buena evidencia es la cobertura de la primera comisura en
12
quemaduras de la mano . Los injertos de piel a este nivel conlleva secuelas
importantes de difícil manejo posterior. Colgajos locales, regionales o a distancia
pueden ser utilizados según la necesidad.

65
Existen 5 sustitutos para cobertura temporal y definitiva en casos de grandes
2
quemados sin área donantes disponibles para autoinjertos de piel .

Los aloinjertos o injertos piel cadavéricos criopreservados son ampliamente

usados brindando una cobertura temporal por algunas semanas. A
criopreservación permite disminuir el riesgo de transmisión de infecciones virales
como el VIH o la hepatitis. La disponibilidad de bancos de piel limitan el uso de
estas estrategias.

Las matrices dérmicas son otra opción. Matrices de origen porcino o fabricadas
con biotecnología son de uso frecuente como medidas temporales o definitivas.
Están han demostrado preparación del lecho quirúrgico para disminuir incidencia
de contracturas secundarias al uso de injertos de piel, además del papel de
cobertura temporal que permite disminuir las perdidas locales. Su gran desventaja
sigue siendo los altos precios para su consecución y el riesgo elevado de infección
de la matriz en el paciente quemado.

Los xenoinjertos son otra opción, principalmente de origen porcino. Pueden ser
útiles en pacientes con quemaduras severas, antes de la cobertura definitiva.

Coberturas temporales con membranas amnióticas fueron utilizados con buenos

resultados en el pasado. Su alta tasa de infección y transmisión viral limitaron
posteriormente su uso. Sin embargo, membranas amnióticas criopreservadas,
irradiadas y preservadas con glicerol han mostrado mayor seguridad y son usadas
en algunas partes del mundo para coberturas temporales con indicaciones
puntuales.

Por último las terapias con queratinocitos cultivados han tenido un futuro
prometedor en el tratamiento de quemados severos sin fuentes importantes de
autoinjertos. Su disponibilidad y costos limitan grandemente sus usos.

66
MANEJO QUIRÚRGICO MANO QUEMADA

Las quemaduras en mano pueden generar lesiones devastadoras que impactan

3
negativamente la utilidad y productividad individual . El nivel cultural y de pobreza
se relacionan con la prevalencia de estas lesiones y con el nivel de secuelas
secundarias, relacionados de igual forma a consultas tardías por dificultad en
3
acceso de los servicios de salud. El 68% de los pacientes tienen alguna relación
con accidentes generados en una cocina, generalmente con el contacto con
líquidos calientes (16%). Las mujeres son levemente más afectadas que los
hombres (52%) y las edades de mayor afectación se dan en menores de 15 años
3
(61%) . Generalmente más de 18% de estos casos requieren algún tipo de cirugía
reconstructiva.

La anatomía diversa y compleja de la mano, lo hace un sitio anatómico especial

con gran impacto a nivel funcional. El examen físico inicial de la mano quemada
debe incluir una exploración neurovascular completa que permita realizar un
diagnóstico certero y un tratamiento eficaz.

El manejo inicial de la mano quemada no difiere de otras zonas quemadas, el

lavado inicial, desbridamiento, lavado secundario y la definición de indicación de
4
tratamiento quirúrgico o por medio de curaciones son esenciales . El uso de
apósitos de hidrofibra es fundamental a este nivel. El desarrollo de esta tecnología
ha permitido la elaboración de guantes de hidrofibras que permiten mayor facilidad
en su uso con los mismos beneficios que bridan estas herramientas.

La terapia de presión negativa tópica es una herramienta muy efectiva en el

tratamiento inicial de la mano quemada. Se ha demostrado su incidencia en el
manejo del edema, prevención de profundización, tasas de epitelización más
5, 6
rápidas, entre otros beneficios . Incluso el uso como monoterapia ha
demostrado disminuir la necesidad de cobertura con injertos e inicio más
prematuro de terapia física.

67
Existe una discusión amplia y falta de consensos sobre la utilización de injertos de
piel de espesor parcial vs injertos de piel de espesor total para la cobertura en
mano. En general se considera que los injertos de piel delgados son mejor que los
2
enmallados para quemaduras en dorso de mano , e injertos de piel de espesor
total son mejores para quemaduras profundas de región palmar, con menores tasa
de contracturas y mejor resultado estético.

En quemaduras de leve a moderada extensión, el desbridamiento e injertos de piel

tempranos, tienen un claro beneficio sobre mejoría de resultados funcionales y
recuperación rápida, lo que se traduce en mayor costo-efectividad. Estudios han
demostrado tasas d recuperación funcional mayor con desbridamiento e injertos
7
tempranos, principalmente a nivel del pulgar .

La facilidad de minimizar el sangrado con el uso de torniquetes, elevación de la

extremidad e inmovilización necesaria postoperatoria se ha relacionado con
2
porcentajes mayores de integración de injertos .

No existe mayor discusión sobre el tipo de injertos ideales en el manejo o

cobertura de dorso de la mano. Los injertos de piel de espesor parcial dan buenos
8
resultados estéticos y funcionales . En la región palmar la discusión es diferente.
La palma de la mano posee una mayor densidad de receptores necesarios para su
adecuada función. La prensión, tacto discriminativo, sensibilidad térmica, entre
otras pueden verse afectadas con el uso de injertos de piel. Algunos estudios
demuestran que los injertos de piel de espesor total son más susceptibles a la
infección y en general demandan lechos receptores más vascularizados, variables
que son limitadas en los pacientes quemados. Además, zonas donantes limitadas
favorecen su uso a ciertas indicaciones puntuales, como el manejo de
8
quemaduras en la región palmar de las falanges . Más importante que el tipo de
8
injerto de piel, son la ferulización temprana y el inicio precoz de fisioterapia . Otros
estudios demuestran que la gran mayoría de áreas cruentas postquemadura en
palma de mano no requieren injertos de piel, dado su gran potencial para
reepitelización, aunque si se describe la mayor utilidad de los injertos de piel de
9
espesor total con menores índices de contracturas y mejor apariencia estética .

68
 La mano en garra postquemadura es una secuela de frecuente aparición posterior
a una quemadura considerable en la mano. Esta es fácilmente prevenible con el
10
uso de férulas de manera temprana . Se recomienda e toda manejo con
quemaduras de segundo y tercer grado el uso prematuro, generalmente en las
primeras 48 horas hasta la primera semana, de algún tipo de férula en posición
10
funcional o intrínsica plus . Este es un determinante del pronóstico funcional de la
mano quemada. Aunque muchos estudios avalan esta práctica, otros demuestran
la importancia inicio temprano de terapia física activa y/o pasiva y no prolongar la
11
ferulización estática . Por lo tanto el inicio de fisioterapia debe darse cuando las
condiciones del área cruenta son favorables para este fin.

Aunque la ferulización estática inicial es fundamental sobre la prevención de la

aparición de mano en garra postquemadura, el proceso etiológico de las
contracturas dependen fundamentalmente de la acción de los miofibroblastos
tisulares y la fibrosis secundaria. Por lo tanto, la movilización temprana activa o
pasiva es la herramienta fundamental de tipo preventivo para el manejo
11
secuelar . Existen muchos protocolos de fisioterapia, los cuales se discutirán en
el capítulo correspondiente.

MANEJO DE LOS INJERTOS DE PIEL PARCIAL13 - 14

1. Las áreas donantes ideales para la toma del injerto de espesor parcial son la

región glútea, muslo medial, posterior, anterior o lateral, abdomen y

ocacionalmente las extremidades superiores. Los sitios donates del injerto

generalmernte se seleccionan para que coincidan con el tejido que se va a

reemplazar para proporcionar el mejor resultado cosmético o funcional. Otros

factores para la selección del tejido son la vasculizarización, el color de la piel,

extura, grosor, facilidad de acceso, cicatriz resultante y capacidad de

cicatrización.
2. Se puede marcar la zona donante para asegurar el tamaño adecuado del injerto

de piel.

3. Humedecer zona donante y lubricar con aceite mineral o vaselina.

4. Asegurarse de que el dermatomo esta en el espesor correcto y realizar un

tensado de la piel para la toma de injerto de piel.

5. El injerto se puede enmallar para incrementar la superficie, tener en cuenta que

la cicatriz va a ser esteticamente menos aceptable en comparación a los que no

se enmallan.

6. Cubrir el área donante con un apósito primario, idealmente que pueda

permanecer entre 10 y 14 días que es el tiempo que tarda en epitelizar, cubrir

con gasa o apóstio del quemado y vendaje no compresivo.

7. Fijar el injerto con suturas o grapas para evitar desplazamiento.

8. Cubrir el injerto con un apósito intermedio que no se adhiera para su protección

como bactigras o gasas impregnadas en furacin.

9. Usar férulas en las zonas injertadas que pueden presentar desplazamiento y

dejarlas por 2 semanas.

10. Destapar el injerto al quinto día para evaluar la integración y realizar

nuevamente curación oclusiva con bactigras o gasas impregnadas con furacín,

destapar en 1 semana y dejar manejo expuesto con hidratación del injerto.

69
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Norbury, W. Herndon, D. Management of acute pediatric hand burns. Hand Clin.

2017. 33: 237-242

2. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016. 2-69.

3. Corlew, D. Mcqueen, KA. International disease burden of hand burns.

Perspective from the global health arena. Hand Clin. 2017. 33: 399-407

4. Altintas B. Kraemer R. H. Sorg. Altintas M. Acute effects of local cold therapy in

superficial burns on pain, in vivo microcirculation, edema formation and
histomorphology. Burns. 2014; 40: 915-921

5. Kamolz, L. Et al. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn

wound progression in human: first experiences. Burns. 2004. 30: 255-258

6. Kantak, N. Et al. Negative pressure wound therapy for burns. Clin. Plastic. Surg.
2017.

7. Omar, MA. Hassan, A. Evaluation of hand function after early excision and skin
grafting of burns versus delayed skin grafting: a randomized Clinical trial. Burns.
2011. 37: 707-713

8. Prasetyono, T. Et al. The use of Split-thickness versus full-thickness skin graft to

resurface volar aspect of pediatric burned hands: a systematic review. Burns.
2015. 41: 890-906

9. Cauley, R. Et al. Reconstruction of the adult and pediatric burned hand. Han
dlinic. 2017. 33: 333-345

10. Rrecaja S. Hysenaj H. Martinaj M. Murtezani A. Ibrahimi-Kacuri D. Haxhiu B.

Buja Z. Outcome of physical therapy and splinting in hand burns injury. our last four
years’ experience. mater sociomed. 2015; 27(6): 372-375

11. Schouten, H. Et al. A review on static splinting therapy to prevent burn scar

70
 contracture: Do Clinical and experimental data warrant its Clinical application?.
Burns. 2012. 38: 19-25

12. Yuste, V. Et al. Development of an integrative algorithm for the treatment of

various stages of full.thickness burns of the first commisure of the hand. Burns.
2017.
13. Chaouat M1, Zakine G, Mimoun M. Principles of the local treatment: Surgical
processing. Pathol Biol (Paris). 2011 Jun;59(3):e57-61
14. Skin graft donor site management in the treatment of burns and hard-to-heal
wounds. Wounds International 2019
71
 5. INFECCION DEL PACIENTE QUEMADO

La infección en el quemado constituye la principal causa de mortalidad en este

1
grupo de pacientes . Al año se reportan 3.500 muertes en quemados en Estado
Unidos y el 75% de esta mortalidad esta relacionada con alguna complicación
1
infecciosa . Avances en reanimación inicial, manejo local de las heridas,
desbridamiento e injertos de piel tempranos, además de medidas especificas de
soporte nutricional han impactado de forma positiva la mortalidad y pronostico de
los pacientes que sufren una quemadura severa.

2
El desarrollo de la infección depende de 3 variables importantes . La fuente, que
puede ser exógena o endógena, más frecuente a nivel hospitalario. El modo de
transmisión, como por ejemplo por contacto, gotas respiratorias, fómites, etc. Y la
ultima variable, la susceptibilidad del huésped, como entidades generadoras de
estados de inmunosupresión como diabetes mellitus, HIV, Obesidad, o el estado
de inmunodeficiencia característico del paciente quemado. La susceptibilidad del
huésped depende básicamente de la interrelación de barrera física, inmunidad
2
especifica e inespecifica , todas alteradas o disfuncionales en esta condición. La
perdida de barrera cutánea predispone a la invasión microbiana prematura y en 48
2
horas postquemadura se puede evidenciar colonización por Gram (+) . Las
alteraciones inmunológicas más frecuentes son neutropenia, depleción de
macrófagos, disminución de linfocitos T, disminución de niveles de IgG, alteración
en la síntesis de citoquinas como IL-1, 6, 8 y complemento, además de depleción
de opsoninas.

Se han descrito factores de riesgo que predisponen a la aparición de infección en

2
el paciente quemado :

72
 1. Quemaduras > 30% SCQ
2. Quemaduras de espesor total
3. Colonización por microorganismos virulentos o resistentes
4. Edades extremas (menores de 2 años y mayores de 65 años)
5. Manejo local de la quemadura inadecuado

Etiología y Microbiología

La etiología puede ser multifactorial y depende de la flora individual de cada centro

hospitalario de manejo. La tendencia etiológica favorece como la causa mas
frecuente de infección en el quemado, la infección del sitio de la quemadura
3
(54%) . La neumonía ocupa el segundo lugar (24%), seguido de bacteriemia (9%),
infección tracto urinario (7%) e infecciones relacionadas con catéteres (3%).

Los microorganismos aislados en orden de frecuencia son: P. Aeruginosa (15%),

S. Aureus (13%), Staphylococcus Coagulasa negativo (12%), Enterococcus,
3
Candida y Acetinobacter (7%) .

La microbiología reportada en el Hospital Universitario Infantil en los últimos 3

años es la siguiente: para el 2014, se reportó un solo caso con aislamiento de
Acinetobacter iwoffii; en el año 2015, se reportaron 5 casos de infección del sitio
de quemadura con 4 casos de S. Aureus meticilino sensible (80%) con
hemocultivos positivos en 2 de esos casos, y 1 caso de E. aerogenes aislado en
área de quemadura. Para el año 2016 no se reportaron infecciones en quemados;
y en lo transcurrido del 2017 se reportó 1 caso con aislamiento de Pseudomonas,
Proteus mirabilis y Klebsiella pn en el mismo paciente.

La evolución microbiológica según el tiempo de evolución del área quemada tiene

unas características especiales. En las primeras 48 horas predomina la

73
colonización de Gram (+). Los Gram (-) adoptan un papel más importante al
finalizar la primera semana postquemadura, mientras que hongos, virus y
3
microorganismos atípicos aparecen después de la 2-3º semana postquemadura .
1
Estudios de Van Duin y colaboradores ratifican estos datos . En la primera
semana postquemadura la infección de la piel y tejidos blandos es la entidad más
importante, mientras que neumonía, infecciones asociadas a catéter y del tracto
urinario aparecen como protagonistas después de la 3-4º semana postquemadura.

Prevención

La profilaxis antibiótica en el paciente quemado ha tenido gran tema de debate. El

uso profiláctico de antibióticos en los quemados se ha relacionado con mayores
índices de resistencia a antimicrobianos, y por otro lado, no se ha podido
demostrar beneficios reales sobre reducción de la mortalidad, infecciones de la
quemadura o infecciones invasivas como neumonía, infecciones del tracto urinario
11, 14, 16
o relacionadas con catéter en este grupo de pacientes .

La profilaxis general con antibióticos tópicos no se ha relacionado con prevención

de la infección de la quemadura, con las infecciones invasivas o con reducción de
16
la mortalidad asociada .

Actualmente la única indicación para iniciar profilaxis son las quemaduras que
comprometen el periné y la región perianal, consideradas heridas en contacto con
4
mucosas anal o genital (heridas limpias contaminadas) . El esquema
recomendado en el Hospital Infantil es Cefazolina y Metronidazol.

La profilaxis perioperatoria y extendida por 24-48 horas post injerto ha sido una
conducta utilizada con frecuencia. La posibilidad de perdida de injertos por
15
infección según la literatura mundial esta entre 5-20% de los casos . Esto puede
traducirse en estancias hospitalarias prolongadas, mayor morbilidad y pobres

74
resultados estéticos. Algunos estudios han demostrado los beneficios de profilaxis
antibiótica en pacientes quemados sometidos a cirugía limpia como los injertos de
15
piel , soportan mejores porcentajes de integración y prevención de infección del
área donante. El antibiótico recomendado para este fin son las cefalosporinas de
15
primera generación utilizadas perioperatoriamente y continuadas hasta 48 horas
post injertos. En el Hospital Universitario infantil la profilaxis perioperatoria se
realiza con Cefazolina basado en la flora microbiológica institucional.

La decontaminación selectiva orofaríngea y digestiva usado en pacientes

críticamente enfermos, actualmente no tiene evidencia científica que avale su uso
11
en pacientes quemados , incluso existen reportes que el uso de Clorhexidina con
este fin puede incrementar la mortalidad global.

Por otro lado, la profilaxis perioperatoria comparada con placebo u otros

regímenes de antibióticos no ha demostrado beneficios en reducción de la
incidencia de infecciones de la quemadura, infecciones invasivas o reducción de la
11, 16
mortalidad . Estudios pequeños han demostrado beneficio de la profilaxis con
16
Trimetropin Sulfametoxasol en la reducción de la incidencia de neumonia en
grandes quemados con necesidad de ventilación mecánica. Una recomendación
es usar profilaxis perioperatoria para reducir riesgo de bacteremia cuando existan
4, 11
resultados microbiológicos o de histopatología positivos . No esta indicada la
profilaxis antimicótica. No hay evidencia suficiente que demuestre que los
pacientes con factores de riesgo para infección, como quemaduras > 30% SCQ,
quemaduras de espesor total o edades extremas, se beneficien de profilaxis
16
antibiótica sistémica general o perioperatoria .

Otros mecanismos de prevención básicos y muy importantes en el manejo integral

del paciente quemado son el aislamiento en habitación individual (pacientes con
quemaduras > 30% SCQ o aislamiento de microorganismos multiresistentes –ej.
Acinetobacter baumannii-), lavado de manos y el uso de mecanismos de

75
protección como batas, gorros, guantes y tapabocas para la manipulación del
2
paciente por el personal de salud y los visitantes . El lavado de manos es
conocido ampliamente como el método mas efectivo para prevenir la transmisión
11
de infección de paciente a paciente y del ambiente al paciente . El uso de
guantes no elimina la necesidad del lavado de manos.

11
Esquema de lavado de manos (OMS)

Figura. 5 momentos de la higiene de las manos

76
Figura. Forma recomendada de lavado de manos

Tipo de aislamiento en quemados

AISLAMIENTO DE CONTACTO

1. Habituación individual puertas cerradas, ventanas abiertas

77
 2. Mascarilla de algodón si es necesario
3. Lavado de manos estricto (5 momentos)
4. Uso de guantes y bata
5. Restricción de visitas y uso de elementos de barrera
6. Prohibición de ingreso de alimentos, juguetes o elementos a la habitación
Los cuidados locales del área de quemadura son fundamentales como medida
preventiva, las curaciones periódicas con técnica estéril son importantes.
Cuidados y cambios periódicos de catéteres, sondas urinarios y otros dispositivos
invasivos. Medidas de profilaxis anti neumonía son críticos. Incentivo respiratorio,
terapia respiratoria, cabeceras elevadas hacen parte de este manejo. La nutrición
enteral temprana y la protección contra mecanismos de translocación bacteriana
2
han sido documentados importantes en el tratamiento preventivo . Otras
recomendaciones se han enfocado en el control de ingreso de juguetes o plantas
en las áreas de aislamiento del quemado, debido a que han sido relacionadas con
disminución en la probabilidad de aparición de cepas multiresistentes,
2
principalmente de P. Aeruginosa .

Medidas quirúrgicas con gran impacto positivo en la prevención de la infección en

el quemado, que han disminuido mortalidad y estancia hospitalaria, generando
recuperación y adaptación funcional mas rápida, son el desbridamiento e injertos
de piel tempranos, principalmente en la primera semana postquemadura. Estos
han tenido influencia en la disminución de la colonización e infección del sitio de
quemadura, además han generado estancias hospitalarias mas cortas que se
relacionan con menor frecuencia de complicaciones como neumonías, infecciones
2
asociadas a catéter y del tracto urinario .

Clasificación y Diagnóstico

5
Las infecciones en las quemaduras pueden clasificarse de la siguiente manera :

78
1. Impétigo: cuyo principal microorganismo etiológico relacionado es el S.
aureus. Se caracteriza por lesiones confinadas en el área cruenta con
edema, eritema, dolor, compromiso sistémico, y una erupción que puede ir
entre una gama de vesículas-pápulas o aparición de pústulas sin
compromiso notorio de la piel sana. El tratamiento es etiológico y en
general con buen pronóstico con tratamiento adecuado.

2. Celulitis: Esta entidad esta relacionada con infección por S. pyogenes, se

caracteriza por edema, eritema y dolor que se extiende hasta regiones de
13
piel sana. Signos de sepsis pueden estar presentes . Su tratamiento es
etiológico y de buen pronóstico.

79
3. Infección del sitio de quemadura: Generada de forma más tardía, su
principal agente etiológico es el S. pyogenes, aunque un microorganismo
colonizador frecuente es la P. aeruginosa. La confirmación del diagnostico
esta basada en estudios de microbiología e histopatología, a demás de los
hallazgos clínicos encontrados. Existen para el diagnóstico signos objetivos
como biopsias cuantitativas, isopados cuantitativos o estudios
13
histopatológicos . Los hallazgos subjetivos están relacionados con la
presencia de dolor, eritema, cambios de color y exudados, profundización
de la quemadura, cambios sistémicos y prematura separación de la
13
escara .

4. Infecciones invasivas: Son infecciones de mayor compromiso sistémico,

que pueden amenazar la vida del paciente. Se relacionan con infecciones
generadas por microorganismos atípicos o de mayor virulencia. Se han
descrito la relación de esta entidad con resultados histopatológicos
positivos a nivel Subescara (1C). Generan destrucción o invasión de piel o
tejido no quemado, con aislamientos microbiológicos en concentraciones
5 13
>10 UFC por gramo de tejido . Estas pueden estar asociadas a signos de
sepsis. En general son lesiones que requieren manejo urgente,
principalmente tipo escisión temprana.

80
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Estos se pueden dividir en criterios clínicos (NNISS), microbiológicos e

histopatológicos.

CRITERIOS CLINICOS (NNISS) PARA DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN SITIO DE

2
QUEMADURA

La NNISS diseño unos criterios para el diagnostico de infección en quemaduras.

Se definen 3 criterios aplicables para el diagnóstico:

81
1. Los cambios en la apariencia de la quemadura incluyen: Profundización a
quemaduras de espesor total, cambio a coloración roja, café oscura o violácea,
rápida separación de la escara, edema del margen de la quemadura. A esto se le
adiciona la positividad en examen histológico.

2. Criterios 1 más, al menos uno de los siguientes:

- Hemocultivos positivos

- Aislamiento de Herpes virus

- Identificación histológica de inclusiones en microscopia electrónica

3. Al menos uno de los anteriores criterios (1 ó 2) más, dos de los siguientes

criterios sin otra explicación atribuible:

- Fiebre (> 38ºC) o hipotermia (< 36ºC)

- Hipotensión

- Oliguria

- Hiperglicemia

- Confusión mental

82
 6
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SEPSIS

Para el diagnóstico de sepsis es necesario al menos 3 de los criterios clínicos

enunciados, además, el aislamiento de la fuente microbiológica por cultivo,
histopatología, o simplemente respuesta positiva a la terapia antimicrobiana
empírica instaurada ante la sospecha de sepsis.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS MICROBIOLÓGICOS

El isopado del sitio de la quemadura es otra herramienta coadyuvante en el

diagnostico de infección, sin embargo este denota reporte de colonizaciones
superficiales por lo cual su valor predictivo negativo es muy inferior al estudio
histopatológico y el cultivo por gr de tejido en el diagnostico de infecciones
profundas.

La biopsia por gramo de tejido para cultivo y antibiograma constituye el método de

elección en el diagnostico de infección ante la falta de disponibilidad del estudio
histopatológico. Su reporte orienta sobre la presencia de contaminación,
colonización o infección.

83
Para comprender la diferenciación entre los términos contaminación, colonización
7
e infección se presenta el siguiente cuadro :

CONTAMINACIÓN COLONIZACIÓN INFECCIÓN

Microorganismos no replicantes Mics. Replicantes sin lesión Mics. Replicantes con lesión
tisular tisular
No signos clínicos inflamatorios No signos clínicos Signos de inflamación
inflamatorios
2 2 4 5
UFC < 10 UFC 10 - 10 UFC > 10 ó Presencia de S.
B. Hemolítico en cualquier
concentración

3
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HISTOPATOLÓGICOS

Considerado hoy en día el patrón de oro para el diagnóstico de infección de sitio

de quemadura, y la orientación principal para inicio de tratamiento especifico local
o sistémico. La recomendación es tomar una biopsia por gramo de tejido para
3
estudio histopatológico al ingreso del paciente quemado en donde se sospeche
infección. En grandes quemados se recomiendan biopsias por gramo de tejido
seriadas, en general 2-3 veces por semana según evolución y plan de manejo.

El reporte del estudio histopatológico debe ser reportado según estados de

colonización, y se clasifica según el siguiente cuadro:

84
Figura. Clasificación histopatológica

Este resultado se clasifica en 2 estadios principales. El estadio I o de colonización

de tejido no viable, se subclasifica según la localización de los agentes
visualizados en Superficial, Escara o Subescara. El estadio II o de invasión de
tejido viable o no quemado, se subclasifica en microinvasión cuando hay focos
aislados únicos de gérmenes en tejido sano, Generalizada cuando se observan
focos múltiples en tejidos no quemados sin compromiso vascular, y con
compromiso vascular cuando hay identificación de patógenos en vasos
sanguíneos de tejido sano. Se considera que tratamientos tópicos antimicrobianos
pueden ser iniciados en estadios I y IIa-b, mientras que en estadios IIc la
3
indicación es el manejo antibiótico sistémico .

PARACLINICOS

Todo paciente con sospecha de infección relacionada con quemadura debe tener
un hemograma completo y la medición de la proteína C reactiva. Ante la sospecha
o riesgo de septicemia se debe adicionar la toma de hemocultivos antes de inicio
de antibioticoterapia empírica, urocultivo y parcial de orina, glicemia, pruebas de
6
función renal y tiempos de coagulación .

85
Los biomarcadores con mayor sensibilidad para el seguimiento y vigilancia de
respuesta al tratamiento, principalmente en sepsis o infecciones severas son la
8
procalcitonina, IL-6 y 8 y PCR , y de ben analizarse según características y
evolución clínica del paciente.

Según la sospecha de infecciones relacionadas con la quemadura, y presencia de

criterios diagnósticos, se solicitan los estudios pertinentes, como se anuncia a
continuación:

13
NEUMONÍA

En el estudio de neumonía debe solicitarse adicionalmente una Rx de tórax y

muestra de esputo. Pacientes con síndrome febril y síntomas respiratorios debe
ser sospechoso de neumonía. El diagnóstico de neumonía incluye dos de los
siguientes criterios:

1. Rayos x que demuestran infiltrado nuevo y persistente, consolidación

o cavitación

2. Criterios de Sepsis

3. Recientes cambios en esputo o esputo purulento

Los hallazgos microbiológicos nos ayuda a modificar el diagnóstico clínico dentro

de 3 categorías posibles:

1. Confirmado: Criterios clínicos + aislamiento de germen

2. Probable: Criterios clínicos sin confirmación microbiológica

3. Posible: Rx tórax anormales, sospecha clínica baja a moderada,

patógeno identificado

Para poder hablar de hallazgos microbiológicos positivos debemos encontrar:

86
 5
1. Aspirado traqueal > 10 organismos

4
2. Lavado broncoalveolar > 10 organismos

3
3. Cepillado bronquial protegido > 10 organismos

4. El área de quemadura puede ser fuente de microorganismos hematógenos

13
BACTEREMIA

Se considera bacteremia en caso que se cumpla uno de los siguientes 2 criterios:

1. Aislamiento microbiológico (Mic. diferente a comensal normal de la piel, Difteria,

Bacillus, Propionibacterium, Staphylococcus coagulasa negativa, o micrococcus)
de 2 o más hemocultivos, o 1 hemocultivo positivo en presencia de sepsis.

2. Dos o más hemocultivos positivos de comensales cutáneos realizados en

diferentes momentos, además de signos clínicos de sepsis.

La bacteremia puede dividirse en primaria y secundaria. La primera corresponde a

la primoinfección detectada en sangre, mientras que la secundaria corresponde a
aquella con antecedente de infección a otro nivel por la misma cepa aislada.

Exclusiones a estos criterios se dan en caso de técnicas inespecíficas de

hemocultivos, paciente con tratamiento previo antimicrobiano, positividad de
hemocultivos no seriados, etc.

13
INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER

Los catéter venoso centrales constituyen una fuente de infección en pacientes

quemados. Pueden ser el origen de bacteriemia y sepsis. Cualquier paciente quien
tiene signos de infección o sepsis, y ha sido sometido a colocación de un catéter
central en las ultimas 48 horas previas a la manifestación de esos signos, sin otra

87
fuente documentada de infección, debería ser considerado como una infección
relacionada con catéter. Los signos deben resolver 24 horas posterior a su
remoción.

Existen otros términos que deben definirse y que no constituyen propiamente

dicho infecciones relacionadas con catéter.

La colonización localizada del catéter, es el crecimiento significativo (> 15 UFC),

en la punta del catéter o del segmento subcutáneo del catéter.

Inflamación en el sitio de inserción, corresponde al eritema e induración que

ocurre hasta 2 cm del sitio de emergencia del catéter, en ocasiones con secreción
purulenta asociada. Los hemocultivos son negativos y no hay signos de sepsis.

Infección en el sitio de inserción, dolor, eritema o induración mayor de 2 cm en el

sitio de emergencia del catéter, con o sin secreción purulenta local, definen este
concepto. Presenta hemocultivos negativos y sin signos de sepsis.

Los criterios establecidos para definir infección relacionada con catéter venoso
central son:

1. Cualquier bacteriemia o fungemia en el contexto de un paciente con catéter

venoso central, hemocultivos positivos de sangre venosa o arterial lejana a la zona
del catéter, signos clínicos de infección, sin otra fuente de infección documentada
y que cumpla alguno de los siguientes criterios:

A. Cualquier bacteriemia o fungemia en pacientes con catéteres intravasculares

con > 15 UFC por segmento de catéter en análisis de cultivo semicuantitativo, o >
3
10 por segmento de catéter en análisis de cultivo cuantitativo, con el mismo
organismo aislado.

B. Simultaneo cultivos cuantitativos de catéter venoso central y sitio arterial y

venoso separado con una relación > 5:1

C. Crecimiento en hemocultivos con un periodo diferencial de 2 horas en sitios

88
separados de toma de la muestra.

13
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO O UROSEPSIS

La urosepsis no es causa frecuente de infección en el paciente quemado. Se

relaciona con uso de sondas urinarias prolongadas para el monitoreo del gasto
urinario. El mayor desafío esta relacionado con infecciones por especies de
Candida. Los Criterios CDC modificados para el diagnostico de urosepsis son los
siguientes:

1. Fiebre sin otro foco (T>39.5º), urgencia, frecuencia, disuria o dolor suprapúbico,
5
o urocultivo con > 10 UFC/ml con n mas de 2 gérmenes aislados, o

2. Dos de los siguientes: Fiebre, urgencia, frecuencia, dolor o cualquiera de

los siguientes:

a. Nitratos o cilindros leucocitarios positivos

b. Piuria (> 10 WBC/microlitro)

c. Gram de orina positivo

d. Dos urocultivos con aislamiento repetido del mismo uropatógeno con >
2
10 UFC/ml

5
e. Dos urocultivos con < 10 UFC/ml de uropatógenos simples en un paciente
que ha sido tratado con terapias antimicrobianas adecuadas.

TRATAMIENTO

El tratamiento puede ser de tipo tópico o sistémico. Este primero esta indicado
según estudio histopatológico en estadios I y IIa-b, mientras que el tratamiento

89
 sistémico siempre tiene que iniciarse en caso de fracaso del tratamiento tópico o
en estadios IIc.

Existen multiples opciones de manejo antimicrobiano tópico. El siguiente

9
cuadro resume los de utilización más frecuente con sus espectros respectivos :

Staphylococcus Pseudomonas Proteus E. Streptococcus Clostridium Candida Virus

coli
Sulfadiazina de plata +++ +++ +++ ++ + ++ +++
Acetato de Mafenida + +++ ++ ++ +++ + +
Nitrato de plata +++ ++ N
Nitrofurazona ++ + +++ ++ +++ +++ N N
Clorhexidina +++ ++ ++ +++ + +++
Yodopovidona +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Se dan descrito tratamientos específicos para los niveles de colonización Ic o

9
Subescara, dado su relación con infecciones invasivas severas. Algunos autores
describen la utilidad de infusiones subcutáneas de antimicrobianos como la
Tobramicina y la Gentamicina en preparaciones de hasta 2000 ml por tratamiento,
sin embargo esto se relaciona con alto riesgo de resistencia, por lo cual sus usos
actuales son limitados.

El tratamiento sistémico esta reservado para aquellos tratamientos fallidos con

microbianos tópicos o niveles de invasión IIc. Hay que recordar la importancia en
el conocimientos de las variaciones en la farmacocinética de los antibióticos de
amplio espectro, principalmente en grandes quemados, como la Vancomicina y
Meropenem, lo que supone modificación de su dosificación con seguimientos mas
estrictos. El tratamiento empírico depende fundamentalmente de la microbiología
del centro de manejo del quemado y debe ser autorizado y supervisado por el
servicio de infectologia del hospital.

90
 10
TRATAMIENTO EMPÍRICO

Profilaxis en Tratamiento Absceso, Impétigo, Asociado a Shock séptico +

quemadura empírico en impétigo, celulitis con sepsis/choque riesgo elevado para
infección de celulitis sepsis sin celulitis BLEE
quemadura sin sepsis, sin abscesos
SAMR
Injertos: Infección Clindamicina Oxacilina + Vancomicina + Vancomicina +
Cefazolina: 1 sola superficial: Vancomicina cefepime Meropenem
dosis pre quirúrgica. Lavado quirúrgico + Criterios para riesgo
Alternativa: tratamiento tópico. de BLEE:
Clindamicina + Infección Hospitalización
Gentamicina profunda: prolongada,
Falla renal: Piperacilina colonización o infección
Clindamicina + Tazobactam o MDR previa, cirugías
Aztreonam cefepime múltiples, estancia
Quemaduras en ** En infecciones reciente en UCI,
región perianal: virales, el Aciclovir antibióticos de amplio
cefazolina + tiene utilidad en espectro en los últimos
metronidazol infecciones por 3 meses.
Alternativa: herpes virus y
Clindamicina + viremias asociadas,
Gentamicina el ganciclovir en
Falla renal: infecciones por
Clindamicina + citomegalovirus.
Aztreonam

91
 12
5.1 MANEJO DE LA FIEBRE

El reconocimiento temprano de infección con la adecuada terapia son

determinantes en la prevención del deterioro clínico y mejoría de resultados
funcionales finales en el paciente con una quemadura significativa. De ahí la
importancia de determinar el origen de la fiebre que puedan manifestar estos
pacientes. La fiebre en el paciente quemado puede corresponder a una
manifestación del proceso inflamatorio e hipermetabólico, sin relacionarse
directamente con la aparición de un proceso infeccioso subyacente. Por lo cual
American Burn Association definió en el consenso de 2007 los criterios estipulados
para niños y adultos con mayor sensibilidad en el diagnóstico de un estado
13
infeccioso en los quemados . Ya se han determinado los factores de riesgo que
se relacionan con presencia de un proceso infeccioso en el paciente quemado. El
contexto de la aparición de picos febriles (T> 38.5º) depende básicamente del
3, 12
tiempo de evolución postquemadura, y por lo tanto su estudio etiológico .

Durante la primera semana, la aparición de fiebre puede estar relacionada con el

proceso hipermetabólico fisiopatológico esperado, sin embargo la frecuencia de
infección en piel o tejidos blandos, y en menor proporción aparición de
bacteriemias, obliga el estudio necesario para descartar o confirmar el diagnostico.
Estudios de biopsia por gr de tejido al ingreso, o de seguimiento en el quemado
extenso ayuda a evaluar la presencia de colonización o infección. Los cambios en
las características macroscópicas del área quemada, junto a los demás criterios
2
NNISS son fundamentales para el diagnostico de infección de tejidos blandos.

El proceso inflamatorio agudo del quemado conduce a niveles elevados en el

conteo de leucocitos y de PCR, por lo cual a este nivel pierden sensibilidad y
especificidad. Estos pueden lograr efectividad en el seguimiento del paciente que
ha logrado estabilidad metabólica e inflamatoria, principalmente después de la
primera semana postquemadura. La indicación de hemocultivos en el contexto de
fiebre en el quemado al finalizar la primera semana postquemadura es
mandatorio, principalmente si no se encuentra otro foco que explica el signo
clínico, o como manifestación de fiebre persistente de aparición postoperatoria.

92
Entre la segunda y tercera semana hospitalaria, la aparición de infecciones
relacionadas con la quemadura toman el mandato. La neumonía constituye una
2
causa de fiebre a este nivel, junto con otras complicaciones respiratorias . Por lo
tanto la recomendación es la realización de rayos x de tórax, seguimiento de CH,
PCR y biomarcadores. Según sospecha diagnóstica se consideran criterios de
13
diagnósticos de neumonía . Entre la 3-4º semana hay que considerar la
presencia de infecciones relacionadas con catéter, urosepsis, y nuevamente la
2
posibilidad de estados de bacteriemia recobra importancia . La indicación es el
estudio con urocultivos, hemocultivos seriados, análisis urinario, estudios de punta
de catéteres, y seguimiento con biomarcadores, aplicando los criterios
13
diagnósticos establecidos por ABA en el consenso del 2007 .

La diversidad e inespecificidad de las causas de fiebre en el paciente quemado,

sobre todo en el paciente pediátrico, justifican el estudio integral del foco febril
orientado en las condiciones clínicas y apoyado en los hallazgos microbiológicos,
histopatológicos, radiológicos y de laboratorio, tendiendo en cuenta siempre los
criterios establecidos de diagnóstico para orientar la etiología de la fiebre en el
mejor contexto.

93
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Van Duin, D. Et al. Timeline of health care-associated infections and pathogens

after burn injuries. American Journal of infection control. 2016.

2. Sharma, BR. Infection in patients with severe burns: causes and prevention
thereof. Infect Dis Clin N Am. 2007. 21: 745-759

3. Yan, S. Et al. Prediction of multiple infections after severe burn trauma: A

prospective cohort study. Ann Surg. 2015. 261: 781-792

4. Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado. Universidad Nacional de

Colombia. Facultad de Medicina, Departamento de cirugía. 2005; Unibiblos 1(49):
13-64

5. Cadena, M. Ferro, A. Diagnóstico y tratamiento de la infección en el paciente

quemado. RCCP. 2003. 9: 138-145

6. Greenhalgh, D. Et al. American Burn Association consensus conference to

define sepsis and infection in Burns. J Burn Care Res. 2007. 28: 776-790

7. Edwards, R. Harding, K. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis.
17:91-96. 2004

8. Kraft, R. Et al. Predictive value of IL-8 for sepsis and severe infections after burn
injury: a Clinical study. Shock. 2015. 43: 222-227

94
 9. Polavarapu, N. Et al. Microbiology of Burn wound infections. The journal of
Craniofacial surgery. 2008. 19: 899-902

10. Guía de manejo: antibioticoterapia. Hospital Simon Bolivar. Disponible en:

www.esesimonbolivar.gov.co/intranet

11. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016. 2-69

12. American Burn Association consensus conference to define sepsis and

infection in burns. J. Burn. Care. Res. 2007. 28: 776-790

13. Vyles, D. Et al. Predictors of serious bacterial infections in pediatric burn

patients with fever. J. Burn. Care. Res. 2014. 35: 291-295

14. Stewart, B. Et al. Routine systemic antibiotic for burn injuries in developing
countries: A best evidence topic. International Journal of Surgery. 2015. 21: 168-
172

15. Ramos, G. Et al. Systemic perioperative antibiotic prophylaxis may improve

skin autograft survival in patients with acute burns. J Burn Care Res. 2008. 29:
917-923

16. Barajas-Nava, LA. Et al. Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound
infection. Review. The Cochrane collaboration. 2013

95
 6. NUTRICIÓN

Es claro que la respuesta a la quemadura se caracteriza por un hipermetabolismo,

aumento del catabolismo proteico y la pérdida de peso. El grado de
hipercatabolismo generalmente es proporcional al grado de la lesión de allí la
importancia de una adecuada nutrición en los pacientes con quemaduras extensas
y profundas ya que gran porcentaje de los pacientes presentas algún grado de
desnutrición en especial aquellos que tienen un compromiso mayor al 30% de
SCQ. Es clave aclarar que la nutrición suministrada no solo evita el riesgo de
muerte por el hipermetabolismo como respuesta a la quemadura, sino que
además se debilita la respuesta inmunitaria lo que lleva a un mayor riesgo de
infección o de recuperación de la misma, se retrasa el tiempo de cicatrización y
rehabilitación muscular. Por otra parte, el apoyo nutricional agresivo también
puede tener implicaciones negativas para el paciente a nivel gastrointestinal,
mecánico y problemas metabólicos de allí la importancia del soporte nutricional
adecuado para cada paciente con el apoyo interdisciplinario de nutricionistas con
experiencia en el manejo de los quemados para minimizar el riesgo en estos
pacientes.

Si la nutrición del paciente no se puede suministrar por vía oral por el estado
crítico del paciente, se recomienda utilizar la nutrición enteral, a no ser que el
paciente presenta alguna contraindicación relativa como síndrome de intestino
corto, fistulas enterales y obstrucción intestinal. En estos casos se prefiere la
nutrición parenteral. Se ha demostrado los beneficios de la nutrición enteral
temprana sobre la mucosa intestinal, las células epiteliales y el sistema inmune
gastrointestinal reduciendo el riesgo de translocación bacteriana y mejorando el
sistema inmune de esta zona.

Tan pronto como sea posible las dietas orales o la nutrición entérica deben
iniciarse, la alimentación temprana dentro de las primeras 24 horas de la lesión,
siempre y cuando se cuente con un equipo adecuado que controle la ingesta de
calorías y las proteínas, esto muestra beneficios en el espesor y control de la

96
permeabilidad intestinal, mantener el tejido linfático (GALT) y otros factores como
la el aumento de la inmunoglobulina A (IgA) y la disminución del riesgo de
translocación bacteriana.

La nutrición en estos pacientes en las primeras horas continua siendo un debate

en la práctica clínica ya que la alimentación enteral temprana también puede
presentar complicaciones durante las primeras 48 horas como por ejemplo un íleo
gástrico, intolerancia, necrosis intestinal o riesgo de neumonitis por aspiración en
alimentación oral. Los líquidos en la fase de resucitación provocan edema incluso
en la mucosa intestinal que contribuyen al íleo paralitico si el tracto gastrointestinal
no es usado rápidamente, y además, con resucitación agresiva tienen mayor
riesgo de necrosis intestinal por pobre perfusión esplácnica, por tal motivo es
necesario valorar la ausencia de íleo y la estabilidad hemodinámica del paciente al
2
momento de definir nutrición enteral temprana .

Los pacientes con quemaduras graves como dijimos anteriormente tienen un

aumento del catabolismo de proteínas que conduce a pérdidas de más de 1 Kg de
musculo esquelético y proteínas viscerales al día, comprometiendo de esta forma
el movimiento diafragmático y la función respiratoria, la perdida de la fuerza y
rehabilitación prolongada. En pacientes con quemadura que sea mayor al 20%
SCQ se recomienda una dieta rica en proteínas con calorías adecuadas para
satisfacer las necesidades energéticas, los niños como recomendación deben
recibir 3 g de proteína por kilogramo de peso corporal al día (3 gr / kg / día.). Los
niños gravemente quemados se podrían beneficiar de proteínas hasta 5 gr /Kg/ día
ya que mejora su función inmunológica, disminuye el riesgo de bacteriemia y
1
antibióticos y aumenta la tasa de supervivencia .

Como medidas farmacológicas se encuentran los beta – bloqueadores como el

propanolol a dosis necesarias los cual disminuye la frecuencia cardiaca y el
hipermetabolismo e hipercatabolismo bloqueando el estímulo adrenérgico y
estimulando la síntesis proteica. Por otro lado, se encuentran los análogos de la
testosterona con poco efecto virilizaste como la oxandrolona que reduce la perdida

97
de nutrientes y aumenta la síntesis de proteínas en niños quemados para el
3
manejo agudo .

Recomendaciones

1. Iniciar alimentación por vía enteral antes de las 48 horas despues de la

quemadura y alcanzar el aporte calculado entre las 72 horas y el séptimo dia de
4
injuria ya sea por vía enteral o parenteral o mixta .

2. Se recomienda la alimentación parenteral en casos donde este contraindicada

5.
la vía enteral o si no se han alcanzado los objetivos energéticos

3. inicialmente se opta por alimentación nasogástrica y si hay intolerancia digestiva

alto con presencia de vómitos se sugiere pasar a sonda transpilorica con
protectores gástricos.

4. En pacientes con sonda transpilorica se debe mantener una formula polimérica

sin lactosa en >4 años y en menores de esta edad formulas con proteína
hidrolizada para optimizar la absorción.

5. Considerar como primera elección fórmula polimérica sin lactosa y en caso de

intolerancia (diarrea) cambiar a formula con proteína hidrolizada.
> 1 año: fórmula polimérica, aminoácidos 4g%, sin lactosa, 1 cal/ml. Iniciar AE a
10 ml/hora y progresar.
< 1 año : fórmula polimérica, aminoácidos 2.4 g%, sin lactosa, 0.74 cal/ml. Iniciar
AE a 5 ml/h y progresar.

6. Alimentación parenteral total cuando tenga ayuno persistente despues del

quinto dia de la quemadura o no se han alcanzado los objetivos energéticos en un
2
70% al tercer día del aporte energético . Se recomienda en paciente pediátrico
como dijimos anteriormente un aporte (2.5-3 gr/kg/día). Iniciar la NPT sin lípidos,
con flujo máximo de glucosa de 5-7mg/kg/min y aminoácidos a 30 gr/l. A los 7 días
de NPT exclusiva: agregar lípidos a 0.5 gr/kg/día y aumentar a 1 gr/kg/día a las 24
hs si TG < 250.

98
7. Revalorar tolerancia enteral para ir progresándola y disminuyendo la nutrición
parenteral total. Cuando se alcance el aporte oral hasta el 70% se puede iniciar el
descenso de la nutrición enteral.

ALIMENTACIÓN POR VÍA PARENTERAL:

Existen más de 23 métodos para el soporte nutricional, sin embargo consideramos

que los métodos más recomendados para simplificar el manejo son los siguientes

< 12 años: fórmula revisada de Galveston, es la que se aproxima más a los

requerimientos energéticos en quemaduras mayores del 30%: kcal/día: 1800 kcal
x ASC + 1300 kcal x ASC quemada

Posterior a la lesión tanto en niños como en adultos se produce un aumento de la

respuesta metabólica que conlleva a un aumento de las necesidades calóricas
esto debido a la liberación de catecolaminas, el dolor, la ansiedad, las
intervenciones quirúrgicas y las demandas metabólicas de los tejidos. En
pacientes con quemadura entre el 20 – 30% de SCQ se recomienda alimentación
nasogástrica para proporcionar la suplementación calórica necesaria. El inicio
temprano de la alimentación enteral además puede disminuir la necesidad de
infusiones intravenosas.

99
REFERNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI PRACTICE GUIDELINES FOR

BURN CARE. Burns (2016), http:// dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.05.013

2. Prelack K, Dylewski M, Sheridan RL. Practical guidelines for nutritional

management of burn injury and recovery. Burns 2007; 33: 14-24.

3. Jeschke MG, Herndon D. Burns in children: standard and new treatments.

Lancet 2014; 383: 1168-1178.

4. Saffle J, Graves C. Soporte nutricional de paciente quemado. En: Herndon

D. Tratamiento integral de las quemaduras. Tercera Edición. Cap. 21; pág. 263.
Ed. Masson. 2009.

5. Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed

recommendations: Nutritional therapy in mayor burns. Clinical Nutrition 2013; 32:
497-502.

100
 7. TERAPIA FÍSICA

La fisioterapia es un pilar fundamental del manejo y rehabilitación del paciente

quemado. Existen muchos protocolos de rehabilitación pero algunas pautas son
de uso universal. El posicionamiento del paciente de forma que contrarreste las
fuerzas contráctiles generadas, es critico para producir resultados funcionales
1
favorables, debiéndose aplicar durante todo el tratamiento .

El fenómeno de desacondicionamiento visto principalmente en moderados o

grandes quemados, produce un grupo de situaciones que deben ser manejados
4
por el grupo de fisioterapia . Las posiciones viciosas y limitación de la movilidad
articular, hipotrofia muscular generalizada, osteopenia, ulceras por presión, retraso
del crecimiento, son algunos ejemplos.

El objetivo general desde el punto de vista fisioterapéutico es mejorar las

condiciones musculo-esqueléticas y de la piel usando todas las herramientas
actuales para este fin, previniendo alteraciones anatómicas y funcionales que
cambien el pronostico final del paciente.

PREVENCIÓN

Dentro de los objetivos del posicionamiento preventivo del paciente son el manejo
y prevención del edema, mantenimiento de buena alineación articular, promoción
1
de cicatrización saludable y prevención de áreas de presión .

Las posiciones anti-contractura según área especifica recomendadas según la

1
literatura, aplicables en la etapa aguda de la quemadura son :

1. Cabeza: Para reducir el edema en esta localización, esta debe posicionarse

por encima del nivel del corazón. La cabecera debe estar situada a 30-40º.

101
 En casos donde hay compromiso importante de las caderas, la cabeza
debería ser colocada en la posición deseada elevando la cama del paciente
1
como una unidad , esto ayudaría a prevenir contracturas a nivel de la
cadera secundarias.
1
2. Cuello : Debe estar posicionado neutralmente o con ligera extensión a 15º,
evitando la flexión lateral del mismo. Se puede utilizar una almohada debajo
de la columna dorsal o un collar de espuma. Cuando el cuello se encuentra
quemado anteriormente hay que evitar el uso de almohadas que puedan
posicionarlo en flexión, de igual forma hay que tener precaución en zonas
de presión con pabellones auriculares quemados.
3. Hombro y axila: La región axilar debe tener una posición de 90º de
abducción y en 15-20º de flexión horizontal del hombro, para evitar lesiones
1
por tensión del plexo braquial . Se puede utilizar posicionamiento con
almohada o férulas en avión.
4. Codo y antebrazo: Hay que evitar contracturas en flexión del codo que
pueden conducir limitación funcional importante. Debe incluir
posicionamiento en extensión completa o máximo a 5º. El antebrazo debe
1
estar en posición neutral o con ligera supinación . Habitualmente se logra
esto con el posicionamiento del brazo sobre una almohada o con el uso de
una férula posterior
5. Muñeca y mano: La muñeca debe estar en posición neutra o con ligera
extensión, alrededor de 10º. Las metacarpofalángicas (MF) en flexión de
70-90º y las interfalángicas con extensión completa. El pulgar debe ir
inmovilizado en abducción radial y palmar con ligera flexión de la MF. La
prevención de deformidades secuelares que limiten la función y la
productividad de la mano es fundamental.
6. Caderas: Quemaduras en la superficie anterior del abdomen y la cadera,
permiten una posición en flexión de la cadera. Hay que tener cuidado por
que esta posición puede generar contracturas que limitan la alineación de la
columna y limitación funcional para la deambulación. Mientras el paciente
este en posición supino, la recomendación es mantener la cadera en

102
 1
extensión con 0º de rotación y 15-20º de abducción . Las almohadas entre
las piernas es el método más sencillo y eficaz para este posicionamiento,
aunque el soporte en abducción de las caderas también ha sido utilizado.
7. Piernas: Debe considerarse la presencia de áreas de quemadura en las
superficies anterior o posterior de las piernas para su posicionamiento. La
recomendación general es extensión de la pierna máximo con 5º de flexión,
1
para disminuir riesgo de lesión capsular articular . En rodillas, las
quemaduras anteriores indican una posición en ligera flexión con una
almohada debajo de las mismas, mientras que en las quemaduras
posteriores, la posición debe predominar en extensión logrando colocar una
almohada debajo de los pies o una férula.
8. Pie y tobillo: La deformidad más frecuente del pie es el pie equino. El pie y
el tobillo en la fase aguda debe mantenerse en posición neutral. Cuando el
paciente este en decúbito prono estos deben posicionarse en una posición
1
cómoda para el paciente .

FISIOTERAPIA

La fisioterapia propiamente dicha debe iniciar una vez el paciente ha superado el

periodo crítico inicial. Su intensidad es creciente ajustándose a las necesidades
4
individuales y la evolución del paciente . En la fase aguda, durante la realización
de curaciones, se intenta la movilización articular global, movimientos de flexión y
extensión, abducción-aducción, rotaciones, prono-supinación, comenzando por
articulaciones no comprometidas y continuando con las lesionadas. En caso que
no haya colaboración del paciente por cualquier motivo, los movimientos activos
4
son remplazados por los pasivos .

2
Cowan y colaboradores describieron unas fases de rehabilitación que permiten el
manejo puntual de ciertas variables de acuerdo al momento que se encuentre la
quemadura. Se trabaja sobre las estructuras corporales, funciones corporales,
actividades y participación y el contexto del ambiente que se encuentra el
2
paciente. En la fase 1 o de rehabilitación aguda , se prioriza sobre la enseñanza

103
de la inspección diaria, cuidados locales de la herida, control de edema y
posicionamiento que prevengan la deformidad. Manejo del dolor y rangos pasivos
de movimiento. Actividades básicas diarias y actividades de adaptación. El
tratamiento se organiza durante la hospitalización para continuar un plan
2
ambulatorio. En la fase 2 o de rehabilitación intermedia , se trabaja en los
métodos de supresión de la cicatriz, control de edema, ferulización, protección de
la cicatriz como por ejemplo con el uso de bloqueadores solares. Manejo del dolor
y prurito, aumento de rangos de movilidad, ejercicios de pinzamiento y agarre,
además de ejercicios de desensibilización. Fomentación de actividades diarias y
de adaptación. Se insiste sobre deambulación por el servicio para corregir
desacondicionamiento físico. Se fortalece los ejercicios activos, activos-resistidos,
4
contracciones isométricas de igual forma . La hidroterapia es una herramienta útil
en esta etapa, la temperatura del agua debe ser de 27ºC y se recomienda la
adición de Yodopovidona en solución con solución salina. Por ultimo debe
trabajarse sobre enseñanza de movimientos como comer, beber, escribir, etc. En
2
la fase 3 o de largo plazo , se refuerza los mecanismos para manejo de la cicatriz,
ferulización intermitente, factores de protección solar. Manejo del dolor y el prurito,
condicionamiento general, reeducación sensorial y desensibilización. Se progresa
4
sobre el regreso al trabajo y reintegración a la comunidad. En la fase ambulatoria ,
se enfatiza sobre los mecanismos de cuidado de la piel, hidratación y manejo
general de las cicatrices, se implementa un plan de ejercicios para prevención de
contracturas. Se realiza proceso de corrección de la postura y la marcha,
principalmente en quemaduras del tórax.

FERULIZACIÓN

Dentro de la fase aguda de la quemadura se acondicionan, diseñan y utilizan

férulas, las cuales pueden ser fabricados en yeso, aluminio, ortoplast o termoplast,
PVC, polipropileno, entre otras. La función principal de estas es mantener un
segmento corporal en una posición adecuada que prevenga la aparición de
retracciones articulares. Su uso no debe ser continuo, por lo cual debe altercarse

104
con ejercicios pasivos o activos cada 2 horas, descansando sin férula por un
tiempo promedio de 1 hora.

Existen otras funciones del uso de las férulas. Por ejemplo en caso de zonas que
precisen protección de injertos o colgajos, la ferulización postoperatoria
1
garantizaría un mecanismo adicional de protección .

La ferulización estática en la mano conlleva muchos beneficios principalmente en

la primera semana. La deformidad en garra característica de la mano quemada sin
tratamiento preventivo es su principal objetivo. Sin embargo, algunos estudios han
demostrado que el uso prolongado de férulas estáticas conllevan un riesgo mayor
3
de desarrollo de contracturas secuelares . Se debe garantizar el inicio de
movilización pasiva y/o activa una vez las condiciones de las áreas cruentas lo
permitan.

Las férulas estáticas o pasivas están indicadas cuando se requiere proteger una
articulación temporalmente o quiere restringirse la movilidad articular. Las férulas
estáticas progresivas tienen la ventaja de incrementar los grados en el
posicionamiento articular. Mientras que las férulas dinámicas facilitan la
estabilización articular para que las fuerzas generadas a nivel muscular tengan
1
mayor control .

Existen otras férulas especificas que ayudan al manejo de las cicatrices

principalmente en cara y cuello. Mascaras rígidas y blandas diseñadas a la
medida, para el tratamiento de cicatrices postquemadura en cara. Materiales como
1
la silicona o termoplásticos son útiles . Se recomiendan colocar 10-14 días
posterior a la integración de injertos o la epitelización final, 23 horas diarias, hasta
un periodo mínimo de 12-18 meses.

105
Figura. Férula rígida para quemaduras en cara.

Figura. Férulas estáticas para mano.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Es forma esencial del planeamiento del tratamiento. Su objetivo es humidificar y

mantener la vía aérea permeable, evitar acumulación de secreciones por medio de
técnicas de vibración, drenaje postural, fortalecimiento muscular y presiones
tusígenas.

FASE QUIRÚRGICA O DE RECUPERACIÓN

El paciente debe estar en reposo por unos días, principalmente en el escenario de

colocación de injertos de piel. Esta región debe mantenerse inmóvil, siendo
necesario la colocación de férulas en zonas de flexión o a nivel articular. En el
momento que se garantice la integración de los injertos de piel (5-7 días), se
pueden iniciar ejercicios activos, contracciones isométricas y aumentar
5
progresivamente la deambulación .

106
El tratamiento por el equipo de rehabilitación debe ser continuo y debe entrar en
participación desde el mismo momento de ingreso del paciente. De acuerdo a las
necesidades propias del paciente y su condición general se establecen los
protocolos de rehabilitación, continuando hasta la recuperación final del paciente
de forma ambulatoria, haciendo énfasis en los cuidados propios de la cicatriz
(masaje local, presoterapia, protección solar, etc.), ejercicios ambulatorios para
mejorar rangos de movilidad, desensibilización, entre otras herramientas
fundamentales para la recuperación funcional y social del paciente.

107
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016. 2-69.

2. Cowan, A. Stegink-Jansen, C. Rehabilitation of hand burn injuries: current

updates. Injury Int. J. Care. 2013. 44: 391-396

3. Schouten, H. Et al. A review on static splinting therapy to prevent burn scar

contracture: Do Clinical and experimental data warrant its Clinical application?.
Burns. 2012. 38: 19-25

4. Melani Sastoque, Cristobal. Guía práctica para el manejo del niño quemado.
Hospital universitario pediátrico de Misericordia. Unidad de cirugía plástica y
quemados. Bogotá

5. Bendlin, A. Linares, H. Benaim, F. Tratado de quemaduras. Interamericana-

McGraw-Hill. 1993

108
 8. MANEJO DEL PRURITO Y DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO

El prurito es aquella sensación de rascado durante la cicatrización de una

quemadura que produce un importante impacto y una necesidad de tratamiento
absoluta, pudiendo en ocasiones perturbar severamente el estilo de vida del
5
paciente . La inflamación crónica a la que están expuestos estos pacientes
desencadenan un circulo vicioso que conlleva a la liberación sostenida de
histamina y los síntomas características de esta entidad.

La incidencia de este síntoma esta alrededor del 80-100% de los casos, con una
duración promedio de 2 años y un inicio que puede ser temprano o en algunas
4
ocasiones de aparición tardia . La intensidad del prurito esta determinada por el
suceso de mecanismos fisiopatológicos sucedidos en la fase proliferativa y de
remodelación de la cicatrización del área quemada. Se han documentado algunos
factores relacionados con su aparición como la profundidad de la quemadura,
tiempo de cicatrización final, extensión de la quemadura y el área comprometida.
La tendencia a la hipertrofia relacionada con la cicatrización de injertos de piel
también ha sido relacionada. El estado proinflamatorio del quemado favorece la
estimulación de los mastocitos con su posterior degranulación y liberación de
histamina. Esta es un potente vasodilatador que aumenta la permeabilidad capilar,
manifestándose clínicamente con eritema y prurito. La falta de control de esta
estimulación puede conducir a la sensibilización nerviosa central o periférica
1
mediada por fibras nerviosas tipo C que favorecen un ciclo vicioso .

El prurito puede ser considerado como una forma de manifestación de dolor,

debido a que fisiológicamente comparten las mismas vías de conducción mediado
por el tracto espinotalámico lateral. Esto explica en parte que el tratamiento del
prurito incorpora elementos básicos para el manejo del dolor. Hay múltiples
escalas para la medición del nivel y la intensidad del prurito en pacientes
pediátricos y adultos, y la recomendación es aplicarlos rutinariamente en el
5
seguimiento de estos pacientes , valorar su evolución y respuesta a tratamientos

109
(Escala pediátrica de Toronto, escala de Likert, las escalas NRS y VAS, etc.).

Existen múltiples tratamientos descritos para el manejo del prurito en el paciente

quemado. Tratamiento tópico con emolientes como el Aloe vera, parafina, aceites
minerales y vegetales, para aplicación varias veces al día. Estos han tenido
2
buenos resultados como monoterapia o como terapia múltiple . Son útiles en
5
aquellas zonas que presente sequedad, principalmente en zonas injertadas .
Antihistamínicos H1 como la Difenhidramina e Hidroxicina son usados como
1
primera línea de tratamiento . Nuevos medicamentos han sido postulados como
coadyuvantes en el manejo del prurito, sin embargo aun falta evidencia que avale
sus beneficios y minimice sus riesgos en menores de 2 años. El Ondansetron,
1,3
Naltrexona y el Pregabalina se incluyen en este grupo . Los antihistamínicos tipo
H2 como la Loratadina y Cetirizina están indicados como manejo del prurito en
1, 2
aquellos pacientes que no responden al tratamiento con anti H1 . El Gabapentin
3
puede estar indicado como tratamiento coadyuvante o de segunda linea .

5
Actualmente no hay un consenso para el manejo del prurito del quemado .
Algunas evidencias demuestran que medicamentos sistémicos de acción central
5
presentan mejores resultados en el control del sintoma . Medicamentos como
antidepresivos de acción central como la Sertralina han mostrado beneficios. Lo
que si parece estar claro es que la combinación de elementos tópicos y sistémicos
traen un mayor beneficio para el control y erradicación del prurito postquemadura.
La fisioterapia, el masaje local, presoterapia y terapia psicológica son esenciales
en el manejo agudo y crónico del prurito.

Otros tratamientos no farmacológicos están ganando importancia en el tratamiento

5
de esta entidad . Laser pulsado (PDL), geles de silicona, masaje y estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), son algunos ejemplos. Todos han
demostrado resultados clínicos positivos, sin embargo precisan estudios clínicos
5
que validen su uso .

110
DOSIS FAMARCOLOGICAS SUGERIDAS

1) Difenhidramina: 1-1.5 mg/Kg/dosis. 3-4 veces al día. Dosis máxima

5 mg/Kg/día

2) Hidroxicina: 0.4-0.6 mg/Kg/dosis. 4 veces al día.

3) Cetirizina: En niños de 6 a 12 años, 5 mg cada 12 horas, vía oral. En niños

de 2 a 6 años, 2,5 mg cada 12 horas y en menores de 2 años, 1 gota/kg/día
divididas en 2 tomas, vía oral.

4) Loratadina: 0.2 mg/Kg/día. Una sola toma diaria.

5) Gabapentin: 10-15 mg/Kg/ dosis. 4 veces al día

6) Pregabalina: 25-150 mg/día. Dosis progresivas.

7) Ondansetrón: 0.1 mg/Kg/ día.

8) Sertralina: 25-50 mg al día vía oral.

111
 MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO

Todas las condiciones que rodean al paciente quemado son potenciales

generadores de dolor. Curaciones frecuentes, procedimientos quirúrgicos, terapia
física, entre otros, se incluyen como factores que condicionan niveles diferentes de
dolor. El dolor depende de la extensión de la quemadura, la cantidad de actividad,
9
infección, ansiedad, tolerancia a los opioides y/ depresión . El dolor es exacerbado
por estados de ansiedad, por lo tanto niveles relativos de sedación pueden
contribuir a este tratamiento.

Síntomas de estrés postraumático pueden aparecer hasta el 30% de los

pacientes, sobre todo en aquellos pacientes en donde el dolor es de difícil o de
6
mal control . El manejo temprano del dolor es esencial para lograr un control
crónico del mismo, lo que ayuda a la prevención del estrés postraumático
7
relacionado .

El dolor puede clasificarle según el tiempo en agudo (hasta 6 meses

10
postquemadura) y crónico (> 6 meses) . Las características ideales que deben
tener los medicamentos que se utilicen para el manejo de dolor deben incluir:
seguridad y eficacia, recomendaciones especificas sobre su indicación, dosis y
modificaciones de las mismas según respuesta, valoración regular de los niveles
6
de dolor y ansiedad para hacer las modificaciones pertinentes .

Los opioides constituyen la primera línea de tratamiento para el manejo del dolor
agudo y subagudo en los pacientes quemados severos. Dosis adicionales o
suplementarias de narcóticos durante sesiones de terapia o curaciones son bien
8
aceptadas para el control adicional del dolor . La Metadona se ha documentado
como buena alternativa en el tratamiento de dolor, principalmente de forma
ambulatoria. Sin embargo sus efectos colaterales limitan su uso. Se ha
demostrado que dosis bajas de ansiolíticos pueden disminuir las dosis totales de
8
opioides requeridas , y en esto grupo las benzodiacepinas son las más
representativas .

112
El acetaminofén y los AINES son utilizados como analgesia de primera línea para
6
quemaduras menores . Los AINES pueden tener efectos deletéreos sobre la
mucosa gástrica y función renal en los pacientes quemados por lo cual su uso
debe ser restringido en el quemado grave o con disfunción renal y gastrointestinal.

La anestesia regional puede reducir o aliviar el dolor relacionado con la

9
quemadura . Por lo tanto, están indicada en el manejo del dolor postoperatorio o
en aquellos casos donde los tratamientos de primera línea no son eficaces. La
Clonidina, Gabapentin y los antidepresivos tricíclicos como la Imipramina o
Amitriptilina se han relacionado con disminución del dolor perioperatorio y
9
neuropático .

El escenario ideal de valoración y manejo integral debe ser considerado por un

especialista del dolor postquemadura.

Dosis recomendada de opioides:

Tramadol: 1 Morfina: Meperidina:

mg/Kg/ 0.2 mg/Kg/
dosis dosis dosis

Dosis recomendada de otros medicamentos de uso en pediatría:

Acetaminofen: Imipramina: Amitriptilina

Dipirona: 20 30
mg/Kg/ dosis
dosis día día

113
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zacharian J. Rao A. Prabha R. Lamba. Post Burn pruritus—A Review Of Current

Treatment options. Burns. 2012; 38 (10): 611-621

2. Goutos I. Burns pruritus—A study of current practices in the UK. Burns. 2010;
36(4): 42–48

3. Ahuja R. Gupta R. Gupta G. Shrivastava P. A comparative analysis of cetirizine,

gabapentin and their combination in the relief of post-burn pruritus. Burns. 2011; 37
(3) : 203-207

4. Vitale M, Fields-Blache C, Luterman A. Severe itching in the patient with burns.

J Burn Care Rehabil 1991;12

5. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016. 2-69

6. Bittner, E. Et al. Acute and perioperative care of the burn-injured patient.

Anesthesiology. 2015. 122: 448-464

7. Baartmans, MGA. Et al. Early management in children with burns:

cooling, wound care and pain management. Burns. 2016.

8. Warner, P. Et al. Outpatient burn management. Surg. Clin. N. Am. 2014.

9. Anderson, TA. Fuzaylov, G. Perioperative anesthesia management of the burn

114
patient. Surg. Clin. N. Am. 2014. 94: 851-861

10. Connor-Ballard, P. Understanding and managing Burn pain: part 1 and 2. AJN.
2009. 109: 48-56

115
 9. QUEMADURAS ESPECIALES

9.1 Quemadura química

En estados unidos, se estima que el 9 % de las quemaduras corresponden a

quemaduras por químicos en los menores 21 años. En especial, en edades
tempranas son mas frecuentes ya que son propensas a explorar su entorno y aún
no han alcanzado las habilidades cognitivas adecuadas para entender los peligros
1
asociados a las sustancias causticas . Un estudio retrospectivo de 17 años
estimó, un total de 40.000 niños con algun tipo de quemadura química secundario
al contacto con productos domésticos, un aproximado de 2.300 por año.
Anteriormente las quemaduras químicas tenían mayor asociación con los
productos industriales, sin embargo en la actualidad se ha aumentado las lesiones
por productos domésticos. Ricketts y Kimble en un estudio mostraron que el 51%
2
de las quemaduras químicas ocurren en el ambiente domestico .

Las quemaduras químicas ocurren cuando un producto químico entra en contacto

con la piel causando lesión celular directa a través de mecanismos como
oxidación, reducción, desnaturalización y deshidratación dependiente del tipo de
sustancia. Algunas reacciones pueden liberar energía a través del calor o la luz
generando lesiones térmicas asociadas a este proceso, se le denomina lesiones
exotérmicas. Típicamente la duración del contacto con el químico tiende a ser
mayor para generar una zona de quemadura determinada, en comparación con
3
las quemaduras térmicas .

Un estudio retrospectivo publicado en el 2015, examino la etiología de las lesiones

químicas y la forma de prevención, encontraron que estas lesiones presentan dos
picos de edad representativas tanto en niños pequeños ( 2 años) y adolescentes.
Por otra parte, más de la mitad de las lesiones eran domésticas y prevenibles con
pautas como el uso de cerradura en los armarios con productos de limpieza,
aumentando la conciencia en la comunidad, después de su uso guardarlos
respectivamente, evitar la trasferencia de sus envases originales. Por otra parte el

116
47% de las quemaduras en adolescentes se relacionan con autolesiones e intento
suicida asociadas a trastornos psiquiátricos como depresión, esquizofrenia,
trastorno afectivo bipolar, autismo y abuso de sustancias, de allí también la
importancia de programas de salud mental y redes de apoyo en esta población
4
vulnerable .

Clasificación

Los agentes cáusticos pueden ser ácidos (pH <7, con un acido fuerte que tiene un
pH <3) o básico (pH> 7, con un acido básico fuerte que tiene un pH> 11). Las
quemaduras por ácidos causan necrosis por coagulación con formación de escara
rápidamente diferente a las lesiones por sustancias alcalinas producen necrosis de
liquefacción que son más lentas y producen lesiones más amplias asociadas a
5
perdida de fluido en mayor cantidad .

- Sustancias alcalinas: Hidróxidos, carbonatos o sodas causticas de sodio,

amonio de potasio, litio bario y calcio. Generalmente se encuentra en
productos de aseo o limpiadores de hornos o drenajes, fertilizantes. Al
causar daño por licuefacción y desnaturalización de las proteínas permite
mayor difusión del producto y produce quemaduras más severas.
- Ácidos: Frecuentes en el hogar y en la industria en limpiadores de baño,
acidificantes de piscinas, limpiadores de drenaje. Entre estos se encuentra
el ácido clorhídrico, ácido oxálico, ácido fluorhídrico y ácido sulfúrico.
Causan daño por necrosis de coagulación y precipitación de la proteína que
6
limitan la profundidad del daño tisular .

Sustancia caustica Tipo de lesión

Acido Lesión por coagulación
Alcalina Necrosis por licuefacción
Fuente: Shan Yin . Chemical and Common Burns in Children. Clinical Pediatrics
2017, Vol. 56(5S) 8S 12S

117
Las sustancias más comunes en contacto con los niños son los productos de
limpieza y algunos componentes de los productos para el cabello con
componentes tóxicos para el organismo como el ácido clorhídrico, ácido fosfórico,
ácido sulfúrico, hidróxido de sodio y de potasio. Otros productos menos comunes
7
son los metales elementales, el fenol, la cal seca y el fosforo .

Síntomas

Los síntomas dependerán del tipo de sustancias, la concentración y la duración y

en algunos casos la lesión inicial puede ser similar a quemaduras térmicas con
eritema, dolor y formación de ampollas. En contraparte otras lesiones pueden ser
oscuras con escara dura y seca (Costra). Los síntomas a su vez pueden ser
8
inmediatos o retrasados .

Lesiones debido a ingesta de cáusticos presentan lesión en la superficie de la

mucosa con la que entre en contacto (Boca y esófago) con disfagia parcial o
completa tanto a líquidos como sólidos, es importante saber que la falta de lesión
en boca no excluye lesión esofágica. Cuando hay afección de las vías
respiratorias causa edema, estridor, ronquera y disfonía. Ante síntomas sugestivos
de lesión interna se debe realizar una endoscopia de vías digestivas altas dentro
de las primeras 48 horas, entre más sea el tiempo mayor riesgo de perforación
3
esofágica .

Tratamiento

Como manejo inicial es importante un lavado exhaustivo de la zona expuesta ya

que el contacto prolongado aumentara la gravedad de la lesión tanto a nivel ocular
en caso de contacto, y nivel cutáneo. Se debe retirar la ropa que potencialmente
9
estuvo en contacto con el producto químico . El acido sulfúrico, muriático y el fenol
desencadenan reacciones exotérmicas severas por lo cual la irriacion inicial esta
contraindicada. Los dos primeros pueden ser tratados con jabon de manos o de
ropa, mientras que el fenol se elimina con la aplicación de polietilglicol al 50%.

118
Los agentes cáusticos secos en polvo pueden cepillarse primero y posteriormente
se realiza una irrigación de 15 minutos aproximadamente para neutralizar el Ph de
los ojos y la piel. La irrigación se debe hacer con agua específicamente, ya que
10
otros fluidos no han demostrado de manera concluyente la superioridad de esta .

Posterior a esto el manejo es similar a las quemaduras térmicas, con agentes

tópicos o apósitos según la profundidad de la lesión. Lesiones oculares siempre
deben ser valoradas por oftalmólogos al igual que las lesiones por ingestión deben
11
tener valoración por gastroenterología .

Todo paciente con sospecha de lesión química debe tener algunas precauciones
universales recomendadas por la asociación americana de quemados en pro del
personal de salud. Todos los cuidadores, médicos o enfermeras deben usar
6.
guantes, bata y protección ocular antes del contacto con el paciente

Quemaduras químicas tardías

Algunos productos tienen concentraciones más bajas de químicos en comparación

con productos industriales, por ejemplo los compuestos con fluoruro de hidrogeno
y agua o ácido fluorhídrico deben penetrar primero el tejido y posteriormente causa
la lesiones celulares con posteriores con edema, eritema, color blanco y dolor en
estos casos es conveniente el uso de sustancias compuesta de calcio ya sea
topicas a base de calcio (Cloruro de calcio o Gluconato de calcio) o subcutáneas o
intravenosas junto con el control del dolor. En casos extremos y en grandes
cantidades pueden causar hipocalcemia sistémica e hipomagnesemia y en
3
grandes cantidades. con un control adecuado del dolor .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. D’Souza AL, Nelson NG, McKenzie LB. Pediatric burn injuries treated in US
emergency departments between 1990 and 2006. Pediatrics. 2009;124:1424-1430.

119
2. Ricketts S, Kimble FW. Chemical injuries: the Tasmanian Burns Unit
experience. ANZ J Surg 2003;73:45–8.

3. Shan Yin . Chemical and Common Burns in Children. Clinical Pediatrics

2017, Vol. 56(5S) 8S 12S

4. D’Cruz R, et al. Chemical burns in children: Aetiology and prevention. Burns

(2014), http://dx.doi.org/10.1016/ j.burns.2014.10.020

5. Salzman M, O’Malley RN. Updates on the evaluation and management of

caustic exposures. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(2):459-476.

6. Pham T, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association practice

guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 2008;29:257–66.

7. McKenzie LB, Ahir N, Stolz U, Nelson NG. Household cleaning product-

related injuries treated in US emergency departments in 1990-2006. Pediatrics.
2010;126: 509-516.

8. Sawhney CP, Kaushish R. Acid and alkali burns: considerations in

management. Burns. 1989;15:132-134.

9. Kearns RD, Cairns CB, Holmes JH, et al. Chemical burn care: a review of
best practices. EMS World. 2014;43(5):40-45.
10. Brent J. Water-based solutions are the best decontaminating fluids for
dermal corrosive exposures: a mini review. Clin Toxicol (Phila). 2013;51:731-736.

11. Haines Elizabeth, Fairbrother Hilary. Optimizing Emergency Management To

Reduce Morbidity And Mortality In Pediatric Burn Patients. EB Medicine. May 2015
Volume 12, Number 5

120
9.2 Quemadura por inhalación

La definición de lesión por inhalación es impresisa, sin embargo, compromete tres

componentes esenciales que puede ser simultáneos o presentarse por separado
que son potencialmente mortales. El primero es el envenenamiento sistémico
debido a inhalación de gases productos de la combustión como monóxido de
carbono y cianuro de hidrogeno, segundo la obstrucción de las vías aéreas
superiores debido al calor y edema posterior y por último, lesión de las vías
respiratorias bajas debido a inhalación de productos químicos nocivos y partículas
1
presentes en el humo .

La evaluación inicial en estos pacientes debe incluir la evaluación de las vías

respiratorias y la respiración del paciente por el alto riesgo de insuficiencia
respiratoria que puede ocasionar la muerte. Este tipo de lesiones con compromiso
orofaringe causan rápidamente obstrucción de allí la importancia del diagnóstico y
2
tratamiento temprano . Estas lesiones se deben sospechar en casos con historia
de exposición a productos de combustión incompleta en espacios cerrados, al
examen físico se puede evidenciar alteración de la conciencia, presencia de
lesiones en cavidad oral y quemaduras faciales sugestivo de lesión por inhalación
asociados a signos de ronquera, esputo carbonaceo, sibilancias y disnea. Se debe
tener en cuenta además que la oximetría normal y las radiografías de tórax sin
3
alteraciones no excluyen el diagnostico .

Signos y síntomas

La intoxicación por monóxido de carbono es sugestiva cuando hay historia previa

de exposición al fuego en espacios cerrados y alteración de la conciencia que es
confirmada por la medición de la carboxihemoglobina sanguínea (COHb) que debe
realizarse en todos los pacientes con sospecha de lesión por inhalación.
Igualmente, las quemaduras en cara con posible obstrucción de la vía aérea
deberían realizarse estudio patológico de la lesión. Signos como ardor bucal,
ampollas en la mucosa oral y estridor son altamente sugestivos de obstrucción
inminente lo cual justifica la intervención temprana para asegurar la integridad de
3
las vías respiratorias .

121
Fuente: Guías Clínicas AUGE, Gran Quemado. Subsecretaría de Salud Pública
de chile. División de Prevención y Control de Enfermedades. Segunda edición
marzo 2016.

Manejo

En casos de sospecha o confirmación de lesión por monóxido de carbono se debe

administrar oxigeno suplementario de alto flujo durante al menos 6 horas. El CO
se une rápidamente y de forma competitiva con la hemoglobina desplazando el
oxígeno lo cual lleva a la hipoxemia con una afinidad 200 veces mayor que la del
oxígeno. Por otra parte, la hipoxemia debido a la intoxicación por CO no se
detecta en la oximetría de pulso y la presión parcial de oxígeno. La unión del
monóxido de carbono es estable con una semivida de 4 horas aproximadamente
por eso el aumento de la presión de oxigeno acelera el desplazamiento del
monóxido de carbono de la hemoglobina acortando la vida media a 40- 60 minutos
con oxígeno al 100%, preferiblemente con mascara a una velocidad de 8 – 15
L/min. Si lo síntomas persisten posterior a las 6 horas iniciales, se debe continuar
el manejo y en presencia de alteración del nivel de conciencia se indica intubación
3
y ventilación .

Una revisión sistemática en Cochrane publicada en el 2004 muestra que la terapia

de oxígeno hiperbárico en los pacientes quemados la cual cosiste en la
administración de oxigeno intermitente al 100% con presiones mayores a 1

122
atmosfera, no ha mostrado ser superior a la convencional, en uno de los estudios
se informó que la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad y el número de
cirugías eran similares comparando los dos métodos. Sin embargo, esta revisión
no encontró pruebas suficientes para apoyar o refutar la efectividad de la terapia
4
hiperbárica para el manejo de los pacientes quemados .

Se recomienda además, posicionar al paciente con cabecera elevada y el tronco,

ya que permite que se reduzca el edema de las vías respiratorias superiores por
gravedad facilitando su drenaje linfático, en caso de secreciones se deben aspirar
continuamente para proteger las vías respiratorias. Ante la presencia de
quemaduras en cavidad oral, estridor y signos de dificultad respiratoria, taquipnea,
ronquera y uso de músculos respiratorios accesorios se debe realizar intubación
inmediata, ya que son indicadores fuertes de lesión respiratoria. Tener en cuenta
que los niños corren mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea al igual que las
3
quemaduras en cuello circunferenciales .

El centro americano de quemados no evidencia el uso de traqueotomía de forma

temprana. En una encuentra realizada ellos informan, que las traqueotomía se
realizaban generalmente a las 2 semanas del evento y solo realizaban
traqueotomía temprana cuando tenían necesidad de ventilación mecánica
prolongada, en quemaduras en áreas de cabeza y cuello y dificultad para el
destete del oxígeno. Se recomendó además, el procedimiento quirúrgico versus el
método percutáneo especialmente en las quemaduras que comprometían el
cuello, en los otros casos se podría realizar traqueotomía percutánea. Tener en
cuenta además todas las medidas de asepsia y antisepsia para evitar la aparición
5
de neumonía asociada a ventilatdor .

En lesiones por inhalación no están indicados el uso de corticoesteroides para el

6
tratamiento . Se recomienda la humidificación de los gases para prevenir la
retención de moco, agentes mucoliticos como la terapia con acetilcisteina y
broncodilatadores como terapia adyuvante. Además, no se recomiendan los
antibióticos profilácticos. No se recomiendan de rutina para las lesiones por
inhalación ni para evitar neumonía asociada a la ventilación, solo se deben

123
administrar en caso de infección y en lo posible basados en el antibiograma para
detectar el microorganismo responsable.

La presión positiva en la ventilación puede estar asociada a lesión pulmonar y

síndrome de dificultad respiratoria aguda por daño de los alveolos debido a la
presión positiva cíclica, por eso varios estudios recomiendan utilizar volúmenes
corrientes bajos como estrategias de protección del pulmón, es decir una presión
7
meseta por debajo de 31 cm H2O y volúmenes corrientes por debajo de 7 ml /Kg .
Medidas que ayudan a reducir los requerimientos de ventilación recomendadas en
el ISBI incluyen una posición semi-erguida y escarotomías en las quemaduras que
comprometen el tronco ya que aumentan la conformidad del pulmón. El
mantenimiento de los líquidos y electrolitos y los cuidados generales de la
quemadura como la nutrición, el manejo de la herida y el control disminuyen el
hipermetabolismo asociados a estos pacientes lo cual disminuye la frecuencia
3
respiratoria y por ende la demanda de los requerimientos de oxigeno .

La neumonía asociada a ventilador es común y potencialmente fatal, de allí la

importancia de las medidas de higiene en las áreas de la cabeza y el cuello, la
8
orofaringe y la aspiración regular de las vías aéreas en condiciones estériles .

Toxicidad por cianuro

Determinar la incidencia de la toxicidad por cianuro es difícil ya que a menudo no

se miden los niveles de esta en sangre, sin embargo, se ha encontrado un
aumento de la incidencia, hasta el 76% de los pacientes con lesión por inhalación
pueden tener niveles de sangre de cianuro lo cual aumenta la mortalidad de los
9
pacientes .

Lesión debida a hidrogeno de cianuro por combustión de compuestos que

contienen nitrógeno como el plástico, telas y el papel. Interfieren con la
oxigenación al unirse con los iones férricos del citocromo C oxidasa, inhibiendo así
su acción en el trasporte de electrones en las mitocondrias y bloquea la respiración
10
aerobia celular lo que lo convierta rápidamente en fatal .

124
Tiene una semivida entre 1 a 3 horas y se considera tóxico cuando se tiene niveles
en sangre de 0,5-1,0 mg / L (19-40 mmol / L) y potencialmente fatales cuando son
superiores 2.5-3 mg / L (96-115 mmol / L). Aunque la afinidad es fuerte, el proceso
es reversible al disociarse del citocromo c oxidasa por unión con azufre trasferido
11
del tiosulfato .

Las manifestaciones iniciales se dan por activación simpática con taquicardia,

hipertensión, palpitaciones, taquipnea, ansiedad, cefalea y nauseas, similares a
los síntomas iniciales a la intoxicación por monóxido de carbono. A medida que
aumenta la toxicidad en sangre aparecen síntomas como confusión, somnolencia,
convulsión, bradicardia, hipotensión, edema pulmonar, perdida de la conciencia y
9
finalmente la muerte .

Para el diagnostico se realiza la medición de cianuro en sangre, sin embargo, ante

un paciente en el contexto agudo no es practica la medición por la demora de los
resultados, por lo tanto, el diagnóstico es clínico. en algunos estudios se ha
encontrado que el aumento del lactato se correlaciona con la toxicidad por cianuro
12
debido a la acidosis láctica del metabolismo anaeróbico .

Se encontró en un estudio que en pacientes con quemaduras <15 de SC niveles

de lactato mayores a 10 mmol / L (90 mg / dL) es sugestivo de intoxicación por
cianuro que sugiere niveles de cianuro en sangre > 40 mmol / L (1,0 mg / L). La
sociedad de emergencia europea desarrollo un algoritmo para los pacientes con
sospecha de intoxicación recomendando en el manejo prehospitalarios el uso de
antídoto empírico en pacientes con historia de inhalación de humo y escala de
Glasgow < 14 y en los pacientes hospitalizados para aquellos que además tenían
12
lactato superior a 10 mmol / L (90 mg / dL) .

Las medidas incluyen oxígeno, monitorización de signos vitales y hemodinámicos,

ventilación mecánica y corrección e la acidosis metabólica con sodio. Igualmente,
no está clara la evidencia de la terapia con oxigeno hiperbárico por lo cual no se
9
recomienda de uso rutinario en estos pacientes . Se han propuesto diferentes
antídotos sin embargo un estudio reciente compara los efectos secundarios en los
pacientes con intoxicación por cianuro en lesiones por inhalación y recomienda el

125
uso de hidroxicobalamina porque es el que menos reacciones secundarias
presenta en este grupo de pacientes se recomienda a dosis de 5 gr iv en 15
minutos tanto en el manejo pre hospitalario como en el hospitalario. considerar
dosis de 10 gr iv en caso de paro considerar 10gr, con un máximo de 10 gr iv
12
total .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jane A Snell. Clinical review: The critical care management of the burn patient.
Critical Care 2013, 17:241

2. American College of Surgeons Subcommittee. ATLS Committee on Trauma;

International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS1). 9th ed. J
Trauma Acute Care Surg 2013;74:1363–6.

3. ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI PRACTICE GUIDELINES FOR BURN

CARE. Burns (2016), http:// dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.05.013

4. Villanueva E, Bennet MH, Wasiak J, Lehm JP. Hyperbaric oxygen therapy for
thermal burns. Cochrane Database Syst Rev 2004. p. CD004727.

5. Chung KK, Rhie RY, Lundy JB, Cartotto R, Henderson E, Pressman MA, et al. A
survey of mechanical ventilator practices across burn centers in North America. J
Burn Care Res 2016;37:e131–9.

6. Thamm OC, Perbix W, Zinser MJ, Koenen P, Wafaisade A, Maegele M, et al.

Early single-shot intravenous steroids do not affect pulmonary complications and
mortality in burned or scalded patients. Burns 2013;39:935–41.

7. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espo´ sito DC,
Pasqualucci Mde O, et al. Association between use of lung-protective ventilation

126
with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute
respiratory distress syndrome. JAMA 2012;308:1651–9.

8. Hunter JD. Ventilator associated pneumonia. BMJ 2012;344:e3325.

9. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, Imbert M, Bismuth C. Prospective study of

hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhalation. Ann Emerg
Med 2007;49(6):794–801.

10. MacLennan L, Moiemen N, Management of cyanide toxicity in patients with

burns. Burns (2014), http:// dx.doi.org/10.1016/j.burns.2014.06.001

11. Shepherd G, Velez LI. Role of hydroxocobalamin in acute cyanide poisoning.

Ann Pharmacother 2008;42(5):661–9

12. Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, De Iaco F, Geldner G, Holmstro¨m P, et

al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. Eur
J Emerg Med 2013;20(1):2–9.

9.3 Quemaduras electricas

Las quemaduras eléctricas constituyen un tipo especial de quemadura con amplio

espectro de presentaciones clínicas, las cuales tiene un gran índice de morbi-
mortalidad. En países desarrollados constituye el 0.04-5% de las admisiones
1
hospitalarias por quemaduras , mientras que en los países en vía de desarrollo
llega a ser el motivo del 27% de los casos. Actualmente, las quemaduras eléctricas
constituyen la 4º causa de mortalidad a nivel laboral, lo que la ubica en un plano
de especial atención. Se define tasas de mortalidad del 21.7% con gran
13
variabilidad .

127
Este tipo de quemadura puede clasificarse o dividirse como quemaduras eléctricas
generadas por alto voltaje (> 1000 voltios) o de bajo voltaje (< 1000 voltios), siendo
1
estas ultimas las de mayor frecuencia de aparición en los niños . Son más
frecuentes en hombres, y en general son quemaduras que no superan entre el 10-
1
17% SCQ . Las quemaduras eléctricas de alto voltaje se han relacionado con
mayor frecuencia de intervenciones quirúrgicas para su manejo, incluyendo mayor
indicación de escarotomías y fasciotomías, amputación y la utilización de
1
estrategias mas complejas de tipo reconstructivo para su manejo final .

Es importante mencionar que la resistencia de los tejidos a la electricidad es

diversa, lo que explica las características lesiones observadas. Los nervios y
vasos sanguíneos son los de mayor sensibilidad, mientras que el hueso y la grasa
son los que manifiestan mayor resistencia a los cambios lesivos generales por la
2
electricidad .

Se han descrito unas vías de transmisión que se han relacionado con la probable
severidad en relación con el compromiso de otros sistemas corporales como el
2
cardiovascular . En el contacto vertical, generalmente la vía de entrada de la
corriente eléctrica lleva una distribución céfalo caudal con una vía de entrada en la
cabeza y una vía de salida en los miembros inferiores. Es la que se ha relacionada
con mayor morbi-mortalidad dado su gran impacto sobre sistemas corporales de
importancia (sistema eléctrico cardiaco). En el contacto en segmento inferior, la
corriente se distribuye entre los miembros inferiores teniendo un curso mas corto
lo que traduce menor riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales,
principalmente. Por ultimo el contacto horizontal cuya puerta de entrada son las
manos, presenta una distribución netamente horizontal u oblicua, lo que favorece
puertas de salida a nivel de miembros inferiores, genitales o mano contralateral.

1
Clasificación

128
La clasificación mas utilizada se ilustra en el cuadro anterior. Las quemaduras de
alto voltaje son aquellas que se presentan por descargas eléctricas de > 1000
voltios, mientras que las de bajo voltaje son < 1000 voltios, generalmente con
descargas que varían entre 220-360 voltios. El Flash eléctrico es un tipo de
quemadura de origen eléctrico, sin embargo, es secundaria al fogonazo generado
dentro un corto circuito de un sistema de red eléctrica, como el presentado cuando
un niño muerde un cable de corriente.

Una mención especial tienen las quemaduras por rayo, quemaduras eléctricas que
pueden generar descargas de 30.000 a 500.000 voltios, lo que la asocia con tasas
elevadas de mortalidad. Clínicamente tienen un espectro de presentación amplio,
característicamente estas quemaduras presentan unas lesiones cutáneas
conocidas como el signo de Lichtemberg, caracterizado por lesiones
hipercrómicas o equimóticas con distribución arboriforme, mas frecuentes en tórax
y extremidades, que en la actualidad se consideran patognomónicas de esta
patología. Son lesiones secundarias a lesión vascular sin signos de quemadura
macro o microscópica, los cuales presentan niveles diversos de extravasación del
contenido intravascular.

129
 3
Quemaduras por rayo

Manejo general

Las quemaduras eléctricas se asocian con gran frecuencia a politraumatismos

severos que requieren manejos complejos y estancias hospitalarias prolongadas.

El manejo inicial debe incluir las normas básicas del ABCDE del paciente
politraumatizado, priorizando las lesiones que pueden comprometer la vida en la
4
revisión primaria . Es fundamental el aseguramiento de la escena del trauma y de
esta forma minimizar lesiones secundarias que puedan presentarse en la atención
inicial.

Durante el ABCDE, es fundamental realizar la monitorización inmediata del

paciente, debido a la asociación de alteraciones de sistema de conducción
cardiaca y el desarrollo frecuente de arritmias cardiacas letales que precisan
diagnóstico y manejo temprano. Esta monitorización debe continuar mínimo
durante las primeras 24 horas postquemadura, aun así el paciente no manifieste
4
alteraciones a este nivel inicialmente .

Los pacientes con quemaduras eléctricas que comprometen las extremidades

presentan con frecuencia quemaduras de espesor total circunferenciales con gran
riesgo de desarrollar síndromes compartimentales secundarios, por lo cual hay
que evaluar su presencia y verificar indicación prematura de manejo con
escarotomías vs fasciotomías (ver capitulo manejo quirúrgico).

130
Pacientes con quemaduras eléctricas de cualquier magnitud y las secundarias por
rayo presentan indicación absoluta de hospitalización para seguimiento,
1
observación y manejo integral .

Figura. Indicaciones de hospitalización

La reanimación inicial es fundamental como la mayoría de quemaduras de otro

origen, y buscan los mismos objetivos terapéuticos sobre la prevención y manejo
del edema, prevención de la profundización, mejoría del pronostico a corto y largo
5
plazo, prevención de la infección, entre otros . Esto debe ir acompañado del
manejo integral en el contexto del paciente politraumatizado priorizando
necesidades individuales.

Paraclínicos

Todo paciente con quemaduras secundarias por rayo debe incluir en su estudio
6 4
inicial un electro cardiograma (EKG) , sin embargo la tendencia actual es
solicitarlo de forma rutinaria a todas las quemaduras de origen eléctrico
independientemente de su magnitud. Exámenes de rutina también incluyen
hemograma, parcial de orina, pruebas de función renal, enzimas cardiacas (CPK,
4
CK-MB, Troponina I) y mioglobinuria , este ultimo indicación relativa de

131
fasciotomía según el contexto clínico y marcador fundamental del nivel de lesión
renal y su pronóstico.

Cuidados locales de la quemadura

Cuando las condiciones generales del paciente lo permitan debe iniciarse la

valoración y manejo de las áreas quemadas. Esto no varia con respecto a
quemaduras de otro origen. Tienden a ser lesiones de mayor profundidad que
indican un tratamiento mas agresivo. Un primer lavado, manejo de áreas pilosas,
desbridamiento, nuevo lavado y determinar la vía de manejo final, quirúrgico vs
6
manejo con curaciones, son determinantes en esta primera valoracion . Los
objetivos del tratamiento siguen siendo los mismos, control y prevención de
infecciones, control del dolor (aunque frecuentemente aparecen como
quemaduras de 3er grado indoloras), y favorecer la epitelización en caso de
quemaduras de 2do grado superficial o manejo con injertos de piel temprano en
6
quemaduras de espesor total . A este nivel se determinan las zonas de entrada y
salida de la corriente eléctrica, actualmente llamadas zonas de contacto, y se
4
manejan con los mismos principios de tratamiento .

Imágenes

La imagenología esta indicada ante la sospecha de lesiones asociadas como

fracturas y otro tipo de lesiones asociados con el politraumatismo. La Radiología
convencional, tomografías, ultrasonido o imágenes de resonancia magnética tiene
sus indicaciones puntuales. Una mención especial es el valor de la resonancia
magnética nuclear en la toma de decisiones y planeamiento quirúrgico de lesiones
7
severas asociado a quemaduras eléctricas . La lesión compleja vascular, nerviosa
o miotendinosa puede ser predecida con estos estudios, favoreciendo el manejo
oportuno con un plan de tratamiento eficaz, impactando de forma positiva el
7
pronostico final de la lesión . Sin embargo sus indicaciones generales son
puntuales y no se solicitan de forma rutinaria.

132
Tratamiento

El tratamiento global de este tipo de quemaduras de tipo medico y/o quirúrgico

conservan los mismos principios y opciones de manejo. El desbridamiento,
escarectomia e injertos tempranos son el pilar fundamental para lograr coberturas
más tempranas, estancias hospitalarias mas cortas, con recuperaciones globales
mejores. El desbridamiento de músculo necrótico, puede ayudar a minimizar
14
complicaciones cardiacas, renales e infecciosas , la lesión isquémica del músculo
es irreversible después de 6 horas. En algunas instancias la amputación puede ser
el tratamiento indicado. El riesgo del tratamiento quirúrgico en el paciente
14
quemado eléctrico es la lesión por reperfusión , falla renal por mioglobinuria y
paro cardiaco por hiperkalemia.

La escisión fascial como técnica alternativa de tratamiento temprano, resulta en

14
resultados estéticos y funcionales mas pobres . Sin embargo, cuando se realiza
con electrocauterio se relaciona con niveles más bajo de sangrado que la escisión
tangencial, con efectos similares sobre la integración de injertos de piel.

Las posibles desventajas de la escisión tangencial temprana son la necesidad de

determinar el verdadero nivel de profundidad, incrementar el riesgo de sangrado y
14
la posibilidad de la progresión o profundización de la quemadura .

El tratamiento por el equipo de cirugía plástica busca las opciones reconstructivas

necesarias según complejidad de las lesiones iniciales y de igual forma el manejo
agudo y crónico de las secuelas, con el uso de herramientas quirúrgicas básicas
hasta el uso de todas las estrategias microquirúrgicas actuales.

Complicaciones

Las complicaciones a corto y largo plazo son frecuentes, asociadas con mayor
1
frecuencia a las quemaduras eléctricas de alto voltaje . Cambios electrográficos

133
 con arritmias cardiacas (fibrilación ventricular, etc.), disfunción renal y
mioglobinuria son algunos ejemplos de complicaciones tempranas.

Complicaciones de diversa severidad y complejidad pueden verse a nivel ocular

8
(erosiones epitelio corneal, catarata, etc.) , disfunciones miocárdicas con
9 10
cardiomiopatías secundarias , diversas lesiones inflamatorias a nivel pulmonar ,
lesiones viscerales abdominales (hematomas pancreáticos, perforación de
11
vísceras huecas, etc.) , niveles variables de disfunción autonómica (piel quemada
12 12
y no quemada) , osteoporosis , entre otras complicaciones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Schih, J. Et al. Review of adult electrical burn injury outcomes worldwide: an

analysis of low-voltage vs high-voltage electrical injury. J Burn care Res. 2017. 38:
e293-e298

2. Arnoldo B. Purdue G. The Diagnosis and Management of Electrical Injuries.

Hand Clin. 2009; 25: 469–479

3. Ritenour, A. Et. Al. Lightning injury: a review. Burns. 2008. 34: 585-594

4. Kearns R. Rich P. Cairns C. Holmes J. Electrical injury and burn care: A review
of best practices. Emsworld. 2014; 4: 35-55

5. Glatstein, M. Et al. Pediatric electrical burn injuries. Experience of a large tertiary

care hospital and a review of electrical injury. Pediatr Emer Care. 2013. 29: 737-
740

134
6. Ferro, A. Manejo inicial del paciente quemado. Universidad Nacional de
Colombia. Facultad de Medicina, Departamento de cirugía. 2005; Unibiblos 1(49):
13-64

7. Ligren, L. Et. Al. Magnetic resonance imaging features of soft tissue and
vascular injuries after high-voltage electrical burns and their clinical application.
Injury. 2012. 43: 1445-1450

8. Bae, EJ. Et al. Overview of ocular complications un patients with electrical

burns: an analysis of 102 cases across a 7-year period. Burns. 2013. 39: 1380-
1385

9. Jaber, J. Vibhakar, D. High vvoltage indiced myocardial dyfunction with

associated acute four-chamber dilated cadiomyopathy: a case report and review of
the literature. Burns. 2012. 38: 628-634

10. Karamanli, H. Akgedik, R. Lung damage due to low-voltage electrical injury.

Acta clínica belgica. 2016

11. Marques, E. Et al. Visceral injury in electrical shock trauma: proposed guideline
for the management of abdominal electrocution and literature review. Int. J. Burn.
Trauma. 2014. 4: 1-6

12. Roshanzamir, S. et al. Autonomic dysfunction and osteoporosis after electrical

burn. Burns. 2016.

135
13. Prognostic factors in electrical burns: a review of 101 patients. Burns. 2014. 40:
702-707

14. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016. 2-69

9.4 Quemaduras por congelamiento

Las lesiones por congelamiento tienen un gran espectro que va desde un mínimo
enfriamiento de la piel hasta congelamiento tisular con formación de cristales. El
tiempo de exposición y la presencia o ausencia de formación de cristales son los
1
que determinan la severidad de las lesiones por congelamiento . El congelamiento
aparece cuando los tejidos son sometidos a temperaturas menores a -2ºC con
2
formación de cristales de hielo . Los factores ambientales que predisponen para el
desarrollo de congelamiento son las grandes alturas, exposición a agentes
químicos o inmersión en agua. Los factores fisiológicos incluyen deshidratación,
lesiones por congelamiento previas, alcoholismo o drogadicción, alteración estado
mental, etc.

La vasoconstricción periférica es la primera respuesta fisiológica ante la exposición

al frio para preservar la temperatura corporal. La vasoconstricción posteriormente
es intercalada con episodios de vasodilatación cada 7-10 minutos como un intento
de mantener la temperatura corporal. Sin embargo, ante temperaturas menores a
28ºC esta respuesta protectora se pierde, generando un tipo de lesión progresiva
por reperfusión, y cuando se llega a temperaturas menores a 10ºC comienza la
formación de cristales a nivel tisular.

En la exposición lenta al frio se favorece el congelamiento del liquido extracelular,

disminución de la concentración de agua en este espacio por lo cual se favorece
un estado hipertónico extracelular, lo que favorece la difusión de agua desde el
interior de la célula, con deshidratación secundaria y muerte celular. Previo a la

136
muerte celular se presenta formación de cristales en la membrana celular y el
citoplasma, generando inestabilidad celular e inicio de la muerte celular
3
programada . En la exposición rápida (< 10º por minuto) existe formación de
cristales en ambos compartimientos intra y extracelular, por lo cual no existe un
desbalance hidroelectrolítico tan marcado como durante el proceso de exposición
lenta al frio. Los tejidos mas susceptibles son el hueso, cartílago y nervios,
mientras que la piel, el tejido celular subcutáneo y conectivo son mas resistentes a
los cambios relacionados con el frio. El mayor determinante de necrosis tisular es
la severidad de la lesión endotelial y la extensión de trombosis vascular generado
por el fenómeno de reperfusión.

Examen fisico

Durante el examen físico de estos pacientes debe medirse la temperatura central y

realizarse una inspección cuidadosa del área afectada. El congelamiento
superficial es mas común en la cara y miembros superiores, y se manifiesta como
lesiones blanquecinas que durante el proceso de calentamiento se tornan
dolorosas, hiperémicas y edematosas. El congelamiento profundo se ve mas
frecuentemente en miembros inferiores, con lesiones de apariencia azul grisácea,
después del calentamiento estas se tornan firmes con significante edema por
4
incremento marcado de la permeabilidad vascular endotelial . Existen de igual
forma aparición de lesiones ampulares que en las primeras 6-24 horas contienen
un liquido claro y posteriormente se tornan hemorrágicas. Estas ultimas traducen
lesión del plexo subdérmico y peor pronostico final.

Anteriormente las quemaduras por congelamiento se clasificaban como las demás

quemaduras en 3 o 4 grados según la profundidad, sin embargo hoy en día se
4
prefiere clasificarlas en superficiales o profundas .

137
Manejo

Para el manejo global, la temperatura del paciente debe estar por encima de 35ºC
antes de iniciar terapias de recalentamiento del área quemada. La temperatura
4
ideal para iniciar un rápido recalentamiento es de 40-42ºC y debe incluir
hidroterapia. El recalentamiento debería realizarse por 15-30 minutos o hasta que
las características de las lesiones cutáneas cambien, con coloraciones rojas o
moradas que indican reperfusión. El masaje durante la terapia esta contraindicado
por la facilidad de lesión en la superficie quemada.

El ibuprofeno se han indicado como el analgésico con actividad antitromboxano

4
útil en salvamento de tejido congelado . Los antibióticos sistémicos no están
indicados de rutina. El toxoide tetánico debe ser administrado según esquema de
vacunación previo.

El manejo quirúrgico inicialmente no esta indicado, y debe darse manejo

expectante inicial que permita la delimitación de la lesión. Amputación de
extremidades sin posibilidad de salvamento deben ejecutarse sin torniquete
neumático debido a la importancia de delimitar el tejido viable y sangrante, y
4
definir el nivel de amputación definitivo . El uso de férulas en extremidades es
mandatorio.
4
Complicaciones tempranas incluyen infección y necrosis . El dolor crónico e
intolerancia al frio se pueden presentar como secuelas tardías. Hiperhidrosis,
alteración de pigmentación, atrofia cutánea, osteoporosis, han sido reportadas. La
simpatectomía, oxigeno hiperbárico y los trombolíticos son una alternativa que ha
demostrado ser eficaz en el manejo coadyuvante de las quemaduras por
5, 6
congelamiento .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Mohr WJ, Jenabzadeh K, Ahrenholz DH. Cold injury. Hand Clin.

2009;25(4):481–496

138
2. Vogel J, Dellon A. Frostbite injuries of the hand. Clin Plast Surg. 1989;16:565–
576

3. McCauley R, Killyon G, Smith D. Frostbite. In: Auerback PS, ed. Wilderness

Medicine. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007:195–210.

4. Neligan, Peter. Burns surgery. Plastic Surgery. ·3E Volume 4. Lower extremity,
trunk and burns. 2013

5. Twomey JA, Peltier GL, Zera RT. An open-label study to evaluate the safety and
efficacy of tissue plasminogen activator in treatment of severe frostbite. J Trauma.
2005;59(6):1350–1355.

6. Jenabzadeh K, Mohr W, Ahernholz D. Frostbite: a single institution’s twenty year

experience with intra-arterial thrombolytic therapy. J Burn Care Res.
2009;30(2):s103.

139
 10. PREVENCION Y MANEJO DE SECUELAS

Las medidas preventivas en aparición de secuelas es fundamental, sobre todo en

aquellas áreas anatómicas que intervienen en la funcionalidad e interacción social
y laboral.

El manejo inicial del paciente quemado es determinante en el pronostico final. La

reanimación inicial, la prevención de profundización de quemaduras y aparición de
procesos infecciosos, además del manejo local adecuado del área quemada son
factores muy importantes que minimizan el riesgo de aparición de secuelas.

Prevención de secuelas

Las secuelas a nivel facial tienen un amplio espectro de aparición, de acuerdo a

las regiones anatómicas comprometidas, pueden asociarse a grandes deficiencias
funcionales, como ectropión cicatriciales y riesgo de ulceración corneal, además
de diferentes niveles de deterioro social y en las relaciones interpersonales.
Actualmente se conoce que alrededor del 50% del total de quemaduras
1
comprometen en alguna forma la cara , se asocian a quemaduras extensas que
en muchas ocasiones dificultan su cobertura final gracias a la deficiencia en zona
donantes de injertos de piel ideales para esta región anatómica. La utilización de
injertos de piel de espesor total son una herramienta eficaz para cobertura estética
2
y funcional temprana en cara , además de ser un método efectivo de tipo
preventivo a nivel secuelar. La aplicación de los principios reconstructivos por
2
unidades estéticas es fundamental para lograr buenos resultados . Las escasez de
zonas donantes de injertos de piel de espesor total hace que el cuero cabelludo
permita ser una fuente importante de estos y, en estos casos, de elección para
cobertura en cara.

En adultos deben tomarse injertos de piel con un grosor entre 0.018-0.020

2
pulgadas, mientras que en los niños entre 0.008 a 0.012 pulgadas . Las
quemaduras en cara de 2do grado deben dejarse evolucionar hasta 10 a 14 días

140
para definir la necesidad de cobertura con injertos de piel. Esto se debe
básicamente a la gran capacidad histológica de esta región para lograr reepitelizar,
aun así con quemaduras clínicamente profundas.

Los parpados se caracterizan por presentar piel delgada susceptible a las

quemaduras. La complicación mas temida es el ectropión cicatricial con todos los
riesgos que esto conlleva. Los mejores resultados estéticos y funcionales se han
logrado con el uso de injertos de piel de espesor total principalmente en cobertura
5
de parpado inferior , tanto de forma preventiva como para manejo de la secuela ya
instaurada.

Existe otra opción preventiva que según la literatura ha traído un impacto positivo
en la prevención principalmente de contracturas cicatriciales, tanto en cara como
3
en otras zonas de importancia funcional como pliegues flexores . Las matrices
dérmicas son usadas en el manejo preventivo del paciente quemado logrando
mejores resultados estéticos y funcionales. Su aplicación esta indicada en cara
siguiendo los principios de reconstrucción por subunidades. Deben utilizarse
3
inmediatamente posterior a escarectomia . En el mercado existen muchas
opciones, la mayoría para uso en varios tiempos quirúrgicos lo que permite que la
matriz se integre para posteriormente pueda darse cobertura definitiva con injertos
de piel. Su alto costo continua limitando su uso, sobre todo en quemados
extensos.

Las quemaduras de espesor total a nivel de la comisura labial constituyen un reto

para prevenir secuelas importantes como el microstoma. Su aparición es
considerablemente sensible en la población pediátrica susceptible de mordeduras
de cables eléctricos en casa. Se han utilizado con éxito férulas orales hechas a la
medida de fácil ejecución que permiten manejar estas lesiones de manera
4
expectante con resultados muy favorables . Su utilización esta indicada por
mínimo 4 meses para uso las 24 horas del día, haciendo el respectivo manejo
básico del área cruenta localmente hasta su delimitación.

141
Una mención especial merece las quemaduras en pabellón auricular. Se ha
determinado que el 95% de los pacientes con quemaduras considerables en cara
6
comprometen el pabellón auricular . El edema auricular postquemadura, en
quemaduras de segundo grado, aparece generalmente entre las 24 a 48 horas
posterior a la quemadura, y se ha relacionada con un efecto compresivo isquémico
a nivel del pericondrio auricular, lo que conduce a la aparición de una condritis
abacteriana que predispone al desarrollo de deformidades tan severas como la
6 6
oreja en coliflor . Se ha descrito una técnica sencilla que utilizada en las primeras
24-48 horas postquemadura puede prevenir el desarrollo de un proceso
edematoso severo que comprometa la vitalidad del pericondrio auricular. Esta
consiste en la colocación de un sistema de drenaje (sonda nelaton fenestrada o
sistema de venoclisis) de aproximadamente 3 mm de diámetro que permita
prevenir y manejar el edema. Según las primeras descripciones de esta técnica el
dren debe dejarse por lo menos durante las 48 a 96 horas postquemadura cuando
6
clínicamente se vea una evaluación favorable del edema auricular . La técnica es
sencilla, y la finalidad es realizar un túnel subcutáneo con incisión de entrada y
salida que permita la fijación del dren y su adecuado funcionamiento, puede
colocarse tanto en la región anterior como posterior de la oreja, así como se
muestra en la siguiente figura:

Figura. Método aplicación drenaje via posterior

142
Las quemaduras de primer grado no generan una respuesta inflamatoria suficiente
para generar edema importante a nivel auricular y poner en riesgo esta región. Las
quemaduras de tercer grado lesionan severamente la cobertura cutánea e
integridad cartilaginosa por lo cual no precisan manejo preventivo.

Otras alternativas preventivas aplicables a todas las zonas quemadas y zonas

7
cubiertas con injertos de piel son el masaje local, protección solar y presoterapia .
Esta ultima se ha considerada como fundamental en el manejo postoperatorio de
los pacientes quemados. Su utilización debe estar indicada 23 horas al día durante
mínimo 12-18 meses cuando se presume ha madurado la cicatriz. A nivel facial
existes mascaras rígidas y flexibles realizadas a la medida que permiten un
7
tratamiento mas ergonómico con mayor adherencia a su tratamiento . Estas
herramientas deben asociarse al manejo con terapia física según el protocolo de
seguimiento individual que se aplique.

Figura. Elementos siliconados para manejo quemaduras en manos

143
Figura. Máscara flexible silicona para cara. Lycra siliconada para extremidades.

Manejo de secuelas

Cuando la secuela ya esta instaurada hay que valorar unos principios de manejo
8
que van a determinar el momento especifico y tipo de tratamiento a seguir . Se
debe determinar que el manejo de la secuela debe tener como objetivo la
recuperación tanto estética como funcional del área comprometida, además se
debe contemplar en todo el proceso de tratamiento, el deseo y las expectativas
que tiene el paciente sobre el tratamiento indicado. El momento o tiempo para
iniciar el tratamiento de secuelas depende de las características de las lesiones y
su ubicación anatómica. Algunos autores manifiestan que el manejo ideal debe
realizarse cuando la cicatriz esta totalmente madura, alrededor de los 12-18 meses
8
postquemadura . Sin embargo, algunos tratamientos recientes, como el uso de
lipotransferencia y plasma rico en plaquetas (PRP), han demostrado resultados
muy favorables cuando se utilizan de forma prematura como manejo preventivo
9
(de 3 semanas a 3 meses postquemadura) .

144
LIPOTRANSFERENCIA

La lipotransferencia o colocación de injertos grasos o lipoinjertos, día tras día gana

mas reconocimiento como tratamiento efectivo, en la fase aguda o crónica, en el
9,
manejo preventivo de las quemaduras. Muchos estudios avalan estos resultados
10, 11, 12
. El tratamiento agudo con lipoinjertos esta encaminado en el control de la
inflamación, prevención de la profundización de las quemaduras, remodelación
temprana de injertos de piel, además de favorecer su integración por preparación
12
del lecho receptor . En el tratamiento crónico este tratamiento ha sido eficaz en la
mejoría objetiva del color, volumen y textura de la cicatriz o brida cicatricial, así
como la mejoría de elasticidad de la piel (reorganización estructural de fibras
colágenas y de elastina), y el dolor y prurito crónico que manifiestan estos
12
pacientes .

La recomendación actual es utilizar estas técnicas en quemaduras de mas 3

semanas con cicatrización retrasada o tórpida, o cicatrices hipertróficas de mas de
9
6 semanas de evolucion . Según algunos estudios debe aplicarse una relación de
2 9
1.6 a 2 cc de grasa por cada 10 cm de región a tratar y obtener un total del doble
del volumen estimado para aplicar. Las áreas donantes que han demostrado
mayor proporción de células mesenquimales derivas del tejido adiposo son la
región periumbilical, cara interna de muslos o rodillas y porción mas superior de
regiones glúteas. La preparación de los lipoinjertos ha tenido mucho debate. Sin
embargo, la técnica mas utilizada y que ha demostrado eficacia es la preparación
de la grasa obtenida y manejada con centrifugación a 3.000 rpm duran 15-20
minutos, esto conduce 3 niveles con contenidos diferentes. El nivel mas superior
corresponde a la porción del suero con bajo o nulo contenido de células
mesenquimales por lo cual la recomendación es desecharla, así como la porción
mas inferior que contiene detritos celulares y hematíes. La porción intermedia se
ha determinado como la zona con mayor contenido de células mesenquimales
derivadas del tejido adiposo y posee la fracción del estroma vascular caracterizada

145
por el gran potencial en la regulación proinflamatoria de las fases de la
9
cicatrización . Se recomienda aplicaciones seriadas con intervalos de 3-6 meses
para lograr resultados mas favorables. En cara se ha determinado la utilidad en la
10
utilización de técnicas de lipoestructuración , que permiten predecir volúmenes
efectivos, según el área anatómica o la subunidad estética facial, para promover y
mantener el contorno armónico facial y lograr resultados con mayor aceptabilidad.

El PRP es plasma con alta concentración de plaquetas. Su uso busca disminuir

perdidas sanguíneas relacionadas con procedimientos quirúrgicos como
desbridamiento e injertos de piel, favorecer la integración de los mismos y acelerar
13
la cicatrización principalmente . La preparación del PRP conduce a la elaboración
de una solución con una concentración de plaquetas superior al 400% del
13
contenido normal en sangre , favoreciendo su activación y la liberación de los
gránulos con alto contenido de factores de crecimiento que favorecen sus
propiedades enunciadas. Puede aplicarse externamente, en conjunción con otros
18
materiales o aplicarse directamente en la lesión . Por lo tanto, se ha tratado de
demostrar los beneficios del PRP en quemaduras de segundo grado como
tratamiento adjunto a otras terapias, no útil en las quemaduras de espesor total
debido a la lesión de los sustratos dérmicos necesarios para que el PRP funcione.
Mayores tasas de reepitelización y formación de tejido de granulación que
permiten preparar el lecho de forma más rápida para injertar se han demostrado
13
con el uso de PRP . Debido a que para conseguir el PRP se necesitan
volúmenes sensibles de sangre, su utilización esta indicada para tratamiento de
pequeñas zonas o como adyuvante de otros tratamientos. Los pasos para elaborar
18
el PRP son :

A. Preparar antes de cirugía

B. PRP es obtenido por doble centrifugación a 3.000 rpm de una muestra de
sangre anticoagulada (originalmente 1 U, actualmente volúmenes menores)

146
 C. Después de la preparación el PRP es estable por aproximadamente 8 horas
para poder ser utilizado
D. Para que los gránulos alfa de las plaquetas pueden ser secretados
activamente necesita de la adición de cloruro de calcio y trombina. La
mezcla tradicional se realiza en un relación de 1 ml de PRP por 0.1 ml de
Gluconato de calcio. Idealmente después de la activación debe utilizarse
antes de los primeros 5-10 minutos debido a que la solución se solidifica e
impide su aplicación intralesional.

Otras alternativas

La expansión tisular es otra herramienta útil en el manejo reconstructivo de

14, 15
secuelas postquemadura . La preparación de colgajos pre expandidos
favorece coberturas con mayor extensión minimizando riesgo de dehiscencia y
necrosis. Las desventajas de la expansión tisular son la extrusión, infección,
necrosis de piel, ruptura del implante, necesidad de colaboración estricta del
paciente los que se manifiesta con abandono del tratamiento. Actualmente la
mayor indicación es el uso en reconstrucción de cuero cabelludo para manejo de
secuelas postquemadura.

Alternativas a los manejos descritos son las opciones de cobertura y

reconstrucción con colgajos microquirúrgicos que permiten movilización de tejido
distante a las áreas lesionados por quemadura y reconstrucciones funcionales, en
ocasiones con menor morbilidad de las áreas donantes y tasas de recuperación
16 17
mas rapida . Por ultimo, cabe anotar los avances logrados en trasplante facial .
Las quemaduras faciales con compromiso severo de todas las subunidades
estéticas y sometidos a múltiples tratamientos reconstructivos sin éxito, serian los
candidatos para este tipo de manejos. La inmunosupresión crónica, con todos los
riesgos que esto implica sumado a los impedimentos éticos siguen limitando estas
técnicas.

147
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Spence, Robert, MD. Management of facial burns. Plastic Surgery by Neligan.

Third edition. Volume four. Elselvier. 2013.

2. Cole J. Early Excision and Grafting of Face and Neck Burns in Patients over
20 Years. Plastic and Reconstructive Surgery. 2002,109(4);1266-1273

3. Friedstat, Jonathan S. MD, Klein, Matthew B. MD. Acute Management of Facial

Burns. Clinics Plastic Surgery. 2009

4. Yeroshalmi, F. Et al. Oral electrical burns in children- a model of multidisciplinay

care. J. Burn. Care. Res. 2011. 32: e25-e30

5. Bracher J. Early Management of Eyelid Burns with full-thickness Skin Grafts

Prevents Eye Injury. Burns. 2012,38;947-948

6. Quintero C, Hinestroza E. Prevención de la oreja en coliflor postquemadura.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. 1991, 1(4);172-180

7. Villapalos J. Topical Management of Facial Burns. Burns. 2008,34;903-911

8. Carlotto, R.et al. Common postburn deformities and their management. Surg.
Clin. N. Am. 2014. 94: 817-837

148
 9. Piccolo, N. Et al. Fat grafting for treatment of burns, burn scars, and other
difficult wounds. Clin. Plastic Surg. 2015. 42: 263-283

10. Viard, R. Et al. La lipostructure dans les seuelles de brulures faciales. Annales
de chirurgie plastique esthétique. 2012. 57: 217-229

11. Klinger, M. Et al. Fat injection for cases of severe burn outcomes: a new
perspective of scar remodeling and reduction. Aesth. Plast. Surg. 2008. 32: 465-
469

12. Condé-Green, A. Et al. Fat grafting and adipose-derived regenerative cells in

burn wound healing and scarring: a systematic review of the literature. Plast.
Reconstr. Surg. 2016. 137: 302-312

13. Venter, N. Et al. Use of platelet-rich plasma in deep second and third-degree
burns. Burns. 2016

14. Zan, T. Et al. Surgical treatment of facial soft-tissue deformities in postburn

patients: a proposed classification based on a retrospective study. Plas. Reconstr.
Surg. 2013. 132: 1001e

15. Shen, G. Et al. Resurfacing of lower face scars with a pre-expanden flap of the
neck. Ann. Plast. Surg. 2011. 66: 131-136

149
16. Mun, G. Et al. Reconstruction of postburn neck contractures using free thin
thoracodorsal artery perforator flaps with cervicoplasty. Plast. Reconstr. Surg.
2007. 120: 1524

17. Sosin, M. et al. Total face, eyelids, ears, scalp, and skeletal subunit transplant:
a reconstructive solution for the full face and total scalp burn. Plast. Reconst. Surg.
2016. 138:205

18. Pullua, N. Et al. Platelet-rich plasma in burns. Burns. 2010. 36: 4-8

150
 11. ANEXOS

11.1 PROFILAXIS ANTITETÁNICA

La profilaxis antitetánica es de gran importancia después de las lesiones por

quemadura. Se debe administrar la profilaxis en presentaciones tardías ya que el
periodo de incubación del Clostridium tetani puede variar de 1 a varios meses. Se
debe administrar inmunoglobulina tetánica a los pacientes que no han recibido las
primeras 3 dosis de toxoide tetánico, es decir, en los primeros 6 meses en
Colombia con refuerzo a los 18 y 5 años. El esquema propuesto se muestra a
1
continuación .

Dosis de toxoide Administrar vacuna TT Administrar

A B
tetanico inmunoglobulina
C
< 3 dosis o duda Si Si
> 3 dosis Solo si ultima dosis > 5 No
años

Fuente: Pickering LK, the Commission on Infectious Disease, the American

Academy of Pediatrics. Red Book®: 2012 Report of The Committee on Infectious
Disease. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012.

A: La preparación vacunal preferida depende de la edad del paciente y de

la historia de la vacunación:

• Niños menores de 7 años: Administrar DTPa.

151
• Niños sub-inmunizados de ≥ 7 y <11 años que no han recibido Tdap
previamente: Administrar Tdap. Los niños que recibieron Tdap entre los 7 y los 11
años no requieren revacunación a los 11 años.

• Niños de edades ≥ 11 años: Se prefiere una dosis única de Tdap

B: 250 unidades por vía intramuscular en un sitio diferente del toxoide tetánico. Se
debe administrarse; Inmunoglobulina intravenosa si la inmunoglobulina del tétanos
humano no es disponible.

C: La serie de vacunas debe continuar hasta completarse según sea necesario.

Si el paciente no ha sido previamente vacunado debe suministrarse dosis de

toxoide tetánico ( 0,5 ml /Intramuscular) e inmunoglobulina antitetánica ( 100 – 250
U /Intramuscular). Si el paciente fue vacuna en menos de 6 meses no es
necesaria a profilaxis, entre los 6 meses a 10 años se recomienda administrar
toxoide e inmunoglobulina antitetánica, el toxoide se repetirá a las 4 semanas y
posteriormente al año. Si no hay historia previa de inmunización completa o está
2
en duda se administrará igualmente los dos elementos nombrados anteriormente .

La guía ISBI recomienda que en los pacientes con estado de vacunación

desconocido o inadecuado deben recibir TT y además la inmunoglobulina tetánica
(TIG), ya que hay gran beneficio en los pacientes quemados en el manejo agudo
3
en la prevención de la infección por tétanos .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Haines Elizabeth, Fairbrother Hilary. Optimizing Emergency Management

To Reduce Morbidity And Mortality In Pediatric Burn Patients. EB Medicine.
May 2015 Volume 12, Number 5

2. Lemaur V ; Perez Q. Manejo de los pacientes quemados. Sociedad española

de cuidados intensivos pediátricos. Última revisión Enero 2010

152
3. ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI PRACTICE GUIDELINES FOR BURN
CARE. Burns (2016), http:// dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.05.013

11.2 TRANSFUSIÓN

Comúnmente en los pacientes con quemaduras extensas e intervenciones

quirúrgicas a repetición se requiere transfusión de hemoderivados con frecuencia,
dado el alto riesgo de sangrado y descompensación secundaria. Los gastos
derivados de esta necesidad impactan negativamente la economia del sistema de
salud. Por ejemplo, en estados unidos se gasta más de 3 mil millones de dolares
cada año en trasfusiones sanguíneas, de los cuales 25% con pacientes en estado
1
critico . La indicacion de transfusion de globulos rojos se ha establecido cuando la
hemoglobina es inferior a 10 g/dl o el paciente presenta un hematocrito inferior a
30%. En un estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado compararon una
estrategia restrictiva (hg 7-8 g/dl) frente a la tradicional (hg 10-12 gr/dl), en la cual
se mostró que la estrategia restrictiva es tan eficaz como la tradicional, sin
embargo este estudio realizado en pacientes críticos no incluyo pacientes
quirúrgicos, lo cual no podría ser reproducible en este grupo de pacientes con
2
quemaduras e intervenciones quirúrgicas a repetición .

Las diferencias en la tasa metabólica, la reserva fisiología y la respuesta inmune

de los adultos en comparacion con los niños establece indicaciones diferentes a
tener en cuenta. Una revisión en las unidades de cuidados intensivos pediátricos
sugieren que los niños reciben transfusiones de sangre cuando los niveles de
3
hemoglobina son menores a 9-10 gr/dl . Sin embargo, las prácticas de transfusión
4
son muy variadas en niños sobre todo en lactantes .

En el 2007 la asociación americana de quemados público un estudio el cual

compara la transfusión restrictiva ( a partir de 7 gr/dl) vs la tradicional (10 gr/dl)
para los niños con lesiones por quemadura grave con la hipótesis que menos
transfusiones no tenían diferencia en la mortalidad, ventilación mecánica o el

153
número de complicaciones. En este estudio no encontraron que no había
diferencia en la mortalidad, la estancia hospitalaria y eventos adversos, ademas
que los costos con la transfusión restrictiva disminuyeron notablemente. Sin
embargo, presenta algunas limitaciones debido a que es un estudio retrospectivo,
por lo cual hay factores que no son cuantificables a pesar de la similitud de los
grupos (edad, grado de quemadura, lesiones por inhalación y número de
operaciones, técnica quirúrgica). El estudio proporciona una base para estudios
prospectivos posteriores que podrirán evaluar la eficacia de la terapia restrictiva en
este grupo de pacientes. El umbral idea de transfusiones en la población
pediátrica necesita estudios que proporcionen una base para el manejo y
determinen las indicaciones de transfusión en los pacientes críticos con lesiones
5
por quemaduras .

En el 2006 se realizó un estudio multicéntrico retrospectivo con la asociación

americana de quemados y centros regionales de Estados Unidos y Canadá para
delinear las prácticas de las trasfusiones sanguíneas en pacientes con
quemaduras mayores, ya que los estudios actuales son muy limitados. Se
incluyeron pacientes desde el 2002 con quemaduras mayores del 20% de SCQ y
se evaluó la mortalidad, número de infecciones, estancia hospitalaria, unidades de
transfusión intra y extra operatorias, número de operaciones y manejo con
anticoagulantes. Concluyeron que el número de transfusiones recibidas se
asociaba a la mortalidad del pacientes y el número de episodios de infección era
mayor. Estableciendo que la transfusión debe dejarse para los pacientes con
6
quemaduras graves con cuadro fisiológico demostrado .

Como bien sabemos durante los procedimientos quirúrgicos a repetición ocurre

una perdida sanguínea importante a nivel postoperatorio, sobre todo en el
paciente pediátrico, lo cual representa un descenso importante de los niveles de
hemoglobina perioperatoria. La administración de líquidos durante la anestesia y la
cirugía para mantener el volumen intravascular conduce a hemodilución y
reducción de la Hg al final de la cirugía. Aunque se tengan valores de referencia
para el inicio de la transfusión ya sea con valores tradicionales o restrictivos, no

154
está claro cómo se debe manejar este tipo de pacientes al concluir la cirugía y si
continuara perdiendo sangre posterior a procedimiento o se debe evitar la
necesidad de transfusión. A partir de esto se realizó un estudio de cohorte
retrospectivo entre 2014 y 2016, el primer objetivo fue describir los cambios de la
hg durante las primeras 24 horas después de la cirugía, con tres mediciones de la
hg (Inicio de la cirugía, final de la cirugía y en el primer día (16-32 H). El segundo
objetivo fue determinar si había factores predictivos de una Hg < 7 gr/dl en el
primer día después de la cirugía, lo cual en este caso era indicativo de trasfusión al
final de la cirugía. Se estudió la asociación entre la Hg al final de la cirugía, el área
de superficie corporal total operada, líquidos intraoperatorios y post-operatorios y
la administración de sangre intraoperatoria con una Hg < 7 gr /dl en el primer día
después de la cirugía. Identifico que lo pacientes con Hg intermedia ( 7-9 mg/dl)
con superficie corporal operada >11 % está en alto riesgo de tener Hg < 7 gr /dl en
el primer día después de la cirugía, y como es de esperar el 75% de los pacientes
con Hg baja (<7 gr/dl) iban a continuar con cifras bajas.

Las estrategias actuales tienen como objetivo minimizar las transfusiones peri-
operatorias con el enfoque restrictivo por el aumento de la morbilidad
especialmente por complicaciones infecciosas. Finalmente, otro estudio muestra
que la hg al final de la cirugía es el mejor predictor en el primer día de los cambios
de la misma. Pacientes con hg <7 gr/Dl permanecerán por debajo y necesitarán
transfusión en el primer día después de la cirugía, entre 7-9 gr/dl estarán basados
en el porcentaje operado y >9 gr/dl generalmente no requieren trasfusiones. Sin
7
embargo, faltan estudios prospectivos para validar esta información .

Una revisión sistemática realizada en el 2014 demuestra que los estudios

prospectivos, ensayos clínicos y análisis retrospectivos apoyan el uso de políticas
de transfusión restrictiva, son adecuados para los pacientes pediátricos y deben
ser recomendados. Sin embargo, cabe recalcar que no hay los suficientes
estudios en pacientes críticos quemados que avalen las transfusiones multiples en
relación con los procedimientos quirurgicos realizados. Sin embargo, la
implementación de estas prácticas han sido lentas incluso en sociedades médicas

155
avanzadas y con los datos que las soportan fuertemente. En la población neonatal
las recomendaciones publicadas difieren a las de otras poblaciones, ya que estas
8
en gran medida son opiniones de expertos .

Un estudio retrospectivo entre 1997 -2004 y publicado en el 2007 se realizó con el

objetivo de determinar el riesgo de desarrollar sepsis después de transfusión
sanguínea en pacientes pediátricos con quemaduras graves ( > 30% de SC), y
encontró que los pacientes con quemaduras >60 % de SCQ con lesiones
asociadas por inhalación y altos requerimientos de transfusión tienen más
probabilidad de sepsis si se administran cantidades elevadas de productos
sanguíneos. Por lo cual se recomienda que en este tipo de pacientes se evite lo
9
mayor posible las tranfusiones sanguíneas .

Por otra parte, diferentes estudios se han propuesto para determinar factores
asociados a la cantidad de transfusión. En el 2016 se realizó un estudio para
describir la epidemiologia de las transfusiones y determinar los factores asociados.
En el análisis encontraron que la edad, el porcentaje de quemadura, quemaduras
de espesor completo coagulopatías, transferencia en 24 horas, traqueotomía,
Escarectomía, el número de operaciones y la duración en UCI se asociaba
significativamente con la necesidad de transfusión. Sin embargo, los factores que
mostraron ser predictores independientes fueron la edad, el espesor total de la
quemadura, el número de operaciones, duración en UCI y coagulopatías.
Teniendo en cuenta además que este estudio fue realizado en adultos y aun no
hay estudios en la población pediátrica, pero puede servir de referencias para
10
saber que pacientes tienen mayor riesgo de requerir transfusión .

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wallace EL, Churchill WH, Surgenor DM, Cho GS, McGurk S. Collection
and transfusion of blood and blood components in the United States, 1994.
Transfusion 1998;38: 625–36.

156
2. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. , A multicenter, randomized
controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med
1999;340:409–17.

3. Laverdiere C, Gauvin F, Hebert PC, et al. Survey on transfusión practices of

pediatric intensivists. Pediatr Crit Care Med 2002;3:335–40.

4. Bednarek FJ, Weisberger S, Richardson DK, et al. Variations in blood

transfusions among newborn intensive care units. J Pediatr 1998;133:601–7.

5. Tina L. Palmieri, Terry Lee, Effects of a Restrictive Blood Transfusion Policy

on Outcomes in Children With Burn Injury. American Burn Association. J Burn Care
Res 2007;28:65–70. DOI: 10.1097/BCR.0B013E31802C895E

6. Tina L. Palmieri .Daniel M. Caruso. Effect of blood transfusion on outcome

after major burn injury: A multicenter study*. Crit Care Med 2006; 34:1602–1607.
DOI: 10.1097/01.CCM.0000217472.97524.0E

7. P Slabber . Z Farina, Predicting postoperative haemoglobin changes after

burn surgery. S Afr Med J 2017;107(5):424-427.
DOI:10.7196/SAMJ.2017.v107i5.12192

8. Robert I. Parker. Transfusion in Critically III Children: Indications, Risks, and

Challenges. Crit Care Med 2014; 42:675-690. DOI:
001:10.1097/00^.0000000000000176

9. Marc G. Jeschke; David L. Chinkes. Blood transfusions are associated with

increased risk for development of sepsis in severely burned pediatric patients. Crit
Care Med 2007 Vol. 35, No. 2 DOI: 10.1097/01.CCM.0000253812.09236.98

157
10. Wu G, et al. Blood transfusions in severe burn patients: Epidemiology and
predictive factors. Burns (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.burns.2016.06.002

11.3 PLAN DE ALTA

Todo paciente hospitalizado por quemadura a quien se le da egreso es vinculado

a la Clínica de Quemados. El primer control es a la semana posterior al egreso.
Los controles posteriores son realizados mensualmente durante 3 meses, y
según evolucion cada 3 meses hasta completar 2 años despues del egreso,
tiempo en el cual se le da de alta.

Se incluye un programa de fisioterapia, protocolo de largo plazo, en donde

se reintegra el paciente a sus labores cotidianas, se enseña sobre los
cuidados basicos de la cicatriz con masaje, protección solar, uso de lycras,
etc., desensibilización y se estimula la adherencia al tratamiento.

Ademas, se incluye en el seguimiento la participación del grupo de trabajo

social, psicologia y cirugia pediatrica.

Se realiza manejo, si es necesario, del prurito y el dolor, escalonando

medicamentos de primera y segundo linea, o la utilizacion de
lipotransferencia despues del tercer mes postquemadura.

158