EVALAUCIÓN DE PROVEEDORES Y CONTRATISTAS
INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA
1 Razón Social Empresa Contratista:
2 Nombre Comercial:
3 Domicilio Fiscal:
4 R.U.C.
5 Teléfono:
6 Giro de la Empresa:
7 Nombre del Contacto/Cargo:
8 Número de Celular:
Subsidiarias / Afiliadas -
Asociaciones
con otros Contratistas/
Subcontratistas
9 (Anexe lista si es necesario):
Número de personal bajo planilla
10
(fijo):
Número de personal contratado
11
(RH):
Logo de la empresa:
12
Y CONTRATISTAS
EVALUACIÓN DE PROVEEDORES Y CONTR
Este documento tiene carácter de Declaración Jurada
I. SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Marca y completa según corresponda
1 ¿ Que actividades criticas realizará la empresa ?
Trabajos en sistemas eléctricos. SI
Trabajos en sistemas eléctricos en alta tensión SI
Trabajos a alturas mayores a 1.8 m. SI
Trabajos en espacios confinados. SI
Trabajos con excavaciones de más de 1.5 m. de profundidad. SI
Trabajos en caliente. SI
Trabajos que involucran el uso de grúas o izaje de materiales. SI
Trabajos con equipos o material radioactivo SI
Trabajos con una fuerza laboral mayor a 20 trabajadores. SI
Trabajos que impliquen el uso, mantenimiento o alquiler de
equipos móviles. SI
Trabajos que impliquen el transporte en vías publicas de
Materiales y Químicos Peligrosos. SI
Trabajos que implican transporte o manipulación de material
patógenos. SI
Trabajos que implique la generación de residuos peligrosos.
SI
Trabajos que implique la manipulación de materiales
peligroso. SI
Otros que impliquen un Riesgo Alto. SI
Listas los otros trabajos que impliquen Riesgo Alto:
2 ¿La Empresa Contratista cuenta con una Política de Seguridad y Salud Ocupacional aprobada por la Gerencia General de
SI NO (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )
3 ¿La Empresa cuenta con los registros de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Medidas de Control (IPERC) p
FRIOPACKING S.A.C?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )
4 ¿La Empresa Contratista tiene identificados los requerimientos legales relacionados a Seguridad y Salud Ocupacional qu
actividades que desarrolla en FRIOPACKING S.A.C?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí, adjuntar una copia del documento, caso contrario , explicar )
5 ¿La Empresa cuenta con todos las licencias, permisos y autorizaciones de índole legal que son necesarios para las activ
FRIOPACKING S.A.C?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar detalles)
6 ¿La Empresa Contratista cuenta con Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar detalles)
7 ¿La Empresa Contratista cuenta con Objetivos y Programa Anual de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar detalles)
8 ¿La empresa cuenta con las Descripciones de Puesto, donde se verifique su expereincia en la labor, la educación y form
Ocupacional y Medio Ambiente del personal asignado a trabajos en FRIOPACKING S.A.C?
SI NO (Valor: 2 puntos)
(Si la respuesta es Sí, sírvase remitir una copia del documento)
9 ¿La empresa cuenta con los currículos documentados que sustenten lo indicado en las Descripciones de Puesto (educa
personal asignado a trabajos en FRIOPACKING S.A.C?
SI NO (Valor: 2 puntos)
(Si la respuesta es Sí, sírvase remitir una copia del documento)
10 ¿La Empresa cuenta con un Ingeniero de Seguridad y Salud Ocupacional?
SI NO (Valor: 2 puntos)
(Si la respuesta es Sí, completar con los datos de la persona y adjuntar CV)
Nombre y apellido:
Cargo:
Profesión:
Años de experiencia:
11 ¿La empresa cuenta con un Programa de Mantenimiento Preventivo para los vehículos, equipos móviles y fijos asignado
S.A.C? ¿Cuenta con evidencia de cumplimiento de dicho programa?
SI NO N.A (Valor: 2 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar evidencia, caso contrario explicar)
12 ¿La empresa cuenta con Procedimientos Escritos de Trabajo y Permisos de Trabajos de Alto Riesgo (PETAR) para las tare
identificadas en el registro de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y Medidas de Control (IPERC)?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar evidencia)
13 ¿La empresa cuenta con el Comité de SST o Supervisor de SST según el requerimiento del D.S. 005-2012 EM?
SI NO (Valor: 2 puntos)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar evidencia)
14 ¿La Empresa Contratista cuenta con procedimientos específicos de Respuesta a Emergencias para las actividades que d
¿Cuenta con un programa de simulacros y evidencia de participación de los trabajadores para casos de sismos, incendio
SI NO (Valor: 2 puntos)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar Plan de emergencia, registros de asistencia o evidencia fotográfica de la participación)
Usando la información de incidentes de trabajo de los últimos 3 años de la Empresa Contratista (incluyendo subcontrati
15 (Sin puntaje)
SIN PUNTAJE
Completar :
2017 2018
a. Número total de lesiones mortales
b. Número total de lesiones incapacitantes
c. Total de Horas Hombre Trabajadas
d. Número Total de lesiones leves
16 ¿Ha habido alguna lesión mortal en su compañía en los últimos 12 meses?
SI (Valor: -1 punto) NO (Valor 1 punto)
(Si la respuesta es Sí, proporcionar una copia del informe de investigación realizado por la Empresa)
II. SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL
Marca y completa según corresponda
1 ¿La Empresa cuenta con una Política Ambiental aprobada por la Gerencia General?
SI NO (Valor 1 punto)
(Si la respuesta es Sí, proporcionar evidencia)
2 ¿La Empresa cuenta con los registros de identificación y valoración de aspectos ambientales para las actividades que re
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar evidencia)
3 La Empresa cuenta con un plan integral de manejo de residuos para las actividades realizadas en FRIOPACKING S.A.C?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar evidencia)
4 La Empresa cuenta con capacitaciones en medio ambiente?
SI NO (Valor 1 punto)
(Si la respuesta es Sí, proporcionar evidencia)
5 La ha contratado el servicio de alguna Empresa Operadora de Residuos sólidos (EO-RS) los últimos 12 meses?
SI NO N.A (Valor: 1 punto)
(Si la respuesta es Sí,proporcionar evidencia)
6 ¿Algún organismo gubernamental ha impuesto multas a la Empresa por incumplimiento de requerimientos legales de S
Medio Ambiente en los últimos 2 años?
SI NO N.A (SIN PUNTAJE)
¿FRIOPACKING ha impuesto multas a la Empresa por incumplimiento de las normas de Seguridad, Salud Ocupacional y
7 año?
SI NO N.A (SIN PUNTAJE)
Formato Completado y Documentos Adjuntados por:
Nombre y apellido:
Cargo:
Fecha:
Responsable de Evaluación
Nombre y apellido:
Cargo:
Fecha:
Comentarios:
E PROVEEDORES Y CONTRATISTAS
ALUD EN EL TRABAJO
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
obada por la Gerencia General de su empresa?
os y Medidas de Control (IPERC) para las actividades que realiza en
Seguridad y Salud Ocupacional que le son aplicables a las
que son necesarios para las actividades que desarrolla en
dad y Salud Ocupacional?
a en la labor, la educación y formación en Seguridad, Salud
C?
s Descripciones de Puesto (educación, formación y experiencia) del
, equipos móviles y fijos asignados a los trabajos en FRIOPACKING
e Alto Riesgo (PETAR) para las tareas de Riesgo Alto que han sido
das de Control (IPERC)?
del D.S. 005-2012 EM?
encias para las actividades que desarrolla en FRIOPACKING S.A.C?
es para casos de sismos, incendios y otros en la empresa?
ontratista (incluyendo subcontratistas)
2019
IENTAL
ntales para las actividades que realiza en FRIOPACKING S.A.C?
alizadas en FRIOPACKING S.A.C?
) los últimos 12 meses?
nto de requerimientos legales de Seguridad, Salud Ocupacional y
e Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente en el último
