TERAPIA MANUAL

Prof. Andrzej Pilat

 INTRODUCCIÓN
El desarrollo científico que caracteriza ésta última década del siglo XX se observa
también en las ciencias de la salud, sobre todo en el campo de la Fisioterapia, la cual ha
experimentado una evolución asombrosa gracias a las nuevas técnicas y tecnología de
vanguardia. Lamentablemente, la introducción de la enseñanza de estos nuevos aportes
directamente en el pensum de pregrado de la carrera es imposible. Una de las razones es el
sobrecargado pensum de estudios en la carreta de fisioterapia en Venezuela, que tratándose
de una carrera corta, no permite desarrollar con eficiencia los conocimientos de las numerosas
técnicas de tratamientos que deberían ser hoy las herramientas de uso indispensables en
manos de profesionales modernos y actualizados. La otra razón es la experiencia que se
requiere al realizar los tratamientos con las técnicas sofisticadas y complejas, requisito que , no
se puede exigir de un estudiante de pregrado.

Dentro del campo de la fisioterapia, la mayoría de los pacientes (probablemente más

del 80%) son pacientes afectados por problemas ortopédicos, traumatológicos y
reumatológicos; en otras palabras, “pacientes con problema del aparato locomotor” , donde
justamente los resultados de tratamientos convencionales son poco satisfactorios. Esta y otra
razones de índoles técnicas inducen a hombres de ciencia a buscar nuevas soluciones ya que
los pacientes en la búsqueda de un mejor bienestar pudieran caer en manos de personas
empíricas por el simple hecho de ofrecerles soluciones diferentes a las convencionales. Por
esto los profesionales de la fisioterapia dirigieron sus esfuerzos en dos variantes o formas de
tratamiento: El uso de agentes físicos en primer lugar, especialmente la electricidad; y las
aplicaciones de las técnicas de la Terapia Manual en segundo lugar. El primes grupo por
ejemplo, trata sobre los excelentes resultados de la aplicación de la estimulación transcutánea
(TENS) en el control de cuadros dolorosos. Si se entiende que el objetivo básico va dirigido a la
lucha contra el dolor en el tratamiento de los pacientes del grupo anteriormente citado, el
segundo va dirigido al restablecimiento de la función perdida a raíz de diferentes
traumatismos o procesos degenerativos. Se considera que las técnicas de la Terapia Manual
van dirigidas hacia estos dos objetivos y permiten realmente desarrollar un verdadero proceso
de curación del paciente.

La historia de la Terapia Manual data desde los tiempos antiguos. En las civilizaciones
pasadas siempre han existido médicos que practicaban diversos tipos de terapia manual. Pero
por primera vez en forma “oficial” sobre este tipo de terapia habló Hipócrates quien dividió las
acciones médicas en tres grupos: Cirugía, farmacoterapia y raguloterapia. Las dos primeras se
han desarrollado hasta llegar a su nivel que hoy representan en la medicina moderna, pero la
tercera parece ser la pieza olvidada. Y así la terapia manual quedó en manos de los laicos
quienes con pequeñas excepciones, se ocuparon de los tratamientos manuales hasta la mitad
de siglo XIX cuando nacieron las principales escuelas de la terapia manual que hasta hoy
dominan el panorama mundial.

El fisioterapeuta es un profesional idóneo para la aplicación de estas técnicas. Conoce

bien la anatomía del cuerpo humano, estudia los movimientos del cuerpo humano, estudia sus
movimientos en todos los aspectos, fuerza y sensibilidad en las manos, tiene un sentido
práctico, dispone de tiempo y paciencia para dedicarse al paciente y también es experto en la
aplicación de los tratamientos.

La elección del método del tratamiento de una determinada lesión depende del
diagnostico correcto. Esto requiere del fisioterapeuta algo más que la aplicación de una rutina
del tratamiento con la aplicación de calor, masajes difusos y ejercicios. El fisioterapeuta
aprende su arte con el constante manejo de las partes móviles del cuerpo. Esta aplicación
exige del profesional fisioterapeuta un excelente conocimiento del movimiento de una
articulación, de las sensaciones que pueda experimentar la mano la llegar al extremo de un
movimiento articular, de la facultad para estirar cuando ha llegado la resistencia tisular al
punto en que se deba aplicar la presión adecuada, etc. Este conocimiento y actitud agregan
dificultades pero en comparación tienen la virtud de que el fisioterapeuta que cura a un
paciente de una manera eficiente y rápidamente, experimenta el justificado orgullo.

Esta monografía tiene como objetivo acercar al participante de los cursos de terapia
manual a las principales corrientes vigentes en la Fisioterapia moderna.
 MEDICINA
ORTOPÉDICA
MÉTODO DEL
DR. JAMES CYRIAX
INTRODUCCIÓN:

El trabajo del Dr. James Cyriax marca una importante etapa en la historia de la
Medicina Ortopédica, el sucesor de John Mennell y de Edgar Cyriax en el St. Thomas Hospital
en Londres, describe bajo este nombre el conjunto de las evaluaciones y técnicas manuales de
tratamiento de as lesiones de tejido blando. Estos principios permitieron el desarrollo de
diferentes escuelas de la TERAPIA MANUAL vigentes en estos días.

El Dr. James Cyriax en el prefacio de su libro “Ortopedia Clínica” y editado en el año

1971 escribió: “En los último treinta años, los adelantos de la medicina ortopédica han
provocado un cambio favorable en la tarea del médico y el fisioterapeuta. Ya no hay
justificativo para los métodos imprecisos, de amplia intención y poco efecto. También han
quedado atrás los tiempos en que se infiltraba al azar los puntos sensibles, con una solución
anestésica local o una suspensión de la hidrocortisona. Gracias al mejor diagnostico se están
reemplazando esas medidas espectaculares por un tratamiento dirigido a la lesión, dejando de
lado el dolor y la sensibilidad referidos”. ¿Ahora bien, 25 años después de estar escritas estas
palabras, son estos los principios que nos conducen cuando evaluamos y tratamos las lesiones
del tejido blando? Estos conceptos simples y aparentemente indiscutibles siguen
revolucionarios en la fisioterapia actual; pero lo más triste es que son violados a diario
perjudicando el concepto de fisioterapia entre los médicos y pacientes.

¿Cómo se evalúa, por ejemplo, una torsión, un esguince o un desgarro? ¿Qué tipo de
tratamiento aplicamos a estas lesiones? Por lo general la evaluación se limita a la palpación de
la zona dolorosa, sin tener en cuenta si realmente esta zona o este punto suelen iniciar una
evaluación analizando Rx u otros exámenes complementarios. Acto seguido los tratamientos
también se limitan a la aplicación de diferentes agentes físicos en las mismas zonas y
acompañados por diferentes ejercicios. ¿Pueden estos tratamientos realmente curar al
paciente? Las respuestas es NO.

El método de Cyriax se baja en sencillos principios:

 Todo dolor proviene de una lesión

 Todo tratamiento debe llegar a la lesión

 Todo tratamiento debe ejercer un efecto beneficioso sobre la lesión

OBJETIVO PRINCIPAL  SANAMIENTO

CONSTANTE REEVALUACIÓN:

 ¿Aumenta la movilidad?

 ¿Se atenúa el dolor?

A continuación quiero desarrollar dos principales problemas que debe enfrentar el
fisioterapeuta al tratar al paciente con las lesiones de los tejidos blandos: En el diagnostico y
en la terapia.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Cada profesional de fisioterapia evalúa al paciente según su propia rutina. El esquema

presentado a continuación no excluye a otros y esta dirigido para evaluar directamente las
lesiones del aparato locomotor.

I. OBSERVACIÓN:

 Cara

 Postura

 Marcha

II. ANAMNESIS

El diagnostico y el posterior tratamiento de las lesiones del tejido blando depende de gran
parte de la correcta anamnesis. La mayoría de las lesiones tiene una historia diferente. El
tratamiento debe cambiar de acuerdo a la etapa y estado de cada una de ellas. Por ejemplo:
una epicondilitis se manifiesta dos semanas después de la lesión; el dolor agudo que se
presenta en el talón al realizar los primeros pasos después de la prolongada posición sedente
indica una fascitis plantar; la persona joven con una subluxación del disco y consecuente dolor
lumbar se beneficiará con una manipulación, pero si el dolor está irradiado hasta el miembro
inferior y tiene una duración mayor de seis meses, entonces probablemente la manipulación
no traerá beneficio.

EDAD - (¿Tiene alguna importancia en la patología al tratar?)

ACTIVIDADES - (Trabajo- Tiempo libre)

UBICACIÓN DEL DOLOR- (Al inicio - En el presente)

EXTENSIÓN DEL DOLOR- (Según el dermatoma - Difuso)

INSTALACIÓN DEL DOLOR- (Gradual (por sobre uso) – Instantáneo (trauma)- Impreciso)

DURACIÓN- (Reciente - Larga duración - Intermitente)

COMPORTAMIENTO- (Empeora o mejora con diferentes actividades o posturas – Variaciones

durante el día – Proceso del dolor)

SINTOMAS ADICIONALES

HISTORIA MÉDICA PREVIA- (Crisis anteriores, problemas de otras articulaciones, cirugías,

medicación alegrías, antecedentes familiares)
 III. INSPECCIÓN

 Deformación ósea

 Cambios de color

 Engrosamiento sinovial

 Edema

 Adelgazamiento

 Palpación para determinar la temperatura, edema, etc. NO PUNTOS DE DOLOR

IV. DESICIONES PRIMARIAS

Antes de realizar la evaluación específica debemos tomar ciertas decisiones que nos permiten
realizar un diagnostico correcto.

 ¿CUAL ES LA ARTICULACIÓN INVOLUCRADA EN LA LESIÓN?

 ¿EL DOLOR REPRODUCIDO DURANTE LA PRUEBA ES REALMENTE EL DOLOR?

 ¿LA LESIÓN ESTA UBICADA EN EL TEJIDO CONTRACTIL O INERTE?

V. EXPLORACIÓN

En teoría es algo sencillo. Cada articulación tiene un determinado rango de movimiento. Son
estos determinados músculos los encargados de realizar los determinados movimientos. La
estructura sana responde a la actividad sin dolor. La estructura lesionada no. La estructura
durante su uso obstaculiza el movimiento normal y produce el dolor es la que está lesionada.
La clave del diagnóstico es la tensión selectiva aplicada a cada estructura alrededor de la
articulación afectada. Debemos diferenciar las estructuras inertes (hueso, cartílago, ligamento,
capsula articular, bursa, fascia, tejido nervioso, dura madre) y contráctiles (músculos, unión
músculotendinosa, cuerpo del tendón, unión tendón-periostio, inserción del tendón en el
hueso) , y examinarlas por separado.

1.- CONDICIONES EN REPOSO

2.- MOVIMIENTOS ACTIVOS: evalúan ambos tipos de estructura contráctil e inerte.

Debemos observar:

 Amplitud

 Dolor

 Arco adolorido
  Debilidad Muscular

3.- MOVIMIENTOS PASIVOS: evalúan las estructuras inertes.

Con los movimientos pasivos examinamos las estructuras inertes sin afectar las
estructuras contráctiles. (La única exepción es la ruptura parcial del músculo). Si no aparece
ningún tipo de dolor hasta el extremo del movimiento pasivo entonces consideramos esta
estructura como sana.

Debemos observar:

 Dolor

 Amplitud

 Crepitación

 Arco adolorido

 Resistencia final

RESISTENCIA FINAL:

Según el tipo de articulación y del movimiento, el examinador sentirá diferentes tipos de

resistencia final.

NORMAL:

- Duro: choque óseo (extensión del codo), fuerte resistencia ligamentosa (extensión
interfalángica.

- Elástico (Cápsula articular)

- Suave: encuentro de las masas musculares (flexión del codo)

PATOLOGÍA:

- Bloqueo brusco producido por el espasmo muscular, lesión severa, ej. Fx, cáncer

- Sensación de vacio, se presenta si aparece el dolor antes de llegar al final del

movimiento. Es típico en presencia del dolor como único factor limitante. Lo
observamos, por ejemplo, en una bursitis aguda o el absceso extraarticular.

- Bloqueo en “resorte” o “rueda dentada”

Resultados de la evaluación de los movimientos pasivos

- SINDROME CAPSULAR

- OSTEORARTRITIS

- ARTRITIS REUMATOIDE

- ARTRITIS POSTRAUMATICA

El síndrome se presenta cuando la cápsula articular está inflamada y entonces en la mayoría de

los movimientos pasivos se detecta el dolor y limitación.

*Las características de este síndrome son las siguientes:

1.- Es diferente dependiendo de la articulación

2.- Se caracteriza por la limitación del movimiento no en una amplitud fija sino en una
proporción fija. Este fenómeno se debe al hecho de que en determinado movimientos las
diferentes partes de la cápsula sufren en exceso de tensión.

3.- Cada articulación tiene su patrón particular de las limitaciones y éste debe ser estudiado en
conjunto con la patología de cada articulación. (Por ejemplo en la articulación del hombro
encontramos más limitaciones de la rotación externa, menos limitación de la abducción y
ligera limitación de la rotación interna).

SÍNDROME CAPSULAR:

Si la limitación del movimiento pasivo no corresponde a las proporciones del síndrome

capsular, por ejemplo, un determinado movimiento está restringido y doloroso, o todos los
movimientos son restringidos y dolorosos, o la proporción de las restricciones no corresponde
al síndrome de una articulación determinada, entonces estamos en presencia del síndrome no
capsular.

Este síndrome puede ser producido por dos diferentes motivos:

1.- Un obstáculo interno- cuerpo libre interarticular

2.- Lesión ligamentosa- cuando el dolor se presenta al realizar un movimiento determinado

3.- Limitación extraarticular- por ejemplo, limitación de la amplitud de la flexión de la cadera

con la rodilla extendida por la tensión de los músculos Isquiotibiales.

4.- MOVIMIENTOS RESISTIDOS:

Se realizan para la evaluación de las estructuras contráctiles. Se debe observar:

 Fuerza muscular

 Dolor
Si un movimiento resistido produce dolor, entonces los demás movimientos deben estar libres
de dolor. Cabe recordar que estamos buscando el dolor.

Bases de evaluación:

1.- La articulación debe encontrarse en la mitad de la amplitud de movimiento fisiológico

2.- No se debe producir ningún movimiento en la articulación

3.- Se debe excluir la acción de otros músculos

4.- El paciente debe realizar la contracción limitada

5.- Apropiada posición del examinador

Resultados:

1.- Fuerte y sin dolor- Todo normal

2.- Fuerte y adolorido- leve lesión en el tendón o en el vientre muscular

3.- Débil y sin dolor- Ruptura del musculo o del tendón, desorden neurológico

4.- Débil y adolorido – problemas serios (por ejemplo una Fx)

5.- Adolorido después de las repeticiones – Claudicación intermitente

6.- Totalmente adolorido- lesión general o neurosis.

VI. PRUEBAS NEUROLÓGICAS:

 Reflejos

 Sensibilidad

 Respuesta plantar

VII. PALPACIÓN:

Para localizar el exacto sitio del dolor.

VIII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

1. Exámenes de laboratorio

2. RX

3. EMG

4. RM

5. TAC
DOLOR REFERIDO:

En diferentes situaciones a lo largo de la evaluación, el examinador se encontrará con

diferentes tipos de dolor. Uno de ellos es el dolor referido que debemos definir como un error
en la preparación. Este dolor tiene diferentes características que son indispensables de
conocer para poder realizar una correcta evaluación. El sitio de dolor está percibido por la
corteza sensorial, la memoria del dolor esta ubicada en los lóbulos temporales y la intensidad
del dolor esta registrada en los lóbulos frontales.

Características del dolor referido:

- Es el dolor presente en un solo lugar distinto al sitio de la lesión

- El dolor referido se irradia hasta el dermatoma correspondiente

- En realidad cada dolor puede ser referido

Reglas del dolor Referido:

1. Puede ser segmental y ocupar todo o solamente una parte del dermatoma

2. Puede ser solamente distal

3. Generalmente no cruza la línea media del cuerpo

4. Su extensión está controlada por:

- La extensión del dermatoma y el sitio de la lesión dentro del dermatoma

correspondiente

- Fuerza del estímulo

- La profundidad del tejido lesionado

Síntomas referidos del sistema nervioso:

1. Compresión de la médula espinal:

- No hay dolor

- Adormecimiento y hormigueo bilateral en desacuerdo con la segmentanción del

cuerpo.

- Signo del NMS, espasticidad, debilidad, descoordinación, respuesta de extensión

plantar.

2. Compresión de las raíces:

- Dolor en todo el dermatoma o cualquiera de sus partes

- Adormecimiento y hormigueo en la parte distal del dermatoma

- NMI debilidad de los músculos inervados por el determinado nervio

 3. Compresión del tronco:

- No hay dolor (a veces leve)

- Hay debilidad de los músculos inervados por este nervio

- Adormecimiento y hormigueo

- Parestesia distal al relajar la presión

4. Compresión de los nervios periféricos:

- No hay dolor

- No hay debilidad

- Leve parestesia

- Entumecimiento en el área cutánea inervada por el determinado nervio

5. El dolor extrasegmental referido de la dura madre, si hay presencia de lesión espinal.

TRATAMIENTO:

Una vez determinado el diagnóstico, el terapeuta debe elegir apropiadas técnicas del
tratamiento. Estas dependerán de la ubicación del dolor, tipo del tejido lesionado, estado de la
patología edad de paciente, etc. El tratamiento debe ser aplicado en el sitio exacto de la lesión.
A continuación un corto resumen de las principales técnicas de tratamiento y su aplicación en
determinadas patologías.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

FRICCIÓN PROFUNDA

Descripción:

Bajo este nombre se conoce la fricción transversa en diferencia con la convencional

fricción superficial longitudinal. Es la forma de masaje más enérgica. Por medio de ella y solo
por ella, el masaje puede llegar a estructuras que se encuentran muy por debajo de la
superficie corporal. Es un método de elección si se quiere tratar las partes que por su
naturaleza, muestran la tendencia a cicatrización o adherencia. En realidad todo parece se
contra la lógica. Si una estructura se encuentra lesionada el masaje de efecto penetrante solo
logrará irritarla más. Por otra parte, el masaje administrado en forma difusa que no llega a la
lesión es inútil. El hecho esencial en cuanto a la fricción profunda es la aplicación del
movimiento terapéutico sobre una región muy reducida. Este movimiento al estar más
concentrado es más efectivo. Su acción es puramente local y por esta razón debe ser aplicado
en el sitio exacto de la lesión.
Objetivos:

*En acciones agudas:

- Prevenir la formación de adherencias

*En afecciones crónicas:

- En las lesiones musculotendinosas (romper adherencias)

- En las lesiones ligamentosas (ablandar la adherencia – Anestesiar la adherencia antes

de la manipulación)

Modo de Acción:

1.- Químico

*Hiperemia traumática

El aumento de la irrigación sanguínea disminuye el dolor. Otros métodos de tratamiento como

el calor, actúan de una manera parecida, pero proporcionan un alivio solamente mientras dura
su efecto. Esta falta de efecto duradero se debe probablemente a la falta de alguna otra acción
aparte del efecto circulatorio. La fricción profunda produce una hiperemia mas duradera y
permite otro tipo de acción terapéutica.

 Estimulación mecanoreceptora

 Anestesia

 Reducción de los depósitos de la sustancia P

2.- Mecánico

A través del movimiento, la estructura afectada se libera de adherencias. El movimiento

transversal mueve el propio tejido y no solamente la sangre y la linfa como sucede con la
fricción longitudinal, y como en la mayoría de las lesiones no es precisamente la circulación
causante del problema; por ello no se obtiene ventaja tratando de mejorarla.

Aplicación de la fricción profunda

*En las lesiones musculares

La lesión muscular lleva a la ruptura de varias fibras. La consecuente cicatrización de las fibras
las adhiere no solamente en forma longitudinal sino también en forma transversal y son esas
pequeñas adherencias las que producen dolor al contraerse el músculo (Fig. Nº 1). La mejor
forma de tratamiento de ese tipo de lesión es la fricción profunda que permite romper las
adherencias (Fig. Nº 2). El principio del tratamiento de las lesiones agudas y crónicas es el
mismo. Se trata de evitar la adherencia continuada de tejido fibroso nuevo e indeseable en los
casos recientes o efectuar una ruptura del tejido cicatrizal adherente en los casos de larga
duración. La distención de un músculo no separa las fibras musculares entre sí, más bien,
durante el estiramiento, estas se aproximan aún más. Así, solamente la acción de la fricción
profunda es capaz de separarlas. Esta técnica es más efectiva en los primeros días siguientes a
la lesión. Su efecto es mayor mientras la lesión es más alejada del tendón.

Una vez que la fricción ha establecido el total ensanchamiento indoloro del cuerpo del
músculo, debe mantenerse esta movilidad. Así, el paciente debe realizar una serie de
contracciones activas colocando la articulación en una posición que relaja totalmente el
músculo afectado. Debe evitarse los movimientos contra resistencia hasta que la cicatriz se
consolide. De lo contrario obtendremos recidiva. Esto tiene especial vigencia en los
deportistas. La técnica beneficia con mayor efecto los siguientes músculos: el gastronemio, los
Isquiotibiales, el cuádriceps, el pectoral mayor, el dorsal ancho y el trapecio.

*En las lesiones tendinosas

* Tendinitis

La lesión a nivel del tendón produce rupturas de algunas de sus fibras y en consecuencia, la
contracción del músculo, por pequeña que sea, renueva la ruptura del tejido en reparación
(Fig. Nº 3) como resultado, se produce una cicatriz inflamada. En los tendones que carecen de
vaina, la fricción profunda actúa por ruptura del tejido cicatrizal. En estos casos el alivio es muy
duradero. No se efectúan ejercicios.

*Tenosinovitis

En la tenosinovitis la acción del masaje profundo es diferente y el efecto es más brillante. El

dolor es producido por el movimiento entre la vaina tendinosa y el tendón en un espacio muy
estrecho (Fig. Nº 4). El endurecimiento de las superficies deslizantes produce la crepitación.
Recordemos que la lesión era producida por el exceso de movimiento longitudinal: así que el
movimiento curativo debe ser en el sentido transverso. Esta lesión de las partes deslizantes del
tendón es la primera causa de lesiones a nivel de la muñeca y tobillo siendo estas el resultado
del sobreuso.

*En las lesiones ligamentosas

El ligamento puede ser lesionado por el estiramiento excesivo. Como proceso de sanamiento
la cicatriz produce una adhesión al hueso limitando así su función. El tratamiento es la fricción
profunda en la primera fase de la lesión. Pero si la adherencia ya está formada debe ser rota a
través de la manipulación. En casos recientes, después de la desaparición del edema, se
aplicará una fricción sobre el sitio de menor desgarramiento del ligamento durante unos
minutos. La finalidad del mismo es extender el coágulo sanguíneo, mover el ligamento hacia
uno y otro lado sobre el hueso subyacente imitando la conducta normal y así anestesiarlo para
facilitar la conducta posterior (Fig. Nº 5). Esta fricción debe tener escasa intensidad. Durante
los dos primeros días el ligamento se mueve por un minuto porque todavía no hay adherencias
indeseables, mientras se disminuye el dolor, se incrementa la intensidad de la fricción y el
tiempo de aplicación de una manera progresiva. En casos crónicos, en primer término, se
efectúa una fricción profunda, preparándolos para la manipulación. La fricción afina el tejido
cicatrizal que ocasiona una adherencia anormal de la estructura fibrosa y lo adormece para
que resulte tolerable su ruptura forzada. Sin embargo, en algunos ligamentos como los
ligamentos dorsales de la muñeca, ligamento colateral interno de la rodilla o el ligamento
sacrococcigeo. La fricción profunda constituye por si misma el agente movilizador.

Técnicas de aplicación

 La duración de cada tratamiento e de aproximadamente 10-15 minutos

 La frecuencia debe ser mayor de 48 horas

 Se aplican entre 6 y 12 sesiones

 La fricción produce dolor

 La técnica de aplicación varía dependiendo de la región tratada y:

*El dedo del fisioterapeuta debe alcanzar directamente y exactamente la parte

tratada. Por esta razón se debe posicionar al paciente de acuerdo con el lugar
lesionado y siguiendo las reglas de la anatomía funcional.

*El tejido a tratar debe tener apropiada tensión, y así:

-El músculo debe estar relajado, para poder llegar a las fibras más profundas
(Fig.Nº6)

-El tendón sin vaina debe estar simplemente accesible (Fig. Nº 7)

-El tendón con vaina debe estar estirado para asó poder inmovilizarlo (Fig. Nº 8)

-El ligamento requiere que la fricción sea suministrada en posición extrema del
movimiento articular (por ejemplo la flexión) y posteriormente llevado al otro extremo
del movimiento (por ejemplo la extensión) y la fricción es repetida en esta posición.

 La fricción DEBE ser administrada en forma transversal. Mientras más gruesa la

estructura a tratar, más estrictamente se aplicará la fricción en sentido transverso.

 La amplitud del movimiento transverso de la fricción debe ser extensa y abarcar toda
la estructura a tratar. Solamente así se asegura la total separación de las fibras.

 La energía con que se aplica la fricción es proporcional a la resistencia y distancia de la

superficie del tejido afectado. La presión aumenta el efecto de la fricción pero nunca
sebe reemplazarla. Si no se cumple esta advertencia, entonces, obtendremos un
tratamiento doloroso pero sin valor curativo. El terapeuta no experimentado deberá
realizar una fricción durante un tiempo corto pero correctamente aplicada.

 Para la fricción profunda no se utiliza ningún tipo de ungüento. Los dedos del
fisioterapeuta y la piel del paciente deben moverse como una unidad. De lo contrario
la fricción se efectuará a nivel de la piel.
Posición del fisioterapeuta y sus dedos

El fisioterapeuta debe sentarse al lado de una camilla baja para así poder colocar los brazos en
posición horizontal. Las manos deben descansar de manera neutra, sobre el cuerpo del
paciente. Los dedos y la muñeca deben seguir una línea recta, con una ligera flexión de la
articulación interfalángica distal. No se debe producir una excesiva extensión de la muñeca ni
tampoco flexión de las articulaciones metacarpofalángicas. Esta posición incorrecta reduce la
fuerza de la fricción y obliga a la excesiva extensión de la articulación interfalángica distal y
como consecuencia produce una dolorosa torsión.

Extienden cuatro posiciones de los dedos del fisioterapeuta:

*El índice cruzado sobre el dedo medio:

-Para fricción de las zonas, longitudinales ej. Tendón rotuliano

-Para fricción de una zona oculta entre los huesos ej. Tendón del músculo
supraespinoso (Fig. Nº 7)

Este movimiento se efectuará con la rotación del antebrazo.

*El dedo medio cruzado sobre el índice (Fig. Nº 8).

*La yema de los dedos:

-Índice y medio

-Medio y anular

Esta técnica se aplica para los tendones largos.

*El pulgar en oposición con los demás dedos: por ejemplo, en el bíceps, el tendón de Aquiles.
(Fig. Nº 6).

Contraindicaciones:

 Inflamación por acción bacteriana

 Artritis postraumática de la articulación del codo (riesgo de miositis osificante)

 Osificación o calcificación de las estructuras blandas. Salvo pequeñas calcificaciones

después de los esguinces graves

 Bursitis

 Artritis reumatoide

 Presión sobre los nervios

Manipulación:

Esta técnica, que significa mover, es utilizada en Medicina Ortopédica en tres situaciones
diferentes:

*En la presencia de una adherencia

*En presencia de la retracción capsular

La capsula articular puede estar inflamada por la artritis postraumática o reumática. En artritis
reumatoide el tratamiento médico es el indicado. En la postraumática la manipulación produce
más beneficio. Hay que recordar que la manipulación está contraindicada en cambios
reumáticos si estamos en presencia de adherencias o desplazamientos.

*En presencia del desplazamiento intraarticular del cuerpo libre

Este desplazamiento puede producir el estiramiento excesivo en la cápsula o ligamentos

estabilizadores de la articulación y en estos componentes puede presentarse el dolor ausente
a nivel de cartílago lesionado por carecer éste de sensibilidad nerviosa. El tratamiento de
elección es la reducción a través de la manipulación, que permite el regreso del fragmento al
sitio más favorable. Los cuerpos libres pueden presentarse en la mayoría de las articulaciones
excepto la glenohumeral.

En todas estas situaciones la manipulación se aplica con diferente finalidad y de diferente

manera. Igualmente la técnica cambiará dependiendo de la articulación tratada.

Reducción a través de la manipulación (Fig. Nº 9):

Este método es una técnica importante utilizada especialmente en las articulaciones

del codo, muñeca, cadera, rodilla y tobillo. Es un método sencillo lógico y seguro a pesar de su
reputación del cuerpo libre.

*El manipulador efectúa una fuerte tracción sobre la articulación afectada con el objetivo de
separar las superficies articulares y así obtener un espacio extra para permitir el movimiento
del cuerpo libre.

*Se realiza el movimiento hasta el límite de amplitud pasiva

*Se efectúa una sobrepresión en la misma dirección mas allá de los límites del movimiento
pasivo de la articulación tratando de desplazar el cuerpo libre.

*El paciente debe ser reexaminado para comprobar si el fragmento está ahora en una posición
más favorable. Esto se observa si disminuye el dolor o aumenta la amplitud del movimiento. La
manipulación es indolora.

A pesar de ser un procedimiento vigoroso, la manipulación no es una descontrolada torcedura.

Cada paso de la maniobra debe ser estrictamente controlado.
NOTA: La mayoría de los desordenes de la columna vertebral que tienen su origen en las
lesiones del tejido blando, son tratadas con las técnicas manipulativas. Es un tema muy
extenso y está explicado en otros capítulos de esta monografía.

INFILTRACIÓN:

Es un método muy poderoso e utilizado con mucha frecuencia en Medicina

Ortopédica. Como en nuestro medio el fisioterapeuta no está autorizado para realizar las
aplicaciones terapéuticas que implican la inyección, no lo trataremos en este trabajo. En
diferentes países como por ejemplo, en Inglaterra los fisioterapeutas después de la aprobación
de un entrenamiento especial, pueden realizar las infiltraciones: argumentándolo que en esta
situación la aguja es simplemente la prolongación del dedo del terapeuta permitiéndole llegar
al punto donde este no puede. Se considera que por su entrenamiento en las técnicas de la
palpación, el fisioterapeuta es la persona idónea para la correcta ubicación de los putos por
ende para la realización de la infiltración.

GRAFICOS:

Fig. Nº 1.- La lesión muscular (desgarro muscular menor) y formación de la cicatriz.

Fig. Nº 2.- La fricción transversa rompe la cicatriz y separa las fibras musculares.
Fig. Nº 3.- El tendón puede lesionare en diferentes sitios y de una cuidadosa evaluación
depende el tipo y el lugar de la aplicación de la fricción transversa.

Fig. Nº 4.- En una tenosinovitis la adherencia se produce entre el tendón y su vaina.

Fig. Nº 5.- En as lesiones ligamentosas, después de la ruptura de las fibras, se produce una
cicatriz que con el tiempo limita la amplitud del movimiento articular.
Fig. Nº 6.- Posicionamiento y la técnica de aplicación de la fricción transversa en la lesión
muscular. La técnica de aplicación: “El pulgar en contra de los dedos restantes.

Fig. Nº 7.- Posicionamiento y la técnica de aplicación de la fricción transversa en la lesión

tendinosa. La técnica de aplicación “El índice sobre el dedo”
Fig. Nº 8.- Posicionamiento y la técnica de aplicación de la fricción transversa en la lesión del
tendón con vaina. La técnica de aplicación es: “El dedo medio sobre el índice”

Fig. Nº 9.- Manipulación del cuerpo libre interarticular. Hay que notar la importancia de
tracción durante la maniobra.
 CONCEPTO
DE MAITLAND
CONCEPTO:

El concepto de Maitland, conocido también como la técnica de movilizaciones o

movimientos pasivos oscilatorios es en realidad toda una filosofía de atención al paciente por
lo tanto extremadamente difícil describirlo. La aplicación de la técnica es muy individual para
cada paciente y es prácticamente imposible cerrarla dentro de los marcos teóricos. En el libro
“Physical Therapy of the Low Back Pain” Maitland describe: “Mi concepto no es solamente la
aplicación de la técnica pero también la profunda interrelación entre el terapeuta y el paciente
por ello es difícil descubrirlo correctamente sin las demostraciones clínicas”. (1) Al
fisioterapeuta capaz de aplicar este concepto, Maitland caracteriza como una persona de
mente abierta y de gran habilidad y disciplina mental ligada a la facilidad de razonar de una
manera metódica el proceso de causa efecto (1). Por estas razones es realmente difícil hablar
de la “Técnica de Maitland” y más bien se debe hablar sobre el “Concepto de Maitland de
evaluación, tratamiento y valoración a través de los movimientos pasivos”. Y como insiste su
autor, trabajar con su concepto no es “aplicar una técnica” sino “usar todo su aporte con el
paciente”.

ANAMNESIS:

Hablar sobre el proceso de evaluación del paciente dentro del marco del concepto de
Maitland requiere de mucho espacio y es prácticamente imposible explicarlo de una manera
teórica. Aquí damos algunos de los ejemplos que permiten al lector darse cuenta dela
complejidad del tema. En su concepto, Maitalnd utiliza diferentes expresiones para describir la
forma de cómo el terapeuta debe comunicarse con el paciente:

*Saber interpretar las informaciones verbales y no verbales trasmitida por el paciente

*Creer en el paciente, en su historia. Saber escucharlo y agrega: “Escuchar es por

supuesto un arte y aquí su diferencia entre escuchar y oir. Oir es pasivo, escuchar es activo. Oir
es involuntario, escuchar demanda atención. Oir en natural, escuhar es una habilidad
adquirida” (2)

*Saber realizar las preguntas. Uno de los ejemplos es el adecuado uso de la voz: “que
importancia tiene PARA USTED (mas fuerte para hacer hincapié)… pausa (para que lo resaltado
sea luego más resaltado) … el que usted sea capaz de sentarse por período de tiempo largo sin
dolor en su cadera? (2).

INTERPRETACIÓN (UN MODO MUY PARTICULAR DE PENSAR):

Maitland lo describe como acción de dos compartimientos que de una parte están
separados entre si, pero entre los cuales una estrecha interrelación y que son separados por
una simbólica “pared de ladrillos” (2).
 Modo teórico Modo clínico

 Patología  Historia

 Ingeniería biomecánica  Síntomas

 Neurofisiología   Signos

DIAGNOSTICO

 Anatomía

El compartimiento izquierdo se presenta a interpretaciones, hipótesis y especulaciones: el

comportamiento derecho NO y siempre DEBE SER EL CORRECTO.

EVALUACIÓN:

En la evaluación, para Maitland, es esencial considerar diferentes probabilidades:

*Mas de un tipo de dolor

*Diferentes dolores en las zonas entrecubiertas

*Diferentes dolores con distintas conductas

Igualmente de extrema importancia es reconocer que existen numerosos detalles que

el cuerpo transmite al paciente y que el terapeuta debe descifrar. Por esa razón en la
evaluación objetiva se debe observar:

*El movimiento funcional con el cual el paciente puede demostrar el dolor que le
aqueja

*Realizar el movimiento que pudo producir el traumatismo

*Respuesta de dolor en respuesta a los movimientos comprimiendo la articulación

*Respuesta del dolor en respuesta a los movimientos combinados

*Respuesta del dolor al realizar los movimientos comprimiendo la articulación

*Pruebas diferenciales

*Pruebas de los movimientos que requieren sobrepresión para restablecer la

normalidad

*Nunca pensar sobre la amplitud del movimiento sin relacionarlo con el dolor y
viceversa y visualizarlo en el diagrama del movimiento.
Este diagrama es único y muy particular en el concepto de Maitland. Se insiste en que el
diagrama del movimiento solo debe usarse como un auxiliar en la enseñanza y como medio de
comunicación. A continuación una muy simplificada demostración del esquema básico del
diagrama de movimiento (Fig. Nº 1). Los componentes que se consideran en el diagrama son el
dolor, la resistencia sin espasmo (rigidez) y el espasmo muscular que se descubren en el
examen de las articulaciones, su intensidad y comportamiento relativo en todas las partes del
radio disponible y en sus relaciones mutuas. De esta manera se ve en todos sus detalles la
respuesta de la articulación al movimiento. Un diagrama de movimiento e hace trazando
gráficos del comportamiento de dolor, la resistencia física y del espasmo muscular,
representado la posición en el radio en que se siente cada uno de ellos (esto se ve en la línea
horizontal AB) y la inestabilidad de cada uno (en la línea vertical AC). La línea de base AB
representa cualquier radio de movimiento, desde la posición inicial en A hasta el límite del
radio normal en B. No importa que el movimiento descrito sea reducido o ampliado, que
involucre un articulación o un grupo de articulaciones que funcionan juntas o que representan
todo o parte del radio. El punto B siempre es constante y está siempre en el extremo del radio
medio normal del movimiento. El punto A que es la posición inicial del movimiento, es
variable. El eje vertical AC representa la intensidad de los factores en cuestión: en punto A
representa la ausencia total del factor y el punto C su máxima intensidad. El hecho inicial que
hay que establecer es si el paciente sufre o no algún dolor cuando la articulación está en
reposo. El punto en que esto ocurre se denomina P1 y se marca en la línea de la base del
diagrama. El paso siguiente consiste en determinar el radio del movimiento útil. Este se hace
movimiento lentamente la articulación dolorida hasta que se alcanza el límite del radio. Este
punto figura en la línea de base como I… Como solo estamos examinando el dolor en este
estado P2 se marca verticalmente por encima de la L a una intensidad máxima. Para
representar sobre el gráfico el comportamiento de dolor entre P1 y P2 se calcula que la
intensidad del dolor en cualquier posición queda algún lugar del eje vertical del gráfico (es
decir, entre A y C), entre la ausencia total del dolor (es decir, A) y el máximum (es decir, C).

TÉCNICA:

Existen diferentes técnicas. Su elección depende del terapeuta, pero no se debe

olvidar que la velocidad, amplitud, respuesta del dolor, patología y el diagnostico influirán en
la forma de cómo se aplicará la técnica.

Los tipos de movimiento en la Técnica de Maitland se dividen en cuatro grados:

*1º grado: es un movimiento de escasa amplitud próximo a la posición inicial del radio.

*2º grado: es un movimiento de gran amplitud que se extiende bien dentro del radio.
Puede alcanzar parte del radio del movimiento pero no llega hasta el límite.

*3º grado: también es un movimiento de gran amplitud que alcanza el límite.

*4º grado: es un movimiento de poca amplitud en el límite del radio.

Así, como en la evaluación de la fuerza muscular, también aquí existen grados promedios entre
las cifras quiere decir “+” y “-“. Estos grados pueden ser descritos diagramáticamente en una
línea que representa la amplitud del movimiento desde la posición inicial, o en reposo, hasta el
límite (Fig. Nº 2). Esta línea puede ser representativa de cualquier movimiento elegido y
aunque el final es siempre el mismo, la posición inicial puede ser cualquiera.

En el proceso de evaluación y tratamiento Maitland utiliza diferentes símbolos para describir

igualmente los resultados de evaluación como también la forma de aplicación del tratamiento.
Esta simbología es complicada y no tiene cabida en este resumen.

CONCLUSIÓN:

El “Concepto de Maitland” es uno de los dos métodos de tratamiento reconocidos

universalmente por IFOMT (International Federation of Ortopaedic and Manipulative
Therapist). Es un método de un largo y difícil aprendizaje. Y como dice su creador: “Los
atributos necesarios para obtener el éxito en esta forma de tratamiento son una mente
analítica y autocrítica y talento para improvisar.

GRÁFICOS:

C D

1/2

A 1/4 1/2 B
P1 L 3/4

RADIO

Fig. Nº 1 – Diagrama del movimiento.

Posición Posición
Inicial Final
I III

II IV

Fig. Nº 2 – Grados de movimiento.

RELAJACIÓN
MIOFASCIAL
INTRODUCCIÓN:

La relajación miofascial es quizás el método de tratamiento de las lesiones de los

tejidos blandos, más antiguo en la historia. El gran auge de las técnicas de la relajación
miofascial en los últimos años se debe probablemente al enorme giro que experimenta
últimamente la medicina occidental, dedicada cada día más a la directa atención al paciente.
Los principios de los tratamientos no han cambiado, solamente se desarrollaron los marcos
fisiológicos y los protocolos del tratamiento. El gran desarrollo de la ciencia ha permitido
también dar sólidas bases a los conceptos utilizados en las investigaciones sobre diversos
métodos de tratamiento en la relajación miofascial, las cuales, podemos sin duda catalogar
dentro de la terapia manual, esta gran escuela de los tratamientos dirigidos directamente a las
lesiones y tratados gracias a la precisión de las manos del terapeuta.

En la última década las técnicas de relajación miofascial han ganado en la

fisioterapia un campo sin precedentes; han permitido la expansión de muchas raíces en la
profesión. Las limitaciones del sistema miofascial producen dolor y frenan la recuperación en
la función. Se considera que la relajación miofascial es la pieza olvidada en la cadena de los
tratamientos efectuados por los terapeutas encargados de la restauración de la función y del
alivio del dolor.

CONCEPTO DE LA FASCIA:

La fascia es un fuerte tejido conjuntivo que rodea todos los órganos en forma
tridimensional y de esta manera permite mantenerlos en su correcta posición y
funcionamiento. Cada músculo, cada una de sus fibras y miofibrillas están rodeadas por la
fascia. El recorrido de la fascia es continuo, por esta razón cualquier cambio estructural de la
fascia en una determinada parte del cuerpo producirá restricciones en las partes distales.

Desde el punto de vista de la estructura molecular de la fascia, esta se compone de:

*COLAGENO: proteína que asegura a la fascia la fuerza y protección de los

estiramientos excesivos.

*ELASTINA: proteína que permite obtener suficiente elasticidad en los lugares

específicos como lo son los tendones, la piel, las arterias.

La combinación del colágeno y de la elastina permite absorber las fuerzas tensiles.

*GEL COMPUESTO POR POLISACARIDOS: su principal función es rellenar el espacio

entre las fibras. En condiciones normales este gel distribuye la presión por todo el cuerpo de
manera simétrica; pero esta distribución es imposibilitada en presencia de una restricción
miofascial.

Desde el punto de vista de la acción biomecánica del sistema miofascial cabe destacar que:

 Cada contracción del músculo moviliza el sistema miofascial

 Cada restricción miofascial afecta el correcto funcionamiento del músculo.

  La fascia transmite las fuerzas a través de los triángulos den la base de adaptación a
múltiples tensiones. Figura geométrica que cumple con los requisitos es el triángulo y
sus combinaciones en el espacio (Fig. Nº 1). Como la fascia es tridimensional cumple
no solamente con su función motora estabilizadora sino también con la función de
soporte mecánico para todos los componentes.

FUNCIONES DE LA FASCIA:

o Cohesión de las estructuras del cuerpo

o Soporte del balance postural

o Nutrición del tejido

o Espacio adicional para la fijación de los músculos

o Ayuda en la preservación de la temperatura temporal

o Ayuda en el sanamiento de las heridas (producción de colágeno)

o Defensa contra la presión mecánica externa e interna

o Mantenimiento de la masa muscular en correcta posición incrementando de esta

manera la eficiencia mecánica de los movimientos.

RESTRICCIÓN MIOFASCIAL:

Restricción miofascial es el cambio estructural de la fascia que puede producirse

por diversos traumatismos. Debemos subrayar aquí el amplio sentido de la palabra
traumatismo. Este no es solamente un golpe, una caída sino que puede ser también una
intervención quirúrgica, una menstruación dolorosa o, por ejemplo, un vicio postural, las
restricciones miofasciales pueden manifestarse en el lugar del traumatismo o en un lugar
distante a este. Debemos recordar que el recorrido de la fascia es interrumpido y de esta
manera, por ejemplo, una lesión en el miembro inferior puede producir un dolor referido en la
columna cervical. El “Suéter Fascial” (Fig. Nº 2) explica esta reacción. La restricción miofascial
no tratada correctamente y a tiempo, lleva al paciente a un círculo vicioso de tensión y
espasmo muscular: es decir, produce una disfunción orgánica y dolor.

La deformación de la fascia sigue dos principios:

*Deformación de los componentes colagenosos.

*Deformación de los componentes elásticos.

Estos elementos actúan de diferente manera cuando están sometidos al estrés mecánico (Fig.
Nº 3). En consecuencia se forman las adherencias que producen una limitación de la natural
flexibilidad del sistema fascial (Fig. Nº 4) que llamamos entrecruzamientos (Fig. Nº 5). Estas
restricciones se pueden eliminar con las técnicas de movilización, con el masaje del tejido
conjuntivo o con la liberación miofascial profunda logran realmente restablecer la movilidad
normal de la fascia. También permiten actuar sobre las restricciones distales. Hay que subrayar
nuevamente la acción tridimensional de la fascia. El traumatismo no produce solamente
restricciones lineales sino que también actúa el componente rotatorio que no se puede
eliminar con las técnicas superficiales.

CONCEPTO DE LA RELACIÓN MIOFASCIAL:

La relajación miofascial es una técnica de evaluación y tratamiento tridimensional a

través de movimientos y prisiones sostenidas en todo el sistema de la fascia, para poder de
esta manera eliminar sus restricciones. La restricción del sistema de la fascia lleva consigo
automáticamente reacciones referida en distintas partes del cuerpo. Estas reacciones pueden
variar desde los cambios de temperatura, sensibilidad, adormecimiento, debilidad o dolor
hasta la incapacidad en la realización de las actividades esenciales; y es lo que peor con la
inestabilidad y el trauma acumulado, la memoria propioceptiva establece los patrones de
dolor en el sistema nervioso central. Posteriormente, por ejemplo, durante el tratamiento
estos patrones tienen una respuesta parecida al dolor fantasma, dificultando o imposibilitando
el desarrollo normal del proceso curativo. El “Hombre Fascia” (Fig. Nº 6) es una esquemática
forma de explicar la manera de distribución y expansión de la restricción fascial que muchas
veces, puede llegar a lugares muy distantes, produciendo reacciones totalmente inesperadas.
De esta manera, todo el tratamiento dirigido al lugar de aparición del síntoma solo parcial y
temporalmente resolverá el problema porque la restricción fascial volverá a producir nuevos
síndromes.

EVALUACIÓN DEL SÍNDROME MIOFASCIAL:

Mencionaremos solamente los aspectos de importancia desde el punto de vista de la fascia.

*Interrogatorio:

 Calidad de dolor

 Disturbios del sueño

 Fatiga

 El desarrollo diario de los patrones del dolor y rigidez

 Medicaciones

 Alergias

*Análisis del movimiento:

El análisis de los movimientos debe incluir:

 Observación desde la marcha de todos los ángulos y con diversas velocidades.

Debemos fijarnos en las fases, el ritmo de la marcha y también en los movimientos de
las escápulas del tórax y del cuello.

 Amplitud de todos los movimientos de la cabeza

  Comportamiento al sentarse

 Movilidad de la mandíbula. La apertura normal es de unos 48 – 52 mm

 Posteriormente pedimos al paciente que adopte las cuatro posiciones del decúbito
y que efectúe el ejercicio del “lomo del gato”. Esto nos permite detectar las
restricciones en la flexibilidad de la columna. Luego debe chequearse todos los
movimientos básicos de la columna en posición bípeda.

 Finalizando observamos el comportamiento del cuerpo mientras el paciente se

pone de cuclillas. Esta prueba debe realizarse con una buena estabilización para
asegurar el equilibrio.

*Análisis a través del tacto:

 Textura del tejido para detectar:

-Restricciones superficiales

-Temperatura y humedad del tejido

Un Excelente método es la aplicación del masaje

 Movilidad de la piel con el paciente acostado y parado

 Observación del ritmo craneosacral con el paciente acostado en decúbito lateral

 Respuesta vaso motora, observando el aumento del calor y el enrojecimiento de la

piel en partes distales del cuerpo.

TRATAMIENTO DE SÍNDROME MIOFASCIAL:

Objetivos:

Los principales objetivos del tratamiento son:

 Eliminar las restricciones de la fascia

 Restablecer el equilibrio del cuerpo

Secuencia del tratamiento:

 Aplicarlas técnicas directas antes de las indirectas

 Esquema de las aplicaciones:

- Técnicas superficiales

- Técnicas profundas

- Movimiento + reeducación postural

  La relajación miofascial debe ser aplicada antes de:

- Movilizaciones articulares

- Técnicas de estiramiento

- Técnicas de la reeducación neuromuscular y corrección postural

Aplicación de las técnicas básicas:

La estimulación y la relajación de la fascia se efectúa en dos etapas:

*Técnicas de movilización (estiramiento): para eliminar la resistencia de los

componentes elásticos

*Técnicas de la relajación miofascial (presión): para relajación de los componentes

colagenosos

TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN:

“ J ” STROKE: para aumentar la movilidad de la piel. Puede ser utilizada en cualquier parte del
cuerpo. Se realiza con dos o tres dedos. El gancho de la jota (“J”) puede efectuarse en
cualquier dirección. La dirección del movimiento es hacia la restricción (Fig. Nº 7).

STROKE VERTICAL: para abrir la fascia superficial en dirección vertical. Se realiza en forma
longitudinal en ambas direccione con una de las manos, y con la otra mano se realiza la
compresión. La presión se aplica con los dedos, nudillos o con los codos. Esta técnica se realiza
con frecuencia en los mm Isquiotibiales, paraespinales, cuádriceps, TFL, fascia plantar
(Fig. Nº 8).

STROKE TRANSVERSAL: se utiliza con los dedos en dirección transversa a las fibras musculares
(Como las cuerdas de una guitarra). El movimiento de las manos del terapeuta es la flexo-
extensión de las articulaciones MCF. Las demás permanecen inmóviles. Es útil especialmente
en las restricciones del músculo pectoral mayor, angular del omoplato y el psoas (Fig. Nº 9).

PATAS DE OSO: se realiza para liberar la restricción de la región glútea y del borde postero-
inferior de la cresta iliaca. Es muy útil en las lumbalgias, ciáticas y dolores de la región glútea. El
movimiento que se realiza con la mano, es lento en forma del desplazamiento de un
limpiaparabrisas y la presión debe ser profunda (Fig. Nº 10).

TÉCNICAS BÁSICAS DE RELAJACIÓN PROFUNDA:

Las técnicas de relajación profunda pueden realizarse en cualquier dirección.

MANOS CRUZADAS: (Fig. Nº 11 y 12)

 Estiramiento hasta sentir la resistencia

 Mantener la presión por un mínimo de 90 – 120 seg. Y hasta 3-5min.

 No forzar la barrera
  Seguir hasta la nueva resistencia en forma tridimensional

 No se debe en ningún momento reducir la presión ni separar las manos de la piel

del paciente

 Reexaminar al paciente:

- Respuesta vasomotora

- Dirección de las restricciones

- Amplitud de los movimientos

Planos transversos: (Fig. Nº 13)

 Pelviano

 Respiratorio

 Torácico

 Articular

 Vértebras transitorias

Los principios generales de la aplicación son similares a la técnica de manos cruzadas y tiene
indicaciones precisas para tratamientos específicos.

CONTRAINDICACIONES:

 Tumores malignos

 Estados febriles

 Osteomielitis

 Diferencias circulatorias agudas

 Artritis reumatoide aguda

 Heridas abiertas

 Hematomas

 Fracturas en la etapa de recuperación

 Osteoporosis

 Terapia anticoagulante

 Diabetes avanzada

 Hipersensibilidad de la piel
Es obvio que cada paciente debe ser previamente evaluado por un medico para descartar
cualquier enfermedad orgánica.

GRÁFICOS:

Fig. Nº 1.- Representación tridimensional de la estructura de la fascia.

Fig. Nº 2.- “Sweater Fascial”. Explicación de la restricción del sistema fascial.

Fig. Nº 3.- Restricción de la fascia

Fig. Nº 4.- Diferencia entre la flexibilidad de fascia sana y con las restricciones. A. Fascia sana
en reposo B. Fascia sana después del estiramiento. C. Fascia restringida en reposo. D. Fascia
restringida después del estiramiento.

Fig. Nº 5.- Esquema de las restricciones por formación de los entrecruzamiento del colágeno.
Fig. nº 6.- El Hombre Miofascial

Fig. Nº 7.- Stroke en forma de “J”

Fig. Nº 8.- Stroke Longitudinal

Fig. Nº 9.- Stroke Transverso

 Fig. Nº 10.- Técnica de “Patas de Oso”

Fig. Nº 11.- Manos Cruzadas – Primera Fase.

Fig. Nº 12.- Manos cruzadas – Segunda Fase

Fig. Nº 13.- Planos transversos a nivel pélvico

 METODO DE
ROBIN McKENZIE
Y SU APLICACIÓN EN EL
TRATAMIENTO
DEL DOLOR MECANICO
DE LA COLUMNA
LUMBAR
 Uno de los métodos que cada día gana más adeptos entre las personas encargadas
de tratar a los pacientes con patología no específica de origen mecánico en la columna lumbar,
es la técnica del fisioterapeuta neozelandes Robin McKenzie. La anécdota que McKenzie
cuenta en sus cursos es que un día al atender una llamada telefónica se le olvidó que había
dejado en una camilla al paciente que estaba tratando el Sr. Smirh. Este adolorido en su
columna lumbar estaba acostado boca abajo. Pasada la media hora, McKenzie se acordó de su
paciente y al regresar y preguntarle al mismo como seguía sorprendió el Sr. Smith acostado en
plena hiperextensión. De esa manera los movimientos y posicione de hiperextensión de la
columna lumbar empezaron a llamar la atención de McKenzie.

APORTES:

Los más importantes aportes del Método McKenzie son:

 Utilización de los movimientos repetitivos para la clasificación de los subgrupos en

el dolor lumbar no específico.

 Uso del fenómeno de centralización

 El paciente es quien realiza su tratamiento

 El amplio programa de mantenimiento del dolor lumbar

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES:

En el programa se puede incluir a los pacientes afectados por una lumbalgia aguda,
subaguda o crónica con o sin irradiaciones hacia el miembro inferior. Igualmente se puede
incluir a los pacientes con una ciática intermitente sin déficit neurológico. Esto quiere decir
que el paciente debe experimentar durante el día, períodos del tiempo sin el dolor ciático o
parestesia. Si los síntomas del dolor no se reducen con el cambio de posición, o el dolor no se
centraliza, entonces este tipo de paciente probablemente no responderá a la aplicación del
método.

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN:

McKenzie identifica tres actividades de la vida diaria como factores de

predisposición del dolor lumbar:

 Incorrecta posición sedente a la medida que disminuye la lordosis lumbar fisiológica

aumenta la presión intradiscal.

 Frecuencia de la flexión durante las actividades de la vida cotidiana cada persona

realiza constantemente movimientos de flexión del tronco y raramente los de la
extensión. Esto se agrava al levantar los objetos justo en la posición de flexión de la
columna lumbar.

 Progresiva pérdida de la amplitud del movimiento de la columna lumbar

EL DISCO INTERVERTEBRASL Y SU PATOLOGÍA:

Según McKenzie la gran mayoría de los cuadros dolorosos de la columna lumbar se

deben a los cambios degenerativos en el disco intervertebral. La frecuencia de flexión y la
consecutiva presión del núcleo pulposo hacia la pared posterior del anillo fibroso del disco
intervertebral producen cambios mecánicos que con el tiempo afectan diferentes estructuras
del tejido blando que rodean la unidad funcional de la columna lumbar (Fig. Nº 1). Estos
cambios llevan a un exceso de tensión, limitación de los movimientos básicos formación de las
innecesarias compensaciones, sobrecarga, limitación de los movimientos fisiológicos
(hipomovilidad) y su sustitución con los movimientos en otros sitios (hipermovilidad). La
formación de fisuras, reducción de la altura del disco abultamiento del anillo fibroso,
hipomovilidad y degeneración de las facetas articulares. En consecuencia se produce la
protrusión del núcleo pulposo. El progreso de los cambios degenerativos del disco lleva a la
intensificación y perifelarización del dolor. De esta manera se produce una protrusión
posterolateral del disco; y así de el inicial dolor posterocentral la patología cambia hacia el
dolor posterolateral y porteriormente al dolor de la región glútea y la cara posterior del muslo
(Fig. Nº 2).

FENOMENO DE CENTRALIZACIÓN:

Este fenómeno probablemente es uno de los más importantes aportes de McKenzie

al entendimiento de la patología de la columna lumbar y la principal parte de diagnóstico en su
método. Ocurre cuando un dolor proviene de la columna lumbar y se irradia lateralmente se
reduce y gradualmente se centraliza a raíz de determinados movimientos (Fig. Nº 2). En
diferentes situaciones el dolor puede incrementarse en la parte central a medida que se
reduce o desaparece de la periferia. El fenómeno de centralización se presenta solamente en
el síndrome del desarreglo. Desde el punto de vista del diagnóstico y en que dirección el
fenómeno permite determinar con exactitud que tipo de movimiento y en que dirección se
debe aplicar este al tratar al paciente portador del síndrome. Adicionalmente el movimiento
realizado en sentido contrario debería periferalizar el dolor. Según McKenzie este fenómeno se
debe a los cambios mecánicos en el disco intervertebral.

EVALUACIÓN:

La evaluación en el método de McKenzie es muy precisa e indispensable para poder

determinar con exactitud cual es el síndrome a tratar.

 ANAMNESIS: debe ser sencilla para determinar la situación real del paciente.

En la (Fig. Nº 3) podemos observar el esquema del interrogatorio utilizado por el método de

McKenzie. Es la hoja oficial de la evaluación utilizada y distribuida por McKenzie Institute
Lumbar.

 LA EVALUACIÓN ESTÁTICADE LA POSTURA (Fig. Nº 4): incluye en primer término la

evaluación en la posición sedente sin el apoyo de la espalda. La gran mayoría de las
personas adoptan una posición en flexión completa de la columna lumbar. En
presencia de un dolor lumbar, el hecho de adaptar esta posición es un factor
agravante. En segundo término evaluamos la postura en bipedestación. La evaluación
 debe ser realizada en dos planos: el frontal para detectar el desplazamiento lateral y
en sagital, observando el comportamiento de las curvas fisiológicas.

 EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS (Fig. Nº 4): en esta fase se observa la amplitud

de los movimientos básicos de la columna lumbar sin tener en cuenta el
comportamiento del dolor. Se realiza un solo movimiento en cada dirección. Una
especial atención se debe prestar a las divisiones laterales mientras el paciente realiza
los movimientos de flexión y extensión.

 EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS Y SU INCIDENCIA EN EL DOLOR (Fig. Nº 4): esta

es la parte esencial en la evaluación del dolor lumbar de origen mecánico según
McKenzie. En esta fase el examinador debe prestar la atención a la incidencia de los
movimientos en el dolor. El comportamiento del dolor es diferente en cada
movimiento y permite clasificar la patología examinada en un síndrome determinado.

Se debe fijar la atención en la aparición de los siguientes síntomas:

- Incremento: el síntoma existente incrementa su intensidad

- Diminución: el síntoma existente disminuye su intensidad

- Aparición: no hay ningún síntoma durante el reposo, pero aparece al realizar el

movimiento

- Desaparición: el síntoma está presente y desaparece al realizar el movimiento

- Empeoramiento: el síntoma está presente y empeora con el movimiento

- No empeora: el síntoma está presente y no empeora con el movimiento

- Mejora: el síntoma mejora o desaparece con el movimiento

- Dolor durante el movimiento: el dolor aparece o empeora durante el movimiento

- Dolos al final del movimiento: el dolor se presenta solamente al final de

movimiento

- Status Quo: el movimiento no cambia las características del síntoma

- No mejora: el síntoma mejora o disminuye durante el movimiento; pero al

finalizarlo la mejoría desaparece al instante.

Los movimientos se realizan primero con el paciente parado y luego con el paciente acostado.
En el primer caso un estrés normal será aplicado a un tejido normal o irregular; en el segundo
un estrés pasivo adicional será aplicado a un tejido normal o irregular. Se observa el
comportamiento del tejido en dos situaciones, al realizar un solo movimiento y al realizar
movimientos repetitivos. La forma y el momento de aparición del dolor permitirá clasificarlo
en el síndrome apropiado.
Los movimientos se realizan en la siguiente secuencia:

FIS: flexión en bipedestación (Fig. Nº 5)

RFIS: repetida flexión en bipedestación

EIS: extensión en bipedestación (Fig. Nº 6)

REIS: repetida extensión en bipedestación

SGIS: desplazamiento lateral en bipedestación (Fig. Nº 7)

RSGIS: repetido desplazamiento lateral en bipedestación

FIL: flexión supino (Fig. Nº 8)

RFIL: repetida flexión en supino

EIL: extensión prono (Fig. Nº 9)

REIL: repetida extensión en prono

NOTA: en las pruebas de movimiento repetitivos se realiza entre 10 a 15 repeticiones.

 PRUEBAS ESTÁTICAS: al faltar una definición diagnóstica precisa deben realizarse las
pruebas estáticas de mantenimiento prolongado en las posiciones de estrés postural
como, por ejemplo, estar sentado, parado o acostado en la posición determinada y por
considerable período de tiempo.

 PRUEBAS NEUROLÓGICAS: es indispensable hacer una evaluación neurológica

básica, examinando los reflejos osteotendinosos, sensibilidad, respuesta de la dura
madre, etc.

 DESCARTAR LA PATOLOGÍA ASOCIADA: en numerosas ocasiones la patología

proveniente de la columna lumbar puede, en su sintomatología confundirse con la
proveniente de las articulaciones vecinas como la coxofemoral y sacroiliaca. Se debe
realizar las pruebas de descarte para estas articulaciones.

CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS:

A partir de este momento el terapeuta debe llegar a una clara conclusión de cual es
el síndrome que afecta al paciente. McKenzie distingue tres síndromes con diferentes
características.

CARACTERISTICAS DE LOS TRES SÍNDROMES:

La tabla presenta el resumen de las principales características de cada síndrome.

 SÍNDROME POSTURAL SÍNDROME DE DISFUNCIÓN SÍNDROME DE
DESARREGLO

EDAD  Generalmente  Generalmente mas de  Generalmente entre

menos de 30 años 30 años los 25 -55 años

DOLOR  Intermitente  Intermitente local  Constante o

Intermitente
 Local  Referido
 Local y/o referido
Solamente en presencia de
adherencias

INTERROGATORIO  Inicio Gradual  Inicio gradual  Inicio gradual o

agudo
 Sin Causa aparente  Antecedente de
traumatismo  Con frecuencia
 Vida Sedentaria relacionado con las
 Antecedentes de crisis posiciones sostenidas
aguda o movimientos
repetitivos

EMPEORA  Con carga estática  Al final del movimiento  Al realizar ciertos

movimientos o
 Empeoramiento al manteniendo ciertas
final del día posiciones

 Peor A.M/P.M

MEJORA  Con el cambio de la  En las posiciones y  Generalmente con

posición durante las actividades los movimientos
que no llevan el tejido realizados en las
 Durante las acordado al máximo del direcciones
actividades y rango del movimiento contrarias
movimientos

EVALUACIÓN  El movimiento no  El dolor aparece  Frecuente

produce dolor solamente al final del deformación en
movimiento cifosis o escoliosis
 Normal amplitud del
movimiento articular  El dolor desaparece por  Presencia del dolor
cortos períodos de tiempo durante los
 La posición sostenida movimientos
en el extremo del  El dolor no cambien ni
movimiento puede en intensidad ni en  El dolor cambia de
producir dolor. ubicación ubicación e
intensidad puede
 El dolor referido se centralizar o
presenta solamente si hay periferalizar
adherencia de la raíz
TRATAMIENTO

PROFILAXIS:

Existen dos palabras claves en el Método de McKenzie: Profilaxis y autocorrección.

Este concepto tiene como objetivo atacar a dos de los factores de predisposición en los
dolores lumbares: incorrecta posición sedente y frecuencia de flexión. De esta manera se trata
de disminuir la frecuencia en la recurrencia de los dolores lumbares. Las estadísticas revelan
que el 90% de los pacientes tienen recurrencia del dolor lumbar y McKenzie considera que la
disminución de esta recurrencia es uno de las mejores conquistas de su método. Si el paciente
logra eliminar o reducir el dolor, entonces estará en condiciones de prevenir la instalación de
la siguiente crisis. Para lograrlo debe controlar el estrés postural causante del dolor lumbar.
Este objetivo se puede lograr:

 Interrumpiendo la prolongada posición de flexión, con frecuencia y con regulares

intervalos de tiempo.

 Restaurando y acentuando la lordosis lumbar. Mientras se esta sentando se debe

mantener la curva lordótia lumbar utilizando soportes especiales. Al levantarse
realizar ejercicios de hiperextensión.

 Utilizando apropiadas técnicas al levantar pesos. Antes y después del levantamiento

se debe realizar los ejercicios de hiperextensión.

 Estas observaciones tienen una especial vigencia en la víspera de una crisis.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES:

El tratamiento en el Método de McKenzie podemos describirlo como

automovilización. El contenido es una serie de ejercicios pasivos realizados de una manera
rítmica y progresiva, logrando así el estiramiento del tejido retraído. Las movilizaciones pasivas
y las manipulaciones se realizan solamente como continuación de las técnicas de
automovilización. Las técnicas utilizadas en el síndrome del desarreglo deben siempre tratar
de centralizar el dolor. El tratamiento debe ser chequeado de una manera constante y
corregido de acuerdo a la reacción del paciente.

Síndrome Postural:

Para demostrar al paciente la relación entre la postura incorrecta y el dolor, se le

debe llevar a la posición o actividad que reproduzca el dolor. Posteriormente indicarle que
corrigiendo la postura se disminuirá o eliminará el dolor. Esto será de una particular dificultad
en la posición sedente sin el soporte del respaldar. Inclusive con su uso, la mayoría de las
personas se sentirán incomodas y con el tiempo adoloridas después de estar sentadas por un
considerable periodo de tiempo. E ha comprobado que el uso del soporte lumbar permite de
una manera considerable reducir este tipo de problema. De esta manera la corrección de la
postura sedente será el objetivo número uno en el tratamiento del síndrome postural. En
segundo término se debe corregir la postura en la posición bípeda y acostado.
Síndrome de Disfunción:

Se considera que el síndrome de disfunción está producido por el estiramiento del

tejido acortado previamente a raíz de la raíz de la adaptación a un vicio postural o estrés
mecánico. Este fenómeno está descrito de diferentes maneras en la literatura sobre la Terapia
Manual. Los osteópatas lo llaman “Lesión osteopática” lo quiroprácticos “subluxación
quiropráctica”. El tratamiento se realiza con los procedimientos de estiramiento del tejido
retraído. Este procedimiento debe producir cierto grado de dolor o incomodidad cuando se
realiza el movimiento al extremo y e la dirección del dolor. Pero este dolor debe desaparecer
al finalizar el movimiento; si persiste, quiere decir que se ha realizado un sobreestiramiento. El
paciente portador del síndrome de disfunción debe seguir también los principios de
tratamiento descrito a los pacientes con el síndrome postural.

Síndrome de desarreglo:

McKenzie distingue 7 síndromes de desarreglo:

DESARREGLOS POSTERIORES:

*Desarreglo Nº 1: dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel de L4 - L5.

No hay deformidad, rata vez el dolor presente en la nalga o cara posterior del muslo.

*Desarreglo Nº 2: dolor central u horizontal simétrico transverso a nivel de L4 – L5

con o sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo. Deformación o aplanamiento en
forma de cifosis lumbar.

*Desarreglo Nº 3: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel de L4 – L5 con o sin

dolor en la nalga o la cara posterior del muslo. No hay deformidad.

*Desarreglo Nº 4: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel de L4 – L5 con o sin

dolor en la nalga o la cara posterior del muslo. Hay deformidad en escoliosis lumbar (aguda).

*Desarreglo Nº 5: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel de L4 – L5 con o sin

dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y extendido por debajo de la rodilla. No hay
deformidad.

*Desarreglo Nº 6: dolor unilateral asimétrico transverso a nivel de L4 – L5 con o sin

dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y extendido por debajo de la rodilla. Hay
deformidad en escoliosis ciática.

DESARREGLO ANTERIOR:

*Desarreglo Nº 7: dolor simétrico o asimétrico transverso a nivel de L4 – L5 con o

sin dolor en la nalga o la cara posterior del muslo y con deformidad en acentuada lordosis
lumbar.
 En el tratamiento del síndrome de desarreglo se utilizan movimientos y posiciones
que permiten disminuir, eliminar o centralizar el dolor y evitar los que incrementen o
periferalizan el dolor. Es indispensable la constante repetición de los procedimientos
correctivos. Como parte de la profilaxis es necesario, desde el primer momento enseñar al
paciente la corrección postural. En el caso que el paciente no pueda realizar la autocorrección,
el terapeuta aplica las técnicas de movilizaciones y manipulaciones no aplicables en otro tipo
de síndromes. Antes de realizar los movimientos en plano sagital se debe corregir la desviación
lateral si esta presente y posteriormente se actúa basándose en los principios de flexión o
extensión de acuerdo al número del síndrome de desarreglo que tiene el paciente.

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS (PACIENTE Y TERAPEUTA) UTILIZADOS POR McKENZIE

1.- Acostado prono

2.- Acostado prono en extensión (pasivo)

3.- Extensión acostado prono (activo)

4.- Extensión acostado prono con fijación

5.- Extensión sostenida

6.- Extensión en bipedestación

7.- Movilización en extensión

8.- Manipulación en extensión

9.- Movilización con rotación en extensión

10.- Manipulación con rotación en extensión

11.- Rotación sostenida con movilización en flexión

12.- Manipulación con rotación en flexión

13.- Flexión acostado supino

14.- Flexión en bipedestación

15.- Flexión con apoyo sobre el escalón

16.- Corrección del desplazamiento lateral

17.- Autocorrección del desplazamiento lateral

CONTRAINDICACIONES:

 Inestabilidad de la columna vertebral

- Fracturas

- Espondilolistesis
  Desorden de otra índole, no mecánico. Los síntomas no cambian con los movimientos y
en diferentes posiciones.

 Patologías severas con déficit neurológico

 Incontinencia urinaria

GRÁFICOS:

Fig. Nº 1.- Representación gráfica de la unidad funcional de la columna lumbar (corte sagital).
En la posición neutra el núcleo pulposo se encuentra en el centro del disco. En flexión se
desplaza hacia atrás y en extensión hacia adelante.

Fig. Nº 2.- El progreso del dolor lumbar y formación de una lumbociática. En el fenómeno de
centralización se produce una reacción inversa.
 Fig. Nº 5.- FIS – Flexión en bipedestación

Fig. Nº 6.- EIS – Extensión en bipedestación

Fig. Nº 7.- SGIS – Desplazamiento lateral en bipedestación

Fig. Nº 8.- FIL – Flexión Supino

Fig. Nº 9.- EIL – Extensión Prono

 OMT
TÉCNICA DE
KALTENBORN
INTRODUCCIÓN:

La MEDICINA ORTOPEDICA es un ramo de la medicina dedicado a la evaluación y

tratamiento de los desordenes de aparato locomotor. Sus precursores fueron el Dr. James
Mennel. Dr. James Cyriax y Freddy Kaltenborn. Este último, fisioterapeuta, profesor de
educación física, quiropráctico y osteópata, en conjunto con su colega Olaf Evjenth
desarrollaron su propia escuela de Terapia Manual conocida hoy en día como OMT
(ORTHOPAEDIC MANIPULATIVE THERAPY). En este corto resumen trataré solamente una de las
partes más importantes y características de esta escuela que es la movilización articular.
Inclusive me limitaré a las bases de movilización en la posición de reposo.

PRINCIPIOS DE LA OMT:

Las bases de la técnica de los principios de artrokinética y son utilizados a diario por una
gran mayoría de profesionales de fisioterapia. Kaltenborn afirma que ninguna de las
superficies articulares es perfectamente plana, cilíndrica, crónica o esférica. En realidad cada
superficie articular tiene un cierto grado de curvatura que, lejos de se constante, cambia entre
un punto y otro en cada articulación. Esas superficies obligan a formar en el cuerpo humano
diferentes uniones articulares de acuerdo a los requerimientos del determinado segmento
corporal. Los especialistas en anatomía y kinesiología utilizan diferentes clasificaciones de
estas juntas articulares. Kalterborn se basa principalmente en la clasificación de MacConaill
quien distingue cuatro tipos de unión articular:

- Ovoide Inalterado - Ej. Art. Coxo-Femoral

- Ovoide Alterado - Ej.Art. Metacarpofalángica

- Sellar inalterado - Ej.Art. Carpometacarpofalángica

- Sellar Alterado – Ej.Art. Interfalángica

Los diferentes tipos de las juntas articulares realizan distintos tipos de movimiento. En el
estudio de los movimientos de los componentes óseos y articulares. Kaltenborn se basa en los
principios de la osteokinemática (movimiento del hueso), y en la artrokinemática (movimiento
de las articulaciones). Y así distingue dos tipos de movimiento de los huesos:

- Rotación – Movimiento curvilíneo realizado sobre un eje

- Translación – Movimiento rectilíneo

Estos dos movimientos básicos de los huesos producen en consecuencia dos principales
movimientos articulares:

- Rodamiento – Deslizamiento

Producido por la rotación del hueso (en la terapia manual este movimiento se denomina como
el movimiento fisiológico de la articulación). Cada movimiento articular tiene dos
componentes: rodadura y deslizamiento. Esto ocurre igualmente durante el movimiento
pasivo como en el activo.
 *Rodadura: ocurre cuando los nuevos puntos de una superficie entran en contacto con
unos nuevos puntos de la otra superficie. Tratándose de las superficies incongruentes, la
superficie cóncava puede rodar sobre la convexa y viceversa (Fig. Nº 1). Una lesión articular
ocurre cuando registramos solamente el componente de rodadura durante el movimiento.
Esta forma de movimiento puede producir compresión entre las superficies articulares y llevar
al pinzamiento de las estructuras como por ejemplo, los meniscos.

*Deslizamiento: se produce cuando un punto de una de las superficies articulares entra

en contacto con nuevos puntos de la otra superficie. Este tipo de movimiento se realiza entre
las superficies planas o las superficies congruentes. Considerando que este tipo de superficies
son ausentes en el cuerpo humano, concluimos que este movimiento puro no se puede
realizar en el (Fig. Nº 2).

Como mencioné al inicio, los movimientos del cuerpo humano son una combinación de
ambos componentes. La proporción entre la rodadura y el deslizamiento en cada movimiento
articular está determinado por la forma de la articulación y mientras esta tiene las superficies
más congruentes la proporción es a favor del deslizamiento. El movimiento de rodadura e
realiza en la misma dirección del movimiento que realiza el hueso. Esta afirmación es cierta
independientemente si se realiza el movimiento de una superficie cóncava sobre la convexa o
al revés (Fig. Nº 3). Al contrario, si analizamos el componente del deslizamiento su dirección
depende de cual de las superficies es la que se mueve. Por lo tanto, si la superficie cóncava es
la que se mueve entonces el movimiento del hueso y el del desplazamiento es en la misma
dirección (Fig. Nº 4). Pero si es la superficie convexa la del movimiento, entonces éste se
realizará en la dirección opuesta al del movimiento del hueso (Fig. Nº 5).

- Movimiento translatorio: es un deslizamiento rectilíneo de cuerpo y tiene las siguientes

características:

*Todos los puntos se mueven:

 En una línea recta

 En la misma distancia

 En la misma dirección

 Con la misma velocidad

En diferencia de la rotación, este movimiento no se realiza sobre un eje. En relación al juego

articular y el movimiento translatorio. Kaltenborn utiliza las expresiones “SLACK” y “SLACK
TAKEN UP” (Fig. Nº 6).

Este “Slack” es la soltura de los componentes estabilizadores de la articulación (ligamentos,

cápsula) que permiten un funcionamiento fisiológico de la articulación. Antes de iniciar una
aplicación de la técnica del “deslizamiento - movilización” se debe quitar el “Slack” en los
tejidos adyacentes moviendo el hueso paralelo al plano del tratamiento y en la dirección de la
limitación del deslizamiento.

En su teoría Kaltenborn distingue tres grados de movimientos (Fig. Nº 7).

 En OMT se utiliza la expresión “juego articular” para describir la acción en la
articulación mientras se realiza el movimiento translatorio del hueso. Estos movimientos se
pueden utilizar como las técnicas de evaluación pasiva y también como el tratamiento.
Kaltenborn distingue tres principales movimientos del juego articular:

*Tracción: es un procedimiento pasivo translatorio con el cual a través de un

estiramiento se logra la separación entre dos huesos. La dirección de este movimiento es
perpendicular al plano del tratamiento (Fig. Nº 8).

*Compresión: es el procedimiento opuesto al anterior. Se realiza de una manera

perpendicular al plano del tratamiento y a través de él se comprime las superficies articulares.
La presencia de dolor al realizar este procedimiento indica la lesión articular (Fig. Nº 9).

*Deslizamiento: es un desplazamiento pasivo translatorio rectilíneo de un hueso y en

consecuencia se produce un deslizamiento rectilíneo entre las caras articulares. La dirección
del movimiento es paralela al plano del tratamiento (no a la superficie articular). Esta prueba
se realiza para un test de movilidad pasiva de la articulación y también como una técnica de
movilización. Se aplica el grado I de tracción (Fig. Nº 10).

EVALUACIÓN:

La evaluación en l OMT es un proceso minucioso y complejo y no cabe en este corto

resumen. Si embargo, se debe destacar los siguientes puntos sobre la evaluación del
movimiento articular:

*Cantidad de movimiento (para determinar hipo o hipermovilidad)

- Goniometría

- Evaluación manual (en la escala de 0 a 6):

0 = no hay movimiento (anquilosis)

Hipomovil 1 = considerable disminución del movimiento

2 = leve disminución del movimiento

3 = normal

4 = leve incremento del movimiento

Hipermovil
5 = considerable incremento del movimiento

6 = Inestabilidad completa

*Cantidad del movimiento (Fig. Nº 11)

- Desde el inicio hasta la primera resistencia

- Arco doloroso
 - Resistencia final (end Feel)

- Fisiológico

- Pológico

TRATAMIENTO:

El tratamiento en la OMT es toda filosofía de aplicaciones, recomendaciones y

preocupaciones. De igual manera se utiliza una serie de artefactos como, por ejemplo las
camillas especiales, cinturones, cintas, pesas, bolsas con arena, etc. Son muy útiles para la
correcta aplicación de las técnicas. Estos artefactos muy comunes, hoy en día, en el uso de
cada terapeuta manual en particular y el fisioterapeuta en general permiten asegurar una
correcta aplicación, pero también permiten al terapeuta adaptar las posiciones eficientes y
seguras al realizar los tratamientos. Kaltenborn fue uno de los pioneros en el diseño y la
elaboración de esos útiles.

Mencioné al principio, en este resumen tratamos solamente las pautas de

tratamiento de las limitaciones (hipomovilidad) de las articulaciones. (Existen en la OMT
técnicas especializadas para otros tipos de patología como; por ejemplo, tratamientos de las
articulaciones hipomóvil se aplican las técnicas de deslizamiento. El movimiento se debe
aplicar en la dirección de la restricción del deslizamiento. Es básico determinar cual es esta
dirección. Con este fin Kaltenborn aplica dos pruebas:

*Test de Deslizamiento (Método Directo): se realizan los movimientos

translatorios pasivos en todas las direcciones del movimiento articular para determinar
directamente cual de ellos esta restringido. Cada articulación tiene su procedimiento
específico.

*Regla Convexo – Cóncava (Método Indirecto): la determinación de la dirección

del deslizamiento restringido se puede obtener al aplicar la regla convexo – cóncava. Este
método se realiza en las siguientes situaciones:

- El paciente tiene un dolor severo que no permite realizar los movimientos

- La articulación de por si (una anfiartrosis) tiene una limitada amplitud del movimiento

- La articulación es muy hipomóvil

- El examinador carece de suficiente experiencia en la evaluación de los movimientos de

deslizamiento.

Los ejemplos de aplicación aparecen en las gráficas (Fig. Nº 12) y (Fig. Nº 13). La regla principal
a seguir debe ser:

- Movilizar el hueso con la superficie articular convexa en la dirección opuesta a la

dirección de restricción.

- Movilizar el hueso con la superficie articular cóncava en la misma dirección de la

dirección de la restricción.
Los objetivos del tratamiento son el restablecer una función normal e indolora de la
articulación afectada. Debo subrayar que cada articulación tiene su propio protocolo de
evaluación y de tratamiento.

*Todos lo dibujos están basados en el libro mencionado como referencia

*El tema de la resistencia final y de los otros aspectos de evaluación fueron ampliamente
tratados en el capítulo sobre el Método de Cyriax.

GRÁFICOS:

Fig. Nº 1.- Componente de rodadura del movimiento articular. A. Rodadura de una superficie
convexa. B. Rodadura de una superficie cóncava.

Fig. Nº 2.- Componente de deslizamiento del movimiento articular. A. Superficie convexa.

B. Superficie cóncava
Fig. Nº 3.- La dirección de la rodadura (Flecha simple) se realiza siempre en la misma dirección
de la dirección del movimiento del hueso (Flecha doble).

Fig. Nº 4.- Cuando el segmento móvil del hueso posee una superficie cóncava, entonces el
movimiento del deslizamiento (Flecha simple) se realiza en la misma dirección que el
movimiento del hueso (Flecha doble).

Fig. Nº 5.- Cuando el segmento móvil del hueso posee una superficie convexa, entonces el
deslizamiento (Flecha simple) se realiza en la dirección contraria (Flecha doble) al movimiento
del hueso.
 Fig. Nº 6.- “Slack” El estado de estabilidad sin tensión. “Slack Taken Up” el estado de
estabilidad con tensión.

Amplitud de Movimiento
Grado I Grado III
Grado II

Sin Tensión Estiramiento

Tensión

Fig. Nº 7.- Tres grados de movimiento utilizados en la OMT

Fig. Nº 8.-Tracción, se realiza siempre en la dirección perpendicular al plano de tratamiento.

 Fig. Nº 9.- El movimiento realizado hacia y perpendicularmente al plano de tratamiento
produce compresión de la articulación.

Fig. Nº 10.- El desplazamiento es paralelo al plano de tratamiento (Flecha gruesa). Flecha fina
indica el grado de tracción.
 Inicio Resistencia Final

Primera Resistencia

Fig. Nº 11.- Diferentes fases del movimiento articular

Fig. Nº 12.- Cuando el segmento móvil posee una superficie convexa y el movimiento de hueso
está restringido en la dirección hacia arriba (Flecha 1), entonces la dirección del movimiento
del tratamiento (Flecha 2) es hacia abajo, así como la dirección de la restricción del
deslizamiento (Flecha 3).

Fig. Nº 13.- Cuando el segmento móvil posee una superficie cóncava y el movimiento del hueso
está restringido en la dirección hacia arriba (flecha 1), entonces la dirección del movimiento
del tratamiento (flecha 2) es hacia arriba, así como la dirección de la restricción del
deslizamiento (flecha 3).
 MANIPULACIÓN
EN FISIOTERAPIA

*Tomado de la revista “Raudales” Junio 1992

INTRODUCCIÓN:

Existe una gran controversia en torno a las técnicas manipulativas, como alternativa
terapéutica de los desordenes de aparato locomotor. Unas las consideran como un milagro;
otros como un gran peligro para la salud. A pesar de todo, su popularidad cada día crece más.
Existen varias escuelas manipulativas en el mundo. Las principales en el mundo. Las principales
se conocen como osteopatía y quiropraxia. En nuestro medio se rechaza por lo general la idea
de que el fisioterapeuta sea la persona que efectúa las manipulaciones. ¿Pero qué es
realmente la manipulación? ¿Cómo actúa? ¿Ciencia o charlatanería?

DEFINICIÓN:

Podemos definir la manipulación como un movimiento forzoso, seco, breve y único,

efectuado en forma pasiva sobre una articulación o su conjunto. La amplitud de esta maniobra
debe tener el alcance más allá del límite del juego habitual de la articulación (Fig. Nº 1). Cada
manipulación consta de tres fases (Fig. Nº 2 y 3). En general se conoce tres tipos de
manipulaciones:

1.- La manipulación directa es cuando el manipulador actúa directamente sobre el hueso,

aprovechando cortas palancas naturales. Si tratamos, por ejemplo, la columna vertebral, las
presiones se efectúan sobre las apófisis (Fig. Nº 4).

2.- La manipulación indirecta es cuando aprovechamos las largas, naturales palancas del
cuerpo para efectuar la maniobra; como por ejemplo: el brazo, la pierna, el cuello (Fig. Nº 5).

3.- La manipulación semidirecta es la misma utilización del largo brazo de la palanca del
cuerpo, pero en forma más precisa y localizada (Fig. Nº 6).

COMO ACTÚA LA MANIPULACIÓN:

La manipulación es un medio terapéutico sin riesgos si es aplicada dentro de las

indicaciones que le corresponden. La manipulación reestablece a través de la acción mecánica
de un desorden mecánico. Por esta razón el efecto de la manipulación es inmediato. Se puede,
por ejemplo, registrar el cambio en el grado de la tensión muscular excesiva en una
radiculopatía, que es disminuida automáticamente después de la manipulación. Pero la
manipulación no es una simple puesta a su lugar o acomodación del hueso desviado. Es ante
todo, la reacción refleja del sistema nervioso a través de los propioceptores. Aprovechando la
reacción de las zonas de llegada podemos, a través de la manipulación, estimular el segmento
correspondiente del cuerpo humano. Sin embargo, no debemos olvidar que, por ejemplo, los
cambios estructurales de la articulación de la columna vertebral pueden ser igualmente causa
como también el efecto del cuadro doloroso. Y aquí se revela la gran complejidad del proceso
que debemos entender como una acción compleja del organismo.

ANTECEDENTES HISTORICOS:

La historia de la manipulación data desde los tiempos antiguos. En las civilizaciones

pasadas siempre ha existido médicos que practicaban diversos tipos de maniobras
manipulativas. Es igualmente conocido el método aplicado por los niños que caminaban
descalzos sobre las espaldas de adultos cansado después de la agotadora jornada de trabajo.

Por primera vez en forma “oficial” sobre la manipulación habló Hipócrates quien
dividió las acciones médicas en tres grupos: cirugía, farmacoterapia y raquioterapia. Las dos
primeras se han desarrollado hasta llegar al nivel que hoy representan en la medicina
moderna, la tercera en cambio parece ser la pieza olvidada. Y así, la manipulación quedó en
manos de laicos quienes, con pequeñas excepciones (Pare 1510 – 1590, Luis Mercado 1572,
James Paget 1814 – 1899) se ocuparon de los tratamientos hasta la mitad del siglo XIX, cuando
nacieron dos de las principales escuelas de la manipulación que hasta hoy dominan el
panorama.

Osteopatía:

Andrew Still, el padre de la osteopatía, nació en el año 1828. Con frecuencia sufría de
dolores de cabeza que el mismo controlaba con maniobras manipulativas. Como cirujano del
ejército empezó a experimentar las técnicas de tratamiento a través de las manipulaciones en
diversas enfermedades. Still se interesó en el cuerpo humano como en una máquina y de
cómo las partes defectuosas alteran el funcionamiento de todo el organismo. En el año 1882
creó la primera escuela de osteopatía. La teoría de la escuela ospeopática se basa en la idea de
que todas las enfermedades son el resultado de luxaciones vertebrales.

El diagnóstico se efectúa a través de la palpación y el examen de la movilidad espinal.

Las manipulaciones son indirectas utilizando las largas palancas naturales del cuerpo humano
como, por ejemplo, la cabeza, el cuello, los miembros. El entrenamiento de un osteópata se ha
alargado progresivamente y actualmente dura 4 años. Existen numerosas escuelas alrededor
del mundo especialmente en los EE.UU, Inglaterra y Australia.

Quiropraxia:

La quiropraxia fue iniciada por David Palmer en el año 1897, cuando fundó en Denver
la primera escuela para los quiroprácticos.

Los cursos duraron sólo tres meses y su hijo discípulo B.J Palmer, escribió “Nuestra
escuela fue fundada sobre la base del negocio. Los alumnos deben trabajar como las
máquinas, les enseñamos las teorías básicas y también como venderlas”. En cierto modo este
movimiento fue un fenómeno social.

Los quiroprácticos utilizan en sus ajustes palancas de movimiento como, por ejemplo,
la apófisis de las vértebras, efectuando así las manipulaciones directas. La evaluación
quiropráctica se basa en el examen a través de los RX, donde buscan los sitios de desajustes.
En consecuencia manipulan todos los sitios donde se observan los cambios sin tomar en
cuenta si el paciente manifiesta en esa zona dolor o no. Hoy en día especialmente en los
EE.UU, se observa una gran popularidad de los tratamientos quiroprácticos. Se calcula que en
este país practican actualmente más de 45.000 quiroprácticos. Es el grupo profesional en el
campo de la medicina que supo aprovechar la gran maquina de publicidad para llegar a sus
pacientes.
Terapia Manual:

En el continente Europeo, el mérito de introducir la terapia manipulativa en el marco

de la medicina tradicional se lo debemos a JB Mennell (1877 – 1957). Mennell fisioterapeuta y
profesor de medicina física en Londres. Se interesaba en los métodos de osteópatas y
quiroprácticos del continente Americano. Desarrolló su propia escuela y escribió libros que has
el día de hoy siguen siendo unos de los mejores del campo. Su obra fue continuada por el Dr.
James Cyriax y sus técnicas se conocen hoy como métodos de manipulación espinal del St.
Thomas Hospital. El Dr. Cyriax junto con el fisioterapeuta noruego Freddy Kaltenborn y sus
colegas fundó en Oslo en el año 1955 la “Sociedad de Terapia Manipulativa”.

En el presente, cada día hay más profesionales que se dedican a la manipulación. Hay
que destacar la obra del fisioterapeuta australiano G.Maitland, del médico ortopedista francés
Dr. Rober Maigne y el fisioterapeuta novozelandés, radicado en los EE.UU, Stanley Paris.

Las técnicas y terminología utilizada son diferentes a las de los quiroprácticos y

osteópatas y el ramo de medicina que se ocupa de las manipulaciones se denominan TERAPIA
MANUAL Y MANIPULATIVA.

Existe gran controversia sobre el tema de si el fisioterapeuta debería manipular. Las

objeciones son netamente teóricas, se dice que son métodos peligrosos, pero todos los
tratamientos efectivos son peligrosos.

Igualmente tienen sus indicaciones y contraindicaciones. Probablemente la pregunta

mas importante no es ¿Cómo?, sino ¿Cuándo?. Y la respuesta está en la colaboración entre el
médico especialista y el fisioterapeuta, se ha comprobado la gran utilidad de la manipulación
en el tratamiento de muchas patologías. Creo que el medico que firmemente rechaza la idea
de que un fisioterapeuta realice la manipulación, sin duda preferiría que ella sea realizada por
un profesional técnicamente preparado para ella, ante que recurra el movimiento en todos sus
aspectos, aprende la función y conformación muscular y articular, tiene habilidad, fuerza y
sensibilidad en las manos, tiene el sentido práctico, dispone de tiempo y paciencia para
dedicarse al paciente y también practica otros métodos terapéuticos que pueden servir de
alternativa en el tratamiento. Y sobre todo es el fisioterapeuta que recibe del médico
especialista al paciente que probablemente requiere de la manipulación, pero las indicaciones
no la incluyen. También el fisioterapeuta carece de los extremismos de los quiroprácticos y los
osteópatas y es capaz de manejar varias técnicas con la posibilidad de elegir la más apropiada.

En mi opinión las técnicas manuales de tratamiento deben ser enseñadas en los

Colegios de Fisioterapia. El aprendizaje de las técnicas manipulativas sin duda alguna debe
efectuarse a nivel de postgrado. Pero el estudiante de pregrado debe iniciarse en el arte de la
terapia manual desde los principios de sus estudios. Debe aprender a palpar y manejar con
eficiencia, con sus manos, las técnicas como un conjunto de medidas de diagnóstico y
tratamiento. Solamente de esta manera será capaz de hacer distinciones y elecciones de las
maniobras más adecuadas.
GRÁFICOS:

Fig. Nº 1.- Representación gráfica de diferentes tipos de movimiento articular. 1. Amplitud del
movimiento activo. 2. Amplitud del movimiento pasivo (las flechas significan la movilización).
3. Continuación de la movilidad. 4. Alcance máximo del movimiento pasivo. 5. Manipulación. 6.
Luxación.

Fig. Nº 2.- Puesta en posición de igual manera del paciente como del manipulador.
Fig. Nº 3.- Puesta en tensión – llegar hasta el límite del movimiento pasivo (línea continua). Si a
partir de este momento seguimos con el movimiento, traspasando el límite de la movilidad
pasiva, pero siempre sin llegar a traumatizar la articulación, entonces efectuamos la
manipulación (línea punteada). En este momento las superficies articulares se separan y
escuchamos el característico chasquido.

Fig. Nº 4.- Manipulación directa

 Fig. Nº 5.- Manipulación indirecta

Fig. Nº 6.- Manipulación Semidirecta