Anemia falciforme

Actualizado: 26 de noviembre de 2019

Autor: Joseph E Maakaron, MD; Jefe de redacción: Emmanuel C Besa, MD

Visión general
Practica lo esencial
La enfermedad de células falciformes (SCD) y sus variantes son trastornos genéticos resultantes de la
presencia de una forma mutada de hemoglobina, hemoglobina S (HbS) [1] (ver la imagen a
continuación). La forma más común de MSC que se encuentra en América del Norte es la enfermedad
homocigótica HbS (HbSS), un trastorno autosómico recesivo descrito por primera vez por Herrick en
1910. La MSC causa morbilidad y mortalidad significativas, particularmente en personas de ascendencia
africana y mediterránea (ver Fisiopatología). La morbilidad, la frecuencia de las crisis, el grado de
anemia y los sistemas de órganos involucrados varían considerablemente de un individuo a otro.

Cambios moleculares y celulares de la hemoglobina S.

Signos y síntomas
La detección de HbS al nacer es actualmente obligatoria en los Estados Unidos. Durante los primeros 6
meses de vida, los bebés están protegidos en gran medida por los niveles elevados de Hb F. La
enfermedad de células falciformes (SCD) generalmente se manifiesta temprano en la infancia, la
condición se hace evidente de la siguiente manera:
  Dolor agudo y crónico: la manifestación clínica más común de SCD es la crisis vasooclusiva; las
crisis de dolor son la característica clínica más distintiva de SCD
 Dolor óseo: a menudo visto en huesos largos de extremidades principalmente debido a infarto
de médula ósea
 Anemia: universalmente presente, crónica y de naturaleza hemolítica
 Crisis aplásica: complicación grave debido a una infección con B19V
 Secuestro esplénico: se caracteriza por la aparición de anemia potencialmente mortal con
agrandamiento rápido del bazo y recuento alto de reticulocitos
 Infección: los organismos que presentan el mayor peligro incluyen bacterias respiratorias
encapsuladas, particularmente neumonía por estreptococos; las infecciones en adultos son
predominantemente con organismos gramnegativos, especialmente Salmonella
 Retraso del crecimiento, retraso en la maduración sexual, bajo peso
 Síndrome de pies y manos: esta es una dactilitis que se presenta como manos y / o pies
blandos e inflamados en niños.
 Síndrome de tórax agudo: los niños pequeños presentan dolor en el pecho, fiebre, tos,
taquipnea, leucocitosis e infiltrados pulmonares en los lóbulos superiores; los adultos son
generalmente afebriles, disneicos con dolor torácico intenso, con enfermedad multilobar / lóbulo
inferior
 Hipertensión pulmonar: cada vez más reconocida como una complicación grave de SCD
 Necrosis avascular de la cabeza femoral o humeral: esto se debe a la oclusión vascular
 Afectación del SNC: la manifestación más grave es el accidente cerebrovascular
 Compromiso oftalmológico: ptosis, cambios vasculares retinianos, retinitis proliferativa
 Compromiso cardíaco: dilatación de ambos ventrículos y aurícula izquierda
 Compromiso gastrointestinal: la colelitiasis es común en niños; el hígado puede verse afectado
 Compromiso de la GU: los riñones pierden la capacidad de concentración; el priapismo es una
complicación bien reconocida de SCD
 Compromiso dermatológico: las úlceras en las piernas son un problema doloroso crónico

Aproximadamente la mitad de los individuos con enfermedad de HbS homocigota experimentan crisis
vasooclusivas. La frecuencia de las crisis es extremadamente variable. Algunas personas tienen hasta 6
o más episodios anualmente, mientras que otros pueden tener episodios solo a grandes intervalos o
ninguno en absoluto. Cada individuo generalmente tiene un patrón consistente para la frecuencia de
crisis. Los desencadenantes de la crisis vasooclusiva incluyen los siguientes:

 Hipoxemia: puede deberse a síndrome torácico agudo o complicaciones respiratorias

 Deshidratación: la acidosis produce un cambio en la curva de disociación de oxígeno
 Cambios en la temperatura corporal (p. Ej., Un aumento debido a la fiebre o una disminución
debido al cambio de temperatura ambiental)

Muchas personas con HbSS experimentan dolor crónico de bajo nivel, principalmente en huesos y
articulaciones. Las crisis vasooclusivas intermitentes pueden superponerse, o el dolor crónico de bajo
nivel puede ser la única expresión de la enfermedad.

Ver Presentación para más detalles.

Diagnóstico
SCD es sugerido por el cuadro clínico típico de anemia hemolítica crónica y crisis vasooclusiva. La
electroforesis confirma el diagnóstico con la presencia de HbS homocigota y también puede documentar
otras hemoglobinopatías (p. Ej., HbSC, HbS-beta + talasemia).

Las pruebas de laboratorio utilizadas en pacientes con SCD incluyen lo siguiente:

  Detección obligatoria de HbS al nacer en los Estados Unidos; Las pruebas prenatales se
pueden obtener mediante muestreo de vellosidades coriónicas.
 Electroforesis de hemoglobina
 Recuento de CBC con recuento diferencial y de reticulocitos
 Electrolitos séricos
 Prueba de solubilidad de hemoglobina
 Frotis de sangre periférica
 Pruebas de función pulmonar ( saturación transcutánea de O 2 )
 Función renal (creatina, BUN, análisis de orina)
 Pruebas de función hepatobiliar (ALT, bilirrubina fraccionada)
 Examen de LCR: considere LP en niños febriles que parecen tóxicos y en aquellos con
hallazgos neurológicos (p. Ej., Rigidez en el cuello, + signos de Brudzinski / Kernig, déficit
focal); considere la tomografía computarizada antes de realizar LP
 Hemocultivos
 ABG
 Fosfolipasa secretora A2 (sPLA2)

En un estudio de 38 niños asintomáticos con SCD, los investigadores encontraron que la hipertensión y
los patrones anormales de presión arterial prevalecían en niños con SCD. [2] Sugirieron utilizar el
monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) de 24 horas para identificar estas afecciones en pacientes
jóvenes. [2]

En el estudio, 17 pacientes (43,6%) tenían hipertensión ambulatoria, mientras que 4 (10,3%) tenían
hipertensión en función de su presión arterial clínica. Veintitrés pacientes (59%) tenían una disminución
de la presión arterial sistólica, 7 (18%) tenían una disminución de la presión arterial diastólica y 5 (13%)
tenían una caída inversa. [2]

Estudios de imagen

Los estudios de imagen que ayudan en el diagnóstico de anemia falciforme en pacientes en los que se
sugiere clínicamente la enfermedad incluyen los siguientes:

 Radiografía: se deben realizar radiografías de tórax en pacientes con síntomas respiratorios

 IRM: útil para la detección temprana de cambios en la médula ósea debido a infarto agudo y
crónico de médula ósea, hiperplasia de médula, osteomielitis y osteonecrosis
 Tomografía computarizada: puede demostrar regiones sutiles de osteonecrosis no aparentes en
radiografías simples en pacientes que no pueden hacerse una resonancia magnética [3] y
excluir el carcinoma medular renal en pacientes con hematuria
 Exploración de medicina nuclear: la exploración ósea de 99m Tc detecta las primeras etapas de
la osteonecrosis; 111 En la exploración de WBC se utiliza para diagnosticar la osteomielitis
 Ecografía Doppler transcraneal: puede identificar a niños con SCD con alto riesgo de accidente
cerebrovascular
 Ecografía abdominal: puede usarse para descartar colecistitis, colelitiasis o un embarazo
ectópico y para medir el tamaño del bazo y el hígado
 Ecocardiografía: identifica pacientes con hipertensión pulmonar
 Espectroscopía transcraneal de infrarrojo cercano u oximetría cerebral: se puede utilizar como
herramienta de detección para la baja saturación de oxígeno venoso cerebral en niños con SCD

Ver Workup para más detalles.

administración
Los objetivos del tratamiento en SCD son el control de los síntomas y el manejo de las complicaciones
de la enfermedad. Las estrategias de tratamiento incluyen los siguientes 7 objetivos:
  Manejo de crisis vasooclusivas
 Manejo de los síndromes de dolor crónico.
 Manejo de la anemia hemolítica crónica.
 Prevención y tratamiento de infecciones.
 Manejo de las complicaciones y los diversos síndromes de daño orgánico asociados con la
enfermedad.
 Prevención de accidente cerebrovascular
 Detección y tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Farmacoterapia

SCD se puede tratar con los siguientes medicamentos:

 Antimetabolitos: Hidroxiurea
 Moduladores de la afinidad por el oxígeno de la hemoglobina (p. Ej., Voxelotor)
 Inhibidores de la P-selectina (p. Ej., Crizanlizumab)
 Analgésicos opioides (p. Ej., Oxicodona / aspirina, metadona, sulfato de morfina, oxicodona /
acetaminofeno, fentanilo, nalbufina, codeína, acetaminofeno / codeína)
 Analgésicos no esteroideos (p. Ej., Ketorolaco, aspirina, acetaminofeno, ibuprofeno)
 Antidepresivos tricíclicos (p. Ej., Amitriptilina)
 Antibióticos (p. Ej., Cefuroxima, amoxicilina / clavulanato, penicilina VK, ceftriaxona,
azitromicina, cefaclor)
 Vacunas (p. Ej., Neumococo, meningococo, influenza y las vacunas recomendadas
programadas para niños / adultos)
 Antagonistas del receptor de endotelina-1 (p. Ej., Bosentán)
 Inhibidores de la fosfodiesterasa (p. Ej., Sildenafil, tadalafil)
 Vitaminas (p. Ej., Ácido fólico)
 L-glutamina
 Antieméticos (p. Ej., Prometazina)

Terapia no farmacológica.

Otros enfoques para administrar SCD incluyen los siguientes:

 Trasplante de células madre: puede ser curativo

 Transfusiones: para anemia repentina y grave debido a secuestro esplénico agudo, infección
por parvovirus B19 o crisis hiperhemolíticas
 Desbridamiento de heridas
 Terapia física
 Aplicación de calor y frío
 Acupuntura y acupresión
 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

Combinación de farmacoterapia y no farmacoterapia

 Hidratación vigorosa (más analgésicos): para crisis vasooclusivas

 Oxígeno, antibióticos, analgésicos, espirometría de incentivo, transfusión simple y
broncodilatadores: para el tratamiento del síndrome torácico agudo

Ver Tratamiento y Medicación para más detalles.

Fondo
Los portadores del rasgo de células falciformes (es decir, heterocigotos que portan un alelo HbS y un
alelo normal de hemoglobina adulta [HbA]) tienen cierta resistencia a la malaria a menudo mortal
causada por Plasmodium falciparum. Esta propiedad explica la distribución y persistencia de este gen
en la población en áreas endémicas de malaria. [4, 5, 6]

Sin embargo, en áreas como los EE. UU., Donde la malaria no es un problema, el rasgo ya no
proporciona una ventaja de supervivencia. En cambio, plantea la amenaza de SCD, que ocurre en hijos
de portadores que heredan el gen de células falciformes de ambos padres (es decir, HbSS).

Aunque los portadores del rasgo de células falciformes no padecen SCD, las personas con una copia de
HbS y una copia de un gen que codifica otra variante anormal de la hemoglobina, como HbC o Hb beta-
talasemia, tienen una forma menos grave de la enfermedad. .

Genética
SCD denota todos los genotipos que contienen al menos un gen falciforme, en el que HbS constituye al
menos la mitad de la hemoglobina presente. Los principales genotipos de hoz descritos hasta ahora
incluyen los siguientes:

 Enfermedad de HbSS o anemia falciforme (la forma más común): homocigoto para la globina S
con un fenotipo generalmente severo o moderadamente severo y con la supervivencia más
corta
 Talasemia HbS / b-0: doble heterocigoto para la talasemia HbS y b-0; clínicamente
indistinguible de la anemia de células falciformes (SCA)
 Talasemia HbS / b +: gravedad leve a moderada con variabilidad en diferentes etnias
 Enfermedad de HbSC: doble heterocigoto para HbS y HbC que se caracteriza por una gravedad
clínica moderada
 HbS / persistencia hereditaria de Hb fetal (S / HPHP) - Fenotipo muy leve o asintomático
 Síndrome HbS / HbE: muy raro con un fenotipo generalmente similar a la talasemia HbS / b +
 Combinaciones raras de HbS con otras hemoglobinas anormales como HbD Los Angeles, G-
Philadelphia, HbO Arab y otras

El rasgo de células falciformes o el estado de portador es la forma heterocigótica caracterizada por la

presencia de alrededor del 40% de HbS, ausencia de anemia, incapacidad para concentrar orina
(isosthenuria) y hematuria. En condiciones que conducen a la hipoxia, puede convertirse en un factor de
riesgo patológico.

SCD es la forma más severa y más común. Las personas afectadas presentan una amplia gama de
problemas clínicos que resultan de la obstrucción vascular y la isquemia. Aunque la enfermedad se
puede diagnosticar al nacer, las anormalidades clínicas generalmente no ocurren antes de los 6 meses
de edad, cuando se desarrolla asplenia funcional. La asplenia funcional resulta en susceptibilidad a una
infección abrumadora con bacterias encapsuladas. Posteriormente, otros órganos están dañados. Las
manifestaciones típicas incluyen dolor recurrente e infarto progresivo progresivo.

La detección de hemoglobinopatías falciformes en recién nacidos es obligatoria en 50 estados. Por lo

tanto, la mayoría de los pacientes que se presentan al DE tienen un diagnóstico conocido.
Fisiopatología
HbS surge de una mutación que sustituye adenina timina por adenina en el sexto codón del gen de la
cadena beta, GAG a GTG. Esto provoca la codificación de valina en lugar de glutamato en la posición 6
de la cadena Hb beta. La Hb resultante tiene las propiedades físicas de formar polímeros en condiciones
desoxi. También exhibe cambios en solubilidad y estabilidad molecular. Estas propiedades son
responsables de las profundas expresiones clínicas de los síndromes falciformes.

En condiciones desoxi, la HbS experimenta una marcada disminución de la solubilidad, aumento de la

viscosidad y formación de polímeros a concentraciones superiores a 30 g / dL. Forma una sustancia
gelatinosa que contiene cristales de Hb llamados tactoides. La forma gelatinosa de Hb está en equilibrio
con su forma soluble en líquido. Varios factores influyen en este equilibrio, incluida la tensión de
oxígeno, la concentración de Hb S y la presencia de otras hemoglobinas.

La tensión de oxígeno es un factor en que la formación de polímeros ocurre solo en el estado desoxi. Si
hay oxígeno presente, prevalece el estado líquido. La concentración de Hb S es un factor en que la
gelificación de HbS se produce a concentraciones superiores a 20,8 g / dL (la concentración normal de
Hb celular es de 30 g / dL). La presencia de otras hemoglobinas es un factor en que la hemoglobina
adulta normal (HbA) y la hemoglobina fetal (HbF) tienen un efecto inhibidor sobre la gelificación.

Estas y otras interacciones de Hb afectan la gravedad de los síndromes clínicos. HbSS produce una
enfermedad más grave que la HbC de células falciformes (HbSC), HbSD, HbSO Arab y Hb con un alelo
falciforme normal y otro (HbSA).

Cuando los glóbulos rojos (glóbulos rojos) que contienen HbS homocigota se exponen a condiciones
desoxidantes, comienza el proceso de falciforme. Se produce una formación de polímero lenta y
gradual. La microscopía electrónica revela una matriz paralela de filamentos. La hoz repetida y
prolongada involucra la membrana; el RBC asume la forma hoz característica. (Ver imagen a
continuación).
 Cambios moleculares y celulares de la hemoglobina S.

Después de episodios recurrentes de anemia falciforme, se produce daño en la membrana y las células
ya no son capaces de reanudar la forma de las dos cavidades tras la reoxigenación. Por lo tanto, se
convierten en células falciformes irreversiblemente (ISC). Del 5 al 50% de los glóbulos rojos
permanecen permanentemente en forma de hoz.

Cuando los eritrocitos falciformes, ganan Na + y pierden K +. La permeabilidad de la membrana al Ca

++ aumenta, posiblemente debido, en parte, al deterioro de la bomba de Ca ++ que depende de la
adenosina trifosfatasa (ATPasa). La concentración intracelular de Ca ++ aumenta a 4 veces el nivel de
referencia. La membrana se vuelve más rígida, posiblemente debido a cambios en las interacciones de
proteínas del citoesqueleto; sin embargo, estos cambios no se encuentran consistentemente. Además,
no está claro si el calcio es responsable de la rigidez de la membrana.

Se produce la formación de vesículas de membrana y se perturba la bicapa lipídica. El prospecto

externo tiene mayores cantidades de fosfatidil etanolamina y contiene fosfatidilserina. Este último puede
desempeñar un papel como contribuyente a la trombosis, actuando como un catalizador para los
factores de coagulación del plasma. La rigidez de la membrana se puede revertir in vitro reemplazando
HbS con HbA, lo que sugiere que HbS interactúa con la membrana celular.

Interacciones con el endotelio vascular.

Los complejos mecanismos multifactoriales que involucran disfunción endotelial subyacen a las
manifestaciones agudas y crónicas de la MSC. [7] Un modelo actual propone que las crisis
vasooclusivas en SCD resultan de las interacciones adhesivas de los eritrocitos y los leucocitos de
células falciformes con el endotelio. [8]

En este modelo, el endotelio se activa por los eritrocitos de células falciformes, ya sea directamente, a
través de moléculas de adhesión en la superficie de los eritrocitos, o indirectamente a través de
proteínas plasmáticas (p. Ej., Trombospondina, factor von Willebrand) que actúan como una molécula
puente soluble. Esto conduce, secuencialmente, al reclutamiento de leucocitos adherentes, la activación
de neutrófilos reclutados y de otros leucocitos (por ejemplo, monocitos o células T asesinas naturales),
interacciones de glóbulos rojos con neutrófilos adherentes y obstrucción del vaso por agregados
celulares compuestos de glóbulos rojos, adherentes leucocitos, y posiblemente plaquetas. [8]

Las células falciformes expresan antígeno 4 muy tardío (VLA-4) en la superficie. VLA-4 interactúa con la
molécula adhesiva de células endoteliales, molécula adhesiva de células vasculares – 1 (VCAM-
1). VCAM-1 está regulado por hipoxia e inhibido por óxido nítrico.

La hipoxia también disminuye la producción de óxido nítrico, lo que aumenta la adhesión de las células
falciformes al endotelio vascular. El óxido nítrico es un vasodilatador. La Hb libre es un ávido eliminador
de óxido nítrico. Debido a la hemólisis activa continua, hay una Hb libre en el plasma y elimina el óxido
nítrico, lo que contribuye a la vasoconstricción.

Además del reclutamiento de leucocitos, la activación inflamatoria del endotelio puede tener un papel
indispensable en la mejora de las interacciones entre eritrocitos y endotelios. La adhesión de eritrocitos
falciformes en las vénulas poscapilares puede aumentar el tiempo de tránsito microvascular e iniciar la
vasooclusión.

Varios estudios han demostrado la participación de una serie de moléculas de adhesión expresadas en
eritrocitos falciformes, que incluyen CD36, integrina a-4-ß-1, molécula de adhesión celular intercelular –
4 (ICAM-4) y molécula de adhesión de células basales (B-CAM) . [9] Las moléculas de adhesión (es
decir, P-selectina, VCAM-1, aV-ß-3 integrina) también se expresan en el endotelio activado. Finalmente,
los factores plasmáticos y las proteínas adhesivas (es decir, trombospondina [TSP], factor von
Willebrand [vWf], laminina) juegan un papel importante en esta interacción.

Por ejemplo, se sabe que la inducción de VCAM-1 y P-selectina en el endotelio activado mejora las
interacciones de eritrocitos. Además, la integrina aV-ß-3 está regulada positivamente en el endotelio
activado en pacientes con enfermedad de células falciformes. La integrina aV-ß-3 se une a varias
proteínas adhesivas (TSP, vWf, ICAM-4 de glóbulos rojos y, posiblemente, laminina soluble) implicadas
en la adhesión de eritrocitos falciformes, y los anticuerpos contra esta integrina inhiben drásticamente la
adhesión de eritrocitos falciformes.

Además, en condiciones inflamatorias, el aumento del reclutamiento de leucocitos en combinación con

la adhesión de eritrocitos falciformes puede contribuir aún más a la estasis.

Los eritrocitos falciformes se adhieren al endotelio debido al aumento de la adherencia. El endotelio

participa en este proceso, al igual que los neutrófilos, que también expresan niveles elevados de
moléculas adhesivas.

Las células falciformes deformables expresan CD18 y se adhieren anormalmente al endotelio hasta 10
veces más que las células normales, mientras que los ISC no. Por paradójico que pueda parecer, las
personas que producen un gran número de ISC tienen menos crisis vasooclusivas que aquellas con
glóbulos rojos más deformables.

Otras propiedades de las células falciformes

Los eritrocitos falciformes también se adhieren a los macrófagos. Esta propiedad puede contribuir a la
eritrofagocitosis y al proceso hemolítico.

La perfusión microvascular a nivel de las prearteriolas está influenciada por los glóbulos rojos que
contienen polímeros de Hb S. Esto ocurre en la saturación de oxígeno arterial, antes de que cualquier
cambio morfológico sea aparente.

La hemólisis es un hallazgo constante en los síndromes de células falciformes. Aproximadamente un

tercio de los glóbulos rojos se someten a hemólisis intravascular, posiblemente debido a la pérdida de
filamentos de membrana durante la oxigenación y la desoxigenación. El resto se hemoliza por
eritrofagocitosis por macrófagos. Este proceso puede modificarse parcialmente por el bloqueo de Fc
(fragmento cristalizable), lo que sugiere que el proceso puede estar mediado por mecanismos inmunes.

Los eritrocitos falciformes han aumentado la inmunoglobulina G (IgG) en la superficie celular. La crisis
vasooclusiva a menudo se desencadena por infección. Los niveles de fibrinógeno, fibronectina y dímero
D están elevados en estos pacientes. Los factores de coagulación del plasma probablemente participan
en los microtrombos en las arteriolas previas.

Desarrollo de enfermedad clínica.

Aunque los cambios hematológicos indicativos de SCD son evidentes ya a la edad de 10 semanas, los
síntomas generalmente no se desarrollan hasta la edad de 6-12 meses debido a los altos niveles de
hemoglobina fetal circulante. Después de la infancia, los eritrocitos de pacientes con anemia falciforme
contienen aproximadamente 90% de hemoglobina S (HbS), 2-10% de hemoglobina F (HbF) y una
cantidad normal de fracción menor de hemoglobina adulta (HbA2). La hemoglobina adulta (HbA), que
generalmente gana prominencia a la edad de 3 meses, está ausente.

Los cambios fisiológicos en los glóbulos rojos provocan una enfermedad con los siguientes signos
cardinales:

1. Anemia hemolítica
2. Crisis vasooclusiva dolorosa
3. Daño multiorgánico por microinfartos, incluidos el corazón, el esqueleto, el bazo y el sistema
nervioso central

Los infartos cerebrales silenciosos se asocian con un deterioro cognitivo en SCD. Estos infartos tienden
a ubicarse en la materia blanca profunda donde el flujo sanguíneo cerebral es bajo. [10] Sin embargo, el
deterioro cognitivo, particularmente una velocidad de procesamiento más lenta, puede ocurrir
independientemente de la presencia de infarto y puede empeorar con la edad. [11]

Manifestaciones musculoesqueléticas
Las manifestaciones esqueléticas de la enfermedad de células falciformes son el resultado de cambios
en el hueso y la médula ósea causados por la hipoxia tisular crónica, que se ve exacerbada por la
oclusión episódica de la microcirculación por las células falciformes anormales. Los principales procesos
que conducen a la destrucción de huesos y articulaciones en la enfermedad de células falciformes son
los siguientes:

 Infarto de hueso y médula ósea

 Hiperplasia medular compensatoria
 Osteomielitis secundaria
 Defectos de crecimiento secundarios

Cuando los eritrocitos rígidos se atascan en los sinusoides arteriales y venosos del tejido esquelético, el
resultado es una trombosis intravascular, que conduce a un infarto de hueso y médula ósea. Los
episodios repetidos de estas crisis eventualmente conducen a infartos óseos irreversibles y
osteonecrosis, especialmente en áreas que soportan peso. Estas áreas de osteonecrosis (necrosis
avascular / necrosis aséptica) se vuelven radiográficamente visibles como esclerosis del hueso con una
reacción reparadora secundaria y eventualmente resultan en la destrucción degenerativa del hueso y las
articulaciones.

El infarto tiende a ocurrir en las diáfisis de huesos tubulares pequeños en niños y en las metáfisis y
subcondrio de huesos largos en adultos. Debido a la distribución anatómica de los vasos sanguíneos
que irrigan las vértebras, el infarto que afecta la parte central de las vértebras (alimentado por una rama
de la arteria espinal) da como resultado las vértebras H características de la enfermedad de células
falciformes. Las porciones externas de las placas se salvan debido a las numerosas arterias apofisarias.

La osteonecrosis de la epífisis de la cabeza femoral es a menudo bilateral y eventualmente progresa al

colapso de las cabezas femorales. Este mismo fenómeno también se observa en la cabeza humeral, el
fémur distal y los cóndilos tibiales.

El infarto de hueso y médula ósea en pacientes con enfermedad de células falciformes puede provocar
los siguientes cambios (ver imágenes a continuación):

 Osteólisis (en infarto agudo)

 Osteonecrosis (necrosis avascular / necrosis aséptica)
 Articular disintegration
 Mielosclerosis
 Reacción perióstica (inusual en el adulto)
 Vértebras H (depresión de la placa terminal en forma de stepl; también conocido como el signo
de Reynold o vértebras de bacalao)
 Calcificación medular distrófica
 Apariencia hueso-hueso

Anemia de células falciformes

esqueléticas. H vértebras. La vista lateral de la columna muestra una depresión angular de
la porción central de cada placa terminal superior e inferior.
 Anemia de células
falciformes esqueléticas. Aspecto hueso dentro del hueso. Después de múltiples infartos
de los huesos largos, la esclerosis puede asumir la apariencia de un hueso dentro de un
hueso, lo que refleja la corteza anterior dentro de la nueva corteza.

El menor tiempo de supervivencia de los eritrocitos en la anemia de células falciformes (10-20 días)
conduce a una hiperplasia medular compensatoria en todo el esqueleto. La hiperplasia de la médula
ósea tiene el efecto resultante de debilitar el tejido esquelético al ensanchar las cavidades medulares,
reemplazar el hueso trabecular y adelgazar las cortezas.

La deossificación debido a la hiperplasia de la médula puede provocar los siguientes cambios en el

hueso:

 Disminución de la densidad del cráneo.

 Disminución del grosor de la mesa externa del cráneo debido al ensanchamiento de diploe
 Estrías del pelo en las puntas de la calvaria
 La osteoporosis a veces conduce a vértebras bicóncavas, engrosamiento de las trabéculas en
huesos largos y planos, y fracturas patológicas

Los pacientes con enfermedad de células falciformes pueden tener una variedad de defectos de
crecimiento debido a la maduración anormal del hueso. Los siguientes defectos de crecimiento a
menudo se ven en la enfermedad de células falciformes:

 Acortamiento óseo (fusión epifisaria prematura)

 Deformidad epifisaria con metáfisis ahuecada
 Defecto de clavija en el agujero del fémur distal
 Disminución de la altura de las vértebras (baja estatura y cifoscoliosis)

Vaya a Anemia de células falciformes esqueléticas para obtener información completa sobre este tema.

SCD puede resultar en una remodelación significativa del músculo esquelético y capacidades
funcionales musculares reducidas, lo que contribuye a la intolerancia al ejercicio y la mala calidad de
vida. [12] Además, los cambios en los músculos y las articulaciones pueden provocar una postura
alterada y un control de equilibrio deteriorado. [13]

Manifestaciones renales
Las manifestaciones renales de SCD varían desde diversas anomalías funcionales hasta alteraciones
anatómicas graves de los riñones. Consulte Manifestaciones nefrológicas de la enfermedad de células
falciformes para obtener más información sobre este tema.

Manifestaciones esplénicas
El bazo se agranda en la última parte del primer año de vida en niños con MSC. Ocasionalmente, el
bazo sufre un aumento repentino muy doloroso debido a la acumulación de grandes cantidades de
células falciformes. Este fenómeno se conoce como crisis de secuestro esplénico.

El bazo sufre infarto repetido, ayudado por el bajo pH y la baja tensión de oxígeno en los sinusoides y
los cordones esplénicos. A pesar de estar ampliado, su función se ve afectada, como lo demuestra su
incapacidad para tomar tecnecio durante el escaneo nuclear.

Con el tiempo, el bazo se vuelve fibrótico y se encoge. Esto es, de hecho, una autosplenectomía. El
bazo no funcional es uno de los principales contribuyentes a la inmunodeficiencia que existe en estos
individuos. El fracaso de la opsonización y la incapacidad para tratar microorganismos encapsulados
infecciosos, particularmente Streptococcus pneumoniae, se producen, lo que aumenta el riesgo de
sepsis en el futuro.

Anemia hemolítica crónica

SCD es una forma de anemia hemolítica, con supervivencia de glóbulos rojos de alrededor de 10-20
días. Aproximadamente un tercio de la hemólisis ocurre intravascularmente, liberando hemoglobina libre
(hemoglobina libre de plasma [PFH]) y arginasa en plasma. La HPP se ha asociado con lesiones
endoteliales que incluyen la eliminación del óxido nítrico (NO), el estrés proinflamatorio y la
coagulopatía, lo que resulta en inestabilidad vasomotora y vasculopatía proliferativa.

Un sello distintivo de esta vasculopatía proliferativa es el desarrollo de hipertensión pulmonar en la edad

adulta. La arginasa plasmática degrada la arginina, el sustrato para la síntesis de NO, lo que limita el
aumento compensatorio esperado en la producción de NO y da como resultado la generación de
radicales de oxígeno. La arginasa plasmática también se asocia con hipertensión pulmonar y riesgo de
mortalidad temprana.

Infección
Las infecciones bacterianas potencialmente mortales son una causa importante de morbilidad y
mortalidad en pacientes con MSC. La vasooclusión recurrente induce infartos esplénicos y la
consiguiente autoesplenectomía, lo que predispone a infecciones graves con organismos encapsulados
(p. Ej., Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae).

Los niveles séricos de inmunoglobulina M (IgM) más bajos, la opsonización deteriorada y la activación
lenta de la vía alternativa del complemento aumentan aún más la susceptibilidad a otros agentes
infecciosos comunes, como Mycoplasma pneumoniae, Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus
y Escherichia coli. Las infecciones comunes incluyen neumonía, bronquitis, colecistitis, pielonefritis,
cistitis, osteomielitis, meningitis y sepsis.

La sepsis neumocócica continúa siendo una de las principales causas de muerte en bebés en algunos
países. La infección por parvovirus B19 causa crisis aplásticas.
Etiología
SCD se originó en África occidental, donde tiene la mayor prevalencia. También está presente en menor
medida en la India y la región mediterránea. El polimorfismo de ADN del gen beta S sugiere que surgió
de cinco mutaciones separadas: cuatro en África y una en India y Medio Oriente. El más común de estos
es un alelo que se encuentra en Benin en África occidental. Los otros haplotipos se encuentran en
Senegal y Bantú, África, así como en India y Oriente Medio.

El gen HbS, cuando está presente en forma homocigótica, es una mutación indeseable, por lo que una
ventaja selectiva en la forma heterocigótica debe explicar su alta prevalencia y persistencia. La malaria
es posiblemente el agente de selección porque existe una concordancia entre la prevalencia de la
malaria y la Hb S. La anemia puede proteger a una persona de la malaria ya sea (1) acelerando la hoz
para eliminar las células parasitadas o (2) haciendo que sea más difícil para el parásito para metabolizar
o ingresar a la célula falciforme. Mientras que los niños con el rasgo de células falciformes Hb SA
parecen tener una forma más leve de malaria falciparum, aquellos con Hb S homocigótica tienen una
forma grave que se asocia con una tasa de mortalidad muy alta.

El proceso de hoz que provoca una crisis puede ser precipitado por múltiples factores. La hipoxia tisular
local, la deshidratación secundaria a una enfermedad viral, o náuseas y vómitos, todo lo cual conduce a
la hipertonicidad del plasma, puede inducir la anemia. Cualquier evento que pueda conducir a acidosis,
como infección o deshidratación extrema, puede causar hoz. Factores más benignos y cambios
ambientales, como fatiga, exposición al frío y estrés psicosocial, pueden provocar el proceso de hoz. A
menudo no se identifica una causa específica.

Las crisis vasoclusivas a menudo se precipitan por lo siguiente:

 Clima frío (debido al vasoespasmo)

 Hipoxia (p. Ej., Volar en un avión sin presión)
 Infección
 Deshidratación (especialmente por esfuerzo o durante clima cálido)
 Acidosis
 Alcohol intoxication
 Estrés emocional
 El embarazo

Los datos también sugieren un papel para el estrés de esfuerzo, particularmente cuando se combina
con calor e hipovolemia.

Las crisis aplásticas suelen ir precedidas de lo siguiente:

 Infección por parvovirus B19

 Deficiencia de ácido fólico
 Ingestión de toxinas de la médula ósea (p. Ej., Fenilbutazona)

El síndrome torácico agudo se ha relacionado con lo siguiente:

 Embolia grasa
 Infecciones
 Episodios de dolor
 Asma. [ 14 ]
Epidemiología
SCD está presente principalmente en negros. También se encuentra, con mucha menos frecuencia, en
las poblaciones del este del Mediterráneo y Oriente Medio. Las personas de ascendencia de la
República Centroafricana tienen un mayor riesgo de insuficiencia renal manifiesta.

Estadísticas de Estados Unidos

El gen falciforme está presente en aproximadamente el 8% de los estadounidenses negros. La
prevalencia esperada de anemia falciforme en los Estados Unidos es de 1 de cada 625 personas al
nacer. La prevalencia real es menor debido a la mortalidad temprana. Más de 2 millones de personas en
los Estados Unidos, casi todas ellas de ascendencia afroamericana, portan el gen de la hoz. Más de
30,000 pacientes tienen enfermedad de HbS homocigota.

Las siguientes estadísticas están disponibles en los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades y en los Institutos Nacionales de Salud [15, 16]:

 La anemia falciforme es el trastorno sanguíneo hereditario más común en los Estados Unidos.
 En los Estados Unidos, aproximadamente 100,000 personas tienen SCD
 SCD ocurre en aproximadamente 1 de cada 16,300 nacimientos hispanoamericanos
 Aproximadamente 1 de cada 13 afroamericanos o afroamericanos tiene el rasgo de células
falciformes

En los Estados Unidos, SCD representa menos del 1% de todos los casos nuevos de enfermedad renal
en etapa terminal (ESRD). [17] Se sabe que los siguientes factores presagian una mayor probabilidad
de progresión a insuficiencia renal manifiesta: hipertensión, proteinuria de rango nefrótico, hematuria,
anemia severa y una herencia de la República Centroafricana. [18, 19, 20] En pacientes con SCD, 5- El
18% desarrolla insuficiencia renal. [21] En una cohorte de estudio, la edad media en el momento de la
insuficiencia renal en pacientes con SCD fue de 23.1 años.

Estadísticas internacionales
En varias secciones de África, la prevalencia del rasgo de células falciformes (heterocigosidad) es tan
alta como 30%. Aunque la enfermedad se encuentra con mayor frecuencia en el África subsahariana,
también se encuentra en algunas partes de Sicilia, Grecia, el sur de Turquía y la India, todas las cuales
tienen áreas en las que la malaria es endémica.

Se cree que la mutación que produce HbS se originó en varios lugares de África y la India. Su
prevalencia varía, pero es alta en estos países debido a la ventaja de supervivencia de los heterocigotos
en regiones de malaria endémica. Como resultado de la migración, tanto forzada como voluntaria, ahora
se encuentra en todo el mundo.

Distribución sexual
La relación hombre-mujer es 1: 1. No existe predilección sexual, ya que la anemia falciforme no es una
enfermedad ligada al cromosoma X.

Aunque en la mayoría de las series no se ha mostrado una predilección de género en particular, el

análisis de los datos del Sistema de Datos Renales de EE. UU. Demostró un marcado predominio
masculino de la nefropatía falciforme en los pacientes afectados. [22]

Características clínicas a diferentes edades.

Aunque los cambios hematológicos indicativos del trastorno son evidentes ya a la edad de 10 semanas,
las características clínicas de SCD generalmente no aparecen hasta la segunda mitad del primer año de
vida, cuando los niveles de Hb fetal disminuyen lo suficiente como para que se manifiesten las
anormalidades causadas por HbS. . SCD luego persiste durante toda la vida. Después de los 10 años,
las tasas de crisis dolorosas disminuyen, pero las tasas de complicaciones aumentan.

La mediana de edad al momento de la insuficiencia renal en pacientes con SCD es de 23.1 años, la
mediana del tiempo de supervivencia después del diagnóstico de ESRD es de aproximadamente 4 años
y la mediana de la edad de muerte es de 27 años, a pesar del tratamiento de diálisis. [23]

Pronóstico
Debido a que la SCD es una enfermedad de por vida, el pronóstico es reservado. El objetivo es lograr
una vida normal con una morbilidad mínima. A medida que la terapia mejora, el pronóstico también
mejora. La morbilidad es muy variable en pacientes con SCD, en parte dependiendo del nivel de
HbF. Casi todos los individuos con la afección se ven afectados hasta cierto punto y experimentan la
participación de múltiples órganos del sistema. Los pacientes con Hb SA son portadores heterocigotos y
esencialmente son asintomáticos.

La crisis vasooclusiva y el dolor crónico se asocian con considerables pérdidas económicas y

discapacidad. El infarto repetido de articulaciones, huesos y placas de crecimiento conduce a una
necrosis aséptica, especialmente en áreas con peso como el fémur. Esta complicación se asocia con
dolor crónico y discapacidad y puede requerir cambios en el empleo y el estilo de vida.

Factores pronósticos en la SCD

Los siguientes factores pronósticos se han identificado como predictores de un resultado adverso [24]:

 Síndrome de pies y manos (dactilitis) en bebés menores de 1 año.

 Nivel de Hb inferior a 7 g / dL
 Leucocitosis en ausencia de infección.

El síndrome mano-pie, que afecta a niños menores de 5 años, ha demostrado ser un fuerte predictor de
la gravedad general (es decir, muerte, riesgo de accidente cerebrovascular, alta tasa de dolor, síndrome
torácico agudo recurrente). Aquellos que tienen un episodio antes de la edad de 1 año tienen un alto
riesgo de un curso clínico severo. El riesgo aumenta aún más si el nivel basal de hemoglobina del niño
es inferior a 7 g / dL o si el recuento basal de glóbulos blancos es elevado.

El embarazo en la SCD
El embarazo representa un área especial de preocupación. La alta tasa de pérdida fetal se debe al
aborto espontáneo. La placenta previa y el desprendimiento son comunes debido a la hipoxia y al infarto
placentario. Al nacer, el bebé a menudo es prematuro o tiene bajo peso al nacer.

La mortalidad en la SCD
La mortalidad es alta, especialmente en los primeros años de la infancia. Desde la introducción de la
profilaxis de penicilina generalizada y la vacunación neumocócica, se ha observado una reducción
marcada en las muertes infantiles. La principal causa de muerte es el síndrome torácico agudo. Los
niños tienen una mayor incidencia de síndrome torácico agudo pero una tasa de mortalidad más baja
que los adultos; La tasa de mortalidad general por síndrome torácico agudo es 1.8% y 4 veces mayor en
adultos que en niños. Las causas de muerte son embolia pulmonar e infección.

En la cohorte de recién nacidos de Dallas, la supervivencia estimada a los 18 años fue del 94%. En una
cohorte neonatal reciente del Reino Unido seguida en un programa hospitalario y comunitario que
incluye terapia moderna con detección de ecografía Doppler transcraneal (TCD), la supervivencia
estimada de niños con HbSS a los 16 años fue del 99%. Los datos del estudio cooperativo de 1995 de
SCD (CSSCD) sugirieron que la supervivencia media de las personas con SCD fue de 48 años para las
mujeres y 42 años para los hombres. [25] Esta esperanza de vida era considerablemente más baja que
la de los afroamericanos que no tienen SCD.

En África, los datos de mortalidad disponibles son esporádicos e incompletos. Muchos niños no son
diagnosticados, especialmente en las zonas rurales, y la muerte a menudo se atribuye a la malaria u
otras condiciones comórbidas.

Los datos de Quinn et al en 2004 sugieren que la mortalidad por MSC ha mejorado en los últimos 30
años. [26] En informes anteriores, aproximadamente el 50% de los pacientes no sobrevivieron más allá
de los 20 años, y la mayoría no sobrevivió hasta los 50 años.

En un estudio, la mediana del tiempo de supervivencia en pacientes con SCD después del diagnóstico
de ESRD fue de aproximadamente 4 años, y la mediana de la edad de muerte después del diagnóstico
fue de 27 años, a pesar del tratamiento de diálisis. [23]

El estudio cooperativo de SCD (CSSCD) estimó que la supervivencia media de las personas con SS fue
de 48 años para las mujeres y 42 años para los hombres. [25] En la cohorte de recién nacidos de Dallas,
la supervivencia estimada a los 18 años fue del 94%. En una cohorte neonatal reciente del Reino Unido
seguida en un programa hospitalario y comunitario que incluye terapia moderna con detección de TCD,
la supervivencia estimada de niños con HbSS a los 16 años fue del 99%.

Este aumento significativo en la esperanza de vida y la supervivencia de los pacientes con SCD se ha
logrado gracias a la detección temprana y la introducción de terapias modificadoras de la
enfermedad. El cribado neonatal, la profilaxis con penicilina para niños, la inmunización neumocócica, la
transfusión de glóbulos rojos para pacientes seleccionados y la terapia de quelación, la terapia con
hidroxiurea, la educación de padres y pacientes y, sobre todo, el tratamiento en centros integrales
probablemente hayan contribuido a este efecto sobre la longevidad.

Sin embargo, a medida que la población de pacientes con SCD envejece, aparecen nuevas
complicaciones crónicas. La hipertensión pulmonar está emergiendo como una complicación
relativamente común y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en adultos con MSC.
[27]

Un estudio de 398 pacientes ambulatorios con MSC en Francia encontró que la prevalencia de
hipertensión pulmonar confirmada por cateterismo cardíaco derecho era del 6%; la ecocardiografía sola
tuvo un valor predictivo positivo bajo para la hipertensión pulmonar. [28]

Educación del paciente

Los pacientes deben ser educados sobre la naturaleza de su enfermedad. Deben ser capaces de
reconocer los primeros signos de una crisis vasooclusiva y buscar ayuda, tratar todas las enfermedades
febriles con prontitud e identificar los peligros ambientales que pueden precipitar una crisis. El refuerzo
debe ocurrir gradualmente durante el curso de la atención continua.

Los pacientes o los padres deben recibir instrucciones sobre cómo palpar el abdomen para detectar el
agrandamiento esplénico y la importancia de la observación de palidez, ictericia y fiebre. Enseñe a los
pacientes a buscar atención médica en ciertas situaciones, incluidas las siguientes:

 Fiebre persistente (> 38.3 ° C)

 Dolor en el pecho, dificultad para respirar, náuseas y vómitos.
 Dolor abdominal con náuseas y vómitos.
 Dolor de cabeza persistente no experimentado previamente

Los pacientes deben evitar lo siguiente:

 Alcohol
 Medicamentos recetados sin receta
 Cigarrillos, marihuana y cocaína.
 Buscando atención en múltiples instituciones

Se debe educar a las familias sobre la importancia de la hidratación, la dieta, los medicamentos
ambulatorios y el protocolo de inmunización. Enfatice la importancia de la penicilina profiláctica. Los
pacientes que reciben hidroxiurea deben ser educados sobre la importancia del seguimiento regular con
recuentos sanguíneos.

Los pacientes (incluidos los portadores heterocigotos asintomáticos) deben comprender la base
genética de la enfermedad, recibir información sobre el diagnóstico prenatal y saber que hay
asesoramiento genético disponible. Las pruebas genéticas pueden identificar a los padres en riesgo de
tener un hijo con anemia falciforme.

Si ambos padres tienen el rasgo de células falciformes, la probabilidad de que un niño tenga la
enfermedad de células falciformes es del 25%. Si uno de los padres tiene el rasgo y el otro tiene la
enfermedad, las probabilidades aumentan al 50% de que su hijo herede la enfermedad. La detección y
el asesoramiento genético teóricamente tienen el potencial de reducir drásticamente la prevalencia de
SCD. Esta promesa no se ha cumplido. Algunos autores han recomendado la detección en el
departamento de emergencias o la derivación para pacientes que desconocen su estado como un
posible heterocigoto. [29]

Se debe alentar a las familias a contactar a las agencias comunitarias de células falciformes para
obtener información de seguimiento, nuevos protocolos de drogas y apoyo psicosocial. Las familias
también deben seguir los avances de la terapia génica, el trasplante de médula ósea y el uso de células
madre de sangre del cordón umbilical.

Para obtener información sobre educación del paciente, consulte el Directorio de la enfermedad de
células falciformes.

Presentación
Historia
La enfermedad de células falciformes (MSC) generalmente se manifiesta temprano en la
infancia. Durante los primeros 6 meses de vida, los bebés están protegidos en gran medida por niveles
elevados de Hb F; poco después, la condición se hace evidente.

La manifestación clínica más común de SCD es la crisis vasooclusiva. Una crisis vasooclusiva ocurre
cuando la microcirculación es obstruida por eritrocitos falciformes, causando una lesión isquémica al
órgano suministrado y el dolor resultante. Las crisis de dolor constituyen la característica clínica más
distintiva de la enfermedad de células falciformes y son la causa principal de visitas al departamento de
emergencias y hospitalizaciones para los pacientes afectados.

Aproximadamente la mitad de los individuos con enfermedad de Hb S homocigótica experimentan crisis

vasooclusivas. La frecuencia de la crisis es extremadamente variable. Algunos tienen hasta 6 o más
episodios anualmente, mientras que otros pueden tener episodios solo a grandes intervalos o ninguno
en absoluto. Cada individuo generalmente tiene un patrón consistente para la frecuencia de crisis.

Las crisis de dolor comienzan de repente. La crisis puede durar varias horas o varios días y terminar tan
abruptamente como comenzó.

El dolor puede afectar cualquier parte del cuerpo. A menudo afecta el abdomen, los huesos, las
articulaciones y los tejidos blandos, y puede presentarse como dactilitis (manos y / o pies blandos e
hinchados en niños), necrosis articular aguda o necrosis avascular, o abdomen agudo. [30] Con
episodios repetidos en el bazo, los infartos y la autosplenectomía que predisponen a infecciones
potencialmente mortales son habituales. El hígado también puede infarto y progresar a falla con el
tiempo. La necrosis papilar es una manifestación renal común de vasooclusión, que conduce a
isosthenuria (es decir, incapacidad para concentrar la orina).

Se presenta dolor intenso intenso en las extremidades, que involucra huesos largos. El dolor abdominal
puede ser severo, parecido al abdomen agudo; Puede ser el resultado del dolor referido de otros sitios o
de un órgano sólido intraabdominal o infarto de partes blandas. El íleo reactivo conduce a distensión
intestinal y dolor.

La cara también puede estar involucrada. El dolor puede ir acompañado de fiebre, malestar general y
leucocitosis.

El dolor óseo a menudo se debe a un infarto de médula ósea. Ciertos patrones son predecibles, ya que
el dolor tiende a involucrar huesos con la mayor actividad de la médula ósea y porque la actividad de la
médula cambia con la edad. Durante los primeros 18 meses de vida, los metatarsianos y los
metacarpianos pueden estar involucrados, presentándose como dactilitis o síndrome mano-pie.

A medida que el niño crece, el dolor a menudo involucra los huesos largos de las extremidades, sitios
que retienen la actividad de la médula durante la infancia. La proximidad a las articulaciones y los
derrames simpáticos ocasionales conducen a la creencia de que el dolor afecta a las articulaciones. A
medida que la actividad de la médula retrocede más durante la adolescencia, el dolor afecta a los
cuerpos vertebrales, especialmente en la región lumbar.

Aunque los patrones anteriores describen presentaciones que se encuentran comúnmente, cualquier
área con suministro de sangre y nervios sensoriales puede verse afectada.

Desencadenantes de crisis vasooclusivas

A menudo, no se puede identificar una causa precipitante. Sin embargo, debido a que la hemoglobina S
desoxigenada (HbS) se vuelve semisólida, el desencadenante fisiológico más probable de las crisis
vasooclusivas es la hipoxemia. Esto puede deberse al síndrome torácico agudo o acompañar
complicaciones respiratorias.
La deshidratación puede precipitar el dolor, ya que la acidosis provoca un cambio en la curva de
disociación de oxígeno (efecto Bohr), lo que hace que la hemoglobina se desaturara más fácilmente. La
hemoconcentración también es un mecanismo común.

Otro desencadenante común son los cambios en la temperatura corporal, ya sea un aumento debido a
la fiebre o una disminución debido al cambio de temperatura ambiental. La temperatura corporal baja
probablemente provoque crisis como resultado de la vasoconstricción periférica. Los pacientes deben
usar ropa adecuada y evitar la exposición para garantizar una temperatura central normal.

Dolor crónico en SCD

Muchas personas con SCD experimentan dolor crónico de bajo nivel, principalmente en huesos y
articulaciones. Las crisis vasooclusivas intermitentes pueden superponerse, o el dolor crónico de bajo
nivel puede ser la única expresión de la enfermedad.

Anemia
La anemia está presente universalmente. Es de naturaleza crónica y hemolítica y generalmente se
tolera muy bien. Si bien los pacientes con un nivel de Hb de 6-7 g / dL que pueden participar en las
actividades de la vida diaria de manera normal no son infrecuentes, su tolerancia al ejercicio y al
esfuerzo tiende a ser muy limitada.

La anemia puede complicarse con cambios megaloblásticos secundarios a la deficiencia de folato. Estos
resultan del aumento de la rotación de glóbulos rojos y la utilización de ácido fólico. Pueden ocurrir
episodios periódicos de hiperhemólisis.

Los niños exhiben pocas manifestaciones de anemia porque se ajustan fácilmente al aumentar la
frecuencia cardíaca y el volumen sistólico; sin embargo, han disminuido la resistencia, lo que puede
notarse en el patio de recreo o al participar en clases de educación física.

Crisis aplástica
Una complicación grave es la crisis aplásica. Esto es causado por una infección con Parvovirus B-19
(B19V). Este virus causa la quinta enfermedad, un trastorno infantil normalmente benigno asociado con
fiebre, malestar y una erupción cutánea leve. Este virus infecta los progenitores de glóbulos rojos en la
médula ósea, lo que da como resultado una división celular deteriorada durante unos días. Las personas
sanas experimentan, a lo sumo, una ligera caída en el hematocrito, ya que la vida media de los
eritrocitos normales en la circulación es de 40-60 días. Sin embargo, en las personas con MSC, la vida
útil de los glóbulos rojos se acorta considerablemente (generalmente de 10 a 20 días) y se produce una
caída muy rápida de la Hb. La condición es autolimitada, con recuperación de la médula ósea en 7-10
días, seguida de una reticulocitosis enérgica.

Secuestro esplénico
El secuestro esplénico ocurre con mayor frecuencia durante los primeros 5 años de vida en niños con
anemia falciforme. El secuestro esplénico puede ocurrir a cualquier edad en individuos con otros
síndromes falciformes. Esta complicación se caracteriza por la aparición de anemia potencialmente
mortal con un rápido agrandamiento del bazo y un alto recuento de reticulocitos.

El secuestro esplénico es una emergencia médica que exige un tratamiento rápido y apropiado. Los
padres deben estar familiarizados con los signos y síntomas de las crisis de secuestro esplénico. Los
niños deben ser vistos lo más rápido posible en la sala de emergencias. El tratamiento del episodio
agudo requiere un reconocimiento temprano, una monitorización cuidadosa y un apoyo agresivo a la
transfusión. Debido a que estos episodios tienden a reaparecer, muchos recomiendan la transfusión a
largo plazo en niños pequeños y la esplenectomía en niños mayores.

Infección
A medida que HbS reemplaza a HbF en los primeros meses de vida, comienzan los problemas
asociados con la anemia falciforme y el daño de la membrana de los glóbulos rojos. Las células rígidas
resultantes obstruyen y dañan progresivamente el bazo, lo que conduce a asplenia funcional. Esto, junto
con otras anormalidades, resulta en una extrema susceptibilidad a la infección.

Los organismos que representan el mayor peligro incluyen bacterias respiratorias encapsuladas,
particularmente Streptococcus pneumoniae. Se ha informado que la tasa de mortalidad de tales
infecciones es tan alta como 10-30%. Considere la osteomielitis cuando se trata de una combinación de
dolor persistente y fiebre. El hueso que está involucrado con el dolor vasooclusivo relacionado con el
infarto es propenso a la infección. Staphylococcus y Salmonella son los 2 organismos más probables
responsables de la osteomielitis.

Durante la vida adulta, predominan las infecciones con organismos gramnegativos, especialmente
Salmonella. De especial preocupación es la frecuente aparición de osteomielitis por Salmonella en áreas
de hueso debilitado por infarto.

Efectos sobre el crecimiento y la maduración.

Durante la infancia y la adolescencia, la MSC se asocia con retraso del crecimiento, retraso en la
maduración sexual y bajo peso. Rhodes y cols. Demostraron que los retrasos en el crecimiento durante
la pubertad en adolescentes con MSC se asocian independientemente con una disminución de la
concentración de Hb y un aumento del gasto energético total.

Rhodes et al descubrieron que los niños con MSC progresaban más lentamente durante la pubertad que
los niños de control sanos. Los machos pubertados afectados fueron más bajos y tuvieron un
crecimiento en altura significativamente más lento que sus contrapartes no afectadas, con una
disminución en la altura con el tiempo; sin embargo, sus aumentos anuales de peso no fueron
diferentes. Además, los incrementos medios de masa libre de grasa en hombres y mujeres afectados
fueron significativamente menores que los de los niños control. [31]

Síndrome mano-pie
Los bebés con MSC pueden desarrollar el síndrome de manos y pies, una dactilitis que se presenta
como un dolor exquisito y una inflamación de los tejidos blandos del dorso de las manos y los pies. El
síndrome se desarrolla repentinamente y dura 1-2 semanas. El síndrome mano-pie ocurre entre los 6
meses y los 3 años de edad; no se ve después de los 5 años porque la hematopoyesis en los huesos
pequeños de las manos y los pies cesa a esta edad. La osteomielitis es el principal diagnóstico
diferencial.

El adelgazamiento cortical y la destrucción de los huesos metacarpianos y metatarsianos aparecen en

las radiografías 3-5 semanas después de que comienza la inflamación. La leucocitosis o el eritema no
acompaña a la hinchazón.

Síndrome torácico agudo

En niños pequeños, el síndrome torácico agudo consiste en dolor torácico, fiebre, tos, taquipnea,
leucocitosis e infiltrados pulmonares en los lóbulos superiores. Los adultos suelen ser afebriles y
disneicos con dolor torácico intenso y enfermedad multilobular y del lóbulo inferior.
El síndrome torácico agudo es una emergencia médica y debe tratarse de inmediato. De lo contrario, los
pacientes corren el riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda.

El síndrome torácico agudo probablemente comienza con un infarto de costillas, lo que lleva a entablillar
y atelectasia. Debido a que la aparición de cambios radiográficos puede retrasarse, el diagnóstico puede
no reconocerse de inmediato.

En los niños, el síndrome torácico agudo generalmente se debe a una infección. Otras etiologías
incluyen infarto pulmonar y embolia grasa resultante del infarto de médula ósea. El reconocimiento de la
causa específica es menos crítico que la capacidad de evaluar el manejo y el ritmo de la lesión
pulmonar.

Compromiso del sistema nervioso central

La afectación del sistema nervioso central es uno de los aspectos más devastadores de la MSC. Es más
frecuente en la infancia y la adolescencia. La manifestación más grave es el accidente cerebrovascular,
lo que resulta en diversos grados de déficit neurológico. El accidente cerebrovascular afecta al 30% de
los niños y al 11% de los pacientes a los 20 años. Por lo general, es isquémico en niños y hemorrágico
en adultos. [32]

La hemiparesia es la presentación habitual. Se pueden encontrar otros déficits, dependiendo de la

ubicación del infarto.

Las convulsiones se asocian frecuentemente con un derrame cerebral. Las convulsiones ocurren como
un evento aislado, pero también aparecen en el contexto de un síndrome torácico agudo en evolución,
crisis de dolor, crisis aplásica y priapismo. La transfusión de sangre rápida y excesiva a un nivel de
hemoglobina superior a 12 g / dL aumenta la viscosidad de la sangre y puede provocar un accidente
cerebrovascular.

Los niños con enfermedad de células falciformes pueden tener diversas anomalías anatómicas y
fisiológicas que afectan al SNC, incluso si parecen ser neurológicamente saludables. Estos infartos
cerebrales silenciosos ocurren en el 17% de los pacientes y pueden estar asociados con el deterioro de
la función cognitiva, con efectos sobre el aprendizaje y el comportamiento; Estos infartos pueden
aumentar el riesgo potencial de daño clínico y subclínico al SNC.

El accidente cerebrovascular hemorrágico a menudo es causado por la ruptura de aneurismas que

pueden ser el resultado de una lesión vascular y tienden a ocurrir más adelante en la vida. Moya moya,
una proliferación de pequeños vasos frágiles que se encuentran en pacientes con lesiones estenóticas,
también puede provocar hemorragia cerebral. El accidente cerebrovascular hemorrágico se asocia con
una tasa de mortalidad de más del 29%.

Compromiso cardíaco
El corazón está involucrado debido a anemia crónica y microinfartos. La hemólisis y la transfusión de
sangre conducen a la deposición de hemosiderina en el miocardio. Tanto los ventrículos como la
aurícula izquierda están todos dilatados.

Un estudio de Nicholson et al también indicó que la dilatación de la arteria coronaria es común en niños
con MSC. La prevalencia de ectasia de la arteria coronaria en pacientes con MSC fue del 17,7%, en
comparación con el 2,3% para la población general. [33] Además, generalmente está presente un soplo
sistólico, con amplia radiación sobre el precordio.

Colelitiasis
La colelitiasis es común en niños con MSC, ya que la hemólisis crónica con hiperbilirrubinemia se asocia
con la formación de cálculos biliares. La colelitiasis puede ser asintomática o provocar colecistitis aguda,
que requiere intervención quirúrgica. El hígado también puede verse afectado. Se puede producir
colecistitis u obstrucción del conducto biliar común.

Considere la colecistitis en un niño que presenta dolor en el cuadrante superior derecho, especialmente
si está asociado con alimentos grasos. Considere el bloqueo común del conducto biliar cuando un niño
presenta dolor en el cuadrante superior derecho e hiperbilirrubinemia conjugada dramáticamente
elevada.

Renal involvement
Los riñones pierden la capacidad de concentración. La isosthenuria produce una gran pérdida de agua,
lo que contribuye aún más a la deshidratación en estos pacientes. Puede producirse insuficiencia renal,
generalmente precedida por proteinuria. El síndrome nefrótico es poco frecuente pero puede ocurrir.

Afectación ocular
El infarto facial paraorbital puede provocar ptosis. También se producen cambios vasculares en la
retina. Una retinitis proliferativa es común en la enfermedad de Hb SC y puede conducir a la pérdida de
la visión. Ver Manifestaciones oftálmicas de anemia de células falciformes para una discusión completa
de este tema.

Úlceras de pierna
Las úlceras en las piernas son un problema crónico doloroso. Son el resultado de lesiones menores en
el área alrededor de los maléolos. Debido a la circulación relativamente pobre, agravada por la anemia
falciforme y los microinfartos, la curación se retrasa y se establece la infección.

Priapismo
El priapismo, definido como una erección sostenida, dolorosa y no deseada, es una complicación bien
reconocida de SCD. El priapismo tiende a ocurrir repetidamente. Cuando se prolonga, puede provocar
impotencia.

Según un estudio, la edad promedio a la que ocurre el priapismo es de 12 años y, a la edad de 20 años,
hasta el 89% de los hombres con enfermedad de células falciformes han experimentado uno o más
episodios de priapismo. El priapismo puede clasificarse como prolongado si dura más de 3 horas o
como tartamudeo si dura más de unos pocos minutos pero menos de 3 horas y se resuelve
espontáneamente. Los episodios de tartamudeo pueden reaparecer o convertirse en eventos más
prolongados.

El priapismo prolongado es una emergencia que requiere consulta urológica. Los episodios recurrentes
de priapismo pueden provocar fibrosis e impotencia, incluso cuando se intenta un tratamiento adecuado.

Necrosis avascular
La oclusión vascular puede provocar necrosis avascular (AVN) de la cabeza femoral o humeral y el
posterior infarto y colapso en cualquier sitio. El AVN de la cabeza femoral presenta un problema mayor
debido a la carga de peso. Los pacientes con niveles de hemoglobina basales altos tienen un mayor
riesgo. Aproximadamente el 30% de todos los pacientes con SCD tienen patología de cadera a la edad
de 30 años.
La historia natural de la enfermedad sintomática de la cadera en pacientes con anemia falciforme que
reciben tratamiento conservador varía con la edad del paciente. En pacientes esqueléticamente
inmaduros de 12 años o menos, el tratamiento con analgésicos, AINE y soporte de peso protegido
generalmente da como resultado la curación y remodelación de la epífisis capital involucrada, similar a
la observada en la enfermedad de Legg-Calve-Perthes. Este enfoque da como resultado la preservación
de la articulación a pesar de la persistencia de la deformidad, como la coxa magna y la coxa plana.

En contraste, el tratamiento conservador de la osteonecrosis generalmente falla en adolescentes y

adultos mayores. El aplanamiento progresivo y el colapso de la cabeza femoral dan como resultado una
artritis degenerativa secundaria dolorosa.

Hipertensión pulmonar
La sangre en la circulación pulmonar se desoxigena, lo que resulta en un alto grado de formación de
polímeros. Los pulmones desarrollan áreas de microinfarto y microtrombos que dificultan el flujo de
sangre. Las áreas resultantes que carecen de oxigenación agravan el proceso de hoz. Se puede
desarrollar hipertensión pulmonar. Esto puede deberse en parte al agotamiento del óxido nítrico. Varios
estudios han encontrado que más del 40% de los adultos con SCD tienen hipertensión pulmonar que
empeora con la edad.

Esto se reconoce cada vez más como una complicación grave de la enfermedad de células falciformes,
con una incidencia de hasta el 31,8%. [34, 35] También se ha reconocido la agrupación familiar. La
hemólisis, la hipoxia crónica causada por la enfermedad de células falciformes y la enfermedad
pulmonar (p. Ej., Síndrome torácico agudo recurrente, asma, apnea obstructiva del sueño) son factores
contribuyentes.

La hipertensión pulmonar se caracteriza por una velocidad de chorro pulmonar regurgitante (tricúspide)
de más de 2.5 m / s por ecocardiografía. Recientemente, ha habido mucho debate sobre el valor
predictivo positivo de medir la velocidad del chorro regurgitante tricúspide. Un estudio reciente encontró
que en una población de pacientes con células falciformes, el 25% tenía un jet regurgitante tricúspide de
más de 2.5 m / s, pero solo el 6% tenía hipertensión pulmonar real en el cateterismo cardíaco derecho.
[36] Se asocia con una alta tasa de mortalidad en pacientes adultos. Los niños con hipertensión
pulmonar tienen menor mortalidad, pero la enfermedad está asociada con una alta morbilidad.

Examen físico
Los hallazgos físicos no son específicos. El ictericia escleral está presente y, tras un examen
oftalmoscópico de la conjuntiva con la lente +40, pueden verse vasos sanguíneos anormales o con
forma de sacacorchos. Las membranas mucosas son pálidas. Se puede escuchar un soplo sistólico en
todo el precordio.

La hipotensión y la taquicardia pueden ser signos de shock séptico o crisis de secuestro esplénico. Con
la anemia severa que acompaña a la crisis aplásica, los pacientes pueden presentar signos de
insuficiencia cardíaca de alto gasto.

La ortostasis sugiere hipovolemia. La taquipnea sugiere neumonía, insuficiencia cardíaca o síndrome

torácico agudo. La disnea sugiere síndrome torácico agudo, hipertensión pulmonar y / o insuficiencia
cardíaca.
La fiebre sugiere infección en niños; sin embargo, es menos significativo en adultos a menos que sea
una fiebre de alto grado. Examine la cabeza y el cuello para detectar signos meníngeos o una posible
fuente de infección (p. Ej., Otitis, sinusitis).

Auscultar el corazón para buscar signos de insuficiencia cardíaca congestiva. Auscultar los pulmones
para detectar signos de neumonía, insuficiencia cardíaca o síndrome torácico agudo (similar a la
embolia pulmonar). Palpe la sensibilidad (abdomen, extremidades, espalda, tórax, cabeza femoral) y
hepatoesplenomegalia.

En la infancia, la esplenomegalia puede estar presente, aunque esto no está presente en adultos debido
a la autosplenectomía. Se debe medir el tamaño del bazo y se debe informar a los padres. Se puede
usar una cuchilla de la lengua como un "palo de bazo" en un niño pequeño, con el extremo superior de
la cuchilla correspondiente al pezón en la línea medioclavicular y una marca en el palo correspondiente
al borde del bazo.

Los parámetros de crecimiento muestran pacientes que caen por debajo de las isobaras de
crecimiento. Esto generalmente ocurre alrededor de la edad prepuberal debido a la pubertad tardía.

Observar palidez, ictericia y eritema o edema de las extremidades o articulaciones. En adultos, se

pueden encontrar úlceras en las piernas sobre los maléolos. Realice un examen neurológico para
buscar déficits neurológicos focales.

Ocular manifestations
Vaya a Manifestaciones oftálmicas de anemia de células falciformes para una discusión completa de
este tema.

Meningitis
La meningitis es 200 veces más común en niños con HbSS. Considere la punción lumbar en niños con
fiebre que parecen tóxicos y en aquellos con hallazgos neurológicos como rigidez en el cuello, signos
positivos de Brudzinski o Kernig, o déficits focales. Los signos meníngeos no son confiables si los niños
están irritables e inconsolables.

Manifestaciones esqueléticas
El aspecto característico en niños con enfermedad de células falciformes incluye protuberancia frontal y
parietal y maxilar prominente debido a hiperplasia de médula ósea que expande el hueso. Las
extremidades pueden aparecer proporcionalmente más largas de lo normal porque a menudo hay un
aplanamiento de las vértebras. La expansión de la médula ósea a menudo causa hipertrofia maxilar con
sobremordida; Se recomiendan consultas de ortodoncia para prevenir o corregir este problema.

Los hallazgos físicos del infarto agudo incluyen los efectos locales de la inflamación del hueso afectado,
como la proptosis u oftalmoplejía por infarto óseo orbitario. También está presente el dolor, la hinchazón
y el calor de la extremidad afectada, como la dorsa de las manos y los pies en pacientes con dactilitis.

Las secuelas de infarto crónico incluyen anormalidades ortopédicas estructurales y funcionales. Los
ejemplos incluyen una articulación del hombro inmóvil o no funcional, crecimiento y deformidad
anormales de la cadera, osteoartritis secundaria, dedos de manos y pies acortados y cifoscoliosis.

Síndrome mano-pie
El síndrome mano-pie, o dactilitis aséptica, es una presentación común de la enfermedad de células
falciformes. Esta condición es causada por un infarto de médula ósea y hueso cortical en los
metacarpianos, metatarsianos y falanges proximales. El síndrome de pies y manos suele ser una de las
primeras manifestaciones de la enfermedad.

Crisis aguda de dolor óseo

La crisis aguda de dolor óseo es causada por isquemia o infarto de la médula ósea. Estas crisis
generalmente comienzan después de los 2-3 años de edad y ocurren como un dolor progresivo y
persistente, más comúnmente en el húmero, la tibia y el fémur, y con menos frecuencia en los huesos
faciales. El dolor periarticular y el derrame articular, a menudo asociados con una crisis drepanocítica,
se consideran resultado de isquemia e infarto de la membrana sinovial y de los huesos y la médula ósea
adyacentes.

Los pacientes con crisis de dolor óseo agudo generalmente presentan fiebre, leucocitosis y calor y
sensibilidad alrededor de las articulaciones afectadas. Este proceso tiende a afectar las rodillas y los
codos, imitando la fiebre reumática y la artritis séptica.

Osteonecrosis
En la adolescencia y la edad adulta, la complicación más destacada es la osteonecrosis de 1 o más
epífisis, generalmente de las cabezas femorales o humerales. El dolor crónico a menudo se asocia con
etapas posteriores de osteonecrosis, particularmente en la cabeza femoral. El dolor debido a la necrosis
avascular es más notable con la carga de peso en la articulación. Los pacientes a menudo tienen dolor
asociado con la limitación funcional de la articulación afectada.

Osteomielitis
Los pacientes con anemia falciforme son propensos a la infección del hueso y la médula ósea en áreas
de infarto y necrosis. Aunque Staphylococcus aureus es la causa más común de osteomielitis en la
población general, los estudios han demostrado que en pacientes con enfermedad de células
falciformes, la incidencia relativa de osteomielitis por Salmonella es dos veces mayor que la infección
por estafilococos.

Manifestaciones nefrológicas
Consulte Manifestaciones nefrológicas de la enfermedad de células falciformes para obtener más
información sobre este tema.

DDx
Consideraciones diagnósticas
SCD es sugerido por el cuadro clínico típico de anemia hemolítica crónica y crisis vasooclusiva. El
diagnóstico se confirma cuando la electroforesis demuestra la presencia de HbS homocigoto. Además
de HbSS, esta prueba también puede documentar otras hemoglobinopatías (p. Ej., HbSC, HbS-beta +
talasemia).
Las variantes falciformes y el rasgo falciforme deben distinguirse de la enfermedad de HbS. HbS existe
en combinación con otras hemoglobinas en un estado doble heterocigoto. Las enfermedades
clínicamente importantes involucradas, observadas en pacientes en los Estados Unidos, son la
talasemia de HbSC y Hb-beta.

La enfermedad de HbSC es un trastorno de anemia falciforme más leve. Está presente en 1 de cada
1100 afroamericanos. En la mutación HbC, la lisina reemplaza al ácido glutámico en la posición 6 de la
cadena beta. HbA no está presente. Los glóbulos rojos contienen 50% de HbS y 50% de HbC. La
anemia es mucho más leve, con niveles de Hb de 11 g / dL o más.

Los síntomas de la enfermedad de HbSC son similares a SCD pero menos frecuentes y menos
severos. La esplenomegalia a menudo persiste bien en la vida adulta. La necrosis aséptica de la cabeza
femoral no es más común que en SCD. Una retinopatía proliferativa puede conducir a una pérdida
progresiva de la visión.

El diagnóstico de la enfermedad de HbSC se realiza con electroforesis de Hb. El frotis de sangre

periférica puede tener algunas células falciformes y una alta proporción de células diana. Además, se
observan eritrocitos microcíticos, deshidratados y densos. Estos pueden contener condensaciones
cristalinas. Las estrategias de tratamiento y manejo son similares a las empleadas en la enfermedad de
Hb S.

En la talasemia HbS-beta 0, solo se encuentra HbS en la electroforesis. La HbA2 está elevada y la

esplenomegalia generalmente está presente. El cuadro clínico es similar al SCD pero es ligeramente
menos severo. La gestión es similar a la de SCD. En la talasemia HbS-beta +, la Hb A está presente,
generalmente entre 10% y 30%. El bazo suele estar agrandado. Esta enfermedad es similar a SCD pero
es más leve.

El rasgo de células falciformes es el estado de portador heterocigoto de HbS. Estos individuos tienen
aproximadamente 40% de HbS y 60% de HbA, menos con el rasgo de alfa-talasemia coexistente.

Las personas con rasgo de hoz generalmente están bien y tienen las siguientes características:

 Esperanza de vida normal

 No tiene un riesgo excesivo de infección.
 No está sujeto a crisis dolorosas en circunstancias normales.
 No anemia

Sin embargo, es importante brindar asesoramiento genético a los futuros padres con el rasgo de células
falciformes. Existen informes de muertes excesivas en condiciones extremas, como el entrenamiento
básico militar que implica un esfuerzo extenuante; Sin embargo, esto es muy poco común. Del mismo
modo, existen informes aislados de infarto de órganos y crisis en circunstancias inusuales. Muchos de
estos pacientes pierden la capacidad de concentración de orina. Hematuria indolora puede estar
presente.

Las variantes de HbS pueden aparecer como heterocigotos dobles con otras variantes de Hb. Estos
incluyen HbD, HbE y HbO Arab. Estos se observan con poca frecuencia en los Estados Unidos, y se
puede encontrar información sobre ellos en los textos de hematología.

Otros problemas a considerar

La enfermedad de Gaucher también expande la cavidad de la médula y causa infarto de médula ósea. A
diferencia de la enfermedad de células falciformes, que causa infarto esplénico, la enfermedad de
Gaucher causa esplenomegalia.

Dependiendo de la presentación clínica, el diagnóstico diferencial también puede incluir lo siguiente:

  Enfermedad cardíaca valvular
 Artritis septica
 Sepsis
 Infección del tracto respiratorio superior
 Síndrome del arco aórtico
 Distrofia muscular facioescapulohumeral
 La incontinencia pigmentaria
 Vitreoretinopatía exudativa familiar
 Lupus eritematoso
 Macroglobulinemia
 Policitemia vera
 Émbolos de talco y maicena
 Uveítis, incluida la pars planitis

Diagnósticos diferenciales
 Acute Anemia
 Fístula Carótida-Cavernosa (CCF)
 Enfermedad de hemoglobina C
 Anemia hemolítica
 Imágenes de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes
 Manifestaciones oftalmológicas de leucemias
 Osteomielitis en Medicina de Emergencia
 Embolia Pulmonar (PE)
 Imágenes de la mano de la artritis reumatoide
 Artritis septica

Trabajo

Trabajo
Consideraciones de aproximación
La detección de hemoglobina S (HbS) al nacer es actualmente obligatoria en los Estados Unidos. Este
método de búsqueda de casos permite la institución del tratamiento y control tempranos.

El diagnóstico prenatal también está disponible. Los procedimientos de laboratorio empleados en las
pruebas prenatales son sensibles y rápidos. Las pruebas prenatales deben ir acompañadas de
asesoramiento genético y psicológico. El muestreo de vellosidades coriónicas se puede realizar a las 8-
12 semanas de gestación para obtener ADN. Este procedimiento de bajo riesgo es seguro. El ADN de
las células de líquido amniótico se puede examinar a las 16 semanas de gestación. Se están realizando
intentos de investigación para aislar las células fetales de la sangre materna para el análisis de ADN.

Los niños con enfermedad de células falciformes (SCD) con frecuencia tienen resultados anormales en
las pruebas de función pulmonar (PFT). Las PFT deben realizarse regularmente en niños con
antecedentes de episodios torácicos agudos recurrentes o baja saturación de oxígeno. Debido a que la
función pulmonar disminuye con la edad, es importante identificar a aquellos que requieren un control y
tratamiento estrechos.
Las técnicas más nuevas para la evaluación no invasiva del cerebro también se han utilizado para
identificar a los niños con enfermedad cerebral asintomática. La espectroscopía transcraneal de
infrarrojo cercano u oximetría cerebral se utiliza cada vez más como una herramienta de detección para
la baja saturación de oxígeno venoso cerebral en niños con enfermedad de células falciformes.

La medición de la velocidad del flujo sanguíneo mediante ecografía Doppler transcraneal (TCD) ha
demostrado ser un buen predictor del riesgo de accidente cerebrovascular. Aunque en general, los niños
con SCD tienen un riesgo de accidente cerebrovascular del 1% por año, aquellos con altas velocidades
de flujo sanguíneo cerebral (velocidad media promediada en el tiempo> 200 cm / s) tienen tasas de
accidente cerebrovascular de más del 10% al año. La vigilancia de TCD sigue siendo el estándar de oro
para la predicción del riesgo de accidente cerebrovascular en niños con TCD; Se ha recomendado la
detección anual de TCD de 2 a 16 años de edad. [37]

Considere la punción lumbar para excluir la meningitis si hay un estado mental alterado, signos
meníngeos o fiebre. Cuando hay signos neurológicos focales presentes o se sospecha una hemorragia
intracraneal, considere la TC antes de la punción lumbar. Considere la punción lumbar si se sospecha
una hemorragia subaracnoidea y la TC de la cabeza no es reveladora.

La meningitis en niños con SCD requiere reconocimiento temprano; evaluación diagnóstica agresiva que
incluye recuento de CBC, análisis de orina, radiografías de tórax y hemocultivos; pronta administración
de antibióticos intravenosos activos contra S. pneumoniae; y observación atenta.

Los niños menores de 12 meses con una temperatura superior a 39 ° C que parecen tóxicos, con un
infiltrado en la radiografía de tórax y un recuento elevado de glóbulos blancos, deben ser ingresados en
el hospital. Considere solo el tratamiento ambulatorio si no aparecen características de alto riesgo en la
historia clínica, el examen físico o la evaluación de laboratorio; si el niño es mayor de 12 meses; y si se
puede asegurar la atención ambulatoria de seguimiento.

De acuerdo con las pautas de BCSH de 2003, se requiere un recuento sanguíneo completo para todos
los pacientes que ingresan en el hospital, con otras investigaciones realizadas según lo requiera la
situación clínica. Los líquidos intravenosos no se indican de manera rutinaria, pero deben administrarse
si el paciente no puede beber, tiene diarrea o está vomitando. Los líquidos nasogástricos son una
alternativa apropiada a los líquidos intravenosos. [38]

En el síndrome torácico agudo, la saturación de oxígeno en la sangre arterial generalmente cae en

mayor grado que la observada en la neumonía simple de la misma magnitud. Los pacientes con
síndrome torácico agudo a menudo tienen infiltrados pulmonares progresivos a pesar del tratamiento
con antibióticos. La infección puede desencadenar una ola de isquemia local que produce hoz focal,
desoxigenación y hoz adicional.

Las pautas de BCSH de 2003 recomiendan firmemente el uso de la espirometría de incentivo para
pacientes con dolor torácico o de espalda. [38]

Examen de hemoglobinopatía neonatal

La introducción del cribado neonatal ha sido uno de los mayores avances en el tratamiento de la
enfermedad de células falciformes. Actualmente, 50 estados y el Distrito de Columbia tienen programas
universales obligatorios para el cribado de recién nacidos de trastornos de hemoglobina. Se han
establecido pautas para la detección de la enfermedad de células falciformes en los recién nacidos.
[39] Si los resultados son positivos, se debe repetir la electroforesis de hemoglobina para confirmar.

La hemoglobina fetal es predominante en niños pequeños. Si los resultados muestran solo hemoglobina
(Hb) F y S, el niño tiene anemia falciforme o talasemia HbS-β-0. Si los resultados muestran HbF, S y C,
el niño tiene enfermedad de HbSC. Si los resultados muestran HbF, S y A, determine si el niño recibió
una transfusión.
Si el niño no ha recibido una transfusión y S es mayor que A, es probable que el diagnóstico sea la
talasemia HbS-beta +. Si A es mayor que S, se supone que el niño tiene el rasgo de hoz. Si las
concentraciones de A y S son cercanas, realice un estudio de los padres para determinar si uno de ellos
tiene el rasgo de talasemia. Repita la electroforesis de Hb en el niño después de varios meses.

Electroforesis de hemoglobina
La electroforesis de hemoglobina diferencia a las personas que son homocigotas para HbS de las que
son heterocigotas. Establece el diagnóstico de SCD al demostrar una sola banda de HbS (en HbSS) o
HbS con otra hemoglobina mutante en heterocigotos compuestos.

En niños con anemia hemolítica normocítica, si los resultados de la electroforesis muestran solo HbS
con una concentración de HbF inferior al 30%, el diagnóstico es anemia falciforme. Si HbS y HbC están
presentes en cantidades aproximadamente iguales, el diagnóstico es enfermedad de HbSC.

En niños con anemia hemolítica microcítica, ordene Hb A2 cuantitativa además de electroforesis. Si la

HbS es predominante, la Hb F es inferior al 30% y la Hb A2 está elevada, se puede inferir un diagnóstico
de talasemia HbS-beta-0. Si es posible, realice un estudio de los padres. Si el nivel de HbA2 es normal,
considere la posibilidad de HbSS concomitante y deficiencia de hierro. Si HbS es mayor que A y HbA2
está elevado, se puede inferir un diagnóstico de talasemia HbS-beta +. Si HbS y HbC están presentes
en cantidades iguales, el diagnóstico es enfermedad de HbSC.

Un paciente homocigoto tendrá hemoglobina SS (HbSS, 80-90%), hemoglobina F (HbF, 2-20%) y

hemoglobina A2 (HbA2, 2-4%). Un paciente portador tendrá HbSS (35-40%) y hemoglobina A (HbA, 60-
65%). La prueba no es precisa en un paciente que recientemente recibió transfusiones de sangre.

Anormalidades del estudio basal de sangre

Las anomalías basales típicas en el paciente con SCD son las siguientes:

 El nivel de hemoglobina es de 5-9 g / dL

 El hematocrito se reduce al 17-29%.
 El recuento total de leucocitos se eleva a 12,000-20,000 células / mm3 (12-20 X 109 / L), con
predominio de neutrófilos
 El recuento de plaquetas aumenta
 La velocidad de sedimentación globular es baja.
 El recuento de reticulocitos generalmente es elevado, pero puede variar según el grado de
hemólisis basal
 Los frotis de sangre periférica demuestran células diana, células alargadas y eritrocitos
falciformes característicos.
 La presencia de glóbulos rojos que contienen restos nucleares (cuerpos de Howell-Jolly) indica
que el paciente está asplénico
 Los resultados de las pruebas de solubilidad de hemoglobina son positivos, pero no distinguen
entre la enfermedad de células falciformes y el rasgo de células falciformes

Los resultados de los frotis de sangre periférica se muestran en las imágenes a continuación.
 Sangre periférica con células
falciformes con un aumento de 400X. Cortesía de U. Woermann, MD, División de Medios de
Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de Berna, Suiza.

Frotis de sangre periférica con

células falciformes con un aumento de 1000X. Cortesía de U. Woermann, MD, División de Medios
de Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de Berna, Suiza.
 Frotis de sangre periférica con
cuerpo de Howell-Jolly, que indica asplenismo funcional. Cortesía de U. Woermann, MD, División
de Medios de Instrucción, Instituto de Educación Médica, Universidad de Berna, Suiza.

Evaluaciones sugeridas de laboratorio clínico de

rutina
Es útil obtener una serie de valores de referencia en cada paciente para compararlos con aquellos en
momentos de enfermedad aguda. La siguiente tabla muestra un cronograma típico de evaluaciones de
laboratorio clínico de rutina.

Mesa. Calendario de pruebas de laboratorio para pacientes con enfermedad de células falciformes (abrir
la tabla en una nueva ventana)

Pruebas Años Frecuencia

CBC cuenta con diferencial de WBC, 3-24 meses cada 3 meses

recuento de reticulocitos > 24 meses cada 6 meses

6-24 meses cada 6 meses

Porcentaje de Hb F
> 24 meses anualmente

Función renal (creatinina, BUN, análisis de orina) ≥ 12 meses anualmente

Función hepatobiliar (ALT, bilirrubina fraccionada) ≥ 12 meses anualmente

Función pulmonar (saturación transcutánea de O2) ≥ 12 meses cada 6 meses

Estudios de laboratorio en el niño enfermo

Las pruebas de laboratorio estándar no se pueden usar para distinguir la crisis de dolor de la condición
basal. Si se obtienen pruebas de laboratorio, deben interpretarse a la luz de los valores de referencia.

Existe una recomendación casi omnipresente para obtener recuentos de rutina de CBC y reticulocitos en
todos los pacientes con células falciformes con una enfermedad aguda, incluidos aquellos que
presentan una crisis dolorosa aparentemente no complicada. Sin embargo, un metaanálisis encontró
que "el uso rutinario del recuento sanguíneo completo y el recuento de reticulocitos en pacientes con
células falciformes que presentan crisis dolorosas no altera las decisiones de manejo. El uso selectivo
de estas pruebas puede basarse en la edad del paciente, los síntomas informados, los signos vitales ,
examen físico y juicio clínico ". [40]

Los niños con SCD febriles, especialmente los menores de 5 años, deben tener una investigación
agresiva. Por lo general, se indican los siguientes:

 CBC con recuento diferencial y de reticulocitos

 Pruebas de función hepática (LFT)
 Análisis de orina
 Hemocultivos

Se pueden indicar estudios adicionales, dependiendo de la presentación clínica. Tipo y prueba cruzada
de sangre en caso de que sea necesaria una transfusión.

En el CBC, la anemia a menudo se identifica; sin embargo, una caída importante en la hemoglobina (es
decir, más de 2 g / dL) de los valores registrados previamente indica una crisis hematológica. Se espera
leucocitosis en todos los pacientes con anemia de células falciformes, pero una elevación importante en
el recuento de leucocitos (es decir,> 20,000 / mm3) con un desplazamiento a la izquierda aumenta la
sospecha de infección. La leucopenia sugiere infección por parvovirus. El recuento de plaquetas es
típicamente elevado. Si es bajo, considere el hiperesplenismo.

El porcentaje de reticulocitos documenta la rapidez de la respuesta medular. Si el recuento de

reticulocitos es normal, el secuestro esplénico es la causa probable. Si el recuento de reticulocitos es
bajo, la causa probable es una crisis aplásica. Si el recuento de reticulocitos es alto, la causa probable
es la crisis hiperhemolítica.

Exámenes adicionales
La medición de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina sérica y electrolitos séricos puede ser
útil. Los ensayos de deshidrogenasa láctica y haptoglobina son útiles pero no necesarios. Los niveles
elevados de deshidrogenasa láctica respaldan el diagnóstico de hemólisis liberada de los glóbulos rojos
destruidos. La disminución de los niveles de haptoglobina confirma la presencia de hemólisis.
Gases en sangre arterial
Las mediciones de gases en sangre arterial (ABG) se pueden obtener en pacientes con dificultad
respiratoria, para complementar la información proporcionada por la monitorización de la saturación de
oxígeno. Esto reflejará la gravedad de la crisis pulmonar. Los ABG seriados son necesarios para seguir
la respuesta en crisis pulmonar.

Análisis de orina
Realice un análisis de orina si el paciente tiene fiebre o signos de infección del tracto urinario (ITU). Los
pacientes con anemia falciforme a menudo tienen hematuria e isostenuria. Si hay signos de infección
urinaria, obtenga una tinción de Gram en orina y cultivo.

Prueba de hoz
Debido a la detección obligatoria de recién nacidos para detectar hemoglobinopatías falciformes, el
diagnóstico de MSC ya está establecido en la mayoría de los pacientes con la enfermedad que acuden
a atención de emergencia. Si el diagnóstico de anemia de células falciformes es incierto, una prueba
drepanocítica establecerá la presencia del gen HbS. Sin embargo, no distinguirá entre individuos que
son homocigotos y aquellos que son heterocigotos.

Fosfolipasa secretora A2
La fosfolipasa A2 secretora (sPLA2), una enzima que separa los ácidos grasos de los triglicéridos, es un
marcador preciso para identificar el síndrome torácico agudo presente o incipiente en pacientes jóvenes
con crisis de dolor de células falciformes. Su concentración sérica aumenta antes de que el síndrome
torácico agudo se vuelva clínicamente evidente, alcanza su punto máximo al inicio clínico del síndrome
torácico agudo y disminuye durante su resolución.

Radiografía
La radiografía de tórax debe realizarse en pacientes con síntomas respiratorios. Sin embargo, los
hallazgos radiográficos pueden ser inicialmente normales en pacientes con síndrome torácico agudo.

La radiografía simple de las extremidades es útil para evaluar el infarto subagudo y crónico y para
evaluar el número y la gravedad de los episodios previos de infarto. Las radiografías simples también
son excelentes para evaluar las deformidades y otras complicaciones del infarto óseo. La osteonecrosis
es visible en imágenes simples solo en las etapas posteriores después de que el hueso afectado está
sustancialmente dañado.

En la dactilitis temprana, las radiografías simples solo mostrarán inflamación de los tejidos blandos. La
formación perióstica de hueso nuevo se puede ver en las radiografías 7-10 días después. Además, la
expansión medular, el adelgazamiento cortical, la reabsorción trabecular y la lucidez focal resultante
pueden observarse 2-3 semanas después del inicio de los síntomas, pero estos hallazgos generalmente
se resuelven en cuestión de semanas.

La radiografía no es tan sensible como otros estudios para la osteomielitis en las primeras 1-2
semanas. Sin embargo, las imágenes simples muestran posteriormente destrucción cortical, hueso
nuevo perióstico y (con el tiempo) tractos sinusales y secuestro.
Ver Anemia de células falciformes esqueléticas para obtener más información sobre estudios de
imágenes en SCD.

Imagen de resonancia magnética

La resonancia magnética puede demostrar la necrosis avascular de las cabezas femoral y humeral y
puede distinguir entre osteomielitis e infarto óseo en pacientes con dolor óseo. La resonancia magnética
es el mejor método para detectar signos tempranos de osteonecrosis en pacientes con SCD y para
identificar episodios de osteomielitis.

La resonancia magnética permite la detección temprana de cambios en la médula ósea debido a infarto
agudo y crónico de médula ósea, hiperplasia de médula, osteomielitis y osteonecrosis. El secuestro
óseo, los tractos sinusales y los abscesos subperiósticos también se identifican claramente cuando
están presentes.

Al igual que con la radiografía simple, la condición sine qua non del diagnóstico de osteomielitis en la
resonancia magnética es la identificación de la destrucción cortical, para lo cual la resonancia magnética
es extremadamente sensible. La resonancia magnética tiene una especificidad del 98% y una
sensibilidad del 85-97% para identificar infartos de médula ósea.

Los niños con enfermedad de células falciformes que tienen infartos cerebrales "silenciosos" revelados
con IRM tienen una mayor tasa de hallazgos neuropsicométricos anormales (NPM) y un mayor riesgo de
accidentes cerebrovasculares. Las estrategias de prevención de accidentes cerebrovasculares basadas
en resultados anormales de IRM no se han probado, pero los niños con hallazgos anormales de IRM o
NPM pueden evaluarse con mayor frecuencia y cuidado y considerarse para medidas terapéuticas.

De acuerdo con las pautas de prevención del accidente cerebrovascular primario de la American Heart
Association / American Stroke Association (AHA / ASA) de 2014, no se han establecido los resultados
de MRI y MRA para identificar a los niños con SCD para la prevención del accidente cerebrovascular
primario. Como tal, estas pruebas no se recomiendan en lugar de TCD para este propósito. [37]

Tomografía computarizada
Aunque la TC no es un estudio inicial en la mayoría de los pacientes, la TC puede ser útil para
demostrar regiones sutiles de osteonecrosis que no son aparentes en las radiografías simples en
pacientes que no pueden hacerse una resonancia magnética. [3]

La tomografía computarizada se realiza para excluir el carcinoma medular renal en pacientes que
presentan hematuria. La CT no es la prueba de elección para la evaluación de la osteomielitis aguda.

Escaneos de medicina nuclear

El escaneo de medicina nuclear se puede usar para detectar osteonecrosis temprana. Esta modalidad
también juega un papel en la detección de osteomielitis.
La exploración ósea con tecnecio-99m (99m Tc) se puede utilizar para detectar etapas tempranas de
osteonecrosis, y no es tan costosa como la resonancia magnética. Los escáneres de médula ósea con
Tc-99m demuestran áreas de actividad disminuida en el infarto de médula. [41]

El escaneo de glóbulos blancos (WBC) de indio-111 (111In) es útil para diagnosticar osteomielitis, que
aparece como un área de mayor actividad dentro del hueso. Sin embargo, las áreas de proliferación de
la médula, que son comunes en pacientes con SCD, también demostrarían una mayor actividad en 111
en las exploraciones de WBC.

La combinación de una exploración ósea y una exploración de la médula ósea se ha utilizado para
diferenciar la osteomielitis aguda de los infartos óseos en pacientes con MSC, ya que la presentación
clínica de estas 2 afecciones puede ser muy similar. La osteomielitis aguda produce una mayor actividad
en la exploración ósea con actividad normal en la exploración de la médula ósea, mientras que el infarto
óseo produce una disminución de la actividad en la exploración de la médula ósea con la
correspondiente captación anormal en la exploración ósea.

Ultrasonografía Doppler Transcraneal

La ecografía Doppler transcraneal (TCD) puede identificar a los niños con SCD que tienen un alto riesgo
de accidente cerebrovascular al documentar una velocidad de flujo sanguíneo anormalmente alta en las
arterias grandes del círculo de Willis, las arterias cerebral media o carótida interna. La velocidad, que
generalmente aumenta con anemia severa, se eleva de manera focal cuando la estenosis reduce el
diámetro arterial. (La resonancia magnética, con o sin angiografía, y los estudios de NPM también se
han utilizado para detectar estas anomalías).

El límite superior de la velocidad de flujo normal varía con el método utilizado. Los valores son más
bajos para Doppler dúplex (180 cm / s) que para Doppler no dúplex (200 cm / s).

Los niños con talasemia HbSS o HbS – β-0 deben considerarse candidatos para la detección de
TCD. La detección de TCD debe comenzar a los 2 años y continuar hasta los 16 años. [37, 42] La TCD
se repite anualmente si los resultados de TCD son normales o cada 4 meses si los resultados de TCD
son marginales. Los resultados anormales deberían provocar una repetición de TCD dentro de 2-4
semanas.

De acuerdo con las pautas de prevención primaria de la AHA / ASA, si bien no existe un intervalo de
detección óptimo establecido, es razonable que los niños más pequeños y aquellos con velocidades
límite anormales de TCD sean examinados con mayor frecuencia para detectar la incidencia de
indicaciones de TCD de alto riesgo para la intervención. 37]

El ensayo de prevención de accidente cerebrovascular en la anemia de células falciformes (STOP)

demostró que un programa de transfusión en pacientes con resultados anormales de TCD normaliza los
resultados de TCD y reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares. [43] Un ensayo posterior
(STOPII) mostró que cuando se suspenden las transfusiones, un porcentaje inaceptablemente alto de
pacientes muestra reversión de TCD a alto riesgo, y algunos sufren accidentes cerebrovasculares
reales. [44] Por otro lado, los resultados de TCD se normalizan con el tiempo en algunos pacientes que
no reciben transfusiones.
Ultrasonografía abdominal
En pacientes con dolor abdominal, la ecografía abdominal puede usarse para descartar colecistitis,
colelitiasis o un embarazo ectópico y para medir el tamaño del bazo y el hígado. Evaluar el tamaño del
hígado y el bazo. La ecografía abdominal se puede utilizar para visualizar cálculos y detectar signos de
engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar o inflamación ductal, lo que indica una posible
colecistitis. La ecografía abdominal es útil para documentar el tamaño del bazo y la presencia de
cálculos biliares.

La ecografía de los riñones se realiza para excluir otras causas de uropatía posrenal u obstructiva (p.
Ej., Nefrolitiasis) y puede mostrar necrosis papilar.

Ecocardiografía
La ecocardiografía se utiliza para identificar pacientes con hipertensión pulmonar basada en la velocidad
del jet regurgitante tricúspide. Los pacientes con enfermedad de células falciformes pueden tener una
serie de anomalías de la función sistólica y diastólica. Los adultos deben hacerse la prueba de evidencia
de hipertensión pulmonar con ecocardiografía Doppler. La ecocardiografía cardíaca debe realizarse para
pacientes con disnea.

Tratamiento
Consideraciones de aproximación
Los Institutos Nacionales de Salud informan que la atención óptima para los pacientes con enfermedad
de células falciformes (SCD), incluida la atención preventiva, se logra mejor a través del tratamiento en
clínicas que se especializan en el cuidado de la SCD. Todos los pacientes con MSC deben tener un
proveedor de atención médica principal, que debe ser un hematólogo o estar en consulta frecuente con
uno. [45]

Para la crisis drepanocítica, cuando la gravedad del episodio es evaluable, es posible el autotratamiento
en casa con reposo en cama, analgesia oral e hidratación. Las personas con SCD a menudo acuden al
departamento de emergencias (ED) después de que falla el autotratamiento.

No subestimes el dolor del paciente. Las directrices de los Estados Unidos y el Reino Unido enfatizan la
necesidad de un inicio rápido de la analgesia (p. Ej., Dentro de los 30 minutos posteriores al triaje) y un
inicio rápido de los opioides parenterales para pacientes con dolor intenso.

Si los pacientes con crisis de SCD están siendo transportados por los servicios médicos de emergencia
(EMS), deben recibir oxígeno suplementario e hidratación intravenosa en el camino al hospital. Algunas
áreas tienen instalaciones especializadas que ofrecen atención de emergencia para el dolor agudo
asociado con SCD; muchos ED tienen un plan de tratamiento estandarizado. Las pautas del Instituto
Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre recomiendan utilizar un plan individualizado de manejo
del dolor (escrito por el proveedor de SCD del paciente) o un plan específico para SCD siempre que sea
posible. [42]
El manejo del dolor debe incluir cuatro etapas: evaluación, tratamiento, reevaluación y ajuste. Al
considerar la gravedad del dolor y la respuesta pasada del paciente, siga protocolos consistentes para
aliviar el dolor del paciente.

Los objetivos del tratamiento son el control de los síntomas y el manejo de las complicaciones de la
enfermedad. Las estrategias de tratamiento incluyen los siguientes siete objetivos:

 Manejo de crisis vasooclusivas

 Manejo de los síndromes de dolor crónico.
 Manejo de la anemia hemolítica crónica.
 Prevención y tratamiento de infecciones.
 Manejo de las complicaciones y los diversos síndromes de daño orgánico asociados con la
enfermedad.
 Prevención de accidente cerebrovascular
 Detección y tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Un panel de expertos ha publicado pautas basadas en la evidencia para el tratamiento de SCD, incluida
una fuerte recomendación de que la hidroxiurea y las transfusiones de sangre periódicas a largo plazo
deben usarse con más frecuencia para tratar a los pacientes. Otras recomendaciones incluyen las
siguientes [46, 47]:

 Uso de penicilina profiláctica oral diaria hasta los 5 años.

 Exámenes Doppler transcraneales anuales entre las edades de 2 y 16 años en pacientes con
anemia falciforme
 Terapia de transfusión a largo plazo para prevenir derrames cerebrales en niños con velocidad
Doppler transcraneal anormal (≥200 cm / s)
 En pacientes con anemia de células falciformes, se debe usar la terapia de transfusión
preoperatoria para aumentar los niveles de hemoglobina a 10 g / dL
 Inicio rápido de opioides para el tratamiento del dolor intenso asociado a una crisis
vasooclusiva.
 Uso de analgésicos y fisioterapia para el tratamiento de la necrosis avascular.

En julio de 2017, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) aprobó el polvo
oral de L-glutamina (Endari) para pacientes de 5 años en adelante para reducir las complicaciones
graves de SCD. [48, 49] La L-glutamina aumenta la proporción de forma de dinucleótidos de
nicotinamida y adenina en eritrocitos de células falciformes; esto probablemente reduce el estrés
oxidativo, lo que contribuye a la fisiopatología de SCD. [50]

La aprobación de la L-glutamina se basó en datos de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo en

el que, en el transcurso de 48 semanas, los pacientes que recibieron L-glutamina tuvieron menos visitas
al hospital por crisis de dolor que resultaron en el tratamiento con narcóticos parenterales o ketorolaco
(mediana tres contra cuatro), menos hospitalizaciones por dolor de células falciformes (mediana de dos
contra tres) y menos días en el hospital (mediana de 6.5 frente a 11). Además, menos pacientes que
tomaron L-glutamina tuvieron episodios de síndrome torácico agudo (8,6% frente a 23,1%). [48, 49]

Crizanlizumab, un inhibidor de la P-selectina, fue aprobado por la FDA en noviembre de 2019 para
reducir la frecuencia de crisis vasooclusivas (VOC) en adultos con anemia falciforme. La unión de P-
selectina en la superficie del endotelio activado y las células de plaquetas bloquea las interacciones
entre las células endoteliales, las plaquetas, los glóbulos rojos (RBC) y los leucocitos. La aprobación se
basó en el ensayo clínico SUSTAIN, en el que el crizanlizumab redujo la tasa media anual de VOC que
conducen a visitas de atención médica en un 45,3% en comparación con el placebo (1,63 frente a 2,98,
P = 0,010) en pacientes con o sin tratamiento con hidroxiurea. [51, 52]

Voxelotor también fue aprobado por la FDA en noviembre de 2019. Está indicado para el tratamiento de
la enfermedad de células falciformes en adultos y adolescentes de 12 años o más. Voxelotor es un
inhibidor de la polimerización de la hemoglobina S (HbS) que se une a la HbS con una estequiometría 1:
1 y exhibe una partición preferencial a los glóbulos rojos. Al aumentar la afinidad de la Hb por el
oxígeno, el voxelotor demuestra una inhibición dependiente de la dosis de la polimerización de HbS. Los
resultados mostraron que el 51% de los pacientes con la dosis más alta de voxelotor lograron una
respuesta a la hemoglobina en comparación con el 6% con placebo. [53]

El trasplante alogénico de médula ósea (TMO) puede curar la MSC, pero es difícil decidir a qué
pacientes se les debe ofrecer TMO. Muchos riesgos están asociados con el TMO, y la relación riesgo /
beneficio debe evaluarse cuidadosamente. Con el advenimiento del trasplante de células madre de la
sangre del cordón umbilical y con el desarrollo de regímenes de acondicionamiento menos
inmunoablativos, quizás el BMT obtenga una mayor aceptación y uso. La falta de disponibilidad de un
donante compatible puede limitar la utilidad de BMT.

La terapia génica está emergiendo como una posible cura para la SCD severa. Los enfoques
experimentales incluyen la modificación de células madre autólogas con vectores lentivirales para
agregar genes de globina normales, edición de genes para corregir la mutación de la enfermedad de
células falciformes y manipulaciones para mejorar la producción de hemoglobina fetal. [54] Se han
informado resultados exitosos en pacientes individuales, y los ensayos clínicos están planificados o en
curso. [55, 56]

Terapia de hidroxiurea
La hidroxiurea tiene un papel establecido como tratamiento seguro y efectivo para la MSC. [57] La
hidroxiurea aumenta la hemoglobina total y fetal en niños con MSC. [58] El aumento de la hemoglobina
fetal retarda la gelificación y la formación de hoz de los glóbulos rojos. La hidroxiurea también reduce los
niveles de leucocitos circulantes, lo que disminuye la adherencia de los neutrófilos al endotelio vascular
(ver imagen a continuación). A su vez, estos efectos reducen la incidencia de episodios de dolor [58] y
episodios de síndrome torácico agudo. [45]
 Efectos de la terapia con
hidroxiurea.

En 2008, una Conferencia de Desarrollo del Consenso de los Institutos Nacionales de Salud concluyó
que "una fuerte evidencia respalda la eficacia de la hidroxiurea en adultos para disminuir episodios
dolorosos severos, hospitalizaciones, número de transfusiones de sangre y el síndrome torácico
agudo. Aunque la evidencia de la eficacia del tratamiento con hidroxiurea para niños no es tan fuerte, los
datos emergentes son alentadores ”[45].

En un metaanálisis de la literatura hasta 2007, Strouse et al estudiaron la eficacia, la efectividad y la

toxicidad de la hidroxiurea en niños con MSC y descubrieron que los niveles de hemoglobina fetal
aumentaron de 5 a 10% a 15 a 20%; la concentración de hemoglobina aumentó modestamente
(aproximadamente 1 g / L) pero significativamente; las hospitalizaciones disminuyeron en un 56-87%; y
la frecuencia de la crisis de dolor disminuyó. [59]

Un ensayo clínico internacional multicéntrico de fase III en 38 niños con SCD descubrió que el
tratamiento con hidroxiurea puede reducir las velocidades elevadas del flujo sanguíneo cerebral, que se
han relacionado con el riesgo de accidente cerebrovascular. Después de una media de 10.1 meses, el
ultrasonido Doppler transcraneal (TCD) mostró que la velocidad media había disminuido 15.5 cm / seg
en pacientes que recibían hidroxiurea pero había aumentado 10.2 cm / seg en aquellos que solo
recibían observación (P = 0.02). El análisis post hoc de acuerdo con el tratamiento recibido mostró que
después de 15 meses, la conversión de velocidades de flujo sanguíneo cerebral condicional a anormal
se produjo en el 50% de los pacientes en el grupo de observación, pero ninguno en el grupo de
hidroxiurea. [60]

En diciembre de 2017, la FDA aprobó Siklos (hidroxiurea) para reducir la frecuencia de las crisis
dolorosas y la necesidad de transfusiones de sangre en niños de 2 años de edad y mayores y
adolescentes con anemia falciforme que tienen crisis dolorosas recurrentes de moderadas a
graves. Siklos es la primera formulación de hidroxiurea aprobada por la FDA para SCD pediátrica. La
aprobación se basó en datos de la ESCORT (European Sickle Cell Disease Cohort), un ensayo abierto
de un solo brazo que inscribió a 405 pacientes pediátricos con enfermedad de células falciformes de 2 a
18 años de edad (274 niños, de 2 a 11 años de edad). ; 108 adolescentes, de 12 a 16 años). La
mediana del cambio en los niveles de hemoglobina fetal fue de 0,5 g / dL en 63 pacientes a los 6 meses
y de 0,7 g / dL en 83 pacientes a los 12 meses después del inicio del tratamiento. Después de 12 meses
de tratamiento,

La hidroxiurea generalmente es recetada por un hematólogo, utilizando criterios de selección

rigurosos. Las indicaciones para la hidroxiurea incluyen lo siguiente:

 Episodios dolorosos frecuentes (seis o más por año) [ 45 ]

 Antecedentes de síndrome torácico agudo.
 Antecedentes de otros eventos vasooclusivos graves.
 Anemia sintomática severa
 Dolor crónico intenso y constante que no se puede controlar con medidas conservadoras.
 Antecedentes de accidente cerebrovascular o alto riesgo de accidente cerebrovascular

Los pacientes que reciben hidroxiurea requieren análisis de sangre y monitoreo frecuentes, con especial
atención al desarrollo de leucopenia y / o trombocitopenia. Debe existir una buena relación y relación
médico-paciente continua para garantizar que se identifique la toxicidad potencial en su inicio.

La hidroxiurea es un agente potencialmente leucemogénico y cancerígeno. Los niños estudiados por un

grupo cooperativo permanecieron con hidroxiurea durante más de un año con solo efectos adversos
menores, pero aún no se conocen las posibles complicaciones del uso a largo plazo.

Para los pacientes que no responden a la hidroxiurea, las transfusiones repetidas durante un período
limitado pueden ser una opción. El manejo del dolor constante es extremadamente difícil, y se debe
obtener el asesoramiento de expertos.

Transfusión
Las transfusiones no son necesarias para la anemia habitual o los episodios de dolor asociados con la
MSC. El reemplazo urgente de sangre a menudo se requiere para la anemia repentina y severa debido
al secuestro esplénico agudo, la infección por parvovirus B19 o las crisis hiperhemolíticas. Las
transfusiones son útiles en el síndrome torácico agudo, perioperatorio y durante el embarazo. La
transfusión aguda de intercambio de glóbulos rojos está indicada en las siguientes situaciones:

 Infarto agudo
 Síndrome torácico agudo severo
 Síndromes de falla multiorgánica
 Síndrome del cuadrante superior derecho
 Priapismo que no se resuelve después de una hidratación y analgesia adecuadas.

Las transfusiones de sangre regulares se usan para la prevención primaria y secundaria del accidente
cerebrovascular en niños con MSC. Ver Prevención de accidentes cerebrovasculares, a
continuación. Además, Hilliard et al informaron que en pacientes pediátricos con episodios frecuentes de
dolor a pesar de que se les prescribió hidroxiurea, 1 año de terapia de transfusión de glóbulos rojos
redujo significativamente el número total de visitas al departamento de emergencias por dolor (6 vs 2.5
visitas de dolor / año, P = 0.005), hospitalizaciones medias por dolor (3.4 versus 0.9 ingresos por dolor /
año) y días hospitalarios promedio por año para crisis de dolor (23.5 vs 4.5, P = 0.0001). [62]

Las complicaciones relacionadas con la transfusión incluyen aloinmunización, infección y sobrecarga de

hierro. El tratamiento de la sobrecarga de hierro es cada vez más fácil con los nuevos quelantes orales.
La aloinmunización es un problema común que surge de las diferencias en ciertos antígenos menores
de glóbulos rojos que se encuentran en la población de pacientes predominantemente negros y los
donantes de sangre en su mayoría blancos. Hacer coincidir los antígenos C, E, Kell, JKB (Kidd) y Fya
(Duffy) puede reducir significativamente la aloinmunización.

Transfusión y cirugía
Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias pueden ser el resultado de hipoxia,
deshidratación o hipotermia que ocurre durante o después de un procedimiento quirúrgico. Los
procedimientos más complejos o la mayor duración de los tiempos de anestesia tienen más
probabilidades de conducir al síndrome torácico agudo u otras complicaciones. Proporcionar
transfusiones preoperatorias puede disminuir el riesgo.

Aunque un estudio no demostró una diferencia general en la tasa de complicaciones entre los sujetos
que recibieron intercambio preoperatorio o transfusión simple, proporcionó poca orientación sobre qué
tipo de transfusión sería mejor en situaciones individuales.

En general, elevar la concentración de hemoglobina a entre 10 g / dL y 12 g / dL proporciona al paciente

aproximadamente el 20-30% de hemoglobina A. La presencia de esta fracción de hemoglobina normal
puede proporcionar cierta protección contra las complicaciones. Muchos anestesiólogos requieren una
concentración de hemoglobina de más de 10 g / dL antes del procedimiento. [63]

Cuando el nivel de hemoglobina basal del paciente es superior a 10 g / dL, el enfoque es menos
seguro. Si la complejidad del procedimiento quirúrgico o la duración y el riesgo de anestesia son
considerables, la transfusión de intercambio o la eritrociteféresis pueden reducir la concentración de
hemoglobina S al 30%, mientras se mantiene el nivel de hemoglobina total por debajo de 12 g / dL.

En pacientes sometidos a cirugía de retina, la concentración de HbS o la concentración combinada de

HbS y HbC debe reducirse a menos del 30% (aumente la concentración de hemoglobina A al 70%).

Individualice todas las demás situaciones según la complejidad del procedimiento y la afección médica
subyacente.

Tratamiento de sobrecarga de hierro

Con la transfusión continua, la sobrecarga de hierro se desarrolla inevitablemente y puede provocar
insuficiencia cardíaca y hepática, y muchas otras complicaciones. La ferritina sérica es un medio
inexacto para estimar la carga de hierro; La evaluación del hierro en el hígado, o quizás la IRM, es un
medio más preciso para determinar la concentración de hierro en los tejidos y la respuesta a la
quelación.

Hay tres agentes disponibles para la quelación de hierro: deferoxamina, deferasirox y deferiprona.

La deferoxamina es un quelante de hierro eficiente. Se administra como una infusión prolongada por vía
intravenosa o subcutánea durante 5-7 días a la semana. Aunque es efectivo, existen desafíos
importantes asociados con su uso que pueden resultar en incumplimiento. [64]

La deferiprona y el deferasirox, quelantes orales de hierro, son efectivos para el tratamiento de

sobrecarga de hierro y tienen diferencias (por ejemplo, diferentes farmacocinéticas y perfiles de efectos
adversos). Deferasirox tiene una capacidad similar a la deferoxamina en el quelante de hierro, pero se
administra por vía oral. La toxicidad renal puede ser un factor limitante en su uso, pero generalmente es
seguro. La deferiprona no parece ser tan efectiva como los otros 2 agentes y se considera una terapia
de segunda línea. A diferencia de deferasirox y deferoxamina, elimina selectivamente el hierro
cardíaco; es más efectivo cuando se usa en combinación con deferoxamina o deferasirox.
Se está desarrollando un nuevo quelante de hierro nuevo, pero todavía está en la fase de prueba
clínica. [65]

Eritrocitaféresis
La eritrociteféresis es un procedimiento automatizado de intercambio de glóbulos rojos que elimina la
sangre que contiene HbS del paciente y al mismo tiempo reemplaza ese mismo volumen con glóbulos
rojos empaquetados libres de HbS. [66] La transfusión generalmente consiste en sangre falciforme,
leuco-reducida y fenotípicamente compatible para los antígenos de glóbulos rojos C, E, K, Fy y Jkb.

El procedimiento se realiza en un procesador de células sanguíneas (máquina de feresis) con un

sistema de flujo continuo que mantiene una condición isovolémica. Los glóbulos rojos se eliminan y se
reemplazan simultáneamente, con solución salina normal seguida de glóbulos rojos empaquetados
transfundidos junto con el plasma del paciente. La masa neta de glóbulos rojos / kg se calcula para cada
procedimiento en función del hematocrito medido de la sangre transfundida y extraída y el volumen total
de glóbulos rojos transfundidos.

Por lo tanto, la eritrociteféresis tiene la ventaja de controlar la acumulación de hierro en pacientes con
MSC que se someten a transfusiones a largo plazo, así como la capacidad de alcanzar concentraciones
adecuadas de Hb y HbS sin exceder la concentración normal. Esta precisión se logra porque, antes del
inicio de la transfusión, la computadora en la máquina de la féresis calcula la cantidad esperada de
glóbulos rojos empaquetados requeridos para obtener un nivel específico de hemoglobina
postransfusión, usando varios parámetros fisiológicos (por ejemplo, altura, peso, nivel de Hb). Además,
la eritrociteféresis requiere menos tiempo que la simple transfusión de volúmenes sanguíneos similares.

Aunque la eritrociteféresis es más costosa que la transfusión simple, los costos adicionales asociados
con las transfusiones simples (es decir, los quelatos y el daño a los órganos debido a la sobrecarga de
hierro) hacen que la eritrociteféresis sea más rentable que los programas de transfusión simples. Los
dispositivos de acceso venoso central pueden usarse de manera segura para la eritrociteféresis a largo
plazo en pacientes con MSC con una baja tasa de complicaciones.

Manejo de las manifestaciones oftálmicas

Consulte Manifestaciones oftálmicas de anemia de células falciformes para obtener más información
sobre este tema.

Vaso-Occlusive Crisis Management

La crisis vasooclusiva se trata con hidratación intravenosa vigorosa y analgésicos. Los líquidos
intravenosos deben ser de una cantidad suficiente para corregir la deshidratación y reemplazar la
pérdida continua, tanto insensible como debida a la fiebre. Se puede usar solución salina normal y
dextrosa al 5% en solución salina. El tratamiento debe realizarse en un entorno hospitalario.

Una revisión de la tabla retrospectiva de un centro terciario identificó las características asociadas con el
ingreso y la mayor duración de la estadía en pacientes que se presentaron al DE en crisis
vasooclusiva. Los predictores de admisión incluyeron lo siguiente:
  Mayor puntaje de dolor en el triaje
 Edad mayor
 Aumento de la presión arterial sistólica.

Los factores asociados con una estadía hospitalaria más larga incluyen los siguientes:

 Mayor puntaje de dolor en el triaje

 Edad mayor
 Aumento del recuento polimorfonuclear
 Tipo de SCD homocigoto

Los autores concluyen que estas características ayudarán a los proveedores de atención médica a
predecir y planificar la admisión y el manejo de niños con SCD.

El estudio aleatorizado BABY HUG ha demostrado que la hidroxiurea (hidroxicarbamida) reduce

significativamente la incidencia de crisis vasooclusivas y dactilitis en niños muy pequeños. [68] La
toxicidad primaria observada fue neutropenia. Se necesitan más estudios para evaluar los efectos del
tratamiento a largo plazo en el crecimiento y el desarrollo, así como la función renal, pulmonar y del
SNC. Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo en adultos no demostró una mejora significativa
en el tiempo hasta la resolución de la crisis vasooclusiva. [69]

Crizanlizumab, un inhibidor de la P-selectina, fue aprobado por la FDA en noviembre de 2019 para
reducir la frecuencia de crisis vasooclusivas (COV) en adultos con anemia falciforme. La unión de P-
selectina en la superficie del endotelio activado y las células plaquetarias bloquea las interacciones entre
las células endoteliales, las plaquetas, los glóbulos rojos y los leucocitos. La aprobación se basó en el
ensayo clínico SUSTAIN que mostró que el crizanlizumab redujo la tasa media anual de VOC que
conducen a visitas de atención médica en un 45,3% en comparación con el placebo (1,63 frente a 2,98,
P = 0,010) en pacientes con o sin hidroxiurea. [51, 52]

Control del dolor agudo

El control del dolor se logra mejor con los opioides. La morfina es la droga de elección.

Las directrices del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido sobre
los episodios dolorosos agudos de células falciformes (publicadas en 2012 y confirmadas en 2014)
incluyen las siguientes recomendaciones [38]:

 Adapte el fármaco analgésico, la dosis y la ruta de administración a la gravedad del dolor, la

edad del paciente y cualquier otro medicamento para el dolor que el paciente esté tomando
simultáneamente para el episodio actual.
 Ofrecer un bolo de un opioide fuerte (p. Ej., Morfina) a todos los pacientes con dolor intenso y a
todos los pacientes con dolor moderado que ya hayan tomado un analgésico.
 Considere un opioide débil (p. Ej., Acetaminofén y codeína) para pacientes con dolor moderado
que aún no han tenido analgesia.
 Ofrecer a todos los pacientes acetaminofén regular y medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) por una vía de administración adecuada, además de un opioide, a menos
que esté contraindicado.
 No le dé meperidina para aliviar el dolor.
 El uso crónico de opiáceos puede causar reacciones adversas (p. Ej., Estreñimiento, mareos y
picazón), ofrecer laxantes, antieméticos y antipruríticos según sea necesario.
En los Estados Unidos, las recomendaciones de 2014 de un panel de expertos convocado por el
Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre para el tratamiento del dolor en pacientes que
experimentan una crisis vasooclusiva incluyeron lo siguiente [42]:

 Inicie la terapia analgésica dentro de los 30 minutos de triaje, o 60 minutos después del registro.
 Siempre que sea posible, use un protocolo de prescripción y monitoreo individualizado (escrito
por el proveedor de SCD del paciente) o un protocolo específico de SCD
 En pacientes con dolor leve a moderado, continúe el tratamiento con AINE en aquellos que
informan alivio con estos agentes, a menos que esté contraindicado
 En pacientes con dolor intenso, inicie rápidamente el tratamiento con opioides parenterales.
 Calcule la dosis de opioide sobre la base de la dosis actual de opioide de acción corta del
paciente que se toma en casa
 Administrar opioides por vía subcutánea si no se puede acceder por vía intravenosa
 Vuelva a evaluar el dolor cada 15-30 minutos hasta que el paciente informe que el dolor está
bajo control; readminister opioides si es necesario para el dolor intenso continuo
 Reevaluar el alivio del dolor y controlar los efectos adversos después de cada dosis.
 Mantenga la dosis de opioide o considere un aumento del 25% hasta que se controle el dolor.
 Administre opioides mediante analgesia controlada por el paciente (PCA) las 24 horas del día o
dosis programadas con frecuencia en lugar de lo solicitado (prn)
 En pacientes que reciben PCA, continúe con los opioides orales de acción prolongada, a menos
que sea necesario suspender estos agentes para evitar la sobre sedación.
 Al momento del alta, elimine los opioides parenterales antes de la conversión a opioides orales,
y ajuste la dosis casera de opioides de acción corta y larga para evitar la abstinencia de
opioides.
 No use meperidina a menos que sea el único opioide efectivo para ese paciente
 Use AINE orales como analgésico adyuvante, a menos que esté contraindicado
 Prescribir antihistamínicos orales para pacientes que requieren estos agentes para la picazón
de los opioides; administre dosis repetidas cada 4-6 horas, si es necesario, en lugar de con
cada dosis de opioide

La dosificación de morfina debe ser individualizada. El medicamento debe administrarse por vía
intravenosa, cada hora al principio. Una vez establecida la dosis efectiva, debe administrarse cada 3
horas. Después de 24-48 horas, a medida que se controla el dolor, se deben administrar dosis
equivalentes de morfina oral de liberación sostenida.

Cuando se produce una mejora notable, el paciente puede ser dado de alta en casa con morfina oral de
liberación sostenida, y la dosis se reduce gradualmente durante varios días. El elixir de morfina se
puede usar para controlar el dolor irruptivo.

Tratamiento del síndrome de tórax agudo

Las directrices del Comité Británico de Normas en Hematología (BCSH) 2015 para el tratamiento del
síndrome torácico agudo (SCA) recomiendan el uso de las siguientes medidas [70]:

 Alivio rápido y adecuado del dolor.

 Espirometría de incentivo: en pacientes con dolor torácico o costal, para prevenir el SCA; debe
considerarse en todos los pacientes con SCA
 Antibióticos, con cobertura para organismos atípicos, incluso si los hemocultivos y los cultivos
de esputo son negativos.
 Agentes antivirales: si existe una sospecha clínica de infección por H1N1
  La transfusión simple temprana debe considerarse temprano en pacientes con hipoxia; sin
embargo, la transfusión de intercambio es necesaria en pacientes con características clínicas
graves o evidencia de progresión a pesar de la transfusión simple inicial
 La sangre transfundida debe ser drepanocítica y completamente compatible con los antígenos
Rh (tipo C, D y E) y Kell; se debe buscar un historial de anticuerpos previos contra los glóbulos
rojos y se debe administrar sangre antígeno negativa adecuada
 Deben proporcionarse broncodilatadores en pacientes con síntomas que sugieran antecedentes
de asma o evidencia de broncoespasmo agudo.

La transfusión simple administrada temprano puede detener el deterioro respiratorio progresivo,

previniendo complicaciones como el aumento de la taquipnea y la necesidad de oxígeno
suplementario. Si es necesario, se realiza una transfusión de intercambio extrayendo 1 unidad de
sangre y transfundiendo 1 unidad. El objetivo es reducir la concentración de HbS a menos del 30%. Esto
se puede lograr repitiendo la transfusión de intercambio o usando una feresis de flujo continuo.

Los adultos, en general, necesitan una mayor tasa de transfusiones y una hospitalización más
prolongada que los niños.

Los antibióticos empíricos deben iniciarse y administrarse por vía intravenosa, después de obtener
muestras para cultivos apropiados. Los antibióticos elegidos deben ser activos contra Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia; para los dos últimos, un macrólido puede ser
apropiado. Los cambios antibióticos se basan en la respuesta a la terapia y los resultados de cultivos y
sensibilidades.

Se requieren analgésicos. Se pueden usar agentes que no suprimen la respiración, incluidos el

paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los narcóticos se pueden usar
con prudencia para el dolor más severo. Otras medidas de apoyo incluyen una hidratación
cuidadosa. Se debe evitar la sobrecarga de volumen, ya que puede contribuir a los infiltrados
pulmonares y exacerbar la hipoxia.

Se ha descubierto que los niveles elevados de fosfolipasa A2 en suero están asociados con el SCA y
pueden predecir su aparición. En estudios piloto, la transfusión de pacientes con dolor, fiebre y aumento
de los niveles séricos de fosfolipasa A2 aparentemente ha frustrado el desarrollo de SCA. [71]

Para los episodios de hipoxia severa, progresión rápida, afectación pulmonar difusa y falta de mejora,
está indicada la eritrociteféresis. El cuidado intensivo está indicado para pacientes con hipoxia severa o
dificultad respiratoria, ya que la descompensación respiratoria puede requerir rápidamente ventilación
mecánica. El tratamiento también debe incluir oxigenoterapia con monitorización cercana de la
hipoxemia con oximetría de pulso continua o evaluación frecuente de gases en sangre.

Administrar oxígeno si la saturación es inferior al 94%. Si ese nivel no puede mantenerse a una fracción
de oxígeno inspirado (FiO2) de 0.4, proporcione una transfusión simple (evite elevar el hematocrito a
más del 36%). Si no se observa mejoría, reduzca el nivel de HbS al 30% con eritrociteféresis o
transfusión de intercambio. El proceso puede progresar rápidamente a insuficiencia respiratoria. Se
puede requerir asistencia ventilatoria.

El papel de los corticosteroides en pacientes no asmáticos con SCA sigue siendo un tema de
investigación clínica. Se han informado beneficios significativos y efectos adversos graves con su uso.
[72]

Algunos pacientes han repetido episodios severos de SCA. La transfusión regular reduce la recurrencia
y la hidroxiurea reduce la tasa de síndrome torácico agudo a la mitad.
Control del dolor crónico
El dolor crónico se maneja con preparaciones de morfina oral de acción prolongada, acetaminofén y
AINE. Los AINE son particularmente efectivos para reducir el dolor óseo.

Muchos pacientes también pueden requerir opiáceos orales innovadores. Los opiáceos débiles (p. Ej.,
Codeína e hidrocodona) se usan comúnmente primero. La morfina oral de liberación prolongada y
acción prolongada está reservada para casos más graves. También se puede usar hidromorfona, pero
es considerablemente más costosa que la morfina. La meperidina no se recomienda para el tratamiento
del dolor debido a la toxicidad del SNC relacionada con su metabolito, la normeperidona; Por lo tanto,
debe ser evitado.

La adición de antidepresivos tricíclicos puede reducir la dosis y la necesidad de opiáceos al interferir con
la percepción del dolor. Además, muchos pacientes con dolor crónico están deprimidos, y levantar la
depresión tiene un efecto saludable sobre el dolor, ya que eleva el umbral del dolor.

La hidroxiurea puede disminuir la frecuencia y la gravedad de los episodios de dolor. [58] Sin embargo,
la seguridad del uso a largo plazo de hidroxiurea en niños sigue siendo incierta (ver Terapia con
hidroxiurea, más arriba).

Los enfoques no farmacológicos para el manejo del dolor pueden tener un impacto sustancial. Estos
incluyen fisioterapia, aplicación de calor y frío, acupuntura y acupresión, hipnosis y estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). Los grupos de apoyo también son útiles.

Informe a los padres y a los niños que se espera dolor recurrente. Ayúdelos a desarrollar un enfoque
que permita actividades normales continuas incluso con dolor. Indique a los padres y a los miembros de
la familia que brinden simpatía, pero que lo hagan con ánimo y apoyo, para ayudar al niño a aceptar el
dolor, en lugar de someterse a él.

Se alienta a los padres y miembros de la familia a proporcionar medidas locales y medicamentos de

venta libre para el dolor leve. Los médicos sugieren tener a mano un pequeño suministro de un
analgésico narcótico suave para el dolor que no responde a medidas menores.

El dolor que no responde a las medidas anteriores casi siempre requiere hospitalización. En tales casos,
trate con morfina u otros analgésicos narcóticos importantes en dosis suficientes para proporcionar un
grado razonable de alivio. La morfina infundida continua es más efectiva. Intentar resolver el dolor
proporcionando 1-2 dosis de narcóticos parenterales en el departamento de emergencias no es
aconsejable, ya que se espera que el dolor de células falciformes moderadamente intenso persista
durante varios días.

Elija una dosis para proporcionar un alivio razonable del dolor con precauciones para evitar la sedación
excesiva y la depresión respiratoria. Se sugiere una dosis inicial de morfina (0.05-0.01 mg / kg / h)
después de una dosis en bolo para proporcionar un grado razonable de alivio del dolor. Ajustar según la
respuesta del paciente. La analgesia controlada por el paciente con morfina en bolo autoadministrada e
infusión intravenosa continua en dosis bajas es efectiva y bien aceptada por los pacientes.

El fentanilo y la nalbufina también se han utilizado como infusión intravenosa continua. El ketorolaco se
puede administrar junto con analgésicos opioides y, por lo general, reduce la dosis de opioide necesaria
para lograr el efecto deseado.

La dependencia de opioides puede ocurrir. Puede ocurrir si un paciente usa narcóticos para efectos
euforizantes o estimulantes en lugar de analgesia. La adicción a los narcóticos en personas con SCD no
es más común que en la población general y puede minimizarse con un régimen analgésico
cuidadosamente diseñado y el mantenimiento del control adecuado del dolor.
Sin embargo, cuando existe adicción a las drogas con abuso de sustancias, surgen problemas de
manejo difíciles. Estos requieren un enfoque de equipo que incluya consejeros, especialistas en abuso
de sustancias, hematólogos y expertos en el manejo del dolor.

Manejo de la anemia crónica

La anemia suele ser bien tolerada. Debido a la alta rotación de glóbulos rojos, las tiendas de folato a
menudo se agotan. Aunque no hay evidencia científica que demuestre que los pacientes desarrollen
deficiencia de folato, el ácido fólico (1 mg / día) se prescribe comúnmente para adultos para prevenir el
desarrollo de anemia megaloblástica debido al aumento de los requerimientos de folato causado por la
hemólisis. La suplementación con ácido fólico puede elevar el nivel de Hb y apoyar una respuesta de
reticulocitos saludable.

Las dosis habituales para la terapia con ácido fólico se basan en la edad, de la siguiente manera:

 Menores de 6 meses: 0.1 mg / día

 Edades de 6 meses a 1 año: 0.25 mg / día
 Edades 1-2 años: 0.5 mg / día
 Mayor de 2 años: 1 mg / día

Las mujeres que están menstruando deben ser revisadas por deficiencia de hierro coexistente y, si se
encuentra, recibir suplementos de hierro. Una dieta general adecuada es esencial.

Voxelotor, que fue aprobado por la FDA en noviembre de 2019, es el primer medicamento aprobado por
la FDA para la enfermedad de células falciformes basado únicamente en datos que muestran un
aumento de la hemoglobina. Está indicado para el tratamiento de la anemia falciforme en adultos y
adolescentes de 12 años o más. Voxelotor es un inhibidor de la polimerización de la hemoglobina S
(HbS) que se une a la HbS con una estequiometría 1: 1 y exhibe una partición preferencial a los
glóbulos rojos. Al aumentar la afinidad de la Hb por el oxígeno, el voxelotor demuestra una inhibición
dependiente de la dosis de la polimerización de HbS.

La aprobación de voxelotor se basó en los resultados de un ensayo clínico que inscribió a 274 pacientes
con enfermedad de células falciformes y los trató con 1500 mg o 900 mg PO una vez al día de voxelotor
o placebo. Los resultados mostraron que el 51% de los pacientes con la dosis más alta de voxelotor
lograron una respuesta de hemoglobina, definida como un aumento en la hemoglobina de al menos 1 g /
dL después de 24 semanas. Poco más del 6% de los pacientes con placebo tuvieron la misma
respuesta a la hemoglobina. En la semana 24, el grupo voxelotor de 1500 mg tuvo reducciones
significativamente mayores desde el inicio en el nivel de bilirrubina indirecta y el porcentaje de
reticulocitos que el grupo placebo. [53]

La transfusión de sangre está indicada solo en situaciones específicas. Estos incluyen síndrome torácico
agudo, accidente cerebrovascular, hallazgos anormales en Doppler transcraneal en niños (para la
prevención del accidente cerebrovascular), embarazo y anestesia general. El objetivo es disminuir la
concentración de HbS al 30% o menos. La transfusión también puede ser necesaria durante la crisis
aplásica.

Para crisis anémica con secuestro esplénico, administre transfusiones de glóbulos rojos tempranas
porque el proceso puede progresar rápidamente a shock. No permita que los niveles de hemoglobina
(Hb) aumenten a más de 10 g / dL, ya que el bazo puede liberar las células atrapadas, lo que puede
crear una policitemia relativa y una mayor viscosidad de la sangre.
Los niños que experimentan un solo evento de secuestro con frecuencia tienen recurrencias. Se ha
sugerido esplenectomía quirúrgica o un régimen de transfusión a corto plazo para esta complicación.

Se requiere transfusión en una crisis aplásica si la anemia es sintomática (p. Ej., Disnea, signos de
hipovolemia). Debido a que las crisis aplásicas son autolimitadas, se puede evitar la transfusión si el
niño está estable y se puede observar adecuadamente. Si se requiere hospitalización, tome
precauciones para evitar la transmisión de la infección por parvovirus a pacientes inmunodeprimidos o
cuidadores embarazadas.

Prevención y tratamiento de infecciones

El cribado neonatal, la profilaxis con penicilina, las inmunizaciones apropiadas (particularmente contra
Streptococcus pneumoniae) y la enseñanza de los padres han minimizado notablemente la morbilidad y
mortalidad relacionadas con la infección. La prevención de la infección también mejora las posibilidades
de supervivencia en SCD. En el paciente adulto, todas las infecciones deben tratarse de inmediato con
antibióticos de amplio espectro. Una vez que se identifica un organismo causal, la terapia se adapta de
acuerdo con su sensibilidad a los antibióticos.

Los antibióticos están indicados cuando se sospecha una infección, cuando la temperatura corporal es
superior a 38 ° C o cuando un paciente tiene sensibilidad ósea localizada. Las pautas de BCSH de 2003
también recomiendan el uso de antibióticos de amplio espectro en pacientes con enfermedades
sistémicas o afección torácica. [38] La fiebre en los niños es muy sugestiva de infección. Los signos de
infección han demostrado ser más precisos en niños que en adultos.

Los antibióticos parenterales recomendados incluyen cefalosporinas (p. Ej., Ceftriaxona, cefuroxima) y
macrólidos para el síndrome torácico agudo. Si el paciente es dado de alta, los antibióticos orales (p. Ej.,
Amoxicilina-ácido clavulánico, claritromicina, cefixima) son útiles en casos seleccionados. Si el paciente
tiene sensibilidad ósea localizada, el antibiótico seleccionado debe proporcionar cobertura para S.
typhimurium y S. aureus.

La profilaxis con penicilina reduce significativamente la incidencia de infección con organismos

encapsulados, en particular, S. pneumoniae, y puede disminuir la tasa de mortalidad. Comience a los 2
meses con una dosis de 125 mg de penicilina V o G; a los 3 años, aumente la dosis a 250 mg dos veces
al día. La profilaxis debe continuar hasta los 5 años o principios de la adolescencia. Ensayos recientes
han demostrado que la susceptibilidad a la septicemia con organismos encapsulados persiste hasta la
edad adulta, y el beneficio de continuar la profilaxis con penicilina es ahora objeto de investigación
clínica. Si el paciente es alérgico a la penicilina, se puede sustituir la eritromicina.

Al igual que con todos los regímenes de medicamentos a largo plazo, mantener el cumplimiento puede
ser difícil. Por lo tanto, recuerde a los padres la importancia de la profilaxis en cada visita.

Las vacunas antineumocócicas conjugadas con proteínas (PCV) que protegen eficazmente a los niños
contra las infecciones invasivas ahora se usan ampliamente. El PCV de 7 serotipos (PCV7) en
combinación con la profilaxis con penicilina y la vacuna de refuerzo PPV23 ofrece la mejor esperanza
para una mejor prevención contra la infección por S. pneumoniae. La vacuna se administra a los 2 años,
con una dosis de refuerzo a los 5 años.

En un estudio, más de dos tercios de los aislamientos de S. pneumoniae estereotipados eran serotipos
de PCV7 e incluían la mayoría de las cepas no susceptibles a la penicilina. La mayoría de los aislados
de serotipos no vacunales fueron sensibles a la penicilina.
Además de recibir la vacuna antineumocócica, los pacientes pediátricos con SCD deben seguir el
programa de inmunización actualmente recomendado por la Academia Estadounidense de Pediatría,
incluida la vacuna contra el meningococo. La profilaxis meningocócica se administra como una vacuna
cuadrivalente única cuando el niño es mayor de 2 años.

Tratamiento de cálculos biliares

El tratamiento de la colecistitis aguda en pacientes con anemia falciforme no difiere del de la población
general. Los pacientes reciben antibióticos y atención de apoyo general y pueden considerar la
colecistectomía electiva varias semanas después de que el episodio agudo disminuya. La
colecistectomía laparoscópica electiva en un paciente bien preparado se ha convertido en el enfoque
estándar para la enfermedad sintomática. Si los pacientes presentan dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho, evalúe la vesícula biliar con ecografía. Brinde atención médica y de apoyo adecuada
para la colecistitis si se visualizan cálculos, si las paredes de la vesícula biliar se están engrosando o si
hay signos de inflamación ductal.

La colecistectomía electiva se ha utilizado para pacientes asintomáticos con colelitiasis, para evitar la
posible necesidad futura de un procedimiento urgente. Este enfoque sigue siendo controvertido.

Una revisión retrospectiva de 191 colecistectomías en pacientes con células falciformes pediátricas con
colelitiasis (51 electivas, 110 sintomáticas y 30 emergentes) encontró que el tiempo de hospitalización
postoperatorio fue más largo con la colecistectomía emergente que con la colecistectomía electiva o
sintomática. Goodwin et al concluyeron que aunque los resultados generales para los pacientes
sintomáticos y electivos son favorables, se necesitan estudios prospectivos para identificar indicadores
clínicos que predicen la necesidad de colecistectomía emergente. [73]

Tratamiento del priapismo

Al inicio del priapismo, se debe recomendar a los pacientes que tomen líquidos adicionales, usen
analgésicos orales e intenten orinar. Una dosis nocturna de pseudoefedrina (30 mg por vía oral) puede
prevenir el priapismo en algunos casos.

Para los episodios que duran más de 2 horas, los pacientes deben ir al departamento de emergencias
para recibir hidratación intravenosa y analgesia parenteral. Según un protocolo, si la detumescencia no
ocurre dentro de 1 hora después de la llegada al departamento de emergencias, se inicia la aspiración
del pene seguida de irrigación de los cuerpos con una solución 1: 1,000,000 de epinefrina en solución
salina. [74] (El procedimiento debe realizarse dentro de las 4-6 h del inicio del priapismo).

También se puede considerar el uso concomitante de transfusiones automatizadas de intercambio de

glóbulos rojos para reducir el nivel de HbS a menos del 30%, especialmente si falla la intervención
temprana con irrigación. Si la afección reaparece a pesar de la aspiración y la instilación local de
fármacos vasoactivos, considere la posibilidad de derivación. En este procedimiento, conocido como
procedimiento de invierno, se crea una derivación entre el glande y los cuerpos cavernosos
distales; Esto permite que la sangre de los cuerpos cavernosos distendidos drene hacia el cuerpo
esponjoso no involucrado. Se puede crear una derivación más grande si esto no tiene éxito.
Las complicaciones del priapismo y el tratamiento incluyen sangrado de los orificios colocados en el
pene como parte de los procedimientos de aspiración o derivación, infecciones, necrosis de la piel, daño
o estenosis de la uretra, fístulas e impotencia. Si la impotencia persiste durante 12 meses, el paciente
puede considerar la implantación de una prótesis de pene semirrígida.

Los nuevos enfoques para prevenir el priapismo recurrente incluyen el uso de inhibidores de la
fosfodiesterasa tipo 5 (por ejemplo, sildenafil, tadalafil). En estudios piloto, el tratamiento a largo plazo
con estos agentes alivió el priapismo recurrente en algunos pacientes con MSC. [75]

Tratamiento de úlceras en las piernas

Las úlceras en las piernas se tratan con desbridamiento y antibióticos. Se emplean apósitos oclusivos
de óxido de zinc (Unna boot) y elevación de la pierna. La transfusión puede acelerar la curación. El
injerto de piel puede ser necesario en casos recalcitrantes. Las úlceras en las piernas pueden ser el
resultado de la estasis venosa y la hipoxia crónica y pueden infectarse. El manejo es el mismo que con
otras úlceras de estasis.

Prevención de accidente cerebrovascular

Los adultos con MSC deben ser evaluados para determinar los factores de riesgo de accidente
cerebrovascular conocidos y manejarse de acuerdo con las pautas de prevención primaria de accidente
cerebrovascular AHA / ASA de 2014. [37]

La AHA y ASA también proporcionaron pautas para la prevención del accidente cerebrovascular en
pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. Estas pautas de prevención del
accidente cerebrovascular secundario incluyen recomendaciones para controlar los factores de riesgo y
el uso de agentes antiplaquetarios. Otras terapias a tener en cuenta para prevenir ataques isquémicos
cerebrales recurrentes en adultos con MSC incluyen transfusiones de sangre regulares (para reducir la
HbS a <30% -50% de hemoglobina total), hidroxiurea o cirugía de derivación para la enfermedad
oclusiva avanzada. [76]

La terapia de transfusión, dirigida a mantener la proporción de HbS por debajo del 30%, ahora se
considera la atención estándar para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular
en niños con MSC. El Ensayo de prevención de accidente cerebrovascular en la anemia de células
falciformes (STOP) mostró que las transfusiones de sangre regulares produjeron una reducción
marcada (90%) en el primer accidente cerebrovascular en niños asintomáticos de alto riesgo que
tuvieron 2 estudios Doppler transcraneales anormales (TCD) con velocidades de 200 cm / s o mayor.
[77] De acuerdo con las pautas de prevención de accidente cerebrovascular primario de 2014 de la AHA
/ ASA, esta forma de terapia ha demostrado ser efectiva para reducir el riesgo de accidente
cerebrovascular en aquellos niños con mayor riesgo de accidente cerebrovascular. [37]

Durante el período de transfusión, la mayoría de los estudios de TCD volvieron a la normalidad o hacia
ella. Sin embargo, una vez que se detuvo el programa de transfusión, hubo una tasa inaceptablemente
alta de reversión de TCD a alto riesgo, así como a accidentes cerebrovasculares reales. [44]

A menos que se proporcione terapia de transfusión a largo plazo, el 70-90% de los niños que
experimentan un solo accidente cerebrovascular tienen eventos posteriores. A medida que los pacientes
crecen hasta la edad adulta, la frecuencia de transfusiones puede disminuir, pero no está claro si se
puede suspender. Muchos creen que la terapia de transfusión de por vida es necesaria para eliminar por
completo las recurrencias en pacientes con MSC. Las pautas de prevención de accidentes
cerebrovasculares primarios de AHA / ASA respaldan (en espera de más estudios) el uso continuo de
transfusiones, incluso en aquellos con velocidades de TCD que vuelven a la normalidad. [37] La
sobrecarga de hierro por transfusiones repetidas requiere terapia de quelación después de 2-3 años.

La eritrociteféresis ahora se usa cada vez más como una alternativa a la transfusión simple. Este
procedimiento permite una reducción rápida de las concentraciones de HbS a menos del 30% sin
aumentar significativamente la concentración de hemoglobina total después de la transfusión (ver
Transfusión, arriba).

De acuerdo con las pautas de prevención primaria de la AHA / ASA, la hipoxiurea o el trasplante de
médula ósea podrían ser una opción para los niños con alto riesgo de accidente cerebrovascular en
quienes la transfusión de glóbulos rojos está contraindicada. [78] Para los niños con un hermano similar
al antígeno leucocitario humano (HLA), un consorcio ha demostrado que el riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente puede reducirse en gran medida con el trasplante alogénico de médula
ósea. Esto ofrece una alternativa a la transfusión a largo plazo y la quelación de hierro. [79]

El ensayo Stroke With Transfusions Changing to Hydroxyurea (SWiTCH) no documentó accidentes

cerebrovasculares en pacientes con MSC (n = 66) que recibieron transfusiones mensuales más
quelación de hierro deferasirox diaria, pero siete accidentes cerebrovasculares en pacientes (n = 67)
tratados con hidroxiurea más transfusiones superpuestas durante la dosis escalada a la dosis máxima
tolerada, seguida de flebotomía mensual. Aunque el porcentaje de accidente cerebrovascular con
hidroxiurea / flebotomía estaba dentro del margen de accidente cerebrovascular no inferior, el Instituto
Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre cerró SWiTCH después de que el análisis intermedio
revelara un contenido de hierro hepático equivalente en los dos grupos, lo que indica la inutilidad del
punto final primario compuesto. Los investigadores de SWiTCH concluyeron que "las transfusiones y la
quelación siguen siendo una mejor manera de manejar a los niños con SCA, accidente cerebrovascular
y sobrecarga de hierro". [80]

En el ensayo TCD con transfusiones que cambian a hidroxiurea (TWiTCH), se descubrió que el
tratamiento con hidroxicarbamida no era inferior a la terapia de transfusión para mantener las
velocidades de TCD y ayudar a prevenir el accidente cerebrovascular primario. TWiTCH se realizó en
niños de alto riesgo con anemia de células falciformes y velocidades de TCD ≥200 cm / s que habían
recibido al menos 1 año de transfusiones y no tenían una vasculopatía grave identificada en la
angiografía por resonancia magnética. [81]

En TWiTCH, no se identificaron accidentes cerebrovasculares en pacientes tratados con transfusiones

(n = 61) de hidroxicarbamida (n = 60), pero se produjeron tres ataques isquémicos transitorios en cada
grupo. Las velocidades de TCD fueron 143 cm / s en los niños que recibieron transfusiones y 138 cm / s
en los que recibieron hidroxicarbamida. [81]

Tratamiento de la hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar, definida como una velocidad del jet regurgitante tricúspide (TRJV) mayor de
2.5 m / s en la ecocardiografía, es una complicación emergente observada en el 32% de los pacientes
adultos con MSC y está asociada con una alta tasa de mortalidad. La hipertensión pulmonar es una
complicación de la hemólisis intravascular crónica. Los factores adicionales que contribuyen a la
hipertensión pulmonar incluyen edad avanzada, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular,
hepatopatía colestática, hipertensión sistólica, marcadores hemolíticos elevados, sobrecarga de hierro y
antecedentes de priapismo.

Incluso el aumento moderado de la presión de la arteria pulmonar se asocia con una reducción severa
de la capacidad de ejercicio, según lo evaluado por la prueba de caminata de 6 minutos y la prueba de
ejercicio cardiopulmonar, y anuncia un mal pronóstico. Tanto la hipertensión pulmonar como las
secuelas cardíacas, como la disfunción diastólica, se han asociado con una mortalidad acelerada en la
población de anemia falciforme.

Para pacientes sintomáticos, se ha utilizado hidroxiurea y transfusión crónica. Se han utilizado

antagonistas del receptor de enotelina-1 (p. Ej., Bosentan) e inhibidores de la fosfodiesterasa (p. Ej.,
Sildenafil), pero su papel está limitado por otras complicaciones. Puede producirse cor pulmonale, y el
tratamiento es el de pacientes con insuficiencia cardíaca derecha y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.

Nefropatía drepanocítica
Consulte Manifestaciones nefrológicas de la enfermedad de células falciformes para obtener más
información sobre este tema.

Tratamiento de otras complicaciones

La necrosis avascular de las cabezas femoral y humeral se trata sin soportar peso en el sitio. El paciente
puede necesitar hacer ajustes de carrera y estilo de vida. Es posible que se necesite capacitación
ocupacional y fisioterapia. En muchos casos, se necesita intervención quirúrgica con reemplazo de
cadera u otros procedimientos ortopédicos. La osteonecrosis vascular puede ser el resultado de una
hipoxia crónica en las articulaciones que soportan peso, comúnmente la cabeza femoral. El reemplazo
articular es a menudo necesario.

SCD puede promover problemas psicológicos, como depresión, ansiedad y comportamiento de dolor
crónico. El asesoramiento es crucial. Asegurar una adecuada relación médico-paciente. Se pueden usar
ansiolíticos y amitriptilina.

Trasplante De Células Madre

Aunque el trasplante alogénico de médula puede curar la MSC, la aplicación actual del trasplante de
células madre (SCT) es compleja. Los resultados indican una tasa de supervivencia libre de eventos de
aproximadamente el 84% y una tasa de mortalidad de menos del 6%.

La relación riesgo-beneficio ha llevado al establecimiento de ciertas pautas. Dos restricciones limitan la

aplicabilidad de SCT a aproximadamente el 5% de los niños que califican a través del diagnóstico
hematológico. Primero, los donantes deben ser compatibles con el antígeno leucocitario humano (HLA)
y hermanos completos (aquellos con rasgo de hoz son aceptables); segundo, los candidatos deben
limitarse a pacientes menores de 16 años con talasemia HbSS o HbS-β-0 que tengan evidencia de la
gravedad de la enfermedad demostrada por lo siguiente:

 Carrera
 Síndrome torácico agudo recurrente
 Dolor recurrente de crisis severa (> 2 episodios / año durante varios años)
 Priapismo recurrente
 Deterioro de la función neuropsicológica con evidencia de infarto cerebral
 Nefropatía drepanocítica
 Retinopatía proliferativa bilateral y discapacidad visual mayor en al menos un ojo.
 Osteonecrosis de múltiples articulaciones.
 Aloinmunización de glóbulos rojos con más de 2 anticuerpos durante la terapia de transfusión a
largo plazo

Restricciones de dieta y actividad

Se requiere una dieta general bien equilibrada. No hay restricciones necesarias.

Aunque la actividad no está restringida, es posible que los pacientes no puedan tolerar el ejercicio o
esfuerzo vigoroso. Los pacientes con necrosis avascular del fémur pueden no ser capaces de tolerar la
carga de peso y pueden restringirse al reposo en cama. Los pacientes con úlceras crónicas en las
piernas pueden necesitar restringir la actividad que implica levantar las piernas.

Anime a los niños a participar en actividades físicas. Debido a la anemia, tienen menos resistencia que
sus compañeros de juego hematológicamente saludables. Aconseje a los adultos supervisores de esta
limitación, particularmente a los maestros y entrenadores que pueden requerir que los niños corran
distancias designadas. Haga arreglos para que los niños tengan acceso fácil a líquidos y un lugar para
descansar y refrescarse.

Tratamientos de investigación
Los tratamientos de investigación incluyen inhalación de óxido nítrico, factor estimulante de colonias de
granulocitos-macrófagos tópicos (GM-CSF), butirato y arginina, de la siguiente manera:

 La inhalación de óxido nítrico ha sido investigada en el tratamiento de la hipertensión pulmonar.

 Se ha informado que el GM-CSF tópico acelera la curación de las úlceras en las piernas.
 El butirato se estudió para disminuir la crisis vasooclusiva.
 Se ha propuesto que la arginina se use como precursor de la producción de óxido nítrico.

Consultas
Puede ser necesario consultar con un hematólogo. Cada una de las manifestaciones proteicas de SCD
puede requerir la asistencia de un experto en el área involucrada. Es posible que se requieran consultas
con expertos en manejo del dolor, trabajadores sociales, psiquiatras y fisioterapeutas, consejeros de
abuso de sustancias y trabajadores de rehabilitación vocacional. Se recomienda consultar con
especialistas en enfermedades infecciosas durante las enfermedades febriles.

Si se sospecha necrosis avascular de la cadera en un paciente con dolor de cadera y dificultad para
caminar, consulte a un ortopedista para un posible reemplazo de la articulación de la cadera. La
consulta ortopédica también es apropiada si se sospecha osteomielitis. Los radiólogos intervencionistas
pueden desempeñar un papel en la obtención de una muestra para identificar el organismo infeccioso
en la osteomielitis. La guía de imagen también puede permitir el drenaje de abscesos subperiósticos y
de tejidos blandos con el paciente bajo sedación leve, evitando así la cirugía y la anestesia general.

Si se sospecha retinopatía o hifema y se presentan síntomas visuales, se justifica la consulta con un

oftalmólogo. En casos de priapismo que no se resuelve después de 6 horas de hidratación y analgesia,
consulte a un urólogo para la aspiración o derivación del cuerpo cavernoso.

Un especialista en retina debe seguir a los pacientes para controlar la enfermedad de la retina. El
glaucoma secundario no controlado puede requerir consulta con un especialista en glaucoma.

Monitoreo a largo plazo

Se requiere un seguimiento a largo plazo para los pacientes con SCD. Este es un trastorno de por
vida. La frecuencia de las consultas externas depende del estado clínico del paciente. Para pacientes
con síntomas mínimos, una visita con análisis de sangre cada 3-4 meses es razonable. Otros pueden
necesitar observación mucho más frecuente.

Eduque a todos los pacientes para que reconozcan signos de infección, aumento de anemia e
insuficiencia orgánica. Trate todas las infecciones, incluso las triviales, de manera muy rápida y
vigorosa. Instituya medicamentos para el dolor en los primeros síntomas de una crisis vasooclusiva. Los
pacientes en un programa de transfusión crónica deben cumplir con la terapia de quelación de
hierro. Los servicios sociales, la terapia ocupacional y el asesoramiento son elementos esenciales en el
manejo a largo plazo de pacientes con SCD.

La atención de seguimiento depende de la participación en la retinopatía drepanocítica proliferativa

(PSR); una vez estabilizadas, las visitas cada 3-6 meses pueden ser adecuadas. Cuando las presiones
intraoculares se estabilizan, el paciente puede ser monitoreado cada 6 meses.

La ingesta y la salida de líquidos deben controlarse de cerca en los receptores de trasplante renal. En
comparación con la población general, estos pacientes tienen una mayor propensión a la disminución
del volumen intravascular, especialmente secundaria a pérdidas de volumen (por ejemplo, a través de
diarrea, vómitos y pérdidas insensibles), lo que aumenta el riesgo de una crisis drepanocítica aguda en
pacientes con SCD.

Los pacientes que se han sometido a una esplenectomía como parte de su régimen de tratamiento de
SCD tienen un mayor riesgo de infección con organismos encapsulados, como Streptococcus
pneumoniae. [82] La vacunación antineumocócica y contra la influenza es segura en pacientes con
trasplantes renales funcionales. [83, 84, 85] Sin embargo, el uso de vacunas vivas está contraindicado
debido a la terapia inmunosupresora que requieren estos pacientes.
Para los bebés con enfermedad de células falciformes, proporcione un horario sugerido para visitas de
niño sano para garantizar que se sigan las vacunas y otros aspectos de la atención pediátrica de
rutina. Para los niños de 1 a 3 años con talasemia de hemoglobina (Hb) SS y HbS-β-0, considere las
visitas cada 3 meses, para asegurarse de que los padres tengan suficiente penicilina para la profilaxis y
para alentar el cumplimiento.

Medicación
Resumen de medicación
Los objetivos de la farmacoterapia son reducir y prevenir complicaciones. Los medicamentos utilizados
en el tratamiento de la enfermedad de células falciformes (SCD) incluyen antimetabolitos, analgésicos,
antibióticos, vacunas y agentes nutricionales.

Antimetabolitos
Resumen de clase
La hidroxiurea afecta el ADN, lo que resulta en una mayor producción de Hb F, que inhibe la hoz. Se
está haciendo un esfuerzo considerable para identificar agentes cuyo efecto final interfiere con el
proceso falciforme y previene las muchas complicaciones de la enfermedad de células falciformes.

Hidroxiurea (Siklos)
La hidroxiurea inhibe la síntesis de desoxinucleótidos. Sus efectos mielosupresores duran de unos días
a una semana y son más fáciles de controlar que los de los agentes alquilantes.

Analgésicos Opioides
Resumen de clase
Los analgésicos opioides se usan para controlar la crisis aguda y el dolor crónico.

Oxicodona y aspirina (Percodan)

Esta combinación de medicamentos está indicada para el alivio del dolor moderado a intenso. La
oxicodona se une a los receptores de opiáceos en el SNC inhibiendo las vías ascendentes del dolor,
alterando la respuesta y la percepción del dolor. La aspirina inhibe la agregación plaquetaria; Tiene
propiedades analgésicas y antiinflamatorias.

Metadona (Pueblo, Methadose)

La metadona se usa en el tratamiento del dolor intenso. Inhibe las vías ascendentes del dolor,
disminuyendo la percepción y la respuesta al dolor.

Sulfato de morfina (Duramorph, Infumorph,

MorphaBond ER, MS Contin, Kadian)
Como analgésico opioide, la morfina interactúa con los receptores de endorfinas en el SNC, inhibiendo
las vías del dolor, alterando la respuesta y la percepción del dolor.

Oxicodona y acetaminofeno (Percocet, Endocet,

Primlev)
Esta combinación de medicamentos está indicada para el alivio del dolor moderado a intenso. Es el
fármaco de elección para pacientes hipersensibles a la aspirina.

Fentanilo (Sublimaze PF, Duragesic, Abstral, Actiq,

Fentora)
Un analgésico opioide sintético que es principalmente un agonista del receptor mu, el fentanilo es 50-
100 veces más potente que la morfina. A diferencia de la morfina, el fentanilo no se asocia comúnmente
con la liberación de histamina.

Nalbufina
Un agonista / antagonista opioide, la nalbufina estimula el receptor opioide kappa en el SNC, lo que
provoca la inhibición de las vías ascendentes del dolor. Antagonista de los receptores mu opioides, es
útil para el dolor moderado a intenso en la enfermedad de células falciformes.

Codeína
La codeína se une a los receptores de opiáceos en el SNC, lo que provoca la inhibición de las vías
ascendentes del dolor, alterando la percepción y la respuesta al dolor.

Codeína / acetaminofén (Tylenol con Codeína # 3,

Tylenol con Codeína # 4)
Esta combinación es un analgésico narcótico leve. Se cree que el acetaminofeno inhibe la síntesis de
prostaglandinas en el SNC y bloquea periféricamente la generación de impulsos de dolor. La codeína se
une al SNC; causando inhibición de las vías ascendentes del dolor, alterando la percepción y la
respuesta del dolor.

Analgésicos no esteroideos
Resumen de clase
El acetaminofeno y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se suman a los efectos de
los opioides durante una crisis dolorosa. Esto permite el uso de dosis más bajas de narcóticos.

Ketorolaco
El ketorolaco es un AINE administrado por vía intravenosa y un analgésico muy potente. Inhibe la
síntesis de prostaglandinas al disminuir la actividad de la enzima ciclooxigenasa, lo que resulta en una
disminución de la formación de precursores de prostaglandinas. A su vez, esto da como resultado una
inflamación reducida.

Aspirina (Ecotrin, Ascriptin, Bayer Aspirin, St.

Joseph Adult Aspirin, Durlaza)
La aspirina trata el dolor leve a moderado. Inhibe la síntesis de prostaglandinas, lo que impide la
formación de tromboxano A2 que agrega plaquetas.

Acetaminofén (Tylenol, Anacina sin aspirina,

Acephen, Cetafen Extra, Ofirmev)
El acetaminofeno es el fármaco de elección para el dolor en pacientes con hipersensibilidad
documentada a la aspirina o los AINE, con enfermedad gastrointestinal superior o que toman
anticoagulantes orales. Se cree que el acetaminofeno funciona periféricamente para bloquear la
generación de impulsos de dolor.

Ibuprofeno (Advil, Genpril, I-Prin, Motrin IB,

Addaprin)
El ibuprofeno suele ser el fármaco de elección para el tratamiento del dolor leve a moderado, si no
existen contraindicaciones. Inhibe las reacciones inflamatorias y el dolor al disminuir la actividad de la
enzima ciclooxigenasa, lo que resulta en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas.
Antidepresivos tricíclicos
Resumen de clase
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) aumentan los niveles de ciertos químicos cerebrales que mejoran el
estado de ánimo y regulan las señales de dolor. Las dosis bajas de ATC alivian el dolor, aunque todavía
se desconoce su mecanismo.

Amitriptilina (Elavil)
La amitriptilina inhibe la recaptación presináptica de serotonina y noradrenalina y bloquea los canales
colinérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos y de sodio.

Nortriptilina (Pamelor)
Nortriptyline puede aumentar la concentración sináptica de serotonina y / o noradrenalina en el SNC al
inhibir la recaptación a través de la membrana neuronal presináptica; inhibe la actividad de histamina, 5-
hidroxitriptamina y acetilcolina. Aumenta el efecto presor de la noradrenalina, pero bloquea la respuesta
presora de la fenetilamina.

Vitaminas
Resumen de clase
El ácido fólico suplementario repone los depósitos de folato agotados necesarios para la eritropoyesis.

Ácido Fólico (FA-8)

El ácido fólico es necesario para el correcto metabolismo de los nucleótidos. Es un cofactor importante
para las enzimas utilizadas en la producción de glóbulos rojos.

Nutricionales
Resumen de clase
La anemia severa y los procesos vasooclusivos resultan en complicaciones incapacitantes. La glutamina
reduce las complicaciones agudas (p. Ej., Síndrome torácico agudo) asociadas con la MSC.
Glutamina (Endari)
La glutamina es un polvo oral de aminoácidos para complicaciones agudas asociadas con SCD. El
mecanismo preciso de acción es desconocido. Los eritrocitos falciformes son más susceptibles al daño
oxidativo que los eritrocitos normales, lo que puede contribuir a la hemólisis crónica y a los eventos
vasooclusivos asociados con la MSC. Los nucleótidos de piridina, NAD + y su forma reducida NADH,
regulan y previenen el daño oxidativo en los glóbulos rojos. Se cree que la glutamina mejora el potencial
redox NAD en los eritrocitos falciformes al aumentar la disponibilidad reducida de glutatión.

Moduladores de la afinidad de oxígeno de

hemoglobina
Resumen de clase
Voxelotor es un inhibidor de la polimerización de la hemoglobina S (HbS) que se une a la HbS con una
estequiometría 1: 1 y exhibe una partición preferencial a los glóbulos rojos. Al aumentar la afinidad de la
Hb por el oxígeno, el voxelotor demuestra una inhibición dependiente de la dosis de la polimerización de
HbS.

Voxelotor (Ox Breaker)

Indicado para el tratamiento de la anemia falciforme en adultos y adolescentes de 12 años o más.

Inhibidor de P-selectina
Resumen de clase
La unión de P-selectina en la superficie del endotelio activado y las células plaquetarias bloquea las
interacciones entre las células endoteliales, las plaquetas, los glóbulos rojos y los
leucocitos; disminuyendo así las crisis vasooclusivas.

Crizanlizumab (Adakveo, crizanlizumab-tmca)

El inhibidor de la P-selectina está indicado para reducir la frecuencia de crisis vasooclusivas en adultos
con anemia falciforme.
Antibióticos
Resumen de clase
La ausencia de bazo inhibe las funciones inmunológicas de eliminar las bacterias de la sangre y
sintetizar anticuerpos, lo que aumenta la frecuencia de la infección. Estos agentes se usan para el
tratamiento de infecciones sospechosas o confirmadas.

Cefuroxima (Ceftin, Zinacef)

La cefuroxima es una cefalosporina de segunda generación que mantiene la actividad grampositiva de
las cefalosporinas de primera generación y agrega actividad contra Proteus mirabilis, Haemophilus
influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La condición del paciente, la
gravedad de la infección y la susceptibilidad del microorganismo deben determinar la dosis adecuada y
la vía de administración.

Amoxicilina y clavulanato (Augmentin, Augmentin

XR, Augmentin ES-600)
Esta combinación de medicamentos extiende el espectro antibiótico de esta penicilina para incluir
bacterias normalmente resistentes a los antibióticos betalactámicos. Está indicado para las infecciones
de la piel y la estructura de la piel causadas por cepas de Staphylococcus aureus productoras de
betalactamasas.

Penicilina VK
La penicilina inhibe la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular.

Cefixima (Suprax)
La cefixima inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a una o más de las proteínas de
unión a la penicilina (PBP); inhibiendo así la biosíntesis de la pared celular. Las bacterias lisas debido a
la actividad continua de las enzimas autolíticas de la pared celular (autolisinas e hidrolasas de mureína)
mientras se detiene el ensamblaje de la pared celular.

Ceftriaxona
Una cefalosporina de tercera generación, inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a una
o más PBP; aguas abajo inhibe la biosíntesis de la pared celular mediante la inhibición de los pasos
finales de la síntesis de peptidoglucano a lo largo de las paredes celulares bacterianas.

Azitromicina (Zithromax, Zmax)

La azitromicina es un antibiótico macrólido que es útil para el tratamiento de la neumonía adquirida en la
comunidad en la enfermedad de células falciformes, como un complemento de una cefalosporina para
cubrir las infecciones por clamidia o micoplasma.

cefaclor
Una cefalosporina de segunda generación, cefaclor, está indicada para infecciones causadas por cocos
grampositivos susceptibles y varillas gramnegativas.

Claritromicina (Biaxin, Biaxin XL)

La claritromicina ejerce su acción antibacteriana al unirse a la subunidad ribosómica 50S, lo que resulta
en la inhibición de la síntesis de proteínas. El metabolito de claritromicina 14-OH es dos veces más
activo que el compuesto original contra ciertos organismos.

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5

Resumen de clase
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) se usan para tratar la hipertensión pulmonar
asociada con la enfermedad de células falciformes. Estos agentes también se usan para prevenir el
priapismo asociado con la enfermedad de células falciformes.

Sildenafil (Revatio)
El sildenafil promueve la relajación selectiva del músculo liso en la vasculatura pulmonar, posiblemente
al inhibir la PDE5. Esto da como resultado una posterior reducción de la presión arterial en las arterias
pulmonares y un aumento en el gasto cardíaco.

Tadalafil (Adcirca)
Inhibe la PDE-5 en el músculo liso de la vasculatura pulmonar, donde la PDE-5 es responsable de la
degradación del monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). El aumento de la concentración de cGMP da
como resultado la relajación de la vasculatura pulmonar; puede producirse vasodilatación en el lecho
pulmonar y la circulación sistémica.

Antagonistas del receptor de endotelina

Resumen de clase
Estos agentes se usan para la hipertensión pulmonar asociada con la enfermedad de células
falciformes.

Bosentán (Tracleer)
Bosentan mejora la hemodinámica arterial pulmonar al unirse competitivamente a los receptores ET-1
endotelina A y endotelina B en el endotelio vascular pulmonar y el músculo liso vascular pulmonar. Esto
conduce a un aumento significativo en el índice cardíaco asociado con una reducción significativa en la
presión de la arteria pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y la presión auricular derecha media.

Quelantes de hierro
Resumen de clase
La sobrecarga de hierro es una consecuencia de las numerosas transfusiones requeridas y puede dar
lugar a complicaciones como insuficiencia cardíaca o hepática. Los quelantes de hierro ayudan a
mantener los niveles de hemoglobina dentro del rango deseado.

Mesilato de deferoxamina (Desferal)

La deferoxamina ayuda a prevenir el daño al hígado y la médula ósea por el depósito de hierro al
promover la excreción renal y hepática en la orina y la bilis en las heces. Quela fácilmente el hierro de la
ferritina y la hemosiderina, pero no de la transferrina. No afecta el hierro en los citocromos o la
hemoglobina. Este agente es más efectivo cuando se administra por infusión continua. Le da a la orina
una decoloración roja.

Deferasirox (Exjade, Jadenu)

Deferasirox es un agente de quelación de hierro administrado por vía oral que se ha demostrado que
reduce la concentración de hierro en el hígado en adultos y niños que reciben transfusiones repetidas de
glóbulos rojos. Se une al hierro con alta afinidad en una proporción de 2: 1.

Deferiprona (Ferriprox)
La deferiprona (1,2 dimetil-3-hidroxipiridina-4-ona) es miembro de una familia de quelantes de
hidroxipiridina-4-ona (HPO) que requiere 3 moléculas para unir completamente el hierro (III), cada
molécula proporciona 2 sitios de coordinación ( quelación bidentado). Está designado como un
medicamento huérfano en los Estados Unidos.

Antieméticos
Resumen de clase
Estos agentes son útiles en el tratamiento de las náuseas sintomáticas.

Promethazine (Phenadoz, Phenergan)

Phenergan se usa para el tratamiento sintomático de las náuseas en la disfunción vestibular. Agente
antidopaminérgico eficaz en el tratamiento de la emesis. Bloquea los receptores dopaminérgicos
mesolímbicos postsinápticos en el cerebro y reduce los estímulos al sistema reticular del tronco
encefálico.

Agonistas Adrenérgicos
Resumen de clase
Estos agentes se han utilizado con éxito para el priapismo, posiblemente debido a su actividad
vasopresora simpaticomimética.

Pseudoefedrina (Nexafed, Sudafed, Zephrex-D,

Genaphed, SudoGest)
La pseudoefedrina promueve la vasoconstricción estimulando directamente los receptores alfa-
adrenérgicos.

Vacunas
Resumen de clase
Se recomienda mantener un calendario de vacunación actualizado para la vacuna antineumocócica,
hemofílica influenzae y meningocócica.

Vacuna antineumocócica 13-valent (Prevnar 13)

La vacuna neumocócica 13-valente contiene antígenos capsulares extraídos de Streptococcus
pneumoniae y se utilizan para estimular la inmunidad activa contra la infección neumocócica.
Vacuna antineumocócica polivalente (Pneumovax
23)
El polisacárido polivalente de neumococo es una vacuna bacteriana inactiva que induce la inmunización
activa a los 23 serotipos neumocócicos contenidos en la vacuna.

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b

(ActHIB, Hiberix, PedvaxHIB)
La vacuna consiste en polisacárido capsular Haemophilus influenzae tipo b (polirribosil-ribitol-fosfato,
PRP). La IgG actúa como un anticuerpo anti-capsular PRP, demostrando actividad bactericida contra H
influenzae tipo b.

ACY meningocócica y vacuna conjugada contra la

difteria W-135 (Menactra, Menveo)
La vacuna induce la producción de anticuerpos bactericidas específicos para los polisacáridos
capsulares (p. Ej., Serogrupos A, C, Y y W-135). La presencia de anticuerpos meningocócicos
anticapsulares está asociada con la protección contra enfermedades meningocócicas invasivas.