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Ficha de Derivacion

La ficha de derivación contiene información sobre la institución educativa que remite el caso y los datos del director, estudiante y familiar. Además, indica a qué institución se deriva el caso, ya sea una comisaría de la policía, un centro de salud u otra entidad, y proporciona un breve resumen del caso.

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FICHA DE DERIVACION PARA ATENCION ESPECIALIZADA

Fecha: ______________

I. Información de la institución educativa

Nombre: __________________________________________________________________

Dirección: __________________________________________ Teléfono: ______________

UGEL: _________________________________ DRE: _____________________________

II. Datos del director(a)

Nombre: __________________________________________ Teléfono: _______________

III. Datos del estudiante

Nombre: ______________________________________________________ Edad: ______

Familiar: __________________________________________ Teléfono: _______________

IV.Institución a la que se deriva

Comisaría (PNP) Centro de salud

Fiscalía (Ministerio Público) DRE

UGEL DEMUNA

Centro Emergencia Mujer (CEM) Defensoría del Pueblo

Otro ________________________________________________________
:

V. Breve resumen del caso

_________________________________________________________________________
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