LA FAMILIAN° DE INTEGRANTES DE
AdolescentesN° de
MayoresN° de Adultos
N° de Jovenes
N° de Adultos
N° de Niños
TOTAL
FICHA FAMILIAR
Nº
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
Dia Mes Año
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD
RED/MICRO RED DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
APELLIDOS DEL JEFE(A) DE FAMILIA:
DATOS DEL DOMICILIO
Província: Distrito: Etnia:
Urbanización/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio/Comunidad/Centro Poblado:
SECTOR: Calle, Jr; Av; Pasaje; Choza:
Nº ó lote:
Referencia:
Teléfono: Correo electrónico:
Idioma predominante de la familia
Tiempo de residencia en el domicilio
actual
Donde vivieron antes
Dias y horário de visita
Ubicación de la Vivienda UrbanoM
Rural Urbana
(Marcar con Una X) arginal
Tiempo que demora en
llegar al Establecimiento
de Salud Horas Minutos
Medio de Transporte
VISITA DOMICILIARIA
FECHA RESPONSABLE RESULTADO DE LA VISITA CITA
Dia Mes Año Atendido Ausente Rechazo Abandono Dia Mes Año
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMRE GESTACIÓN
MUJER
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
SEPARACIÓN
MATRIMONIO
CI
DIVORCIO
MATRIMONIO
PACIENTE EN ESTUDIO
MATRIMONIO
ESTUDIO CI
MUERTE ABORTO
PROVOCADO
NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
DISTANTE REALIZADO POR: ______________________________
CONFLICTIVA
ESTECHA Y CONFLICTIVA
DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Estuvo
Si acudió al
EDAD enfermo en los
servicio de
TIPO DE Últimos 3
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
Y GRADO DE INSTRUCCIÓN SEGURO MEDICO OCUPACIÓN
OCUPACIÓN meses
salud
SEXO FECHA DE (MARCAR
N° NOMBRES APELLIDOS DNI NACIMIENTO
(MARCAR
CON X)
CON X)
AUS ES Sin OTR
M F ANALF PRIM SEC SUP
/SIS. SALUD OS S V D J E
seguro SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA),Cuñado/Cuñada (CÑ), Suegro/Suegra (SG) Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR),
Biz-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG). ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V). GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria
, SUP: Superior. OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E). JEFE (A) DE FAMILIA (Llenar)_______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL
CUADRO ANTERRIOR.
Marcar con una X Marcar con una X ECOMAPA Amigos yEscuela
Instituciones Comunitarias (municipio,
Trabajovecinos
EESS (MINSA, ESSALUD, Familiares
Iglesia
etc.)
etc.)FAMILIA
CICLO VITAL FAMILIAR Fecha TIPO DE FAMILIA Fecha clubes,
(Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación ONG, EESS,
social, organizaciones
comunitárias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: Pareja que aun no A. NUCLEAR: Ambos padres e
tiene hijos hijos
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: B. EXTENDIDA: Ambos padres y
los hijos, además de parientes en
Pareja con nacimiento del 1er hijo
la 3ra generación
Pareja con hijo en edad pré-escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Pareja con hijo en edad escolar hijos, además de parientes como
tios, sobrinos, etc.
Pareja con hijo adolescente
D. MONOPARENTAL: Un padre o
Pareja con hijo en edad adulta madre y los hijos
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la E. RECONSTITUÍDA: Uno de los
partida del primer hijo hasta que lo hace el último.
padres, su nueva pareja y los hijos.
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos
y la pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por
F. EQUIVALENTE FAMILIAR:
muerte de uno). Grupos de amigos, hermanos, etc. UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADULTO MAYOR
(> de 60 años)
PAIS: Paquete de atención integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER: Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa;
CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ. Riesgos FECHAS
(Marcar con X)
Incompleto/ NO tiene PAIS
Vacuna incompletas
Sin evaluación Dental
Sin evaluación Mental
Problemas Visuales
Sin evaluación Nutricional
Dependiente Parcial o total
Mujer (MSA) sin
Papanicolaou anual hasta
los 70 años
Mujer sin Mamografía
Mujer sin Examen de
colesterol
Hombre sin evaluación de
Próstata
Sin actividad Física/sin uso
de tiempo libre
Conducta sexual de riesgo
Abandono Familiar/social
OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
DISCAPACIDAD: ¿ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE? GESTANTE SI ALGUN MIEMBRO DE LA
FECHA
FAMILIA
RIESGOS RIESGOS FECHA FAMILIA TIENE FECHAS
(Marcar con X) (Marcar con X) QUIEN LA RIEGOS (Marcar con X)
Sin / incompleto PAIS RIESGOS FECHAS PADECE .
Limitaciones para moverse o caminar, para usar brazos o piernas de
(Marcar con X)
forma permanente Gestante Adolescente Familia Monoparental
Limitaciones para ver aún usando anteojos, de manera permanente? vacunas incompletas Tos más de 14
Signos que sugieren mala comunicación intrafamiliar
Limitaciones para hablar o comunicarse, aún usando lenguaje de días /
Sin/ Incompleto CPN
señas u otro, de forma permanente? Fiebre/Pérdida Signos que sugieren conflictos familiares y /o violencia
Sin evaluación Dental de peso
Limitaciones para oir, aún usando audífonos de forma permanente? Signos que sugieren malas pautas de crianza o convivencia
Sin Psicoprofilaxis HTA, DM. TBC,
Limitaciones para entender o aprender (concentrarse y recordar) de Signos sugerentes de intento de suicidio de algún miembro de la
forma permanente? HIV u otra
Enfermedad Familia
Limitaciones para relacionarse con los demás por sus pensamientos,
Presencia de un miembro con Enfermedad Crónica/discapacidad
sentimientos, emociones o conductas, de forma permanente?
Depende de outra persona para realizar sus atividades cotidianas?
DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA
Sumar los valores que están en paréntesis de cada dato, para obtener el puntaje)
VIVIENDA Y ENTORNO
ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENDENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES
(5) Viudo (a) (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5) Acequia (5) Aire libre Casa unifamiliar Madera, estera
(4) Soltero c/familia (4) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Cisterna (4) Acequia, canal Vivienda multifamiliar Adobe
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina Pasaje Estera y adobe
(2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) Quinta Noble (Ladrillo y cemento)
(1) Conexión
(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Baño propio (red) Callejón
domiciliaria
NIVEL DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN JEFE DE
ENERGIA ELÉCTRICA (EE) INGRESOS FAMILIARES Nº de personas x dormitorio MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO
DE LA MADRE FAMILIA
(5) Sin energía (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Estera Estera
(4) Lámpara (no eléctrica) (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Paja u hojas Paja u hojas
(2) EE Temporal (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1400NS (3) 4 miembros Madera y barro Madera y barro
(1) EE permanente (2) Técnica (2) Contrato sin seguro (2) de 1401 a 18000 NS (2) 3 miembros Calamina Calamina
(1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 1801 a más NS (1) 1 ó 2 miembros Noble (Ladrillo y cemento) Noble (Ladrillo y cemento)
PUNTAJE BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23 MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS: NO( ),SI ( )
SOCIOECONOMICO ALTO RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50 DESCRIBIR:__________________________________
PANDILLAJE/DELINCUENCIA CERCA A SU VIVIENDA:SI( ),
NO( )
RESULTADO 2012: 2013: 2014: 2015:
COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) (MARCAR SI / NO)
¿Utiliza água y jabon para lavado de manos?/
DIRECCIÓN:………………………………..
¿Desinfecta el água que consume?
NOMBRE DEL JEFE DE LA REFERENCIA: ¿Consume frutas y/o verduras por lo menos tres veces a la semana?
TELEFONO/CELULAR:……….
N° CARPETA FAMILIAR:…………….. FAMILIA………………………………………………………………………... LOCALIDAD:………. ……………………………… ¿Consume alimentos de origen
… animal, leche o derivados por lo
menos 3 veces por semana?
¿La parejaVISITA
utiliza algúnFAMILIAR
método no tradicional de planificación
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE familiar? OBSERVACIONES
ACUERDOS DE LA INTEGRAL
¿En su familia se promueve la disciplina y el seguimiento de reglas?
1 . PAQUETE DE ATENCIÓN EJECUCION ¿Su2da:hijo 3ra:tienen metas,
../ y/o hija 4ta: objetivos
5ta: ../…../
INTEGRAL POR ETAPA DE
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA ../… ../…../.. ../…../…. …..
claros y sabe cómo
lograrlos?
VIDA ¿Se
acostumbra en la familia que los
varones ayuden en las labores
de la casa?
¿Los
adultos de la familia realizan por lo menos media hora de
actividad física diariamente?
¿Los
miembros de la familia conocen
y practican algunas reglas
básicas de seguridad como peatones?
2. FOMENTOS DE ESTILO DE
VIDA SALUDABLE
HIGIENE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las
manos, consumo de Agua segura, etc.)
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación
complementaria
Consume leche o derivados, etc.)
ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL
(Conocen y practican reglas de
seguridad vial, etc.)
3. SANEAMIENTO BASICO DE LA
VIVIENDA
(Vivienda ordenada con separación de
espacios (no hacinamiento ni colecho) y
en buenas condiciones de higiene y
segura, adecuada eliminación de
excretas, habitaciones con buena
ventilación, buenas condiciones de
Infraestructura, adecuado espacio para
crianza de animales, adecuada
eliminación de basuras etc.)
4. DESARROLLO DE PAUTAS DE
CRIANZA EN LA FAMILIA Y
CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO
(Crían adecuadamente a sus hijos,
promueve la unión entre sus miembros,
la moralidad y el comportamiento ético,
la disciplina y el seguimiento de reglas, la
participación en actividades sociales y de
recreación, los hijos ayudan en la
solución de problemas del hogar, Buena
comunicación familiar, etc.)
OBSERVACIONES:
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