Historia clínica: Caso #2
Daniela Barrios Gutiérrez
Doreynis Guerra Salcedo
Stefany Zúñiga Maldonado
Entrevista psicológica
Docente: Maria Isabel Molina
Grupo 02
Universidad Popular del Cesar
Facultad de Derecho, ciencias políticas y sociales.
Programa de Psicología
Valledupar- Cesar.
2020- I.
Historia clínica.
Caso 2
Datos identificación
Nombre: Daniel Andrés Barrios Julio
Edad: 13 años
Sexo: Masculino
Lugar de origen: Valledupar (Cesar)
Lugar de residencia: Valledupar (Cesar)
Escolaridad: Bachiller
Ocupación: Estudiante
Estado civil: soltero
Motivos de consulta
La madre está preocupada por el fracaso escolar que se ha producido en 1º de la ESO: le han
quedado seis asignaturas. Lo define como inteligente y con dificultades para concentrarse, le
cuesta estar sentado. Tienen que supervisarle la agenda del colegio. Sin embargo, lo que más le
preocupa es que está presentando algunos problemas de conducta, en especial que miente. Se
trata de mentiras para evitar realizar las tareas escolares. Otros aspectos que le preocupan es su
actitud provocadora en temas sexuales.
Antecedentes (familiares y personales)
Personales
Embarazo normal. Parto programado (cesárea). P: 4100. Inicio de la marcha liberada a los 15
meses. No problemas con el desarrollo del lenguaje. Sueño normal (“muy dormilón”).
Alimentación, control esfinteriano sin problemas destacables. Desarrollo conducta social normal
(sociable y cariñoso). Desarrollo afectivo normal.
Familiares.
Padres
Hermano en tratamiento, pero actualmente bien.
Enfermedad actual
Daniel actualmente presenta miopía y dolores de cabeza a causas de glaucoma que posiblemente
le causen déficits de atención, problemas respiratorios e hiperventilación.
Evaluación de examen mental
Actitud
Se muestra Hostil y ambivalente durante la terapia.
Orientación
Tiene conciencia de cómo se llama, que edad tiene, donde estudia, donde vive, el día que es hoy
y en qué mes estamos.
Actividad psicomotora
Se muestra irritable y ansioso, tiene una expresión incomodas, se muestra angustiado y ansioso.
Período de atención
El paciente no sostiene su atención si se le estimula durante un tiempo superior a la media hora.
Su capacidad para pensar y resolver problemas es poca ya que se distrae fácilmente
A usted se le puede pedir que haga lo siguiente:
Memoria reciente y pasada
Se le dificulta hablar sobre acontecimientos del pasado y actuales, no logra recordar con
facilidad la información de se proporciona en medio de la terapia y la evolución que
posteriormente se le pidió que recordara.
Funcionamiento del lenguaje
El funcionamiento del leguaje se presenta en un estado normal, ya que tiene fácil verbalización y
gesticulación.
Juicio e inteligencia
Se le dificulto buscar soluciones ante diferentes ejemplos de situaciones de riesgos a las que
podría estar expuesto y se bloqueó ante la situación de riesgo donde se le exponían temas
relacionados con sexualidad.
Estrategias de intervención.
Terapia cognitivo conductual: El enfoque terapéutico cognitivo-conductual ha
demostrado ser la herramienta más eficaz de que disponemos para reducir los
comportamientos perturbadores de los/as niños/as con Trastorno por déficit de Atención e
Hiperactividad (TDAH) y aumentar los comportamientos autocontrolados (Soutullo y
Díez, 2007.)
Terapia de modificación de conducta: se basa en los condicionamientos operantes, el uso
de reforzadores y castigos y favorece la extinción de conductas disruptivas y la
implantación y aparición de conductas positivas.
Entrenamiento en habilidades sociales. El área social es una de las áreas donde mayores
dificultades tienen los niños y adolescentes con TDAH. La adquisición de pautas,
estrategias y habilidades para relacionarse de manera adecuada mediante un proceso de
entrenamiento favorecerá la interacción social de los afectados con TDAH con sus
iguales y evitará problemas de rechazo social, asilamiento y baja autoestima.
Técnicas de relajación y control del estrés y la ansiedad: las técnicas de relajación y
trabajo corporal ayudan a controlar y canalizar el exceso de actividad, los estados de
agitación, nerviosismo y ansiedad y favorecen las emociones positivas y mejoran la
comunicación y el ambiente familiar.
Abordaje psicoeducacional.
La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su familia en qué consiste el
trastorno de TDAH, qué características tiene y qué se puede hacer para mejorarlo.
Aspectos que trabaja:
Explicación del TDAH al afectado
Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno
Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen
Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado
Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico
Referencias:
orales, I. y Polaino-Lorente, A. (2001), Programas de Intervención Cognitivo-conductual
para niños con Déficit de Atención con Hiperactividad. CEPE.
Polaino, A.; Avila, C.; Cabanyes, J.; García Villamisar, D.; Orjales, I. y Moreno, C.
(1997)
