1. ¿Qué es una falla en la atencion en salud?
Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
3 Evento Adverso
Como definición de evento adverso se adoptó lo referido en la política de seguridad del
paciente en Colombia(2). Los eventos de Enfermería observados en este estudio fueron
las Úlceras por presión, definidas como aquellas lesiones localizadas en la piel o tejidos
subyacentes por lo general sobre prominencias óseas como resultado de la presión (23).
La flebitis(24) definida como la presencia de al menos 2 de los siguientes signos o
síntomas al examen del sitio de inserción del catéter: enrojecimiento, hinchazón,
cordón venoso palpable, sensibilidad o dolor; caídas, definidas como la consecuencia
de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en contra de su
voluntad"(25).
Como criterio para la presencia del evento se tuvo en cuenta aquellos eventos
generados posteriores a la valoración inicial. Si éste lo traía de otra institución o lo
había desarrollado previo a la valoración inicial, se consideraba como antecedentes. Si
un paciente desarrollaba un mismo tipo de evento más de una vez, cada uno era
considerado aparte y se le diligenciaba formato respectivo según el evento, así como si
desarrollaba eventos distintos al mismo tiempo o durante la estancia.
Para la gravedad del evento se tuvo en cuenta la estancia y los procedimientos
requeridos para rapar el daño, en este sentido, se definió como leve, en caso de que la
lesión no prolongara la estancia hospitalaria; moderado cuando se prolongaba al
menos un día y grave si ocasionaba el fallecimiento o incapacidad alta o se requería
intervención quirúrgica.
4 BARRERAS DE SEGURIDAD Acciones dirigidas garantizar una atención
limpia en salud Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración
de medicamentos: formas de denominación, presentación, prescripción,
dosificación, dispensación. Acciones a nivel individual y organizacional para
disminuir las fallas asociadas al factor humano: fatiga, comunicación,
entrenamiento. Programas para evitar las caídas de pacientes Protocolos
para la remisión oportuna de pacientes Barreras de seguridad en la
utilización de tecnología.
¿QUE ES UN EVENTO ADVERSO?
Lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de
la enfermedad del paciente, que prolonga la estancia hospitalaria, precisa de
procedimientos diagnósticos o terapéuticos adicionales, con secuelas al alta o que
está relacionado con el fallecimiento del paciente.
2. Cultura de seguridad
El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un
entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales,
aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las
condiciones que permitan dicho ambiente.
3 8 acciones
ACCIONES
Se llevaran a cabo mediante.
•La capacitación sobre Eventos Adversos, su prevención y detección oportuna a todo el
personal con el fin de favorecer la “CULTURA DEL REPORTE”.
•Educación continuada en:Prácticas seguras, prevenciónde infecciones
nosocomiales, respuesta afectiva ante emergencias.
•Hacer que el Personal sea consciente en ofrecer la Paciente un ambiente
SEGURO.
•Estimulando y favoreciendo la RESPUESTA OPORTUNA.
•Informando al Paciente sobre sus Derechos y Deberes e involucrándolo en las
soluciones, dentro de un ambiente de CONFIDENCIALIDAD Y CONFIANZA.
•Analizando uno a uno cada evento, asociándolos por causas y montando
estrategias de mejoramiento auto gestionadas por los servicios.
•Elaborando planes de mejoramiento en cuanto: control de condiciones peligrosas en el
ambiente físico, mitigación de Eventos Adversos, guías de manejo.
•Educación al paciente y su familia a través de folletos y cartillas en la cultura del auto
cuidado.
4 metas internacionales
1. Identificar correctamente al paciente
2. Mejorar la comunicación efectiva (ordenes verbales evaluación de pacientes y teléfonicas)
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar cirugías en el lugar correcto , con el procedimiento correcto y al paciente correcto
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causas de caidas
5 INDICADOR
INDICADORES Los indicadores que monitorean las actividades para prevenir la ocurrencia de
eventos adversos establecidos son:
1. Prácticas seguras para prevenir y reducir la ocurrencia de eventos adversos
2. Para prevenir el riesgo de infecciones asociadas a la atención
3. Para prevenir caídas
4. Para mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
5. Para prevenir eventos adversos asociados a la inadecuada identificación de pacientes
6. Para garantizar la funcionalidad del procedimiento de consentimiento informado.
7. Identificación del paciente y muestras de laboratorio.
6 DIFERENCIA
Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un
paciente.
Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable.
Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente
7 EVENTO ADVERSO Y EJEMPLOS
3.7 EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional
produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado
mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a
pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
EVENTO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un
daño físico o psicológico SEVERO, de carácter permanente, que no estaba presenta anteriormente
y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
Los eventos adversos son variados
Los eventos adversos pueden ser de toda índole. Además de las reacciones
adversas, incluyen también eventos sobrevenidos que en muchos casos
pueden llegar a pasar desapercibidos, como es el caso de cambios en
ciertos parámetros de laboratorio.
Además se consideran eventos adversos a las comorbilidades
(enfermedades secundarias que aparecen durante el curso del tratamiento)
e incluso a situaciones de la vida diaria, como podría ser una caída.
A todas las luces es algo importante, sin embargo difícil de comprender, de
manera que se ilustrará con varios ejemplos a fin de facilitar la
comprensión de este concepto.
Ejemplo
Imaginemos que durante un estudio clínico del medicamento MED-X
utilizado para tratar la anemia, un grupo de 20 pacientes fue seguido por
un período de 10 meses, llevando un registro detallado de los eventos
adversos.
Durante este tiempo, el registro arrojó los siguientes resultados:
– Un paciente presentó una crisis hipertensiva.
– Tres personas reportaron dolor abdominal.
– Un paciente murió durante una cirugía de cáncer de colon.
– Cinco pacientes sufrieron una caída de sus propios pies.
– Una persona requirió hospitalización por crisis de asma.
– Ocho de los individuos presentaron elevación de los niveles de
transaminasas.
8. INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que
no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
9 POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestión de calidad del cuidado
que se brinda. De ahí la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene el problema de
eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones que garanticen una práctica
segura. Se trata de un compromiso que debe ser de todas las instituciones prestadoras de
servicios de salud. Por tal razón se crea el Programa de Seguridad del Paciente, con el fin de
promover procesos institucionales y asistenciales seguros, involucrar a los pacientes y sus
familiares en los procesos e incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales. El
Programa de Salud Centro Médico del FBS de la CGR define la Política de Seguridad del Paciente
comprometiéndose a implementar y mantener el Programa de Seguridad del Paciente para
identificar, prevenir y reducir los riesgos que se generen durante la atención del usuario,
brindando un entorno seguro, desarrollando cultura de seguridad. Las buenas prácticas en la
atención de los pacientes, se verán reflejadas no solo en la satisfacción de los usuarios y del cliente
interno, sino también en la disminución de la morbilidad derivada de la ocurrencia de eventos
adversos.
10 BUENAS PRACTICAS EN SALUD
Una Buena Práctica es una experiencia o intervención que se ha implementado con
resultados positivos, siendo eficaz y útil en un contexto concreto, contribuyendo al
afrontamiento, regulación, mejora o solución de problemas y/o dificultades que se presenten
en el trabajo diario de las personas en los ámbitos clínicos, de la gestión, satisfacción usuaria
u otros, experiencia que pueden servir de modelo para otras organizaciones.
Una buena práctica cumple con algunas características como:
Presenta un resultado valioso para el usuario
Es sencilla y simple.
Emerge como respuesta a una situación que es necesario modificar o mejorar.
Es pertinente y adecuada al contexto local en donde se implementa
Es sostenible en el tiempo (puede mantenerse y producir efectos duraderos)
Fomenta la replicación de la experiencia en una situación distinta pero con condiciones
similares
Es innovadora (entendiendo que la innovación no sólo implica una nueva acción sino
que puede ser un modo diferente y creativo de realizar prácticas tradicionales o de
reorganizarlas).
Considera elementos de evaluación de resultados, retroalimentación de las acciones y
reorganización de ellas a partir de lo aprendido.
ZZZZZZZZZZZZZZZ
Definición de Falla
La palabra falla la usamos con recurrencia en nuestro lenguaje cotidiano con la
misión de referir aquel defecto o falta que presenta algo y que por tanto lo
hará menos útil de lo que era o directamente no funcionará, con lo cual
demandará una reparación si es posible o que se lo deseche porque no
puede usarse más.
Evento Centinela 5 El Ministerio de Salud los define como “aquellas condiciones cuya ocurrencia
o presencia sirve de Alarma y refleja la necesidad de mejorar la calidad de la atención; se
comportan como índices negativos de la misma y parten del supuesto de que si el sistema de
atención ha estado funcionando satisfactoriamente podían haberse evitado o controlado.
Muestran tres tipos de condiciones básicas, enfermedad innecesaria, incapacidad innecesaria o
muerte prematura”. Recomiendan que la aparición de estos eventos debe desencadenar un
estudio a profundidad de cada uno de estos eventos, a fin de establecer las medidas correctivas y
preventivas necesarias para controlar la aparición de nuevos eventos (ver listado de eventos).
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado
mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
EVENTO CENTINELA: Es un tipo de evento adverso en donde está presente una muerte o un
daño físico o psicológico SEVERO, de carácter permanente, que no estaba presenta anteriormente
y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida.
Las barreras primarias, son todas aquellas que se encuentran alrededor del trabajador.
El uso adecuado del material de trabajo y todas las medidas de higiene personal como
por ejemplo el lavado de manos, la vacunación adecuada y equipo de barrera.
¿Qué es la seguridad fisica de instalaciones?
Seguridad física. Se conoce como seguridad física al conjunto de
elementos que conforman un plan de seguridad, para proteger un espacio
determinado con el fin de evitar daños y minimizar amenazas
