ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD
COMFACUNDI - TEUSAQUILLO
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.
No deje espacios en blanco.
I. DATOS GENERALES
FECHA
NOMBRE CEDULA
NOMBRE DE LA EMPRESA
CIUDAD:
SEXO: HOMBRE MUJER
EDAD (años) ESTATURA (metros) PESO (kilos)
IMC (que se calcula
dividiendo los
kilogramos de peso por
el cuadrado de la
estatura en metros)
1. IMC = Peso (kg) / altura (m)2
2. Ejemplo:
3. Altura: 165 cm (1,65 m).
4. Peso: 68 kg.
5. Cálculo: 68 ÷ 1,652 (2,7225) =
24,98.
CARGO ACTUAL:
ACTIVIDAD QUE REALIZA:
TIEMPO EN EL CARGO ACTUAL AÑOS MESES
ÁREA
Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en
blanco
¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ NO
SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón?
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? 1
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
4. Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?
SI NO
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
lupus, reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, 1
compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas? 2
8. Ninguna
9. Alergias en piel o vías respiratorias? 5
10. Trastornos de audición? 3
11. Alteraciones visuales? 9
¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SÍ NO
SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
12. Hipertensión arterial o tensión alta? 3
13. Colesterol o Triglicéridos elevados? 1
¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS SÍ NO
ULTIMOS 6 MESES?
14. Dolor en el pecho o palpitaciones 4
15. Ahogo o asfixia al caminar 5
16. Tos persistente por mas de 1 mes 5
17. Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio 1
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O SI NO
COSTUMBRES?
18. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia) 5
19. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa 14
la cantidad)
20. Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, 7
fútbol, tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2 veces al
mes?
21. Realiza actividad física o deporte? 13
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 SI NO
MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN
MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
22. Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como 4
desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
23. Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros) 2
24. Fracturas
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES? SI NO
25. Amputaciones en los brazos o piernas?
26. Acortamiento de una pierna?
27. Hernias (inguinal, abdominal)? 1
28. Várices en las piernas 4
¿HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS,
PIES O PIERNAS? SI NO
29. Adormecimiento u hormigueo? 4
30. Disminución de la fuerza? 3
31. Dolor o inflamación? 8
DURANTE SU TRABAJO SIENTE (SINTOMAS) SI NO
32. Dolor en el cuello 14
33 Dolor en los hombros 10
34. Dolor en los codos, muñecas o manos 11
35. Dolor en la espalda 15
36. Dolor en la cintura 8
37. Dolor en las rodillas, tobillos o pies 9
38. Mareo 2
39. Diarrea
40. Vomito 1
41. Dolor de cabeza 13
42. Dificultad para escuchar 1
43. Dificultad para hablar
44. Dificultad Visual 3
¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO
MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
45. Dificultades para dormirse (insomnio)? 5
46. Necesidad de estar solo y desinterés por las cosas? 2
47. Cansancio, aburrimiento o desgano? 7
48. Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos? 2
49. Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?
50. Siente que no puede manejar los problemas de su vida? 2
51. Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos 2
intestinales, baja moral, descontento con el trabajo?
52. Tiene dificultad en la comunicación con sus compañeros y jefes? 1
53. Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? 4
54. Tiene problemas con sus familiares?
55. Considera que está expuesto a riesgos como los que se describen
a continuación.
A.2 Químicos: líquidos, sólidos, polvos, humos, vapores y gases.
B.3 Físicos: como los ruidos, las vibraciones, la insuficiente
iluminación, las radiaciones y las temperaturas extremas.
C. 4 Biológicos: como las bacterias, los virus y los desechos
infecciosos.
D. 4 Psicológicos: provocados por la tensión y la presión.
E. Ergonómico Por ejemplo, el mal diseño de las máquinas, los
instrumentos y las herramientas que utiliza el diseño erróneo de los
asientos y el lugar de trabajo o unas malas prácticas laborales.
D. OTRO (CUAL):
HA TENDIO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI______ NO _____
CUAL?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL EVALUADOR:
___________________________________________
