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2 BIOMECÁNICA DE LA FIJACIÓN DE FRACTURAS

Las fracturas óseas pueden ser de muchos tipos. De manera general se clasifican en (figura 4.2.1):

Oblicua: forma un ángulo con el eje del hueso.

Conminuta: presenta muchos fragmentos relativamente pequeños.
Espiral: va alrededor del eje del hueso.
Compuesta o abierta: atraviesa la piel.Tallo verde: incompleta y con flexión del hueso
Transversa: atraviesa el hueso de un lado a otra en una dirección perpendicular al eje
Simple: no rompe la piel

Figura 4.2.1: Tipos de fracturas óseas. [OpenStax College, 2013c]

El estudio de la fijación de fracturas en biomecánica puede dividirse en dos áreas: (1) criterios para estabilizar la fractura y
promover el crecimiento óseo y (2) caracterización de las técnicas y dispositivos usados para estabilizar las fracturas. La
comprensión de los principios biomecánicos de estas dos áreas, permite mejorar los los diseños y seleccionar la técnica y el
dispositivo más efectivos para obtener resultados satisfactorios.

Como se vio en la sección Biomecánica ósea, el hueso es un material anisótropo y viscoelástico. Además, este tejido se remodela
de acuerdo con las tensiones mecánicas que sufre (ley de Wolff). Diversos factores mecánicos influyen en la consolidación ósea
y la cuestión más importante es elegir entre una fijación estable o una inestable.
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Estabilización y reparación de la fractura

El proceso biológico de la reparación de una fractura incluye resorción del hueso dañado y formación de nuevo hueso (figura
4.2.2). El objetivo de un tratamiento de una fractura, es que se de una reparación rápida, sin alterar significativamente la forma
y la longitud del hueso, de manera que se devuelva la funcionalidad al segmento afectado.

El primer objetivo es estabilizar la fractura. Esto depende de la ubicación y el tipo de fractura, de los músculos y de las fuerzas
que actúan en la fractura y de otros esfuerzos pasivos impuestos por tejidos blandos como los ligamentos y la fascia. Algunas
fracturas sin cargas considerables como las de clavícula, tienen un tratamiento sencillo. Otras fracturas como la fractura
conminuta del fémur, requiere una intervención quirúrgica donde se inserte un dispositivo de fijación.

Figura 4.2.2: Proceso de reparación de fractura: a) hematoma, b) formación de callo, c) aumento de hueso esponjoso y d)
fractura reparada. [OpenStax College, 2013i]

Factores quirúrgicos

Los factores determinantes en la elección del método de fijación óptimo para una fractura son:

Carga mecánica (tracción, flexión o torsión) y magnitud de las fuerzas a las que se somete la fijación y si esas fuerzas son
cíclicas requiriendo resistencia de fijación adicional para resistir la fatiga.
Calidad ósea: determina la resistencia disponible para soportar el dispositivo de fijación.
Factores relacionados con consideraciones anatómicas y quirúrgicas: si el dispositivo se ajusta adecuadamente en el tejido
blando y si las estructuras neurovaculares están en riesgo. La naturaleza de la herida y la cantidad de tejido blando dañado,
también determinan las técnicas de tratamiento.

Métodos de evaluación de la resistencia del implante:

En laboratorios usando hueso de cadáveres (algunas veces animal) o hueso compuesto (espumas de uretano y fibra de
vidrio). La dificultad de este método es simular adecuadamente las fuerzas cíclicas que tendría in vivo el dispositivo y
simular el proceso biológico de reparación que estabiliza la fijación.
Métodos computacionales (ej: Método de los Elementos Finitos): sirven para evaluar métodos de fijación y diseño de
dispositivos. La dificultad es que requieren parámetros como el módulo del hueso y su resistencia, parámetros difíciles de
tener.

Dispositivos y métodos de fijación interna

Los dispositivos usados en la fijaicón de fracturas incluyen cables, grapas, pines, placas y tornillos. Están hechos usualmente de
acero inoxidable (316L), algunas veces de aleaciones de Titanio (Ti-6A1–4V), u ocasionalmente de aleaciones de Co-Cr. Cada
metal tiene sus ventajas y desventajas como resistencia, módulo de Young, resistencia a la corrosión y ser óptimo para
imágenes (IRM, CAT). Algunas veces hay una carrera entre reparación del hueso y la fractura del dispositivo, usualmente por
fatiga. Actualmente en las aplicaciones clínicas hay un interés en los polímeros biodegradables como el ácido poliláctico.
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Los polímeros son más flexibles que los metales y permitirían que mayor carga sea soportada por la fractura en reparación.
Además, los materiales biodegradables no tienen que ser removidos en una operación secundaria y sus propiedades mecánicas
disminuyen gradualmente con el tiempo, evitando así el apantallamientyo de tensiones. Sin embargo, su resistencia mecánica es
muy inferior a la de los metales y algunos de sus productos de degradaicóin pueden provocar reacciones biológicas adversas.

Actualmente la investigación se centra en usar varias pegas, cementos y adhesivos en la fijación de fracturas, algunos de los
cuales son también biodegradable.

- Cable de fijación usado para cerclaje o sutura

En ambos casos, cerclaje o sutura, se necesitan varios cables para una fijación estable tridimensionalmente (figura 4.2.3).
Algunos problemas asociados con este dispositivo son la necesidad y complejidad quirúrgica que implica hacer los orificios en el
hueso para pasar el cable, que se de fracture durante el ajuste o posteriormente como resultado de fatiga, y por último que se
haga un corte a través del hueso.

Para las aplicaciones de cerclaje, lo más importante es no comprometer el suministro de sangre al periostio, lo cual aumentaría
el tiempo de reparación requerido para la revascularización.

Figura 4.2.3: Radiografía sagital (izq.) y frontal (der.) de rodilla mostrando un cerclaje de rótula. [nomen49, 2009]
Las agujas Kirschner o agujas-K (figura 4.2.4) se usan normalmente para sostener fragmentos de hueso previo a la fijación
rígida y en fracturas de huesos pequeños, pero en general, carecen de suficiente estabilidad mecánica para ser usado como
fijación primaria en hueso que soportan peso.

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 Figura 4.2.4: Izquierda: Radiografías de fracturas del extremo distal con desplazamiento radial de la muñeca y de la mano
(llamada fractura de Colles) [Ashish j29, 2010]. Derecha: Radiografía de húmero fijado con cables k [Reis, 2004]. Abajo: agujas
K usadas en la fijación de la fractura Colles [Ard0, 2010].

- Tornillos y placas
Los dos tipos básicos de tornillos son cortical o esponjoso y se distinguen por el tipo de diseño de rosca; los de hueso trabecular
tiene distancias más grandes entre roscas adyacentes y mayor proporción entre el diámetro externo de la rosca y el diámetro del
cuerpo (figura 4.2.5).

Los principales factores que determinan el éxito del tornillo son el diámetro externo de la rosca, configuración de la rosca, y
longitud de rosca; otros factores extrínsicos son la calidad del hueso y el tipo y orientación de la inserción del tornillo. Por otro
lado, las restricciones anatómicas limitan el número o tamaño de tornillos que pueden usarse.

Cuando se ponen tornillos, se debe procurar que todos estén ajustados de la misma manera. Si no, es posible que haya un
tornillo que soporte mayor carga y falle. Algunas placas usan ranuras especiales para acomodar la cabeza de los tornillos. El
centro de las ranuras queda desnivelado respecto a la cabeza del tornillo con el fin de obtener compresión intra-fragmentaria a
medida que se aprieta el tornillo.

Actualmente se investiga en placas poliméricas las cuales serían más flexibles para lograr un mejor grado de micro-movimiento
en la fractura, lo cual podría ser una ventaja en la reparación de la fractura y minimizaría el apantallamiento de tensiones.

Figura 4.2.5: Vista anterior y lateral de rayos x de una pierna izquierda fracturada usando un método de fijación interna con
placas y tornillos. [Shah, 2014]

Los dispositivos para fractura de cadera pueden ser internos o externos. El más común de los externos es una placa en un lado
fija al fémur soportando un tornillo de cabeza cuadrada interno insertado a través del cuello femoral y dentro de la cabeza a
través de la fractura. Un factormimportante es la capacidad del implante de deslizarse para consolidar la fractura durante la
reparación. Esta es usualmente la función del tornillo de cabeza cuadrada. Sin embargo, algunos diseños tienen una placa que
ajustan el deslizamiento.

- Clavos intramedulares

Los dispositivos de fijación interna son usualmente clavos intramedulares (IM) con uno o más tornillos. En comparación con los
dispositivos externos, los clavos IM están sometidos a menores fuerzas debido a que su ubicación es más cercana al eje neutro

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de flexión del hueso. Su tamaño es importante debido a que la rigidez de flexión y torsión son proporcionales al diámetro a la
cuarta potencia. Por esto, un clavo grande provee una fijación más rígida que múltiples varillas más pequeñas (figura 4.2.6).

Figura 4.2.6: Arriba, izq.: Clavo de fémur proximal con tornillos de bloqueo y estabilización para el tratamiento de fracturas del
fémur izquierdo [Bullenwächter, 2011]. Arriba, centro y der.: radiografías lateral y frontal de una fijación de fractura usando
clavo intramedular [Kolossos, 2006a]. Abajo: Radiografía de tratamiento de una fractura de tibia proximal con un clavo
intramedular [Kolossos, 2006b].

Dispositivos y métodos de fijación externa

Los sistemas de fijación externa actúan como un marco estabilizador para mantener los huesos fracturados en su posición. En
un dispositivo de fijación externa, se ponen pines metálicos o tornillos dentro del hueso a través de pequeñas incisiones en la
piel y el músculo. Los pines y tornillos se unen a barras o anillos por fuera de la piel. Debido a que los pines se insertan en el
hueso, los fijadores externos son diferentes a los yesos y tablillas los cuales solo poseen soporte externo.
En muchos caso, la fijación externa se usa como tratamiento temporal. Debido a su facilidad de aplicación, estos sistemas de
fijación se ponen a menudo a pacientes con múltiples heridas que aún no puede someterse auna larga cirugía para el
tratamiento de la fractura. Estos fijadores, proveen buena estabilidad temporal. Algunas veces, fijadores externos pueden ser
usados para estabilizar el hueso hasta que se de la reparación de fractura completa.

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Los factores que determinan la estabilidad mecánica y rigidez de estas estructuras son el número, diámetro, orientación y la
longitud de los pines en relación a la fractura.

Resumen de conceptos importantes

Etapas fractura: reducción, estabilización, fijación.
Sistemas de fijación: internos y externos.
Dispositivos de fijación: tornillos, placas, alambres, clavos.
El sistema de fijaicón depende de: edad, estado tejido y de salud, tipo de fractura.

Última modificación: Tuesday, 16 de February de 2016, 18:38