CONVENIO CREATEC
LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA.
PSICOPATOLOGIA II
UNIDAD I
ANÁLISIS DE LA HISTORIA CLINICA
Y LA ENTREVISTA
MARÍA TERESA THORMES
C.I. 11.852.680
INTRODUCCIÓN
Todo proceso psicológico opera desde el momento en que dos seres
humanos entran en contacto. En el caso de la entrevista estos procesos
psicológicos se activan en el momento en que el entrevistador entra en contacto
con el entrevistado.
Dentro de la psicología, la entrevista es el instrumento por excelencia para
obtener y recabar datos; se utiliza para obtener información en los procesos de
selección de personal, en el diagnóstico clínico y psicopedagógico, en el
asesoramiento vocacional, en la investigación psicológica y sociológica y en la
valoración del aprendizaje.
En todas y cada una de estas entrevistas el objetivo de los procedimientos
es el mismo: obtener información confiable, válida y pertinente para orientar la
toma de decisiones. Así mismo es el medio que permite formalizar la historia
clínica y hacer uso del examen mental.
En este informe se analizará la importancia de la entrevista clínica, su
estructura, la importancia del rapport y cómo se desarrolla la historia clínica
dentro de la entrevista para la identificación de signos y síntomas en el examen
mental a través del diagnóstico de las funciones mentales.
La entrevista clínica es una técnica dinámica que permite obtener
información anamnésica del paciente, Según González Castillo (1995), es una
técnica ampliamente utilizada en psicología, en especial en psicología clínica,
porque brinda un estudio amplio y profundo del paciente. De acuerdo con esto, la
entrevista clínica es una técnica psicológica basada en las relaciones humanas,
que permite conocer la forma como vive el sujeto, descubrir las características
valiosas y patológicas del sujeto y ayudar integralmente a confeccionar la Historia
Clínica.
De acuerdo con Pujol, Sanso (1982), la historia clínica, es un conjunto de
datos, información, donde se incluyen datos personales, biológicos, funcionales,
emocionales, familiares, escolares, sociales, laborales, los cuales constituyen la
base para el psicodiagnóstico y la orientación.
En base a esto, la historia clínica, es una recolección de datos, que se
completan a lo largo de las entrevistas y el tratamiento con la información más
pertinente y operativa para trabajar con el paciente. Los datos personales y
algunos más se completarán en la primera entrevista, el resto se completará a lo
largo de los encuentros. Los datos que se van a registrar, se completan con las
observaciones y entrevistas realizadas. Así también como los resultados de las
técnicas psicológicas administradas y los informes del profesional.
Cabe destacar que la historia clínica y el examen mental constituyen las
bases del proceso de elaboración del diagnóstico. Ambos proporcionan un marco
de referencia para aproximarse a los diversos fenómenos psicopatológicos,
ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de
la anamnesis del sujeto y evaluar su condición actual. No existe una pauta
universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clínica. El modelo
que se propone a continuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo.
1.- Identificación: nombre, edad, ocupación, estado civil, dirección, procedencia,
escolaridad, vive con, entre otros.
2.- Anamnesis: fuente de información, molestia principal, enfermedad actual,
antecedentes y desarrollo de los síntomas, enfermedades anteriores.
3. Historia personal: primera infancia (hasta los 10 años), segunda infancia
(desde los 10 años hasta el final de la adolescencia). edad adulta (desde adultez
temprana en adelante)
4. Examen Mental: según Nachar y Otros (2018), el examen mental es el
instrumento semiológico en psiquiatría, que ayuda a identificar los signos y
síntomas psicopatológicos a través del estudio de las funciones mentales, para un
adecuado diagnóstico. De acuerdo con el autor, es un instrumento que forma
parte de la historia clínica donde se describen las funciones mentales del
paciente, está constituido por un formato de preguntas estándar. Para Nachar y
Otros (2018), el examen mental es un proceso descriptivo y comprende:
a- Descripción General: apariencia y conductas iniciales, actitud ante el
examinador, reacción del entrevistador al paciente.
b- Descripción Específica (Semiología):
Conciencia: se debe indagar si se está frente a un paciente lúcido o si se
observan alteraciones psicopatológicas de la conciencia: alteraciones
cuantitativas-alteraciones cualitativas
Psicomotricidad: resulta muy importante en la descripción semiológica del
paciente, ya que es la expresión final de una serie de instancias psicológicas
que hablan del sujeto en profundidad. Recoge información por ejemplo, de los
instintos, la voluntad, estado de ánimo actual; además expresa rasgos de la
personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con él. Algunas
alteraciones: hipocinesia- hipercinesia, hipomimia, rigidez, estereotipias,
flexibilidad cérea, estupor catatónico, negativismo, entre otros.
Lenguaje: identificar si hay lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo.
Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia; verborreico-logorreico; trastornos del
lenguaje escrito (alexias, hemialexias); trastornos del lenguaje hablado
(afasias); neologismos, etc. Cabe destacar que el lenguaje puede ser un
indicador del nivel intelectual del paciente.
Pensamiento: las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del
discurso del paciente, es decir, a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en
4 dimensiones fundamentales:
Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los
principios lógicos que subyacen al discurso y a su orientación finalística
(“hilo conductor”) . Ej: pensamiento laxo, incoherente, disgregado,
jergafasia.
Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas.
Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus
formas y temáticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de
ideas suicidas.
Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.
Afectividad: se puede utilizar la percepción subjetiva del examinador
(describiendo y no interpretando) o bien preguntando directamente al paciente.
Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias,
ambivalencia afectiva, irritabilidad, labilidad afectiva, miedo, etc.
Sensopercepción:
Trastornos cuantitativos: Aceleración de la percepción (Ejm: Manías).
Retardo de la percepción (Ejm: Depresión), Intensificación de la percepción o
hiperestesia (ej: Efecto de la marihuana), Debilitamiento de la percepción.(ej:
Depresión).
Trastornos cualitativos: Ilusiones, alucinaciones Alteraciones de los ritmos
vitales como Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnias; Ciclo Menstrual:
Indagar sobre la regularidad de éste; Deseo Sexual: normal, aumentado o
disminuido; Disfunciones Sexuales (en cualquier fase); Apetito y Conducta
Alimentaria.
Juicio: para evaluar las alteraciones presentes en el sentido de realidad del
paciente: juicio social, conciencia de Enfermedad, Sin conciencia de
enfermedad, conciencia de enfermedad, noción de enfermedad.
5.- Funciones Corticales Superiores: Es un apartado distinto al resto del
examen mental. Son preguntas más formales y estructuradas, generalmente
provenientes de test psicológicos de inteligencia. Sirve principalmente para
distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales y enfermedades psicógenas y
estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental.
6.- Evaluación Estructural: No se incluye siempre en el examen mental, pero
resulta útil para evaluar la personalidad desde una perspectiva estructural-
psicodinámica. Incluye: estilos defensivos predominantes, integración de
identidad, juicio de realidad, vínculo y relaciones objetales.
7.- Estudios Diagnósticos Diferidos: si la información recopilada es insuficiente
como para formular un diagnóstico, se deben complementar los datos con fuentes
adicionales como realizar interconsultas: principalmente con médicos y otros
profesionales de la salud, para realizar exámenes físicos, exámenes
especializados y de laboratorio, Test psicológicos (realizados por psicólogos).-
Entrevistas adicionales con el paciente.- Entrevistas con miembros de la familia,
amigos, compañeros de trabajo, asistente social, para obtener un diagnostico
socio- familiar.
8.- Fundamentación de la impresión clínica o el diagnóstico: Se formula luego
del análisis de la información obtenida
9.- Plan de Orientación Psicológica: objetivo del tratamiento, técnicas a
emplear, abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente (familiar,
escolar, social)
10.- Conclusiones y Recomendaciones
La entrevista clínica se usa con el fin de obtener la mayor cantidad de
información precisa pertinente para el diagnóstico en el menor tiempo, permitiendo
la creación y mantenimiento de una buena relación de trabajo (rapport) con el
paciente. Al iniciar la entrevista se debe mantener un lenguaje corporal y verbal
apto para inspirar seguridad al paciente.
Para Maganto y Cruz (2014), rapport es el sentimiento de armonía y
confianza que debe existir entre clínico y paciente, como una de las metas de una
buena entrevista, un buen rapport tiene consecuencias prácticas. Consideran que
este punto es de especial relevancia si el entrevistador se encargara del
tratamiento futuro del paciente. Con respecto a lo señalado, se infiere que la
confianza que se empieza a desarrollar desde los primeros minutos de la primera
sesión puede aumentar en gran medida la capacidad para manejar el curso de la
terapia, de hecho, el factor asociado con que el paciente continúe en tratamiento
consiste en qué tan bien el clínico comunica su interés en él.
Desde este punto de vista un buen rapport es vital para obtener
información, pues durante la fase de evaluación de la relación, un rapport positivo
ayudará a motivar al paciente a hablar espontáneamente y revelar datos
personales importantes.
Cabe destacar que existen tres tipos de entrevistas
Entrevista Directa, el entrevistador desempeña mayor actividad ya que se
realizan preguntas de acuerdo con un interrogatorio previamente diseñado y
las cuales van encaminadas a obtener información sobre áreas mas
específicas, por consiguiente, las respuestas son más cortas y concretas.
Entrevista Indirecta, el entrevistado es el que más participa ya que el
entrevistador formula preguntas abiertas y hasta cierto punto indefinidas, con
el objeto de señalar solo el área que interesa y dejando al paciente la
iniciativa de que hable de ella en la manera que quiera.
Entrevista Mixta, es una combinación de la entrevista directa y de la
indirecta, es conveniente iniciar haciendo las preguntas y conforme se vaya
haciendo el ambiente propicio se le da pauta al entrevistado
Una vez estando en la realización propiamente dicha de la entrevista se
exploran las áreas a través de cuestionarios previamente diseñados como la
historia clínica, examen mental, y/o preguntas abiertas de acuerdo al tipo de
entrevista.
Finalmente en el cierre cinco o diez minutos antes de dar por terminada la
entrevista, se anuncia el final de la misma dando oportunidad al solicitante para
que haga las preguntas que estime pertinentes. Es importante hacer sentir al
solicitante que la entrevista valió la pena, se le da a conocer el siguiente paso a
realizar y si no es aceptado se le debe orientar.
El resultado y las conclusiones de la entrevista deben ser redactados
inmediatamente después de haber sido concluida, con la finalidad de no omitir
ninguna información que distorsione el resultado logrado. El informe debe ser
claro, completo e inteligible para quien posteriormente tenga la necesidad de
consultarlo. En caso de que se hayan utilizado otros recursos en la selección,
adicionales a la entrevista, se debe hacer una comparación entre la información
que ambas reportan para precisar los puntos coincidentes y discrepantes.
CONCLUSIONES
El Análisis de la estructura de la entrevista y la historia clínica para la
identificación de signos y síntomas en el examen mental, sin duda ha sido de gran
interés para desarrollar habilidades de evaluación y diagnóstico de los trastornos
mentales. Durante el estudio de la entrevista se evidencia que esta se desarrolla
a través de una conversación con un propósito, ya que se centra en la demanda
del sujeto, en la explicación de su problema. La información que aporta el sujeto
lleva su sello personal, y plantea desde su punto de vista cuál es su situación
personal por la cual consulta.
La mayor cualidad que debe poseer el entrevistador es la capacidad para
entender los pensamientos, sentimientos, impulsos y modos de proceder
conscientes del entrevistado, tomando en cuenta sus propias vivencias, pero sin
dejarse invadir por ellas; para constituirse como un elemento útil dentro del
procesos psicológico tendrá que saber manejar dos conceptos fundamentales: la
empatía y la intuición.
La historia clínica debe ser flexible, el psicólogo necesitará ampliar o reducir
el formulario según la problemática de cada paciente, es decir, desarrollar
estrategias de investigación, esta debe ser aplicada con un lenguaje asequible al
nivel cultural del paciente.
El examen mental, es una parte de la historia clínica que consiste en un
registro descriptivo de las funciones mentales y psicológicas del paciente derivado
de la observación y exploración ordenada y sistemática de los signos y síntomas
(alteraciones psicopatológicas) presentes en un paciente en un momento
determinado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
González Castillo (1995) Fases de la Entrevista. Recuperado de:
https://cdigital.uv.mx/bitstream/handle/123456789/.../castillogonzalez2d4.pdf?.
[Consultado el 15 de Junio de 2019]
Maganto y Cruz (2014). La entrevista Psicológica. Recuperado de:
www.sc.ehu.es/ptwmamac/Capi_libro/36c.pdf. [Consultado el 16 de Junio de 2019]
Nachar y otros (2018), Aspectos Básicos del Examen Mental. Recuperado de:
https://www.medfinis.cl/img/manuales/examen-mental-uft.pdf. [Consultado el 15 de
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Pujol, Sanso (1982) La Historia Clínica en el Proceso de Psicodiagnóstico Infantil.
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https://www.raco.cat/index.php/EducacioCultura/article/download/70105/86426.
[Consultado el 15 de Junio de 2019]
