Fecha: Elaborada por:
1) DATOS DE FILIACIÓN
Nombre:
Edad: Estado Civil: Religión:
Discapacidad
Etnia: Sexo/Genero
Lugar y fecha de nacimiento:
Residencia: Dirección: Teléfono:
Instrucción: Ocupación:
Informante: Parentesco:
TIPO DE CONSULTA
ORIGEN DE LA
Ambulatorio Acogida INFORMACION
Hospitalizado Consulta Privada Paciente Familiar (s)
Otros ¿Cuál?
Profesional Otros
2) DEMANDA
DEMANDA
Explícita El paciente refiere que presenta problemas en cuanto a la
(manifiesta) conducta alimenticia, puesto que, la misma ingiere papel higiénico
remojado.
Implícita (latente) La paciente tenía una familia disfuncional en el cual sus padres
se separaron y esto de cierta manera ha influido en qué la paciente
desarrolle periodos de ansiedad, lo que, causa en la paciente la
ingesta de papel higiénico remojado y esto le está afectando en su
vida actual.
3) OPERACIONALIZACION DE LA DEMANDA:
Esfera Cognitiva: desacuerdo con la psicóloga, normaliza conductas,
Esfera Conductual: Inquieto, estereotipas motoras (chasquea dedos),etc.
Esfera Fisiológica: ansiedad
Esfera Emocional/afectiva
4) MOTIVO DE CONSULTA:
Registre la razón o “queja principal” de su paciente debe utilizar las palabras que usa su
paciente.
5) ENFERMEDAD ACTUAL
Registre la fecha y las circunstancias de iniciación del cuadro clínico.
Descripción semiológica de síntomas y signos en orden cronológica
Anote como ha evolucionado la enfermedad actual ,si esta va en progresión
registre el estado de disfuncionalidad del síntoma principal.
Describa los tratamientos recibidos ( a interconsulta )
Considerar otra patológica que presente ( perdida de
peso,dolor*somatico,etc) el paciente deben ser registradas al incido de la
enfermedad actual ( paciente con trastorno bipolar, diabetes ; presenta…)
Se recomienda lenguaje técnico
6) ANTECEDENTES DEL/LA PACIENTE
(BIOLÓGICOS,FAMILIARES,LABORALES Y
SOCIOCULTURALES),HISTORIA DEL SINTOMA;
(anamnesis normal y patológica: personal, familiar,
escolar(académica),laboral (HISTORIA CLINICA)
RESUMEN NECESARIO ASPECTOS GENERALES PERO RELEVANTES
7. GENOGRAMA: EJEMPLO -GENOPRO
Siempre registrará la
simbología que
1975 1976
permita interpretar
43 42
( la etapa ciclo vital
Claudio Susana
familia en un
momento
determinado)
1993 1997 2001 D. 2008
25 21 17
Edisson Erick Claudio
2009
9
Angelo
7) TRATAMIENTOS RECIBIDOS
(SICOLOGICOS,SIQUIATRICOS)
Registrar los tratamientos recibidos ,en caso de no haberlos recibido, registre no
refiere.
8) PATOLOGÍAS ANTERIORES
Registrar en caso de que exista patología, en caso de no haberlos recibido,
registre no refiere.
Revisar la historia clínica y tomar los datos importantes.
9) oBSERVACIÓN INICIAL DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS
(formato básico) VALORACIÓN ESTADO MENTAL
AFECTIVIDAD: Expansivo. Expresión desinhibida de sentimientos a menudo
asociados a una hiperevaluación de sí mismo.
SENSOPERCEPCIONES: Adecuada, discrimina y reconoce la calidad y cualidad de
todos los estímulos tanto visuales, auditivos, olfatorios y táctiles.
Manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones.
PENSAMIENTO: Coherente, formula bien sus respuestas. Demuestra libertad para
comentar las dificultades que atraviesa.
Curso: Formula, organiza y expresa sus pensamientos de manera adecuada
Contenido: ideación y expresión correcta de ideas.
Estructura: dirección y contenido adecuado
PSICOMOTRICIDAD: Estereotipas motoras
ATENCIÓN: voluntaria poco estable se distrae fácilmente jugando con la ropa de sus
padres, se debe repetir las preguntas formuladas.
CONCIENCIA: lucido, responde a diversas preguntas en forma coherente, percibe y
discrimina estímulos del exterior.
ORIENTACIÓN: se orienta en tiempo, espacio y persona, reconociendo la hora en que
se realizó la entrevista. Reconoce el día de la semana, mes y año, en el que estamos;
reconoce el espacio donde se encuentra y responde a la fecha de nacimiento, nombres y
apellidos, edad.
LENGUAJE: El menor presenta un lenguaje coherente y comprensivo
10) EVALUACIÓN PSICOLOGICA- RESULTADOS DE
PRUEBAS PSICOLÓGICAS: (formato básico)
PSICOMÉTRICA
9.1 TÉCNICAS APLICADAS / ÁREAS: COGNITIVA, EMOCIONAL,
PERSONALIDAD, RELACIONAL, INTERESES Y APTITUDES, ÁREAS
CONFLICTIVAS ETC. (Numerar por áreas)
a. Reactivos Psicológicos/ aplicados AREA :
10.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS / ÁREAS: COGNITIVA, EMOCIONAL,
PERSONALIDAD, RELACIONAL, INTERESES Y APTITUDES, ÁREAS
CONFLICTIVAS ETC. (Numerar por áreas)
b. Resultados de los reactivos psicológicos aplicados.
11) DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA
o DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD CLÍNICA SEGÚN DSM 5- CIE10 (Diagnóstico
Formal)
o DIAGNÓSTICO/S DIFERENCIAL/ES
Dx informal
Recomendación evaluación multiaxial en caso de diagnosticar con CIE10
12) FORMULACIÓN ETIOPATOGÉNICA DEL TRASTORNO O
PROBLEMA FAVOR REGISTRE LO RELEVANTE
1. Factores Desencadenantes
SEPARACIÓN, CAMBIO DE
VIVIENDA
2. Factores Predisponentes
BIOLOGIA-PERSONALIDAD
3. Factores Determinantes
4. Factores Mantenedores
5. Factores protectores
Este apartado personalidad no se realizará en función de la etapa del desarrollo de
los pacientes( caso clínico simulación)
13) FORMULACION DINAMICA DE LA PERSONALIDAD ,
(DESCRIPCIONES DE LA PERSONALIDAD)
Para realizar la formulación dinámica de la personalidad usted deberá
estudiar a su paciente desde:
1. ETAPAS DEL DESARROLLO:
2. ESTILOS COGNITIVOS SEGÚN LA PERSONALIDAD DEL
PACIENTE
3. ESTILOS DE AFRONTAMIENTO CONDUCTUAL-AFECTIVO
(COPING-ADAPTACIÓN)
4. FACTORES CONSCIENTES E INCONSCIENTES INFLUYENTES
5. CARACTERÍSTICAS DEL/A PACIENTE
MACROPLANIFICACION (planteamiento, terapéutico)
14) PLANIFICACION DEL PROCESO –FORMULACION DE
OBJETIVOS :
MODELO TERAPÉUTICO PROPUESTO PARA EL CASO:
16.1 (breve resumen sobre el modelo Terapéutico elegido, o modelos, por la
orientación)
16.2 El proceso diseñado de acuerdo a la condición del paciente;
personalidad(intentar ajustarse a los rasgos),edad,etc, en este apartado usted
sugiera un encuadre que describa el tiempo de duración recomendado; de
acuerdo al grado de modificación que se va a instaurar, individual, grupal,etc.
Ejemplo :Luego de investigado el paciente, considerando un dx , por las
características del cuadro clínico, los síntomas y signos expuestos, la
personalidad, etc se planificara el tratamiento las características antes expuestas
el modelo Cognitivo conductual ,la técnica X si desea en su macroplanificacion
puede integrar aportes de otras corrientes (técnicas),etc.
15) DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
PSICOTERAPÉUTICO
Paciente susceptible de tratamiento 1 2 3 4 5
psicoterapéutico
Requiere tratamiento mixto (psicoterapia,
psiquiatrico, social)
Especifique: Si ( ) No ( )
Individual x
Filial
Requiere intervención o Psicoterapia
Familiar
Grupal
Institucional
¿Qué dificultades se van a presentar en el proceso psicoterapéutico? (describa
según la condición de paciente, o si considera necesario desde el entorno.)
Escala para estimar la susceptibilidad del paciente al tratamiento:
Muy Susceptible al tratamiento =5
Susceptible =4
Poco susceptible =3
Nada de susceptible =2
Intolerable al tratamiento =1
16) APLICACIÓN TECNICA MACRO Y
MICROPLANIFICACION
MACROPLANIFICACION: TODAS LAS SESIONES QUE USTED VA A
REALIZAR EN EL TRATAMIENTO DE SU PACIENTE.
MACROPLANIFICACION TODO EL TRATAMIENTO
17) TECNICAS PROPUESTAS PARA EL PROCESO
SICOTERAPEUTICO,TÉCNICAS QUE SE EMPLEARAN
(especifique de acuerdo al modelo elegido o las sugeridas)
DEBEN ESTAR EN RELACION A LOS OBJETIVOS , RECORDAR
ELEGIR LA TECNICA ADECUADA.
Especificara en el caso de su paciente que objetivo persigue y que técnicas
eligió recuerde :
TECNICAS:
• DE ASESORAMIENTO :
• SINTOMATICAS:
• PERSONALIDAD :
• OTRAS TECNICAS QUE UTILIZARA (debe pertenecer a un enfoque y
ser fundamentada, si es una propuesta o de su ingenio referirse de igual
modo en que se fundamenta)
18) FORMULACIÓN TEORICA DEL CASO
CONCEPTUALIZACIÓN CONCEPTUALIZACIÓN
CORRIENTE TEÓRICA DEL TEÓRICA DEL
TRASTORNO TRATAMIENTO
[CITATION Vig06 \l 12298 ]. La
Pica es un trastorno de la
ingestión y de la conducta
alimentaria de la infancia o la
niñez. Se define como el
consumo persistente de
sustancias no nutritivas
durante un período de por lo
menos un mes, de forma
inadecuada evolutivamente y
siempre que su práctica no
esté sancionada
culturalmente. Muchas
especies animales, incluidos
COGNITIVO primates, presentan este
CONDUCTUAL comportamiento.
Documentado desde la
antigüedad, en la mayor parte
de los casos, se ha
considerado más como
síntoma de otro trastorno o
estado que como entidad
independiente.
No están relacionados con la
distorsión o malestar por la
imagen corporal los afectados
no se ven gordos ni están
obsesionados con la delgadez-
ni están asociados a malestar,
angustia o inquietud.
19) FORMATO MACROPLANIFICACION, EJEMPLIFICACION.
20) (recuerde incorporar técnicas de comunicación y considerar
21) aspectos del contexto del pacientes; abordaje psicosocial y
farmacologio.
PLANIFICACION
TERAPEUTICA
NN
EDAD:
Problemas
Relevantes / Corriente / Resultados Tiemp TI
Síntomas Enfoque Objetivo técnica Esperados o S
Desconocimiento
Sesión sobre efectos
entrevist secundarios del Proporcionar
a fármaco humanista información psicoeducación 15
Agresividad
(comportamiento identificar
Sesion 1 violento,verbal) TCC emociones auto registro
inoculación a
Sesion 2 Recapitulación estrés
sesion 3 relajación
resolución de
sesion 4 problemas
Sesion 5
Sesión 6
Recuerde podrá estar sujeta a cambios esto lo realiza el
terapeuta en función de la observación-evolución del
paciente en tratamiento.
En algunos casos podría ocurrir frente a la manifestación
de la demanda implícita si no ha sido aún identificada.
FIRMA DEL PSICOLOGO.
ANEXOS
----------------------------------------------------------------
MODELO ENTREVISTA ROL PLAYING ( en relación a la planificación
y objetivos)
Recuerde: Al realizar el rol playing usted simulará una
entrevista con el paciente, el familiar cuidador primario o
acompañante; Psiquiatra.
a) Rol (psicólogo clínico) incluye aspectos de psi-
coeducación en la entrevista en donde se proporciona
información sobre los resultados obtenidos de las pruebas
realizadas y proceso planificado para el paciente.
b) Rol(psiquiatra) incluye aspectos sobre el abordaje
farmacológico, efectos secundarios, etc.
c) Rol (familiar) dudas e interrogantes.
d) Rol (paciente) dudas, aportes ,interrogantes e
intervención> con técnica si es necesario, etc.
EJEMPLO DE FORMATO; USTED TIENE LIBERTAD DE DISEÑAR SU FORMATO
SIEMPRE QUE INTEGRE LAS INTERVENCIONES REQUERIDAS
ORDEN ROL DIALOGO
1 Psicoterapeuta (Ps)
Siquiatra(S)
2 Paciente (P)
3 Familiar (F)
4 F
5 Ps
6 S
7 P
8 -
Contenido
1) DATOS DE FILIACIÓN...............................................................................................1
