UNIVERSIDAD TANGAMANGA

CAMPUS SAUCITO
PSICOLOGIA 3ro “B”

DOCENTE: LIC EN PSIC. LUIS MARTIN

LÓPEZ PUENTE

ALUMNA: TANIA DANITZA STEVENS

TORRES

MATERIA: EVALUACION Y
PROGRAMACION CONDUCTUAL

FECHA DE ENTREGA 02 DE MARZO

DEL
 CASO CLINICO
Paciente femenino de 50 años de edad, peso 65 kilos talla 1.57 con sobrepeso

G-II evidenciado por un IMC de 26.3

MOTIVO DE CONSULTA:

“DEPRESION CRONICA” (manifestado por la paciente)

DESCRIPCION DE LAS CONDUCTAS:

Desde hace 10 años que le fue diagnosticada la Diabetes Mellitus manifiesta

“pocas ganas de hacer las cosas” ( adinamia) “ sin energía y fatigada” (astenia)

y “ sin motivación a nada”.

Manifiesta solo salir de casa para cumplir con el trabajo, para llegar y acostarse

en un entorno en total oscuridad y dormir para evadir su realidad, situación que

se a acentuado en los últimos 2años y ya es causa de preocupación para ella y

su hija.

ANAMNESIS DEL DESARROLLO

La paciente vive sola, su hija la visita los miércoles y viernes de cada semana,

el hijo únicamente los domingos, trabaja en una empresa como secretaria

auxiliar desde hace 15 años, tiempo de recorrido para llegar a su trabajo es de

40 minutos, con un horario de 9:00 – 17:00 horas, sueldo mensual neto de

$9000 pesos mensuales, manifiesta sentirse cómoda en el ambiente laboral, no

así en su vida cotidiana, manifiesta que las manifestaciones de “aislamiento

social” comenzaron hace aproximadamente 10 años( lo atribuye al diagnostico

de Diabetes Mellitus) y a su divorcio.

 OBSERVACION

 La paciente entra al consultorio acompañada por su hija, viste colores

oscuros, su caminar pausado, encorvado, dudando si sentarse o

quedarse parada, trae gafas color negro, sin maquilar, y permite que la

hija comience la conversación.

REGISTRO ETNOGRAFICO EN EL HOGAR

La paciente vive sola, tiene dos hijos, el mayor hombre de 30 años con

un hijo, y su hija de 28 años casada con 1 hijo, que la visita miércoles y

viernes de cada semana, la paciente tiene una mascota, un perro de

talla pequeña, la paciente manifiesta que lleva una mejor relación

basada en la confianza con su hija, quien es quien la trae a consulta.

REGISTRO ETNOGRAFICO EN LA SOCIEDAD

La paciente se desenvuelve normalmente en su trabajo y en las escasas

reuniones que se llevan a cabo en la empresa, ya que de esa manera “

ella si asiste a los convivios” y manifiesta disfrutar ese momento”, la

empresa donde ella trabaja, procura brindar a los empleados ambientes

armónicos por eso ella manifiesta que es en su trabajo donde mas

disfruta sus días.

ENTREVISTA INICIAL

Buenas tardes señora Rocío, hágame favor de pasar y sentarse donde

usted se sienta cómoda, vamos a pedirle a su hija que nos permita un

momento platicar usted y yo y posteriormente de ser necesario la

llamamos a ella, antes permítame presentarme, soy la psicóloga Tania

Stevens y en estos momentos estoy para escucharla y tratar a su vez de

brindarle las herramientas para que mejoremos en el aspecto que usted

me refiera.
 SAN LUIS POTOSI, S.L.P A 28 DE FEBREO DEL 2018

HISTORIA CLINICA MUJERDE 50 AÑOS

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: ROCIO SERVIN MARTINEZ
sexo: femenino
fecha de nacimiento: 12 de noviembre de 1967
lugar de nacimiento: ciudad valles San LuisPpotosí
escolaridad: bachillerato
estado civil: divorciada (agosto 2008)
ocupación: secretaria auxiliar empresa privada
domicilio: privada lagunas 118. fracc. san Cosme SDGS S.L.P
religión: católica
madre de dos hijos: hombre de 30 años mujer de 28 años
abuela de 2 nietos: 2 niños
ANTECEDENTES PERSONALES:
ENFERMEDADES CRONICAS:
diabetes mellitus tipo ii diagnosticada el día 25 de abril del 2009)
hipertensión arterial: negada
amenorrea secundaria en estudio desde el mes de diciembre del 2017
cefalea tensional tres veces a la semana sin etiología aparente.
enfermedades comunes de la infancia: varicela a los 4 años

alérgicos: negadas
quirúrgicos y anestésicos: cesárea a los 25 años
traumáticos: fractura de peroné izquierdo a los 40 años
reumatológicos: negados
psiquiátricos: tratada con fluoxetina por 6 meses prescrita por psiquiatra
oncológicos: negados
 ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
gestas:3
edad de menarca: 16 años
inicio de vida sexual activa: 19 años
partos vaginales: 1 (14 de septiembre 1988)
cesareas:1(18 de noviembre de 1990)
abortos:1 (25 de abril de 1991)
duración de la menstruación: cuando se presentaba hace dos meses 28*4
uso de anticonceptivos: hormona inyectable bimensual por tres años
dispositivo intrauterino por 6 años

hace dos meses presenta amenorrea (de etiología a determinar)

fecha de ultimo papanicolau: 26 de enero del 2018 (aun sin resultado)
fecha de estudio de vph: 26 de Enero del 2018 aun sin resultado
presencia de alguna anormalidad en genitales: revisión diferida, sin ninguna
alteración por referencia verbal de paciente.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
abuelos paternos: abuelo con hipertensión y EVC como causa de muerte

abuela con diabetes mellitus y depresión severa como diagnostico base (ya

finada)

abuelos maternos:

abuelo con diabetes mellitus tipo ii y consumo de tabaco prolongado. (finado)

abuela con DM tipo 2 y has. finada

padres.
madre (viva) diabetes mellitus tipo ii has, dislipidemia, neoplasia cervical ya

redimida

padre: vivo hipertensión arterial crónica (sin tratamiento), alcoholismo activo

antecedentes familiares:

hermana con esquizofrenia desde hace 20 años tratada “sin mejoría” refiere la

paciente

hermano con hipertensión arterial sistémica sin tratamiento y alcoholismo

presente.

cáncer o neoplasia: madre (cervicouterino)

ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICOS:

tipo de vivienda:

ladrillo 2 pisos con todos los servicios

cada cuando se baña: baño diario

asiste generalmente al médico: cada dos meses por medicamento para la

diabetes

vacunas o inmunizaciones: completas

cuenta con cartilla de salud: si (la presenta)

actividad física: (caminata 40 minutos diarios)

mascotas:

1 perro vacunado y desparasitado, talla chica

 HOJA DE JUEGO DIAGNOSTICO

Al momento de inicio de la entrevista, la paciente se muestra indecisa al

comenzar a hablar del motivo de la consulta, pero pasados 1 ,minutos comenzó

a expresar que se sentía abandonada, y algunas veces inútil, refiere que siente

que “ el mundo se le vino encima2 desde su divorcio ya que posterior a este le

diagnostican diabetes mellitus y no quiere que la sociedad sepa que es una

mujer “ dejada” además q le preocupa que su hi ovaron no tenga buena

comunicación con ella, manifiesta que quiere cambiar esas dinámicas con sus

hijos para ella sentirse mejor y tratar de visitarlos ella, para no dejar que ellos la

visiten a ella cuando ellos ( sus hijos) puedan, manifiesta que fue petición de

ella acudir a terapia psicológica y su hija la apoyo, por eso ella la acompaño el

día de hoy.

MODALIDAD DE LA SESIÓN

Acepta su padecimiento y está consciente de ello

PERSONIFICACION

Esta consiente de quien es y lo que sucede en su vida

 MOTIVACION

Expresión corporal acorde a sus argumentos

CRETIVIDAD

Totalmente autentica sin datos de histrionismo

CAPACIDAD SIMBOLICA

Hablo de sus hijos quienes no estaban presente en la sesión

TOLERANCIA A LA FRUSTRACION

Se sintió cohibida y desconfiada al inicio de la sesión

ADECUACION A LA REALIDAD

Consiente totalmente que estaba en sesión psicológica y convencida realmente

de provocar un cambio en las relaciones interpersonales con sus hijos.

 INDICACIONES A LOS FAMILIARES

Se comenta con la hija que es importante que la señora Rocío acuda cada

semana a la sesión, y conforme se vea el avance las sesiones sean menos

periódicas.

ANALISI FUNCIONAL:

 PASADO

Paciente con carencias de afecto y sensación de abandono, reitera

frecuentemente lo del divorcio y atañe a el todo lo que se ha presentado

como la Diabetes.

 PRESENTE

Paciente que vive etapas de aislamiento, sin querer ejercitarse o buscar

un pasatiempo.

 FUTURO

Paciente en este momento consiente de lo que le sucede, sabe lo que

quiere hacer y los cambios en su rutina, sin embargo al no asistir a sus

sesiones no se le augura un buen pronostico.