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Diálisis peritoneal

Ricardo Correa-Rotter | Rajnish Mehrotra | Anjali Saxena

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

ANATOMÍA Y ESTRUCTURA Asesoramiento nutricional y suplementos

DE LA MEMBRANA PERITONEAL, 2111 nutricionales, 2124
FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE Soluciones de diálisis con aminoácidos, 2125
PERITONEAL, 2112 Causas reversibles de anorexia, 2125
EVALUACIÓN DE LA TASA l-carnitina, 2125
DE TRANSFERENCIA PERITONEAL, 2113 INFLAMACIÓN Y DIÁLISIS PERITONEAL, 2125
EL ACCESO PERITONEAL: EL CATÉTER, 2114 FUNCIÓN RENAL RESIDUAL Y DIÁLISIS
COMPLICACIONES RELACIONADAS PERITONEAL, 2126
CON EL CATÉTER, 2116 Medidas para preservar la función renal
SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL, 2117 residual, 2126
Solución de diálisis peritoneal ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
icodextrina, 2118 EN DIÁLISIS PERITONEAL, 2127
Soluciones basadas en glucosa con bajos Tratamiento de la enfermedad cardiovascular
productos de degradación de glucosa, 2118 en la diálisis peritoneal, 2127
Soluciones de diálisis peritoneal basadas PERITONITIS, 2128
en bicarbonato, 2119 Definición, diagnóstico y curso clínico, 2128
Regímenes que ahorran glucosa, 2119 Tratamiento, 2129
MODALIDADES DE DIÁLISIS Retirada del catéter, 2131
PERITONEAL, 2119
Prevención, 2131
ADECUACIÓN DE DIÁLISIS, 2120
Complicaciones no infecciosas
Indicadores para evaluar la adecuación en la diálisis peritoneal, 2131
de la diálisis, 2120
RESULTADOS DE LOS PACIENTES
Determinantes del aclaramiento de solutos CON DIÁLISIS PERITONEAL, 2133
y de la eliminación de líquidos, 2120
ECONOMÍA Y RENTABILIDAD
OBJETIVOS DE ACLARAMIENTO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL, 2134
Y RESULTADOS CLÍNICOS, 2122
NUTRICIÓN Y DIÁLISIS PERITONEAL, 2124

peritoneo de un humano adulto es variable y oscila de 1,6

ANATOMÍA Y ESTRUCTURA a 2,0 m2, así los microvilli mesoteliales parecen aumentar la
DE LA MEMBRANA PERITONEAL superficie potencialmente efectiva hasta los 40 m 2 6. La pér-
dida de los microvilli es un cambio morfológico frecuente
El peritoneo, una membrana serosa semipermeable compuesta de la membrana peritoneal en pacientes que reciben diálisis
de una capa gruesa de tejido conectivo cubierta por una mono- peritoneal (DP). Cuando se lesiona la membrana peritoneal y
capa de células mesoteliales cubre la mayor parte de la pared las células mesoteliales sufren apoptosis, se reducen las cargas
abdominal y los órganos intraabdominales. El mesotelio deriva de la superficie iónica7.
de las células mesenquimales que forman una membrana basal Los microvasos peritoneales y el mesotelio se cree que funcio-
y desarrollan uniones estrechas y desmosomas1. En el lado nan como un modelo de permeabilidad capilar de 2 o 3 tamaños
de la cavidad peritoneal, las células mesoteliales tienen abun- de poro8-10. En el modelo de tres poros, los tamaños del poro
dantes extensiones citoplásmicas (microvilli), que tienen cargas son: más de 150 Å para los poros grandes, entre 40 y 45 Å para
aniónicas fijas, y desempeñan un papel en la transferencia los poros pequeños y de 2 a 5 Å para los poros ultrapequeños. La
transmembrana de las pequeñas moléculas cargadas, así como principal vía de intercambio a través de la pared microvascular
de las proteínas plasmáticas 1-5. El área de la superficie del son las uniones entre las células del endotelio capilar.
© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 2111
Descargado para gabriel olivares ([email protected]) en Antenor Orrego Private University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 29, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2112 SECCIÓN X — Diálisis y tratamientos extracorpóreos

Las células mesoteliales del peritoneo tienen trasportadores

de glucosa que desempeñan un papel activo en el transporte FISIOLOGÍA DEL TRANSPORTE
de solutos11. Además, las células mesoteliales expresan canales PERITONEAL
acuaporina, que corresponden fisiológicamente con los poros
ultrapequeños. Estos canales pueden ser modulados por estímu- En la DP, el transporte de solutos se produce tanto por difusión
los de varios tipos, osmóticos y no osmóticos10. Los desmosomas como por convección. La difusión tiene lugar por la presencia
también se han observado cerca del frente luminal celular y de de un gradiente de concentración a través de una membrana
las uniones estrechas12,13. semipermeable. La primera ley de Fick (la tasa de transferencia
Se han demostrado células mesoteliales con un estoma de 4 está determinada por la permeabilidad difusiva de la membrana
a 12 µm que comunica la cavidad abdominal con los linfáticos al soluto, el área de la superficie disponible para el transporte
submesoteliales diafragmáticos14-16 y se ha evidenciado el trans- y la concentración) dirige la difusión a través de la membrana
porte a través de esta vía de partículas muy grandes, tan grandes peritoneal. Un segundo mecanismo que tiene un papel en el
como glóbulos rojos, células malignas, bacterias y otros17,18. Los transporte de solutos es la convección que se produce durante
filamentos similares a actina de los estomas de las células meso- la ultrafiltración. Este tipo de transporte se determina por la
teliales, sus canales y las células del endotelio linfático inducen concentración media del soluto, el flujo de agua y el coeficiente
la contracción celular y permiten el paso de macromoléculas y de reflexión de la membrana específico para ese soluto37. Un
células. factor importante que influencia el transporte a través de la
Bajo la capa de células mesoteliales del peritoneo hay una membrana peritoneal es el área de la superficie efectiva disponi-
estructura monocapa llamada membrana basal, que tiene carga ble para que este proceso se produzca, lo que está fuertemente
aniónica, tanto en la lámina rara externa como en la lámina determinado por el número de capilares y la proporción de la
rara interna1,3,19. Después de mucho tiempo con tratamiento de membrana peritoneal en contacto con el dializado. Además,
DP, esta membrana basal submesotelial se puede duplicar; este la membrana peritoneal tiene una permeabilidad intrínseca
fenómeno también se puede inducir por la muerte celular y por definida, que determina la capacidad de los solutos que serán
la exposición local a una elevada concentración de glucosa20,21. transportados38,39.
El intersticio peritoneal (con un grosor variable de 1 a 30 µm) El peritoneo pone varias barreras al transporte de solutos40,41.
se compone principalmente de fibroblastos, fibras de colágeno y Los capilares peritoneales son la barrera principal. La teoría de
una sustancia amorfa proteinácea (glucosaminoglucanos, prin- los dos poros propuso la presencia de muchos poros pequeños,
cipalmente ácido hialurónico) que presenta carga aniónica. de 40 a 50 Å, y pocos poros grandes, de hasta 150 Å42. Se ha
Además, en esta estructura suelen estar presentes macrófagos confirmado la presencia de poros transcelulares (células endote-
y mastocitos, y monocitos más raramente3,22. El transporte de liales) ultrapequeños (canales acuaporina 1, de 3 a 5 Å), a través
solutos a través del tejido intersticial se modifica por diversos de los cuales se produce alrededor del 50% de la ultrafiltración
factores que incluyen el grosor del intersticio en estos sitios transcapilar36,43. Esto condujo al modelo de los tres poros, en
específicos, así como el peso molecular, la forma y la carga eléc- el cual alrededor del 50% de la ultrafiltración transcapilar se
trica de la molécula23,24. Para modular el flujo de agua del plas- produce por los canales acuaporina 1 y el resto principalmente
ma a los linfáticos y prevenir el edema intersticial, la presión a través de los poros pequeños44-46. El intersticio constituye una
intersticial local generalmente es baja y a veces, negativa (0 a barrera significativa al transporte de agua y solutos a través de la
−4 mmHg)25,26. La transferencia de pequeños solutos a lo largo membrana peritoneal47-49. Se han propuesto varios modelos de
del intersticio es en general por transporte difusivo y convectivo distribución para describir la cinética del movimiento de agua y
en el peritoneo parietal27. La presión intraabdominal desempeña solutos durante la DP48,50-53.
un papel importante en el movimiento de líquidos de la cavidad Con el tiempo, el transporte de solutos depende en gran
al intersticio. Durante la DP, una presión intraabdominal positiva medida de las características ultraestructurales de los capilares
entre 4 y 10 cm H2O dirige el líquido y los solutos de la cavidad al peritoneales. El transporte de solutos de bajo peso molecular
intersticio, y la pérdida de líquido es directamente proporcional (BPB) y peso molecular medio (PMM) depende fundamental-
a la presión intraabdominal28. mente de su tamaño y del área de la superficie disponible, y en
Una membrana basal delgada de los capilares endoteliales los menor medida del cambio en la permeabilidad del peritoneo54,55.
separa del tejido conectivo del intersticio. En el peritoneo hay El transporte de las moléculas grandes es tamaño-selectivo;
capilares con fenestraciones, y estas estructuras, junto con las por ello depende de varias variables, incluyendo el área de la
uniones intercelulares, desempeñan un papel importante en su superficie de la membrana efectiva, la permeabilidad propia de
permeabilidad29,30 Las uniones estrechas (zona occludens) unen la membrana y también del tamaño molecular del soluto44,56.
las células endoteliales en una estructura monocapa31. Además, Aunque en modelos animales la carga iónica negativa de la
el endotelio arteriolar típicamente muestra uniones en hendi- barrera peritoneal puede restringir el aclaramiento de macro-
dura. Hay un importante debate sobre cuál es la vía principal moléculas, este hallazgo no se ha demostrado en humanos4,56-58.
para atravesar la membrana peritoneal, tanto del agua como de A fin de calcular el coeficiente de transferencia de masas del
los solutos pequeños y grandes. Aunque algunos autores consi- soluto (MTAC), que teóricamente es el aclaramiento máximo
deran la hendidura intercelular la vía principal, otros piensan en el tiempo cero sin ultrafiltración, se han propuesto diversos
que las uniones estrechas ofrecen una barrera paracelular que modelos de complejidad variable53,59. En la práctica clínica de
regula el movimiento del agua, los solutos e incluso las células DP se han desarrollado procedimientos más sencillos que se
inmunitarias entre el espacio intersticial y el compartimento correlacionan con MTAC. Por ejemplo, el aclaramiento en
microvascular32-34. 24 horas o la relación dializado/plasma (D/P) de solutos BPM
Cuando se demostró la presencia de los canales acuaporina 1, se usa para evaluar la eficiencia de diálisis60. Como describimos
estuvo claro que el transporte del agua se producía a través de anteriormente, el transporte difusivo da cuenta de la eliminación
varias vías. Además de su transporte por la vía paracelular a través de la mayor parte de los solutos BPM (p. ej., potasio, urea y
de las uniones intercelulares a nivel endotelial, se confirmó el creatinina) y la convección representa una pequeña proporción
transporte transcelular de agua y una significativa proporción del transporte de solutos61,62.
del transporte de agua se sabe ahora que fluye a través de estos El transporte peritoneal de agua se realiza principalmen
poros transcelulares ultrapequeños35,36. te a través de un gradiente osmótico generado artificialmente

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CAPÍTULO 66 — Diálisis peritoneal 2113

por aditivos de la solución de DP, tales como glucosa e icodex-

trina. La membrana peritoneal normal también presenta una Tabla 66.1 Parámetros obtenidos de los tests
pequeña y continua cantidad de ultrafiltración transcapilar hacia estandarizados para evaluar la función
la cavidad peritoneal mediante la diferencia en las presiones de la membrana peritoneal
hidrostáticas y coloidosmóticas a través de poros pequeños y
Test Soluto Eliminación de líquido
ultrapequeños. Acoplada a esta ultrafiltración transcapilar, el
agua se reabsorbe desde la cavidad peritoneal por la retrofil- Test de equilibrio D/P creatinina, Volumen drenado
tración transcapilar y los linfáticos peritoneales63. Dadas estas peritoneal Dt/D0 glucosa
vías fisiológicas del transporte de agua, la ultrafiltración neta Análisis Coeficiente del área Volumen drenado
conseguida en un intercambio de DP es el balance entre la estándar de de transferencia D/P sodio
ultrafiltración transcapilar a la capilar y la retroabsorción a través permeabilidad de masa,
de capilares y linfáticos. creatinina
Como ya describimos, el coeficiente de reflexión osmótico Capacidad Parámetros Coeficiente de
de una solución dada de diálisis determina su efectividad para de diálisis del área ultrafiltración
peritoneal
inducir ultrafiltración. Las moléculas más grandes tales como
Test de 24 h D/P creatinina Volumen drenado
proteínas no son permeables y tienen un coeficiente de refle-
adecuación en 24 h
xión de 1, mientras que los solutos muy pequeños tienen un
y transporte
coeficiente de reflexión de 0 o próximo a 0. El coeficiente de de diálisis
reflexión varía de acuerdo al tamaño de los poros; por tanto,
el de la glucosa a través de los poros pequeños en muy bajo y Dt/D0, cociente entre la concentración de un soluto en el dializado
próximo a 0, mientras que a través en los poros ultrapequeños a un tiempo concreto de permanencia (t) y en el tiempo
de acuaporinas 1 es muy alto (valor de 1 e impermeable)64-66. cero; D/P, cociente entre la concentración en el dializado
El transporte de agua durante un dializado estándar basado y la concentración en plasma de un soluto.
en glucosa puede describirse de la siguiente forma61,63: cuando
el dializado se infunde (tiempo 0), la concentración de glucosa
en el dializado es la más alta y, por tanto, la presión coloidos-
mótica y la tasa de ultrafiltración también son las más altas. Con
el tiempo, la glucosa del dializado se absorbe (casi dos terceras peritoneal de diálisis (PDC) y el test de transporte y adecuación
partes del contenido de glucosa se reabsorbe en un período de diálisis (DATT)61,67,69,70. Cada uno de estos tests permite la
de 4 horas) y la presión cristaloide y la ultrafiltración van dis- evaluación estandarizada de la transferencia de solutos y la
minuyendo67. El volumen de ultrafiltración se acumula en la capacidad de ultrafiltración del peritoneo, información crítica
cavidad peritoneal con un pico en el momento del equilibrio para la prescripción efectiva de DP (tabla 66.1). A menudo,
osmótico entre suero y dializado. Esta disminución tiene lugar esta capacidad, evaluada por cada uno de estos tests, no es una
junto con la reducción progresiva de la tasa de ultrafiltración medida igual de precisa de difusión y de convección a través
transcapilar, hasta el punto en que se iguala a la tasa linfática y del peritoneo. Común a cada una de las estrategias es que cada
la tasa de retroabsorción de los capilares. Desde entonces y si escalón del procedimiento se realiza de forma estandarizada. La
las tasas linfáticas y de retroabsorción exceden la tasa de ultrafil- estandarización es crítica para asegurar que la reproducibilidad
tración transcapilar, el volumen intraperitoneal disminuirá. Los de los resultados, esencial para su aplicación clínica.
pacientes presentan características individualizadas de trans- La evaluación de la tasa de transferencia de solutos y agua
porte que se puede explorar con un test clínico de transporte usada más ampliamente es el PET porque en general es fácil
peritoneal (v. apartado siguiente)61. de usar e interpretar en la práctica clínica del día a día. Los
elementos claves del proceso fueron estandarizados cuando el
test se describió por primera vez e incluyen un largo intercam-
bio la noche previa a su realización (8-12 h), el método para
EVALUACIÓN DE LA TASA drenar completamente el intercambio nocturno previo al test
DE TRANSFERENCIA PERITONEAL (sentado durante 20 min), el volumen y la concentración del
dializado instilado (2 l de dextrosa 2,5%), la tasa de infusión
En los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT), (400 ml en 2 min; tiempo total de infusión de 10 min), el tiempo
el mantenimiento en diálisis permite eliminar los solutos y el de permanencia (240 min), el horario de recogida de mues-
agua que de otra manera serían excretados por el riñón. La tras (0, 30, 60, 120, 180 y 240 min), el momento de la punción
eficiencia en la eliminación de solutos y agua depende, en par- venosa (120 min) y la forma de expresar los resultados del test
(relación entre concentración de creatinina en el dializado a
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

te, de las características de la membrana de la diálisis. En los

pacientes tratados con DP, la natural barrera peritoneal sirve las 4 horas y la concentración de creatinina plasmática a las
como la membrana de diálisis. Desde hace tiempo se reconoce 2 horas [D/PCr], y similar para otros solutos; la relación ente la
la gran variabilidad interindividual en la eficiencia de la trans- concentración de glucosa a las 4 horas y a las 0 horas [D4/D0
ferencia de solutos y agua a través de la barrera peritoneal y glucosa]; y el volumen de ultrafiltración)61. Desde la primera
que en una proporción significativa de individuos la eficiencia descripción del test, se ha modificado la estandarización del
cambia con el tiempo de exposición a las soluciones de DP61,68. test en relación con el horario de obtención de las muestras
Por ello, es imperativo caracterizar la tasa de transferencia de del dializado a 0, 120 y 240 minutos (PET modificado). Se han
solutos y agua para individualizar la prescripción de la diálisis. descrito diversas variaciones desde la descripción inicial del
Esto a menudo se hace al inicio de DP y se repite cuando está PET modificado: variaciones de la duración del intercambio
clínicamente indicado. precedente, tiempo de permanencia (60 min), tonicidad del
Se han desarrollado varias aproximaciones para caracterizar dializado (4,25% dextrosa) o uso de soluciones de DP biocom-
la tasa de transferencia de solutos y agua en los pacientes en DP. patibles71-77. Pero la gran mayoría de los pacientes que empiezan
Estas incluyen el test de equilibrio peritoneal (PET), el análisis el tratamiento lo hacen con el PET modificado con 2 l de dex-
de permeabilidad estándar (SPA), la medición de la capacidad trosa al 2,5%.

Como mencionamos con anterioridad, hay una gran varia- derante parece sugerir que los pacientes con una tasa de trans-
bilidad interindividual en la tasa de transferencia de solutos y ferencia peritoneal de solutos más alta tienen un mayor riesgo
agua a través del peritoneo, lo cual es la razón fundamental para de muerte90-95. La evidencia de otros resultados significativos,
que se necesite evaluar la función peritoneal de cada paciente. tales como el riesgo de transferencia a hemodiálisis o el des-
Aunque el PET pueda describir la tasa de transporte de virtual- gaste energético-proteico, es inconsistente. Se han presentado
mente cada soluto, la relación D/P de creatinina a 4 horas es numerosas hipótesis para explicar el mayor riesgo de muerte en
la usada más ampliamente tanto con fines clínicos como de los altos/rápidos trasportadores; estas incluyen una prevalencia
investigación. Los estudios basados en grandes poblaciones más elevada de desgaste energético-proteico por mayor pérdida
sugieren que, de media, la concentración de creatinina en el de proteínas y/o supresión del apetito por la mayor absorción
dializado a las 4 horas es aproximadamente dos terceras partes de glucosa, inflamación sistémica o condiciones comórbidas.
de la de la sangre (lo que equivale a D/P creatinina de 0,67)61. Sin embargo, está emergiendo un consenso sobre que el mayor
Por convención se asigna a los pacientes a un tipo de «trans- riesgo de muerte en los trasportadores altos/rápidos se debe a
porte» basado en los resultados del PET como bajo, medio-bajo, la inadecuada ultrafiltración con las prescripciones convencio-
medio-alto o alto (o lento, medio-lento, medio-rápido y rápido) nales de DP, particularmente con DPCA96. Aunque este riesgo
transportador61. Los individuos que se asignan a un transporte se mitiga con el uso de DP automatizada con permanencias
medio están dentro de una desviación estándar de la media nocturnas más cortas, no está completamente compensado97.
y aquellos con transporte lento o rápido están a más de una Por ello, se debe tener cuidado en la estrategia de prescripción
desviación estándar por debajo o por encima de la media, res- que optimice la eliminación de líquidos en los trasportadores
pectivamente. altos/rápidos.
La variabilidad en la tasa de transferencia de soluto peritoneal
posiblemente refleja, en la mayoría de los casos, la densidad de
capilares peritoneales por unidad de área de superficie. Hablan- EL ACCESO PERITONEAL: EL CATÉTER
do de forma sencilla, el valor de D/P de creatinina a 4 horas
podría ser considerado una medida del área de la superficie El éxito del tratamiento de DP depende de tener un acceso
peritoneal efectiva. La razón de la gran variabilidad interindi- seguro y permanente a la cavidad peritoneal. Un buen catéter
vidual en la tasa de transferencia de soluto peritoneal no está proporciona un acceso al peritoneo libre de obstrucciones y ade-
clara. Las variables clínicas y demográficas (edad, sexo, raza, más no debe ser causa de infección peritoneal. Los problemas
diabetes, enfermedad cardiovascular [ECV]) solamente expli- mecánicos del catéter son la causa de transferencia a hemodiá-
can una fracción muy pequeña de esta variabilidad78. Algunos lisis en cerca del 20% de los pacientes prevalentes en DP; las
estudios preliminares han indicado que la variabilidad está en infecciones peritoneales, que a menudo están relacionadas con
parte determinada genéticamente79-85. Hay evidencia creciente el catéter, causan entre el 30% y el 50% de los fallos técnicos de
de que la inflamación peritoneal, medida por los niveles de la DP98,99. Por ello, la adecuada selección y colocación del catéter
interleucina 6 (IL-6), es un determinante importante de la tasa son importantes para el éxito de la DP.
de transferencia peritoneal de solutos; esto puede, en parte, estar En general, el catéter más usado es el catéter estándar de
también genéticamente determinado79 ,86,87. Grandes estudios de Tenckhoff, seguido por el catéter de cuello de cisne 100. Los
asociación de poblaciones basados en el genoma que se están catéteres están hechos de poliuretano o goma de silicona.
realizando actualmente podrían ayudar a clarificar la genética El poliuretano es un material más fuerte que la silicona que
que subyace en la tasa de transferencia peritoneal de solutos; permite la creación de un catéter de pared más fina, con una
esta aclaración, en suma, podría ayudarnos a conocer mejor la mayor luz, lo que a su vez permite por tanto una velocidad de
biología peritoneal y la patobiología. flujo más rápida (3,1 mm de diámetro interno para el poliu-
La información obtenida de un PET podría ser usada como retano frente a 2,6 mm de la silicona tradicional). Algunos
una guía para optimizar la prescripción de DP; varios programas fabricantes han comenzado a ofrecer catéteres de silicona de
de software validados basados en el modelo cinético de la urea se mayor diámetro en algunos países (p. ej., catéter Flex-neck,
han desarrollado para usar los datos del PET en la prescripción Cardiomed). Los catéteres de poliuretano, que se encuentran
óptima88,89. Cuanto más lenta la tasa de transferencia peritoneal con mayor frecuencia fuera de EE.UU., se pueden deteriorar con
de solutos, mayor el reto de eliminación de solutos, sobre todo el habitual uso de cremas y povidona yodada en el orificio de
en individuos anúricos grandes y musculosos; la ultrafiltración salida, mientras que los catéteres de silicona se deterioran con
inadecuada es un problema infrecuente. Los individuos con la exposición a povidona yodada, pero no con pomadas como
tasas más lentas necesitan tiempos de permanencia más largos la mupirocina101.
para conseguir una adecuada eliminación de solutos, las cua- Los catéteres de DP tienen esencialmente tres segmentos:
les pueden ser realizadas tanto con DP continua ambulatoria intraperitoneal, tunelizado y extraperitoneal. El segmento intra
(DPCA) como con DP automatizada (DPA). Por el contrario, peritoneal es la porción del catéter que está en la cavidad peri-
cuanto más rápido sea el transporte de solutos, mayor el reto de toneal; los agujeros laterales a lo largo de su longitud liberan y
eliminación de líquidos, particularmente con pérdida de función drenan el dializado. El segmento extraperitoneal pasa a través de
renal residual; conseguir una dosis adecuada de diálisis no es un un túnel subcutáneo al interior de la pared abdominal (intramu-
problema. Los individuos con tasas más rápidas generalmente ral), sale a través de la piel y tiene un segmento externo (fuera
necesitan permanencias cortas con una cicladora en la noche del cuerpo). El catéter puede contener uno o dos manguitos
y limitando con mucho cuidado las permanencias largas con de poliéster («cuffs»), típicamente de 1 cm de longitud, deno-
soluciones basadas en dextrosa. Las permanencias largas se minados cuffs interno (preperitoneal) y externo (subcutáneo).
pueden optimizar con día «seco» completa o parcialmente en La figura 66.1 muestra diferentes diseños intraperitoneales y
individuos con función renal residual (FRR) significativa, o extraperitoneales de catéteres peritoneales disponibles en la
añadiendo un intercambio al día o icodextrina en individuos actualidad.
sin FRR. Además, un gran número de estudios han examinado El catéter de Tenckhoff recto de doble cuff está disponible
la asociación de tasa de transferencia peritoneal de soluto con en varios tamaños, pero los usados con mayor frecuencia son
significativos resultados de los pacientes. La evidencia prepon- de 42 cm y de 47 cm de longitud, con un segmento intra

intraperitoneal (catéter Toronto Western Hospital o catéter de

Oreopoulos-Zellerman). Las configuraciones en espiral y con
disco de silicona fueron desarrolladas para ayudar a disminuir
el atrapamiento del epiplón y mantener la posición del catéter
en la pelvis. Los catéteres Toronto Western Hospital y Missouri
también se diferencian del catéter de Tenckhoff en que reem-
plazan el cuff interno con un disco de fieltro combinado con
perlas de silicona; el disco, que se sitúa en el músculo recto
justo por fuera del peritoneo, sirve como anclaje del catéter y
las perlas, que se colocan justo dentro del peritoneo y sirven
como una barrera física para impedir la fuga de líquido peri-
toneal. Todos los catéteres mencionados anteriormente están
disponibles con el cuff subcutáneo tradicional que se coloca
de forma ideal en los 2 cm próximos al orificio externo de
salida del catéter.
Los catéteres preesternales, otras modificaciones del diseño
del catéter, entran en el peritoneo en la localización tradi-
cional y luego se tunelizan subcutáneamente hacia la pared
del tórax, donde finalmente sale de la piel. El diseño único
del catéter preesternal ofrece numerosos beneficios sobre el
catéter abdominal estándar en ciertas situaciones. El orificio
de salida del catéter preesternal es visible fácilmente incluso en
pacientes obesos con gran panículo u otras obstrucciones para
visualizar la parte baja abdominal. Los pacientes con flexibili-
dad limitada que no pueden doblarse con facilidad para ver el
orificio externo en el sitio tradicional también se benefician de
la localización preesternal fácilmente visible. El catéter prees-
ternal permite a los pacientes con ostomías abdominales y a
los pacientes pediátricos con pañales utilizar DP sin riesgos de
contaminación cruzada del sitio de salida. Los catéteres prees-
Figura 66.1 Diseño intraperitoneal y extraperitoneal de los catéteres ternales pueden reducir el riesgo de trauma del catéter (un
peritoneales disponibles actualmente. factor de riesgo para la infección del sitio de salida) porque el
tórax es una estructura bastante rígida con mínimo movimiento
de la pared. Un largo túnel del catéter, combinado con tres
peritoneal de 15 cm y de 20 cm de longitud, respectivamente; cuffs, puede reducir la contaminación bacteriana pericatéter
cada uno con un segmento intramural de cerca de 5 a 7 cm desde la cavidad peritoneal y por ello disminuir la posibilidad
y un segmento externo de cerca de 20 cm de largo102,103. El de peritonitis105.
segmento intraperitoneal tiene múltiples aberturas laterales de El catéter preesternal se compone de dos tubos de silicona,
0,5 mm a lo largo de su tramo, que mide de 10 a 15 cm depen- que se cortan a la longitud adecuada y se conectan termino-
diendo de la longitud total del catéter. El catéter en espiral de terminal en el momento de la implantación. El tubo intra-
Tenckhoff también está disponible en varias longitudes entre peritoneal está disponible en dos cuffs o en la configuración
57 cm y 72 cm con una terminación en espiral intraperitoneal del catéter de Missouri, mientras que el tubo superior es una
perforada que es de19,5 cm de longitud en todos los catéteres variación del catéter en cuello de cisne. Un conector de titanio
enrollados. Es importante seleccionar la longitud adecuada del une los dos componentes en el momento de la implantación.
catéter para cada paciente individualmente, con objeto de evi- El catéter debe ser tunelizado en el mismo lado del punto de
tar una mala posición del catéter en el peritoneo; los catéteres la inserción peritoneal, de modo que se evite la implantación
demasiado cortos suponen un riesgo de drenaje incompleto y directa sobre el esternón, previniendo así la lesión del catéter
atrapamiento por el epiplón, mientras que los catéteres dema- durante cualquier cirugía cardíaca que necesite esternotomía.
siado largos pueden producir dolor a la infusión sobre todo Los resultados con el catéter preesternal son favorables en
a nivel rectal o en la región perineal. La mayoría de los catéteres manos experimentadas105.
de Tenckhoff tienen una banda radiopaca impregnada de El catéter de Moncrief-Popovich (incrustado) es una modi-
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bario a través de toda la longitud del catéter para ayudar a la ficación del catéter en espiral de cuello de cisne con un cuff
visualización radiológica. subcutáneo más largo (2,5 cm en vez de 1 cm) que se implanta
También existen otras configuraciones diferentes de catéte- normalmente excepto que la porción externa del catéter se
res peritoneales. El catéter de cuello de cisne, un catéter Tenck- entierra subcutáneamente en el momento de su colocación. Este
hoff modificado, presenta una curva de 180 grados entre los dos catéter se inserta meses antes de que sea necesario, típicamente
cuffs100,104. Este catéter se puede colocar con un túnel arqueado antes de que el paciente precise diálisis. Este catéter enterrado
tal que ambos segmentos, externo e interno, se puedan dirigir cura en un ambiente estéril y por ello con bajo riesgo para la
fácilmente hacia abajo. El ángulo preformado entre los cuffs colonización bacteriana precoz, reduciendo así el riesgo de
mantiene «la memoria de forma» de la goma, impidiendo el infección del orificio de salida o peritoneal 106,107. Cuando se
enderezamiento del catéter con el tiempo, lo que potencial- necesita la diálisis, la porción externa del catéter se exterio-
mente reduce el riesgo de la migración de la punta del catéter y riza y se conecta al prolongador en un breve procedimiento
de la extrusión del cuff externo. Los catéteres de cuello de cisne ambulatorio. Un volumen completo de solución de diálisis se
están disponibles en tres configuraciones intraperitoneales puede infundir inmediatamente sin aumento del riesgo de fuga
diferentes: recto, en espiral y recto con dos discos de silicona pericatéter porque el catéter ha cicatrizado completamente

en los meses previos mientras estaba enterrado. Una tasa de

inutilidad de aproximadamente del 10% se ha comunicado COMPLICACIONES RELACIONADAS
en los catéteres incrustados (inutilidad por trasplante, muerte CON EL CATÉTER
o tratamiento con hemodiálisis en vez de DP). No obstante,
los catéteres incrustados que se necesitan funcionan bien. Se La complicación más frecuente de los catéteres de DP son las
han comunicado problemas de drenaje precoz del catéter del infecciones del orificio de salida y del túnel, los problemas del
5% al 29% de los catéteres incrustados exteriorizados, más a flujo, la extrusión del cuff externo, la fuga del líquido de diálisis
menudo por fibrina, que pueden ser rápidamente corregidos y el dolor a la infusión. Las infecciones relacionadas con el caté-
sin recambio del catéter108-111. ter pueden ser el resultado de una inadecuada colocación del
Otros catéteres de uso en la actualidad incluyen el catéter catéter, una mala cicatrización de la herida en el orificio externo,
estriado en T, el catéter autoposicionable, el catéter de Cruz, los traumas sobre el catéter externo, la interferencia del proceso
el catéter Ash (Life), el catéter columna de disco y el catéter de cicatrización normal durante y después de la colocación del
peritoneal de Gore-Tex100. catéter y unos cuidados inadecuados del orificio externo. La
Los catéteres rígidos para las diálisis agudas se usan muy rara- infección del orificio ha mostrado ser el resultado de la coloniza-
mente en las naciones desarrolladas, pero todavía se empelan ción bacteriana del tramo sinusal, así que es imperativo permitir
en algunos países. Las complicaciones de la inserción de los la curación en un ambiente estéril durante el mayor tiempo po
catéteres rígidos incluyen pequeñas hemorragias, fugas de la sible de un nuevo orificio. Una forma de conseguir este objetivo
solución de diálisis, extravasación del líquido a la pared abdo- es mantener el apósito original postoperatorio durante 5-7 días
minal, sobre todo en pacientes que sometidos a operaciones después de la colocación del catéter, cambiándolo solo en caso
abdominales previas o múltiples inserciones de catéteres, o de hemorragia activa o drenaje; el personal entrenado en DP de
drenajes inadecuados como resultado del atrapamiento por el ben ser los primeros en descubrir el apósito inicial del catéter
epiplón o la mala posición del catéter en el abdomen superior. y deben llevar siempre mascarilla mientras se inspecciona el
Se ha comunicado la pérdida de una parte o la totalidad del orificio de salida en el perioperatorio. Una vez que el orificio
catéter rígido con un funcionamiento deficiente después de su externo está bien cicatrizado, el traumatismo del segmento ex
manipulación. La incidencia de peritonitis varía ampliamente terno del catéter predispone a la infección permitiendo la colo-
con los catéteres rígidos; la tasa puede depender de la duración nización bacteriana del tramo sinusal y del orificio externo y
de la diálisis y de la historia de manipulación del catéter, entre perjudicando la regeneración normal del tejido 117-120. Ciertos
otros factores112,113. agentes limpiadores (p. ej., yodo, lejía, alcohol) también pueden
Para usos prolongados, los catéteres estándar no rígidos se deteriorar el recambio celular normal de la piel y se deben evitar.
pueden colocar por métodos quirúrgicos o no quirúrgicos. La El deficiente flujo del dializado se puede producir durante el
colocación del catéter de DP se puede colocar de forma inme- drenaje, la infusión o ambos. Un drenaje defectuoso se asocia a
diata a la cabecera del paciente con una técnica de Seldinger menudo con estreñimiento, cuando las asas intestinales repletas
(inserción ciega); sin embargo, este método asume el riesgo de contenido intestinal obstruyen los orificios laterales del caté-
no trivial de lesión intestinal. La colocación del catéter asis- ter o producen colecciones de líquido compartimentalizados
tida por peritoneoscopia, a menudo usada por los nefrólogos, que no acceden al drenaje. Un régimen de laxantes exitoso,
permite la visualización del peritoneo antes de la inserción realizado en un día, a menudo restaura el adecuado drenaje del
del catéter, limitando así el riesgo de trauma intestinal, pero catéter; una radiografía abdominal confirma el estreñimiento
no permite la visualización a la vez que se inserta físicamente cuando el cuadro no es claro. La radiografía abdominal también
el catéter. Una aproximación percutánea modificada usando es útil para detectar la migración de la punta del catéter de DP,
una guía ecográfica y radiográfica a la vez que se coloca el que es otra de las causas de drenaje defectuoso del dializado. Se
catéter permite tanto evitar el intestino como la confirmación puede intentar reposicionar el catéter de forma no invasiva con
de la colocación del catéter. Un nefrólogo experimentado, un la manipulación de una guía de alambre bajo control radiográ-
radiólogo intervencionista o un cirujano deben participar en fico; si no se consigue solucionar, la recolocación laparoscópica
tales estrategias. del catéter resuelve la función del catéter cuando la realizan
La colocación quirúrgica del catéter ha sido realizada his- cirujanos experimentados. Como describimos anteriormente,
tóricamente usando técnicas de cirugía abierta (minilaparo- la configuración del catéter con cuello de cisne puede reducir
tomía), pero los avances técnicos han permitido aumentar la el riesgo de migración del catéter con el tiempo121.
utilización de técnicas de colocación de catéter laparoscópicas, El atrapamiento, o «captura» del catéter por el epiplón puede
que ofrecen la ventaja de la visualización peritoneal directa. La causar una obstrucción al flujo en el período postimplantación.
colocación del catéter de DP guiada por laparoscopia básica La «captura» del epiplón como incidencia tardía es infrecuente.
permite la adecuada colocación del catéter en la pelvis inferior. De vez en cuando, en algunos pacientes, el drenaje se enlentece
La colocación quirúrgica vía minilaparotomía abierta ha sido como resultado de la movilización del catéter, la obstrucción por
sustituida de forma creciente por la colocación del catéter por el epiplón o la formación de coágulos de fibrina. Los laxantes,
laparoscopia quirúrgica, porque esta permite la visualización o añadir heparina, 500 U/litro de solución de diálisis, o ambas,
y corrección de hernias, adherencias y el manejo del epiplón pueden ser útiles en restaurar un buen flujo del dializado. En
inferior en el momento de la inserción del catéter; además, otros pacientes, los catéteres migran fuera de la pelvis verdadera.
la laparoscopia asegura la correcta colocación de la punta del Si el catéter continúa con una adecuada función, la recolocación
catéter en la pelvis114. Las técnicas de laparoscopia avanzada no es necesaria. Si el catéter no funciona después de realizar unas
tales como la tunelización de la vaina del recto, la omentopexia sencillas maniobras, se pueden intentar medidas más agresivas
selectiva profiláctica y la adhesiólisis profiláctica proporcionan (p. ej., laxantes, lavados a presión). Cuando estas medidas fra-
beneficios adicionales en el momento de la colocación del casan, la recolocación laparoscópica de la punta del catéter en
catéter y en manos experimentadas conducen a una tasa de la pelvis verdadera y su fijación pueden ser necesarias. El catéter
supervivencia del catéter a 2 años del 99,5%114. Los detalles Toronto Western Hospital tiene dos discos de silicona en el
de estas técnicas de inserción superan los objetivos de este segmento intraperitoneal que impiden el movimiento libre de la
capítulo115,116. punta del catéter fuera de la pelvis después de su colocación117.

La punta del catéter, al descansar contra la pared pelviana o o sobre cada uno de sus componentes ha originado la pregunta
los órganos intraabdominales, puede producir dolor localizado acerca de las mejores soluciones.
por la irritación119. El efecto del chorro de la solución de diálisis Las soluciones convencionales de DP contienen dextrosa (o
que fluye rápidamente también puede causar dolor abdominal. glucosa monohidratada) como el agente osmótico; hay disponi-
En raras circunstancias, la compartimentalización por la forma- bles en el mercado soluciones de tres fuerzas diferentes, con dex-
ción de adherencias alrededor del catéter puede producir dolor trosa a 1,5%, 2,5% o 4,25% (o 1,36%, 2,25% y 3,86% de glucosa,
abdominal intenso116. Los catéteres en espiral se diseñaron para respectivamente). La concentración suprafisiológica de gluco
reducir el dolor abdominal relacionado con la infusión al evitar sa en la solución de DP ejerce una elevada fuerza osmótica a
el efecto directo del chorro de la solución sobre el intestino. través de la barrera peritoneal para general una enérgica ultrafil-
La extrusión del cuff sintético externo se puede prevenir tración63. Aunque hay dos limitaciones mayores. Primera, la glu-
creando un túnel de similar forma a la del catéter y colocando cosa se absorbe a través del peritoneo, por ello se reduce la fuerza
este cuff aproximadamente a 2-3 cm bajo la piel. En ausencia de osmótica que origina la ultrafiltración a lo largo del tiempo de
infección del catéter, el rebajado del manguito externo extruido permanencia. Por ello, el volumen de ultrafiltración es a menudo
puede ayudar a prolongar la vida del catéter115. inadecuado con soluciones de DP basadas en glucosa en las
La inserción profunda del cuff en el centro del músculo rec- permanencias más largas, como las permanencias nocturnas
to, en oposición a su colocación en la línea media, ha reducido en los pacientes en PDCA o las permanencias diurnas en los
de forma significativa la incidencia de fugas precoces pericaté- pacientes tratados con DPA122. Segunda, durante la esterilización
ter de la solución de diálisis117,119. Las fugas pericatéter son raras por calor de las soluciones de DP basadas en glucosa se producen
con catéteres que tienen junquillo y pestañas de poliéster en el un amplio rango de productos de degradación de la glucosa123,124.
cuff profundo (catéter Toronto Western Hospital, catéter en Muchos de estos productos de degradación (PDG) son o tóxicos
cuello de cisne de Missouri, catéter peritoneal preesternal en cue directos o aceleran la formación de productos finales de la glu-
llo de cisne). Por contraposición a las fugas precoces, que cosilación avanzada y se piensa que son los responsables de los
generalmente son externas, las fugas tardías infiltran la pared cambios estructurales y funcionales vistos en el peritoneo tras DP
abdominal a través de incisiones previamente cicatrizadas. de larga duración125. Estas limitaciones han conducido al desa-
Los catéteres de DP pueden producir pequeñas lágrimas en rrollo de soluciones que contienen mejores agentes osmóticos
los vasos, o en ocasiones, erosionar los vasos mesentéricos, para largas permanencias (tales como icodextrina) o soluciones
causando un hemoperitoneo. Excepcionalmente, un catéter basadas en glucosa con concentraciones indetectables de PDG
peritoneal lesiona un órgano interno, produciendo una hemo- (soluciones de DP biocompatibles)
rragia intraabdominal. La fuga transvaginal de solución de El lactato es el tampón usado con mayor frecuencia en las
diálisis es rara, pero se debe considerar la posibilidad en un soluciones de DP. Durante la DP, el bicarbonato de la sangre
entorno clínico adecuado117,119. se mueve hacia el dializado y el lactato es, sistemáticamente,
absorbido, cada uno según su gradiente de concentración. El
lactato se metaboliza en el hígado en bicarbonato, corrigiendo
SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL la acidosis metabólica urémica. Existen pocas, si es que hay
alguna, consecuencias adversas del uso del lactato como tam-
Se puede considerar que el dializado usado en DP tiene tres pón. Sin embargo, al reconocer que el lactato no es un tampón
componentes: 1) un agente osmótico para inducir ultrafiltración; fisiológico, se han desarrollado soluciones basadas en bicarbo-
2) un tampón para corregir la acidosis metabólica urémica, y nato. Tales soluciones tienen dos compartimentos que separan
3) una combinación de electrolitos para optimizar la difusión calcio y magnesio del bicarbonato; esta disposición impide la
de los solutos eliminados. Las distintas opciones disponibles en precipitación de sales de bicarbonato durante la esterilización
el mercado para cada una de estos componentes están descritas por calor de soluciones de DP. Los dos compartimentos están
en la tabla 66.2. Las formulaciones usadas más extensamente son separados por una membrana delgada que se rompe antes de
dextrosa como agente osmótico (1,5%, 2,5% o 4,25%), lactosa la infusión del dializado en la cavidad peritoneal. La solución
como tampón (generalmente 40 mEq/l) y una concentración resultante tiene un pH fisiológico, a diferencia de las solu-
fisiológica de calcio (2,5 mEq/l) a un pH de 5,4. Aunque varias ciones basadas en glucosa –o icodextrina– en bolsas de una
décadas de uso apoyan la general eficacia y seguridad de las solu- cámara única.
ciones convencionales de DP en el tratamiento de ERCT a largo Las soluciones convencionales de DP también tienen una
plazo, los problemas sobre las limitaciones de las formulaciones combinación de otros electrolitos, tales como sodio, calcio, mag-
nesio y cloruro. La concentración de sodio en las soluciones
de DP (132 mEq/l) es menor que la del dializado usado en la
hemodiálisis (138-142 mEq/l), permitiendo una eliminación
Tabla 66.2 Componentes de las diferentes
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difusiva de sodio algo mayor. En base a posteriores incremen-

soluciones de diálisis peritoneal tos en la eliminación de sodio, soluciones de DP con una con-
comercialmente disponibles centración de sodio significativamente inferior están siendo
probadas. Tales soluciones de DP bajas en sodio necesitan una
Agente mayor concentración de glucosa para asegurar la adecuada
osmótico Tampón pH fuerza osmótica a través de la barrera peritoneal y conseguir
Convencional Dextrosa Lactato 5,2 una mayor eliminación de sodio con un mejor control de la
Bajos Dextrosa Lactato o 7,0-7,4 presión sanguínea que las soluciones convencionales de DP126.
productos de bicarbonato Las soluciones de DP de formulaciones antiguas contienen una
degradación Dextrosa Lactato y 7,4 concentración de calcio más alta (3,5 mEq/l). Esto supone un
de glucosa bicarbonato riesgo de hipercalcemia y de sobresupresión de la hormona
Icodextrina Icodextrina Lactato 5,2 paratiroidea, particularmente en los pacientes tratados con
Aminoácidos Aminoácidos Lactato 6,4 quelantes de fosfato que contienen calcio o con vitamina D
activada. Para disminuir este riesgo, la mayoría de las soluciones

de DP usadas en la práctica clínica actual contienen soluciones intercambios con icodextrina y demostraron un mayor volumen
fisiológicas de calcio (2,5 mEq/l)127,128. de ultrafiltración y mejoría en otros parámetros clínicamente
El siguiente apartado revisa los tres tipos de soluciones de DP relevantes144,145. Sin embargo, tales usos permanecen en inves-
(icodextrina, soluciones bajas en PDG y soluciones basadas en tigación. Las soluciones híbridas que contienen icodextrina y
bicarbonato) y el papel de los regímenes de ahorro de glucosa; glucosa también han sido probadas y muestran tener volúmenes
la experiencia clínica con soluciones de aminoácidos se discute de ultrafiltración sustancialmente mayores; sin embargo, no hay
junto con otras consideraciones para el tratamiento del desgate soluciones comercialmente disponibles146.
energético-proteico. El efecto secundario más frecuentemente asociado con el uso
de icodextrina es el exantema cutáneo133,140. Típicamente, este es
SOLUCIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL exfoliante afecta a palmas y plantas y aparece a las 2-3 semanas
tras el comienzo de la exposición a la solución, y se resuelve
ICODEXTRINA
completamente después de interrumpir la exposición. Además,
La icodextrina es un polímero de moléculas de glucosa que los glucómetros que usan pirroloquinolina-quinona-glucosa-
se unen por enlaces α-(1-4)129. Se obtiene por hidrólisis del deshidrogenasa sobrestiman los niveles sanguíneos de glucosa se
almidón de maíz y su peso molecular medio es de alrededor de cundaria a la acumulación de maltosa147. Hay que asegurarse
16.000 Da129. Está disponible comercialmente como solución al de que no se pasa por alto un diagnóstico de hipoglucemia.
7,5% con lactato como tampón, con concentración de calcio de También se han comunicado episodios de peritonitis aséptica
3,5 mEq/l y pH de 5,4. La solución es isoosmótica con el plasma en pacientes tratados con icodextrina. Esta complicación se ha
normal e induce la ultrafiltración a través del peritoneo por atribuido a la presencia de peptidoglicanos en la solución por
la presión oncótica. Por su elevado peso molecular, la icodex- la hidrólisis del almidón de maíz, y el problema se minimiza
trina no se absorbe por la barrera peritoneal, aunque se elimina con los cambios en el proceso de fabricación de tal forma que
lentamente de la cavidad peritoneal por vía linfática. Solo se las soluciones comercialmente disponibles no tienen ningún
absorbe, de media, un tercio de la icodextrina en 12 horas. peptidoglicano detectable148.
Esta proporción, en suma, mantiene la presión oncótica para la
ultrafiltración en permanencias largas y está disponible para su SOLUCIONES BASADAS EN GLUCOSA
uso durante un intercambio nocturno en pacientes en DPCA o CON BAJOS PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN
en el intercambio diurno en pacientes en tratamiento con DPA
DE GLUCOSA
nocturno130. La icodextrina que se absorbe se metaboliza por la
amilasa circulante en oligosacáridos de longitud variable, aunque En algunos países se dispone de soluciones comerciales de DP
en los pacientes dializados con icodextrina, el componente circu- con doble cámara que incluyen glucosa como agente osmótico y
lante dominante es la maltosa131. La maltosa entra rápidamente lactato como tampón, pero con pH fisiológico y niveles indetecta-
en las células y es metabolizada por la maltasa, que se locali bles de PDG. Gran número de ensayos clínicos han examinado
za en las lisozimas de muchas células, en glucosa. el potencial beneficio clínico con tales soluciones biocompati-
Un gran número de ensayos clínicos han probado la eficacia bles, pero la evidencia base proviene de estudios con resultados
de la icodextrina132-139. En pacientes con un transporte alto o heterogéneos149-160.
medio-alto, la icodextrina genera mayor volumen de ultrafiltra- El origen para el desarrollo de estas soluciones fueron los
ción que la dextrosa al 2,5% o 4,25% durante los intercambios estudios de laboratorio que demostraron que los productos de
largos de DPCA o DPA132,133,137. Este volumen se asocia con la degradación de la glucosa contribuyen a la lesión a largo plazo
mayor eficiencia de la ultrafiltración y un mayor volumen por gra del peritoneo y que limitan el tratamiento con DP en el tiempo.
mo de carbohidratos absorbido 132,137. El mayor volumen de Los análisis post hoc de los datos del ensayo balANZ sugieren
ultrafiltración resulta en una reducción del agua corporal total que la tasa de transferencia peritoneal de solutos no cambia
y en una mayor posibilidad de euvolemia que con las soluciones con el tiempo en los pacientes tratados con estas soluciones, en
basadas en dextrosa138. Quizás como un resultado de conseguir contraste con el aumento progresivo en la tasa de transferencia
la euvolemia, los pacientes que reciben tratamiento con DPCA y la disminución asociada de la capacidad de ultrafiltración
con icodextrina han mostrado regresión de la hipertrofia del observada en los pacientes tratados con soluciones conven-
ventrículo izquierdo en comparación con dextrosa al 1,5%134. cionales de DP161. Sin embargo, no hay evidencia de que esta
A pesar de la reducción en el agua corporal total, el tratamiento tasa de transferencia de solutos se traduzca en un beneficio
con icodextrina no tiene efectos significativos en la FRR140. clínicamente significativo, tal como una disminución del riesgo
Además de mejorar la hipervolemia, hay evidencia de beneficios de transferencia a hemodiálisis en pacientes tratados con estas
potenciales con el uso de icodextrina en el medio metabólico, soluciones159.
como mejoría en el control glucémico y en los niveles de lípi- Un estudio cruzado previo demostró que los pacientes tenían
dos141. Un estudio observacional también demostró potenciales un mayor volumen de orina cuando se trataban con soluciones
efectos beneficiosos en la función de la membrana peritoneal en de DP biocompatibles162. Incluso aunque algunos autores han
comparación con el aumento de la tasa de transporte peritoneal propuesto un efecto hemodinámico de tales soluciones con
de solutos con el tiempo con las soluciones convencionales de menor volumen de ultrafiltración y consecuente expansión
DP142. Además, un pequeño ensayo clínico ha demostrado que de volumen que conduce a la natriuresis, el mecanismo del
los pacientes diabéticos tratados con icodextrina tienen menor mayor volumen de orina con las soluciones DP biocompatibles
probabilidad de transferencia a un centro de hemodiálisis 136. es desconocida en la actualidad163. Los resultados de los estudios
Para finalizar, un estudio observacional ha mostrado menor que examinan los efectos de estas soluciones sobre la FRR son
riesgo de muerte en pacientes tratados con icodextrina143. heterogéneos pero, en resumen, la evidencia parece sugerir un
En base a la evidencia acumulada, se recomienda usar ico- mayor volumen de orina sobre todo en los tratamientos a largo
dextrina en un único intercambio en la permanencia larga en plazo159.
los pacientes con inadecuada ultrafiltración con soluciones Al menos un ensayo clínico grande ha mostrado un riesgo
de dextrosa (más probable en pacientes con transporte alto o significativamente inferior de peritonitis en pacientes tratados
medio-alto). Al menos dos estudios han examinado el uso de dos con soluciones de DP con baja concentración de PDG155; sin

embargo, este hallazgo no ha sido validado en ningún otro Hablando en general, las prescripciones de DP: 1) pueden ser
ensayo clínico157,160,164-166. Aunque los estudios observacionales continuas o intermitentes, y 2) pueden ser realizadas con inter-
han mostrado un menor riesgo de muerte en los pacientes tra- cambios manuales o ser automáticas usando una cicladora. Los
tados con soluciones biocompatibles de DP, tales beneficios, en regímenes continuos son aquellos que los cuales hay dializado
términos de riesgo de muerte, no son evidentes en las revisiones intraperitoneal 24 horas al día, 7 días a la semana. Los regímenes
sistemáticas de ensayos clínicos159,167. Estos hallazgos, en parte, continuos pueden implicar solo intercambios manuales (DPCA
pueden estar relacionados con el pequeño tamaño de las mues- o diálisis peritoneal cíclica continua [DPCC]). Los regímenes
tras y los cortos períodos de seguimiento de los ensayos clínicos intermitentes usados más ampliamente implican el uso de una
realizados hasta ahora. No obstante, no hay evidencia de peligro cicladora para proporcionar DP durante una parte del día: o por
con el uso de estas soluciones, y la decisión de su uso se dicta por la noche (DP nocturna intermitente [DPNI]) o durante el día
la disponibilidad y el coste de la solución. (DP diurna intermitente). Tales regímenes intermitentes son
adecuados solo para sujetos con una FRR significativa175. Muy
SOLUCIONES DE DIÁLISIS PERITONEAL BASADAS raramente, se realiza DP intermitente con intercambios frecuen-
tes durante 10 a 36 horas cada pocos días. Se usa como puente
EN BICARBONATO
en sujetos en el período postoperatorio inmediato («comienzo
Las soluciones de DP con bicarbonato, soluciones de DP de urgente» de DP) o como tratamiento paliativo de cuidados al
doble cámara comercialmente disponibles en algunas partes del final de la vida176,177.
mundo, contienen glucosa como agente osmótico y bicarbonato Posiblemente, los pacientes con una tasa de transferencia
como tampón, con pH fisiológico y baja concentración de PDG. peritoneal de solutos más lentos (trasportadores lentos o bajos)
El desarrollo de esta solución también fue motivado por las requieran tiempos de permanencia más largos, pues los regí-
evidencias de laboratorios que demostraron el riesgo para la menes típicos de DPCA son adecuados para la eliminación de
salud y la integridad del peritoneo con las soluciones de DP solutos. De forma similar, los pacientes con tasas de transferencia
bioincompatibles. No hay evidencia de la mejor preservación peritoneal de solutos más rápidos (trasportadores rápidos o
de la estructura o de la integridad funcional del peritoneo en altos) se benefician de permanencias nocturnas más cortas para
humanos tratados con soluciones basadas en bicarbonato. Sin optimizar la ultrafiltración diaria. Sin embargo, la mayoría de
embargo, esta solución produce una mejor corrección de la aci- los pacientes pueden ser tratados con éxito con DPCA o DPA,
dosis metabólica y disminuye el dolor de la infusión168,169. No hay particularmente si tienen FRR.
evidencia de que esta solución reduzca el riesgo de transferencia Un gran número de estudios observacionales han examinado
de pacientes de DP a hemodiálisis. Un estudio observacional el efecto potencial del tratamiento con DPCA o DPA sobre resul-
demostró un menor riesgo de muerte en pacientes tratados tados clínicamente significativos y la evidencia ha sido resumida
con esta solución143, pero ningún ensayo clínico ha validado en una revisión178. En el inicio de la DP, el uso de la cicladora sig-
este hallazgo. El uso de esta solución, por tanto, se dicta por su nificaba menores conexiones y desconexiones en el tratamiento
disponibilidad y su coste, pues no hay una evidencia clara de diario que con DPCA. Los estudios de esta época mostraban un
ningún beneficio clínicamente significativo. menor riesgo de peritonitis en los pacientes tratados con DPA.
Sin embargo, con la adopción generalizada del lavado antes de
REGÍMENES QUE AHORRAN GLUCOSA infusión, los sistemas de doble bolsa, así como los sistemas de des-
conexión de DPA, en la práctica clínica actual no hay diferencias
Un gran número de estudios han mostrado la preocupación en el riesgo de peritonitis entre los pacientes tratados con DPCA
sobre los efectos locales y sistémicos de la glucosa en los pacientes y aquellos tratados con DPA178.
tratados con DP170. Por ello se han realizado estudios que han Los problemas que han aparecido se relacionan con que
evaluado la eficacia y la seguridad de los regímenes de DP que la eliminación de agua y sodio diario total pueden no ser
sistemáticamente reducen la exposición a glucosa con las solucio- adecuados en los pacientes tratados con DPA 179-182. Esto se
nes de DP a lo largo del día. Fundamental para tales regímenes atribuye al cribado del sodio durante las cortas permanencias
que ahorran glucosa es la sustitución de un intercambio de nocturnas y la reabsorción de líquidos durante la larga per-
glucosa por icodextrina en la permanencia larga. La exposición manencia diaria que son típicas de la prescripción de DPA.
a glucosa puede ser además reducida sustituyendo un segundo Sin embargo, tales estudios comparativos no han tomado en
intercambio de glucosa por una solución de aminoácidos. Tales consideración el sobre-relleno para el proceso de lavado antes
regímenes que ahorran glucosa han demostrado mejorar el con- de infusión que es común en las bolsas usadas para DPCA183.
trol glucémico en sujetos con diabetes tratados con DP, además Como resultado, los estudios pueden haber sobrestimado
de mejorar los parámetros de lípidos139,141,171-173. la eliminación de sodio y agua con DPCA. Esta posibilidad
Sin embargo, hay un riesgo mayor de efectos secundarios en coincide con la observación de que no hay diferencias en la
pacientes tratados con estos regímenes141, que se considera que
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prevalencia de la sobrecarga de volumen o en el control de la

son el resultado de un riesgo mayor de sobrecarga de volumen presión arterial entre pacientes tratados con DPCA y aquellos
con la reducción en la exposición a la glucosa. Además, no está tratados con DPA184.
claro que estos regímenes con ahorro de glucosa reduzcan el A pesar de la reducción en la carga del tratamiento, no hay
riesgo cardiovascular de los pacientes tratados con DP174. Dado el evidencia de que los pacientes tratados con DPA tengan una
mayor precio de los regímenes con ahorro de glucosa, la decisión mejor calidad de vida relacionadas con la salud o un menor
de su uso debe ser analizada caso a caso. riesgo de transferencia a hemodiálisis185-189. De forma similar, no
hay una evidencia consistente de la diferencia en el riesgo de
muerte entre los pacientes tratados con estas dos modalidades de
MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEAL DP186-188. Por ello, no hay evidencia de una diferencia significativa
en ningún resultado clínicamente relevante entre los pacientes
La DP permite flexibilidad, así que la prescripción puede ser tratados con DPCA y los tratados con DPA178. La diferenciación
individualizada para conjuntar aspectos del estilo de vida de en el uso de estas dos modalidades de DP posiblemente está
cada paciente mientras que se reduce la carga del tratamiento. guiada por el estilo de vida y consideraciones de costes, con

una probabilidad de mayor uso de DPA en muchos países como obtenido por el procedimiento dialítico en sí mismo es de
EE.UU. y el oeste de Europa. importancia extrema, porque la FRR generalmente tiende a
La utilización de DP en la lesión renal aguda excede el objeti- preservarse en DP durante mayor tiempo que en hemodiálisis
vo de este capítulo, aunque es importante señalar que tal uso ha y puede contabilizar una proporción significativa del aclara-
llegado a ser progresivamente importante, sobre todo en algunos miento total197,200,201.
entornos en los cuales los pacientes tienen un acceso limitado a La urea es el soluto tradicional para cuantificar la diálisis por-
las terapias de hemodiálisis190. que su concentración aumenta en la enfermedad renal crónica
y tiene un bajo peso molecular (60 kDa), lo que permite una
rápida difusión entre los compartimentos corporales y por ello
ADECUACIÓN DE DIÁLISIS la aplicación de un modelo de compartimento único. Además,
su volumen de distribución es el agua corporal total, fácilmente
El concepto de una dosis de diálisis óptima o adecuada para DP difunde a través de la membrana de diálisis y es fácil de medir201.
ha evolucionado en la última década. La consideración actual Después de que el estudio NCDS (National Cooperative Dialysis
de dosis «adecuada» de diálisis peritoneal ha sido fuertemente Study) se publicara a principio de los años 80, el modelo cinéti
influenciada por los resultados de ensayos aleatorizados y con- co de la urea consiguió un papel preponderante en la prescripción
trolados y un mejor conocimiento de los múltiples factores que de la dosis de DP, a pesar de que fue creado para hemodiálisis
afectan a los pacientes con DP con poca o nula FRR191-193. Antes y de que su aplicación en DP se logró solo a través de inferencias
del estudio de adecuación de diálisis peritoneal de México (ADE- y analogías202.
MEX) y del estudio de hemodiálisis (HEMO), existía la opinión, El aclaramiento fraccional de urea se expresa como Kt/Vurea,
generalmente aceptada, de que un aumento en el aclaramiento que es el aclaramiento de urea (K) por unidad de tiempo (t) en
de pequeños solutos conducía a aumentar la supervivencia y a relación a su volumen de distribución o agua corporal total (V).
unos mejores resultados clínicos191,192-194. El concepto actual de El Kt peritoneal se calcula recogiendo la cantidad de efluente
diálisis adecuada engloba la atención a multitud de variables en 2 horas y determinando su concentración de urea (Durea); y
clínicas, incluyendo la FRR, los efectos cardiovasculares del esto a su vez se divide por la concentración de urea plasmáti
control de la presión arterial, la ultrafiltración y la sobrecarga de ca (D/Purea). Para comparar los valores del aclaramiento entre
volumen, el metabolismo mineral, la nutrición y los indicadores pacientes, este valor se normaliza en función del tamaño del pa
psicológicos individuales y de calidad de vida (tabla 66.3)191,194. ciente: para la urea, la medida es típicamente el volumen de
La diálisis adecuada se define como la administración de distribución de la urea (V). En la práctica de DP, Kt/Vurea se
una dosis efectiva de solución de diálisis capaz de mantener al pueden expresar como un total (suma de Kt/V urea peritoneal
paciente clínicamente asintomático y activo, consiguiendo una [pKt/Vurea] y del aclaramiento renal de urea) o como cada una
corrección suficientemente buena de los componentes alterados de sus fracciones independientemente. El Kt renal se calcula de
del metabolismo y la homeostasis secundarios a la pérdida de forma similar, con la recogida de la orina de 24 horas.
la función renal195. La diálisis óptima se define como: 1) la dosis El aclaramiento de creatinina (peritoneal y renal residual)
capaz de reducir la morbilidad y mortalidad asociada a ERCT y también se ha usado para la dosis de prescripción de DP; este
con el procedimiento dialítico en sí mismo, o 2) la dosis por enci- valor también se obtiene de la recogida de dializado de 24 ho
ma de la cual no se justifica la mayor carga del tratamiento196,197. ras, a la cual se añade la media del aclaramiento renal de
creatinina y del nitrógeno urinario. El Kt/Vurea y el aclaramiento
de creatinina se pueden expresar como valores diarios, pero
INDICADORES PARA EVALUAR LA ADECUACIÓN generalmente se multiplican por 7 y se expresan como valores
DE LA DIÁLISIS semanales. Este cambio se realiza para permitir la comparación
entre las dosis proporcionadas por DP y hemodiálisis. Aunque
La cantidad del tratamiento dialítico prescrito se basa amplia-
estas comparaciones no son útiles, dada la naturaleza inter-
mente en la presencia o ausencia de síntomas relacionados con
mitente de la hemodiálisis y la naturaleza continua de la DP
la uremia (p. ej., náuseas, vómitos, disgeusia, trastornos del
(tabla 66.4)203,204. El modelo cinético de la urea, que ha sido
sueño)198. No obstante, este procedimiento es muy subjetivo y
repetidamente validado para la prescripción de hemodiálisis, se
propenso a la infraestimación de la dosis. Aunque los indicado-
ha aplicado en DP, pero su validez es cuestionable. Si el mismo
res clínicos no se deben ignorar, las decisiones terapéuticas no
principio empleado en la hemodiálisis se usase en la DPCA, los
se deben basar exclusivamente en ellos199. El aclaramiento de
pacientes en DP serían considerados infradializados, porque sus
urea es actualmente usado como marcador de dosis de diálisis.
valores de Kt/Vurea serían mucho menores en números absolu-
En la DP, preservar la FRR además del aclaramiento peritoneal
tos, pero claramente no es el caso: la mayoría de los pacientes
en DP no tienen más manifestaciones urémicas, mayores tasas
de morbilidad o mayores tasas de mortalidad que los pacientes
en hemodiálisis.
Tabla 66.3 Consideraciones para la adecuación
de la diálisis

Manifestaciones clínicas: balance de líquidos, control DETERMINANTES DEL ACLARAMIENTO

de la presión arterial sistémica y riesgo cardiovascular DE SOLUTOS Y DE LA ELIMINACIÓN DE LÍQUIDOS
Función renal residual
La prescripción inicial de DP se realiza empíricamente; se toman
Homeostasis ácido-base
Estado nutricional
en cuenta una serie de factores que influencian el aclaramiento
Metabolismo y homeostasis calcio-fósforo de solutos y la eliminación de líquidos. Algunos de estos factores
Inflamación son modificables y otros no (tabla 66.5)204-206.
Aclaramiento de solutos pequeños
Aclaramiento de moléculas medianas FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Indicadores psicológicos y de calidad de vida La FRR contribuye de forma notable a la eliminación de líquidos
y de forma variable en el aclaramiento de solutos de los pacientes

Tabla 66.4 Cálculos para la dosificación

de la solución de diálisis

Aclaramiento Kt/Vurea diaria total = Kt/Vurea

fraccional de peritoneal + Kt/Vurea renal
urea (Kt/Vurea) Kt/Vurea semanal = 7 × {[(24 h urea D/P
× 24 h VE) / V] + [(Uurea/Purea) × 24 h UV)]}
Agua total Varones: V = 2,447 − (0,3362 × peso)
corporal − (0,1074 × talla) − (0,09516 × edad)
(fórmula Mujeres: V = −2,097 + (0,2466 × peso)
de Watson)* + (0,1069 × talla)

D/P, Cociente entre la concentración en el dializado

y la concentración en plasma de un soluto; Kt, aclaramiento
de urea (K) por unidad de tiempo (t); Purea, urea plasmática;
Uurea, urea urinaria; V, volumen de distribución del agua corporal
total; VE, volumen del efluente dializado; Vurea, volumen
de distribución de la urea.
*En la formula de Watson, la edad es en años, la talla
Figura 66.2 La relación del cociente de dializado/plasma de creatini-
es en centímetros y el peso es en kilogramos.
na (D/PCr) representado frente al tiempo de permanencia del intercam-
bio en condiciones de transporte peritoneal alto o bajo.

Tabla 66.5 Determinantes del aclaramiento peritoneal alto y bajo. El equilibrio de D/PCr (cociente igual
de solutos y de la eliminación de a 1,0) se consigue antes en el transporte peritoneal alto; por
líquidos en la diálisis peritoneal ello se prefieren los tiempos de permanencia más cortos con
las tasas de transporte peritoneal más altos, y un tiempo de
Factores relacionados Función renal residual permanencia más largo es necesario para aumentar el acla-
con el paciente Índice de masa corporal ramiento de solutos en pacientes con tasas de transporte más
Tipo de transporte peritoneal bajas (fig. 66.3). En comparación, los pacientes con transporte
Factores relacionados Modalidad de diálisis peritoneal más lento consiguen mayores volúmenes de ultrafil-
con la prescripción Frecuencia de los intercambios tración, mientras que los pacientes con una tasa de transporte
durante el día
peritoneal más rápido reabsorben mayores cantidades de glu-
Volumen de cada intercambio
cosa, lo que reduce el gradiente de ultrafiltración y genera la
Tiempo de permanencia
reabsorción neta de líquidos con los tiempos de permanencia
Tonicidad de los líquidos de diálisis
más prolongados (fig. 66.3)61,112. Los pacientes con tasas de
transporte peritoneal más altos obtienen una mejor ultrafil-
tración y un aclaramiento adecuado de pequeñas moléculas
con técnicas que utilizan tiempos de permanencia cortos, tales
en DP. En estos pacientes, la FRR se estima mejor midiendo el como DPA, prescritas con múltiples intercambios cortos. En
componente renal del Kt/Vurea semanal. Cada mililitro/minuto contraste, los pacientes con tasa de transporte más bajas se
de aclaramiento de urea se contabiliza por la adición de 0,25 l benefician de intercambios con tiempos de permanencia más
al Kt/Vurea total semanal198. La estimación de la FRR permite al largos para aumentar la eliminación de moléculas pequeñas
médico planificar la prescripción de DP, pero durante el segui- mientras se preserva la capacidad de ultrafiltración. Cabe seña-
miento se debe evaluar periódicamente la FRR porque tiende lar que la mayoría de los pacientes tienen tasas de transporte
a disminuir con el tiempo; la prescripción de diálisis se debe intermedias, así que se necesita una evaluación individualizada
modificar para compensar. para prescribir el mejor régimen61,112.
Además de discutir la relación entre el tipo de transporte
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN Y ÁREA DE SUPERFICIE con ultrafiltración y el aclaramiento de solutos, es importante
CORPORAL considerar que, a solutos más pequeños, más rápido se consigue
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El volumen de distribución de la urea es equivalente al agua el equilibrio difusivo. La urea, con un peso molecular de 60 Da,
corporal total, que puede ser estimada por la fórmula de Wat- consigue el equilibrio mucho más rápido que la creatinina,
son o de Hume, pero estas fórmulas pueden infraestimar el con un peso molecular de 112 Da. Esta condición influencia el
agua corporal total en pacientes en diálisis y sobrestimar la aclaramiento de solutos de pequeño tamaño, pero no es rele-
dosis de diálisis207,208. Se ha desarrollado una ecuación especí- vante para el aclaramiento de moléculas grandes, con carga, o
ficamente para los pacientes en diálisis y se ha validado para solutos unidos a proteínas. Una discusión más detallada de los so
dar una mejor predicción del agua corporal total en pacientes lutos urémicos y las limitaciones de usar la urea como un soluto
en hemodiálisis y, potencialmente, también en los pacien marcador se ofrece en el capítulo 54.
tes en DP209.
FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESCRIPCIÓN
Tipo de transporte peritoneal Los factores principales en la prescripción de DP que pueden
La figura 66.2 muestra la relación entre la concentración de ser modificados para conseguir los objetivos recomendados son
creatinina en dializado y plasma (D/P Cr) y la permanencia la frecuencia de los intercambios, el volumen de las soluciones
de un intercambio de diálisis en condiciones de transporte de intercambio de DP u la tonicidad de las soluciones.

aumentar la frecuencia de los intercambios. Por ello, es una de

las principales acciones de prescripción para conseguir los obje-
tivos de DPCA, así como de DPA. El volumen de los intercambios
está limitado por el tamaño de la cavidad peritoneal, el área de
la superficie corporal, la tolerancia del paciente y el riesgo
de complicaciones de hernias y fugas del líquido de DP204-206.

Aumento en la osmolalidad de la solución

Un dializado con una tonicidad mayor, que induce un aumento
en el volumen de ultrafiltración, se emplea principalmente
para evitar o controlar la hipervolemia observada, a menudo
en pacientes sin FRR independientemente de su tipo de trans-
porte, en pacientes con tasa de transporte alto o medio-alto, y
en pacientes sin adherencia al tratamiento que ingieren grandes
cantidades de agua y sal. Este dializado también puede inducir
un aumento cuantificable en el aclaramiento de solutos por el
efecto de la convección. Es importante destacar que el uso de
soluciones de glucosa hipertónica tiene potenciales consecuen-
cias metabólicas adversas: hiperglucemia, dislipemia, obesidad
Figura 66.3 Diferencias en ultrafiltración y reabsorción neta de líquido
y a largo plazo lesión de la membrana peritoneal. El uso de
entre los pacientes con transporte peritoneal más bajo (línea roja) y los
soluciones de poliglucosa (icodextrina) permite una mayor
pacientes con transporte peritoneal más alto (línea azul). DPCA, diálisis
ultrafiltración con un menor riesgo de inducir complicaciones
peritoneal continua ambulatoria; DPCC, diálisis peritoneal cíclica con-
tinua; DPAD, diálisis peritoneal automatizada diurna; ID, intercambios
metabólicas204.
diurnos; IN, intercambios nocturnos; DPNI, diálisis peritoneal nocturna
intermitente; DPNT, diálisis peritoneal nocturna tidal.
OBJETIVOS DE ACLARAMIENTO
Y RESULTADOS CLÍNICOS
Frecuencia de los intercambios
La prescripción de DPCA tradicional se basa en cuatro inter- Cuando los resultados de los pacientes en DP se evaluaron en el
cambios de 1,5 a 3 l cada día. Aunque los pacientes con área estudio de adecuación en DP de cohortes prospectivo de Canadá-
de superficie corporal pequeña o significativa FRR pueden USA (CANUSA), hubo una correlación inversa entre el Kt/Vurea
comenzar el tratamiento con tres o menos intercambios al día, y la mortalidad200. Este hallazgo indujo a la implementación de
esta modalidad se ha definido como incremental, porque con las recomendaciones «basadas en la evidencia» de la Kidney
el tiempo se espera que se requiera un aumento en la dosis. La Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) de conseguir una
creatinina es una molécula más grande que la urea, así que un dosis semanal de DPCA de Kt/Vurea de al menos 2 para todos los
aumento en la frecuencia de los intercambios es menos eficaz pacientes y que la tasa de aclaramiento de creatinina total sea al
que un aumento en el volumen de la solución por intercambio menos de 60 l/semana/1,73 m2 para aquellos con un transporte
para la eliminación de creatinina, particularmente en pacientes peritoneal alto o medio-alto y de 50 l/semana/1,73 m 2 para
con tasa de transporte lento198. En la DPA, un aumento en la aquellos con transporte peritoneal bajo o medio-bajo198. En un
frecuencia de los intercambios también induce un aumento reanálisis de sus datos, los investigadores del CANUSA observa-
en el aclaramiento de solutos, porque el gradiente de concen- ron que una de sus conclusiones era errónea210. En el primer
tración entre el dializado y la sangre se maximiza, pero este análisis del CANUSA se asumió la equivalencia entre el aclara-
aumento en la frecuencia de los intercambios en un período miento renal y el peritoneal, y, en consecuencia, sencillamente
dado puede requerir que una mayor proporción del tiempo se sumaron. Por cada 5 l/semana/1,73 m2 de aclaramiento renal
total del tratamiento se destine a la infusión y al drenaje. Por residual de creatinina, había una disminución relativa en el
tanto, hay un punto en el que el número de intercambios pue- riesgo de muerte del 12%; no se observó evidencia de tal aso-
de ser contraproducente en relación tanto al aclaramiento ciación con el aclaramiento peritoneal de creatinina. La ventaja
esperado como al coste. Este «punto de equilibrio» varía de observada en la supervivencia con un mayor aclaramiento de los
un paciente a otro y se relaciona en parte con la tasa de trans- solutos pequeños puede ser atribuida a la FRR210. Este hecho fue
porte peritoneal204. apoyado más adelante por los hallazgos de otros investigadores
La mejor forma de aumentar el aclaramiento en DPNI es que han reclamado la importancia capital de la FRR.
añadir un intercambio diurno, que aumenta el Kt/Vurea en Otros estudios no han tenido éxito al evaluar el efecto del acla-
un 25%. El principal inconveniente es que un intercambio ramiento peritoneal de los pacientes211-213. Como previamente
diurno largo a menudo conduce a una reabsorción neta de mencionamos, el estudio ADEMEX es un ensayo clínico aleatori-
líquido, particularmente en pacientes con tasa de transporte zado prospectivo para evaluar el efecto de un aumento en el acla-
peritoneal alta o media-alta. Una forma de evitar este pro- ramiento peritoneal sobre la supervivencia de los pacientes191. El
blema es ajustar individualmente el tiempo del intercambio estudio incluyó a 960 pacientes con enfermedad renal incidentes
diurno para cada paciente de acuerdo al comportamiento y prevalentes (>50% anúricos) que recibían DPCA con cuatro
clínico192. En algunos pacientes se puede obtener un aclara- intercambios de 2 l y aclaramiento peritoneal de creatinina infe-
miento adicional añadiendo un segundo o tercer intercambio rior a 60 l/semana/1,73m2 en 24 centros de México. Los sujetos
o un cambio a DPCA. fueron monitorizados durante más de 2 años. Un grupo control
recibió una prescripción estándar (cuatro intercambios de 2 l)
Aumento en el volumen de intercambio y en el grupo experimental se cambió la prescripción para con-
Un aumento en el volumen de infusión es una forma más efectiva seguir un aclaramiento peritoneal de creatinina de 60 l/semana
de aumentar el aclaramiento de las pequeñas moléculas que aumentando el volumen de los intercambios y, cuando fuera

Tabla 66.6 Objetivos de adecuación en la diálisis peritoneal (DP)

Índice de adecuación
European Renal Kidney Disease Dialysis International Society of
Medida índice Association (2005) Outcomes Quality Initiative (2006) Peritoneal Dialysis (2006)

Aclaramiento total de urea (Kt/Vurea)

DP continua ambulatoria 1,7 1,7 1,7
DP automatizada 1,7 1,7 1,7

necesario, añadiendo un quinto intercambio automático en la la mortalidad y en la mayoría de los otros puntos finales secun-
noche. El grupo control consiguió un aclaramiento peritoneal darios193. Además, estos investigadores realizaron un análisis de
de creatinina de 46 l/semana/1,73 m2 y un Kt/Vurea peritoneal de supervivencia retrospectivo a 10 años de 150 pacientes anúricos
1,62 en semana, mientras que el grupo experimental obtuvo un en DP, de acuerdo al Kt/Vurea peritoneal basal en el momento
aclaramiento peritoneal de creatinina de 56 l/semana/1,73 m2 de la documentación de la anuria y la última prescripción de
y un Kt/Vurea peritoneal de 2,13 por semana. No se observaron DP (basada en Kt/Vurea)215. El Kt/Vurea basal no fue un factor
diferencias entre los dos grupos en los resultados primarios independiente de riesgo global; no obstante, los pacientes con
(riesgo de muerte) ni en los secundarios (fallo técnico, hos- valores de Kt/Vurea peritoneal inferiores a 1,67 tenían una peor
pitalización, estado nutricional)191. Estos resultados apoyan la tasa de supervivencia. Las tasas de supervivencia no fueron
hipótesis de que aumentar los aclaramientos de urea y creatinina diferentes entre los pacientes con Kt/Vurea mayores o inferiores
con mayores dosis de DP dentro del rango estudiado no aumenta a 1,80. La tasa de supervivencia fue mejor en las mujeres con
la supervivencia de los pacientes. valores de Kt/Vurea entre 1,67 y 1,86, seguidas por aquellas con va
Los datos de numerosos subgrupos –incluyendo sujetos más lores de Kt/Vurea superior a 1,86; y la más baja fue en aquellas
jóvenes y más ancianos, aquellos con FRR o sin ella, con o sin con Kt/Vurea inferior a 1,67. Un Kt/Vurea peritoneal por debajo
diabetes, con mayor o menor superficie corporal– han sido de 1,67 se asoció de forma persistente con una menor tasa de
analizados y, de nuevo, no se han encontrado diferencias en la supervivencia. La información fiable que relacione la dosis de
mortalidad o en otros resultados por grupos aleatorios entre diálisis en DPA con la supervivencia es escasa y se necesitan
estos subgrupos. Los sujetos del grupo control fue más probable ensayos controlados.
que salieran del estudio por uremia. Sin embargo, los resultados En los últimos años, las guías de práctica clínica para la pres-
del estudio ADEMEX no se pueden generalizar, porque los cripción de DP se han ajustado a la evidencia disponible. De
participantes eran de menor tamaño corporal, más jóvenes, y acuerdo a la mayoría de estos documentos, el Kt/Vurea es todavía
aparentemente había un mayor número de pacientes malnu- el mejor índice disponible de «adecuación» y un valor de Kt/Vurea
tridos que en otras poblaciones de DP214. Sin embargo, estos total de 1,7 o más se considera adecuado (tabla 66.6)202,205,206,216.
argumentos no excluyen la validación externa del estudio, ya El exceso de énfasis en el modelo cinético de la urea ha resul-
que las condiciones comórbidas, la tasa de supervivencia general tado en la ignorancia de numerosas cuestiones relevantes.
y las causas de mortalidad son similares a las observadas en los A largo plazo, la sobrehidratación tienen las mayores conse-
otros estudios, incluyendo el estudio CANUSA200. cuencias negativas y la enfermedad cardiovascular es la causa
Los resultados del estudio ADEMEX fueron apoyados por los más frecuente de morbilidad y mortalidad en los pacientes
resultados de Lo y cols. en un ensayo clínico aleatorizado realiza- con ERCT en general y en especial en los que están en DP217.
do en 320 pacientes con enfermedad renal incidentes que reci- Los efectos adversos de la sobrehidratación pueden superar
bieron tratamiento con DPCA y cuyo valor de Kt/Vurea era infe- a los beneficios marginales del aumento del aclaramiento de
rior a 1,0193. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres solutos si se atiende a estos últimos en lugar de a los primeros.
grupos objetivo: en el grupo A, el valor de Kt/Vurea oscilaba entre La sobrecarga de agua y sal tiene que ser vigilada estrechamente
1,5 y 1,7, en el grupo B, el Kt/Vurea variaba entre 1,7 y 2,0, y en y corregida, mediante la restricción dietética, la ultrafiltración
el grupo C, Kt/Vurea era superior a 2,0. El valor total de Kt/Vurea de diálisis, las intervenciones farmacológicas y la combina
de los tres grupos fue significativamente diferente y esta diferen- ción de estas medidas.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cia fue fundamentalmente atribuible al Kt/Vurea peritoneal. No El aclaramiento renal no es equivalente al aclaramiento peri-
hubo diferencias en la supervivencia de los pacientes, el nivel toneal, ya que el riñón tiene beneficios que no se consiguen
de albúmina sérica o la tasa de hospitalización entre los tres con la DP, incluyendo un mejor aclaramiento de moléculas
grupos; sin embargo, más pacientes del grupo A necesitaron medianas, control volumétrico y beneficios metabólicos y endo-
eritropoyetina y fueron retirados del estudio por sus médicos. crinos. La hiperfosfatemia y otras alteraciones del metabolismo
Por tanto, los pacientes con valores de Kt/Vurea total inferior a mineral son potentes predictores de la morbilidad y mortalidad
1,7 tuvieron más anemia y complicaciones clínicas, y aun así no cardiovascular217. El desgaste energético-proteico también debe
tuvieron diferencias en la supervivencia o en otros resultados recibir una estrecha atención porque se presenta en muchos
con los grupos B y C, con Kt/Vurea entre 1,7 y 2,0 o superior pacientes con enfermedad renal crónica (v. cap. 61). El desgas
a 2,0. Los resultados de este estudio y del estudio ADEMEX te energético-proteico, un indicador pronóstico negativo a ser
apoyan el concepto de que un Kt/Vurea total de 1,7 o superior considerado incluso antes de la necesidad de diálisis, se expone
es un objetivo adecuado. Lo y cols. no recomiendan reducir la también en el apartado «Asesoramiento nutricional y suplemen-
dosis de diálisis de los pacientes que consiguen tasas de acla- tos nutricionales» de este capítulo. Es importante atender a los
ramientos más altas, pero demostraron que, dentro del rango factores de riesgo no tradicionales, particularmente la inflama-
estudiado, no había diferencias significativas entre los grupos en ción, casi siempre presente en los pacientes con enfermedad

renal; la inflamación también se describe con más detalle en el

apartado «Inflamación y diálisis peritoneal». Los factores sociales Tabla 66.7 Etiología del desgaste
y psicológicos son también importantes en el cuidado de los energético-proteico en los pacientes
pacientes en DP. en diálisis peritoneal
En el momento actual está claro que el estado volumétrico es
Posibles estrategias
un determinante mayor en la supervivencia de los pacientes en
Causas de malnutrición de tratamiento
DP y en la prescripción adecuada. La sobrecarga de volumen
tiene el mayor impacto en la morbilidad cardiovascular, así como Pérdida de nutrientes:
en la mortalidad. Por ello, es de importancia capital considerar la Aoácidos Asesoramiento nutricional
normovolemia como un objetivo prioritario de la adecuación de Péptidos 30-35 kcal/kg/día
diálisis205,206,218. La óptima determinación del estado de volumen Proteínas 1,2 g de proteínas/kg/día
es un problema complejo y , los estudios con bioimpedancia Vitaminas hidrosolubles Suplementos nutricionales
espectroscópica han probado su utilidad para este propósito219,220. y vitaminas
Otros componentes Soluciones de diálisis
bioactivos con aminoácidos
Ingesta de nutrientes baja:
NUTRICIÓN Y DIÁLISIS PERITONEAL Anorexia Tratamiento de las causas
reversible de anorexia
El desgaste energético-proteico está a menudo presente en el Vaciamiento gástrico Aumento de la dosis de
defectuoso soluciones de diálisis
paciente en DP y se correlaciona directamente con el tiempo en
Alteración en el sabor Agentes procinéticos
DP221-224. Un deficiente estado nutricional en los receptores de
Dieta desagradable Asesoramiento nutricional
“DP tiene una potente asociación con la morbilidad y la morta- Aclaramiento inadecuado 30-35 kcal/kg/día
lidad225-228. Se han empleado múltiples variables para evaluar el de anorexígenos
estado nutricional de los pacientes en DP, incluyendo el nivel Enfermedad intercurrente 1,2 g de proteínas/kg/día
de albúmina sérica, el nivel de prealbúmina, la masa corporal Tensión emocional Suplementos nutricionales
magra, el nivel de nitrógeno corporal total, la excreción de y vitaminas
creatinina, los índices antropométricos, la valoración subjetiva Deteriorada capacidad Soluciones de diálisis
global y los índices nutricionales compuestos. Para una mejor para obtener, preparar con aminoácidos
evaluación y supervisión del estado nutricional de un receptor o ingerir alimentos
de DP se necesita utilizar múltiples herramientas, ya que no hay Comorbilidad Tratamiento de la enfermedad
una medida única que proporcione una evaluación completa229. comórbida
La causa del desgaste energético-proteico en los pacientes Inflamación crónica Control del volumen extracelular
en DP es multifactorial y compleja (tabla 66.7). La pérdida de Fármacos antiinflamatorios
nutrientes durante la diálisis, la baja ingesta de nutrientes, las (en el futuro)
condiciones de comorbilidad, la inflamación crónica, la acidosis Acidosis metabólica Corrección de la acidosis
metabólica, la pérdida de FRR, la uremia no corregida y una Pérdida de la función Inhibidores del sistema
renal residual renina-angiotensina-aldosterona
variedad de alteraciones endocrinas contribuyen al deficiente
Altas dosis de furosemida
estado nutricional230-233. Algunos estudios han mostrado que los
(volumen urinario)
pacientes con una alta permeabilidad de la membrana peritoneal
Evitar nefrotóxicos
pueden estar en mayor riesgo de desgaste energético-proteico; Condiciones con posible
sin embargo, los estudios de asociación entre la tasa de trans- implicación:
porte peritoneal y el estado nutricional han mostrado resultados Alteraciones endocrinas Hormona de crecimiento
contradictorios234,235. Se ha dicho desde hace tiempo que los de la uremia recombinante
pacientes en diálisis pueden tener al menos dos tipos diferentes Transporte rápido de la Corrección de la anemia
de desgaste energético-proteico236. El primer tipo se relaciona membrana peritoneal y condiciones comórbidas
con una baja ingesta de nutrientes y el segundo tipo se asocia con Hemorragia
la inflamación y la enfermedad cardiovascular. Estos tipos de gastrointestinal oculta
desgaste energético-proteico a menudo coexisten en el mismo
contexto clínico.
Se han sugerido diversas estrategias terapéuticas para tratar
o prevenir un estado nutricional inadecuado. Estas incluyen el ducir la ingesta para limitar el aumento de sobrepeso o incluso
asesoramiento nutricional para una adecuada ingesta de nutrien- para inducir una pérdida de peso. La ingesta calórica en los
tes, el tratamiento de las casusas reversibles de la anorexia y la pacientes en DP, además de la ingesta de la dieta, debe tener en
corrección de los factores catabólicos (inflamación, comorbili- cuenta la glucosa absorbida del dializado, que depende de fac-
dades corregibles, uremia y acidosis; v. tabla 66.7). tores tales como el transporte peritoneal, el volumen, el tiempo
de permanencia y la concentración de glucosa. La energía del
ASESORAMIENTO NUTRICIONAL dializado ronda el 20% de la ingesta calórica total de media, que
corresponde de 3 a 13 kcal/kg/día238. En relación a la ingesta
Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
de proteínas, no menos de 1,2 g/kg (≥50% de proteínas de alto
El asesoramiento nutricional es la primera línea de intervención valor biológico) es la recomendación diaria para los adultos en
para conseguir una adecuada ingesta nutricional237. La ingesta ca DP, aunque en algunas situaciones específicas de desgaste caló-
lórica diaria generalmente recomendada para los pacientes en DP rico proteico severo puede ser mayor229. Es importante señalar
es de 35 kcal por kg de peso corporal al día en los menores de que la ingesta actual de calorías y proteínas en los pacientes en
60 años y de 30 a 35 kcal/kg/día para los mayores de 60 años229. DP es a menudo considerablemente inferior a la recomendada
No obstante, la presencia de obesidad puede modificar la pres- y que la anorexia y la disgeusia pudieran estar contribuyendo a
cripción, porque en algunos receptores de DP es preferible re esta situación229.

Un soporte nutricional intensivo puede ser de valor duran- sin embargo, su uso está limitado por su coste y por el desarrollo
te situaciones hipercatabólicas, incluyendo los episodios de de hiperglucemia y otros efectos secundarios249. El factor de
peritonitis. Sin embargo, el efecto del asesoramiento en el crecimiento similar a insulina-1 ha mostrado resultados pareci-
estado de la nutrición de los pacientes afectados no ha sido dos250. Además, en ensayos de pequeño tamaño aleatorizados, los
probado. Una publicación sugiere que el asesoramiento esteroides androgénicos (anabolizantes) han mostrado mejorar
nutricional, como medida aislada, puede mantener el esta- algunos parámetros del estado nutricional, aunque riesgos sig-
do nutricional a pesar de la disminución de la FRR y tasas nificativos y efectos secundarios excluyen su uso en la práctica
más altas de inflamación sistémica239. La administración de clínica251. La grelina es una hormona proteica sintetizada por
suplementos nutricionales orales puede contribuir a mejorar células endocrinas gástricas e implicada en la regulación de la
el estado nutricional; sin embargo, los datos publicados son ingesta de alimentos y el metabolismo energético. Los pacien-
escasos y muy pocos ensayos clínicos controlados han impli- tes en DP tienen menores concentraciones de grelina que los
cado suplementos comercialmente disponibles o suplementos pacientes en hemodiálisis o los controles252. Aunque la grelina,
basados en albúmina seca de huevo como una intervención administrada subcutáneamente, aumenta la ingesta de alimentos
nutricional 240-243. El mayor inconveniente de los suplemen a corto plazo en pacientes con desgaste energético-proteico entre
tos nutricionales orales son el coste y la dificultad de asegurar leve y moderado, se necesitan estudios para determinar el papel
una adherencia mantenida, los cuales pueden limitar el uso terapéutico de esta hormona253. Otras hormonas y citocinas, tales
amplio y a largo plazo. como la leptina, el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y la IL-6,
que se han encontrado elevadas en pacientes en diálisis, podrían
participar en la pérdida de apetito presente en los pacientes
SOLUCIONES DE DIÁLISIS CON AMINOÁCIDOS en DP254.
El tratamiento del desgaste energético-proteico con las solu-
ciones disponibles de DP se ha estudiado poco y parece preci- l-CARNITINA
sar una prescripción personalizada244. El uso de aminoácidos
se ha explorado y en los pocos ensayos aleatorizados realizados La enfermedad renal crónica avanzada se asocia con un metabo-
hasta la fecha, las medidas antropométricas y bioquímicas lismo alterado de l-carnitina. Aunque los resultados de algunos
se han preservado mejor en algunos, aunque no en todos, estudios han sugerido que la l-carnitina tiene un efecto aho-
los pacientes tratados245. El beneficio potencial del dializado rrador de eritropoyetina en el tratamiento de la anemia en los
basado en aminoácidos puede ser mayor cuando se combina pacientes en hemodiálisis, los datos que demostrarían el efecto
con una fuente de energía, oralmente o con la glucosa del saludable de la l-carnitina en el estado nutricional son insufi-
dializado. Sin embargo, aún no se han estudiado en ensayos cientes255-257. En el caso de la DP, actualmente no está claro si las
bien diseñados resultados finales de gran importancia tales alteraciones en el metabolismo de l-carnitina tienen un papel
como supervivencia en la técnica, hospitalización o calidad en la génesis o el tratamiento del desgaste energético-proteico.
de vida. De Vecchi y asociados revisaron el papel de la l-carnitina como
un suplemento nutricional y ofrecen una amplia descripción de
su rol como un potencial agente osmótico258.
CAUSAS REVERSIBLES DE ANOREXIA
Aumentar la dosis de la solución de diálisis para corregir la
anorexia es una aproximación que a menudo se intenta pero INFLAMACIÓN Y DIÁLISIS PERITONEAL
que se ha encontrado no efectiva en ensayos aleatorizados gran-
des191,213,221. La gastroparesia es una complicación frecuente en Un fenómeno inflamatorio manifestado por un aumento de
los pacientes en DP, particularmente, pero no en exclusiva, en los citocinas proinflamatorias y reactantes de fase aguda se observa
diabéticos246; la corrección de la gastroparesia puede aumentar entre el 12% y el 65% de los pacientes con enfermedad renal
la ingesta dietética y reducir las náuseas y los vómitos. El uso de crónica antes del inicio de la diálisis, y se agrava tanto con la DP
agentes procinéticos (p. ej., metoclopramida, eritromicina) ha como con hemodiálisis259,260. La inflamación sistémica tiene una
mostrado un aumento en la concentración de albúmina sérica potente relación con la arteriosclerosis y el desgaste energético-
en pacientes hipoalbuminémicos en diálisis con retraso del proteico259. La inflamación local intraperitoneal induce impor-
vaciamiento gástrico247. tantes alteraciones estructurales, incluyendo engrosamiento y
transformación cúbica de las células mesoteliales, depósito de
ACIDOSIS METABÓLICA fibrina, formación de cápsula fibrosa, hemorragia perivascular
Puesto que la acidosis induce catabolismo proteico, la corrección y fibrosis intersticial y se asocia con la tasa de transferencia perito
de la acidosis con álcali oral ha sido una medida para mejorar el neal de solutos87. Estas alteraciones estructurales inducen cam-
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estado nutricional (v. cap. 61). En un ensayo aleatorizado reali- bios funcionales y clínicos, incluyendo fallo de ultrafiltración,
zado en pacientes con DP, el suplemento oral de bicarbonato que pueden aparecen en una gran proporción de pacientes en
sódico resultó en un aumento significativo de la concentración DP a largo plazo261.
de bicarbonato plasmático junto con mejoría en algunas medi- En pacientes estables en DP sin peritonitis activa u otra infec-
das antropométricas y del estado nutricional (evaluado por la ción, varias condiciones pueden estar implicadas en el origen
valoración global subjetiva); esta respuesta a su vez se asoció con de la inflamación sistémica, incluyendo el uso de soluciones de
un período de hospitalización más corto y con una reducción diálisis bioincompatibles262. Factores adicionales, tales como
de la morbilidad248. un transporte rápido de la membrana peritoneal, una dis-
minución de FRR y la sobrehidratación, también se asocian
HORMONAS ANABOLIZANTES con inflamación86,263,264. La interacción entre uremia, desgaste
Una estrategia anabolizante es administrar hormona de creci- energético-proteico, enfermedad cardiovascular y la pérdida de
miento recombinante. Su administración se ha comunicado efi- FRR y de la función de la membrana peritoneal, sin embargo,
caz, mejorando los parámetros nutricionales en estudios a corto continúa siendo conocida de forma incompleta265. Está claro, y
plazo, y parece ser particularmente interesante en los niños; hay consenso universal, que la inflamación sistémica, de forma

independiente o combinada con todas las variables mencionadas diálisis; la mejor corrección de la anemia debido a la producción
anteriormente, es un importante factor predictor de la morbili- endógena de eritropoyetina; y la preservación de la excreción de
dad y la mortalidad232,262,266,267. agua y sal, los cuales permiten mantener mejor la euvolemia
Existe una asociación potente entre la sobrecarga de líquidos, y la normotensión283,284. Adicionalmente, la FRR preservada
las hormonas cardíacas natriuréticas y las citocinas proinflamato- permite un mejor mantenimiento del metabolismo óseo mineral
rias268. El adecuado control de la hipervolemia puede reducir un en la normalidad; la pérdida de FRR en los pacientes en DP
estado inflamatorio incrementado, particularmente en pacientes se asocia con una concentración de fosfato sérico más alto y ma
con alta tasa de transporte. Cuando la hipervolemia mejo yores niveles de factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23)
ra con DPNI en los pacientes en DP con tasa de transporte alta (independientemente del fósforo sérico), ambos implicados en
o medio-alta, se observa una reducción de proteína C reactiva el aumento de la rigidez arterial y la calcificación valvular y, por
sérica e IL-6269. ello, aumento de la mortalidad cardiovascular285. La pérdida de
Los resultados de estudios de pequeño tamaño indican que FRR se asocia, en sí misma, con mayor calcificación valvular e
agentes como tiazolidindionas y estatinas tienen efectos antiin- hipertrofia cardíaca286.
flamatorios relevantes, pero el efecto es modesto270,271. Los inhibi- El estado nutricional, que se relaciona fuertemente con la
dores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden presencia de inflamación, se mantiene mejor en presencia de
moderar la proteína C reactiva y el colesterol-lipoproteína FRR232,287. El apetito y la ingesta de macro- y micronutrientes
de baja densidad (LDL) oxidada en pacientes sin diabetes, se relacionan a una FRR mejor preservada232,267. Además, los
pero no parece que reduzcan la inflamación en pacientes en pacientes anúricos parecen tener un gasto energético en repo-
hemodiálisis272,273. En contraste, se ha generado alguna evidencia so más alto que los pacientes con FRR, lo cual puede explicar
que apoya la idea de que inhibir el sistema renina-angiotensina- parcialmente el estado nutricional superior observado en el
aldosterona (SRAA) puede tener un efecto antiinflamatorio en último grupo288. La mejor nutrición se ha relacionado con un
la membrana peritoneal274. sistema inmunitario más fuerte y, verdaderamente, los pacien-
En la actualidad, no hay estudios que analicen el impacto tes incidentes en DP con FRR muestran tener menores tasas
del tratamiento de infecciones crónicas no relacionadas con de peritonitis y mortalidad relacionada con peritonitis que los
la diálisis (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, infecciones pacientes anúricos 287,289. La estrategia de usar preferentemente
gingivo-dentales y hepatitis víricas) en el estado inflamatorio DP como modalidad inicial de diálisis en pacientes con FRR es
de los pacientes en DP. El desarrollo de fármacos dirigidos a interesante y precisa investigación adicional; pequeños estudios
mediadores específicos de la respuesta inflamatoria, tales como parecen mostrar una ventaja en la supervivencia en algunos
IL-6 y TNF, puede ser la promesa para el futuro. pacientes que inician tratamiento con DP y posteriormente se
transfieren a hemodiálisis en comparación con pacientes que
solo han estado en hemodiálisis290-292.
FUNCIÓN RENAL RESIDUAL Y DIÁLISIS
PERITONEAL MEDIDAS PARA PRESERVAR LA FUNCIÓN RENAL
RESIDUAL
La DP se asocia con preservación de la FRR y se ha mostrado
de forma persistente que se preserva la FRR durante más tiem- El efecto de la modalidad de DP (DPCA frente a DPA) en la pre-
po que con hemodiálisis275. La DP puede preservar mejor la servación de la FRR se ha investigado en numerosos estudios178.
FRR en parte porque, en comparación con la hemodiálisis, la Aunque algunos estudios sugieren que la DPA se asocia con
DP se asocia con menor inestabilidad hemodinámica y menor un deterioro más rápido de la FRR que la DPCA, a pesar de un
frecuencia de depleción de volumen, y su uso evita el sistema volumen de ultrafiltración peritoneal similar, la evidencia pre-
extracorpóreo de hemodiálisis que sirve como origen de infla- dominante sugiere que la modalidad de DP no tiene efecto
mación sistémica, estrés oxidativo y subsiguiente lesión renal. El sobre la FRR178.
uso de dializado ultrapuro y membranas biocompatibles en la Se ha mostrado que dosis altas de furosemida preservan el
hemodiálisis puede reducir las fuentes de inflamación durante volumen urinario, aumentan la eliminación de sodio y dis-
la hemodiálisis y son dos estrategias que pueden ser usadas para minuyen la ganancia de peso mejor que el placebo, sin un
atenuar la disminución de FRR observada en la hemodiálisis276. efecto independiente de la FRR per se 293. Por otra parte, la
Algunos factores que se han asociado con una pérdida de FRR hipovolemia y la hipotensión han mostrado ser factores de
en DP son el sexo femenino, la presencia de diabetes mellitus, riesgo independientes para la pérdida de FRR; por ello es
la raza no caucásica; las condiciones asociadas de comorbilidad necesario un cuidado especial para conseguir un balance segu-
incluyen la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión ro entre la sobrecarga de volumen de líquido extracelular y
mal controlada, la coronariopatía y, probablemente, el uso de la hipovolemia producida por una diuresis y ultrafiltración
aminoglucósidos a largo plazo277-280. demasiado entusiasta.
Múltiples estudios de cohortes han confirmado esta asocia- Se ha hipotetizado que los líquidos biocompatibles de DP son
ción positiva entre la presencia y el grado de FRR y la supervi- menos glomerulotóxicos que las soluciones convencionales basa-
vencia de los pacientes en DP210,281,282. Posteriores estudios han das en glucosa porque contienen menos PDG y producen menos
mostrado de forma reiterada la asociación entre la pérdida productos finales de glucosilación avanzada (AGE, advanced
de FRR y el aumento del riesgo de sobrecarga de volumen, glycosylation end-product) que las soluciones tradicionales de DP.
la hipertrofia ventricular izquierda y la insuficiencia cardíaca Los PDG circulantes y sus subproductos, AGE, son mediadores de
congestiva, todos los cuales han sido considerados puntos fina- inflamación, fibrosis y lesión glomerular en la nefropatía dia-
les subrogados para supervivencia283,284. La mejoría observada bética y se considera que un proceso similar induce la lesión
en la supervivencia en los receptores de DP con FRR mejor renal en los pacientes en DP que se exponen a las soluciones de
preservada se ha considerado que resulta de varios factores, DP basadas en glucosa y que contienen PDG. Cuando los PDG
incluyendo el aclaramiento renal de citocinas proinflamatorias y los AGE intraperitoneales producen el aumento de los ni
circulantes y de toxinas urémicas de peso molecular medio veles circulantes de AGE, a continuación aparecen lesión re
(p. ej., p-cresol), que por otra parte se eliminan mal solo con nal y disminución de FRR294. Numerosos estudios que comparan

las soluciones de DP con pH neutro/PDG bajos con las solucio- hipopotasemia (más frecuente con DP que en hemodiálisis) ha
nes estándar encuentran mayores tasas de aclaramiento renal y demostrado que confiere un incremento en el riesgo de muerte
mayor volumen de orina en los pacientes expuestos a las prime- de los pacientes en DP; de forma similar, la sobrehidratación y la
ras. Cabe destacar que tres de estos estudios comunican menos pérdida de FRR han sido asociados cada uno con un incremento
ultrafiltración peritoneal con niveles bajos de PDG que con la en el riesgo de ECV en los pacientes en DP94,191,210,281,306,307.
solución estándar de DP, sugiriendo que el volumen urinario
aumentado en los primeros resultaría de la hipervolemia, que
a la postre resultaría del disminuido volumen de ultrafiltración TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
peritoneal162,164,295. Los resultados de los estudios que examinan CARDIOVASCULAR EN LA DIÁLISIS PERITONEAL
los efectos de esta solución en la FRR son heterogéneos, pero
el resumen de la evidencia parece sugerir un alto volumen de La hipertensión es un factor de riesgo muy conocido de ECV
orina, particularmente con el tratamiento a largo plazo159. El en la población general. La relación entre hipertensión per se
impacto de la icodextrina en la FRR es menos controvertido y y ECV en los pacientes en diálisis es compleja, ante la miríada
la evidencia no sugiere ningún efecto del tratamiento con esta de comorbilidades observada en la población de ERCT. Aunque
solución en la FRR140. los estudios a corto plazo han encontrado una relación débil o
En los pacientes con enfermedad renal crónica, bloquear el incluso inversa entre hipertensión y ECV en la ERCT, los estudios
SRAA tiene un establecido papel en enlentecer la progresión más largos han hallado beneficios en el control de la hiperten-
de la enfermedad renal. En los pacientes prevalentes en DP, dos sión en los pacientes en DP308,309. La sobrecarga de volumen
pequeños ensayos controlados y aleatorizados han mostrado que es la principal causa de hipertensión en estos pacientes, sobre
el uso de IECA y de bloqueantes del receptor de angiotensina, todo cuando la capacidad de ultrafiltración es insuficiente para
BRA, favorecen la preservación de la FRR en comparación con mantener la normotensión después del descenso de la FRR. Por
las condiciones de control 296,297. Evitar nefrotóxicos, como los ello es de la mayor importancia vigilar de forma sistemática el
fármacos antiinflamatorios no esteroideos y los aminoglucósidos, volumen de orina en el tiempo y ajustar las prescripciones de
parece lógico en el mantenimiento de la FRR. Un pequeño DP de forma rápida cuando se necesite compensar la pérdida
estudio prospectivo observacional mostró un mayor descenso de de FRR. Los pacientes con tasa de transporte peritoneal alta
FRR después de al menos 3 días de usar aminoglucósidos en el deben ser evaluados para tratamiento con cicladora y/o el uso
tratamiento de peritonitis, en comparación con la ausencia del de icodextrina durante las permanencias largas, para reducir el
uso de aminoglucósidos298. Un estudio observacional posterior riesgo de sobrecarga de volumen.
en un grupo mayor de pacientes fue incapaz de encontrar alguna Las soluciones de DP que contienen glucosa contribuyen a
diferencia significativa en el descenso de FRR entre aquellos la ECV tanto porque aumentan la exposición de los pacientes
que recibieron aminoglucósidos en el tratamiento de peritonitis a los PDG (y, por tanto, a AGE circulantes) como posiblemente
y los que no los recibieron299; igualmente, no se encontraron porque inducen resistencia a la insulina, que se asocia con mayor
efectos adversos de aminoglucósidos en la FRR en un ensayo morbilidad cardiovascular310,311. Las tiazolidindionas se pueden
aleatorizado de control con netilmicina frente a ceftazidima en usar para modular la resistencia a la insulina, pero la evidencia
el tratamiento de las peritonitis280. Los estudios del efecto del publicada en su favor es todavía escasa312. El ejercicio, incluyendo
contraste intravenoso en la FRR en los pacientes en DP han mos- el entrenamiento de fuerza, puede mejorar la tolerancia a la
trado evidencia limitada del peligro para la FRR300. glucosa en la ERCT con intolerancia hidrocarbonada313,314. Las
soluciones de DP sin glucosa son otra solución potencial a este
problema: se ha comunicado menores niveles séricos de insulina
y aumento en la sensibilidad a la insulina con icodextrina315,316.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR El papel de los regímenes que ahorran glucosa se ha discutido
EN DIÁLISIS PERITONEAL con anterioridad en este capítulo.
La hiperlipidemia debida a la absorción sistémica de glucosa
La ECV –que incluye la insuficiencia cardíaca de nuevo inicio, la y la pérdida peritoneal de proteínas pueden contribuir a los
enfermedad vascular periférica, la enfermedad cardíaca isquémi- mayores niveles de colesterol-LDL, apolipoproteína B, lipo-
ca, la muerte cardíaca súbita y el accidente cerebrovascular– es proteína (a) y triglicéridos, y a los menores niveles de coles-
frecuente en los pacientes con ERCT301. Además, los pacientes terol-HDL observados en los pacientes en DP en relación con
en DP tienen un riesgo notablemente aumentado de falle los pacientes en hemodiálisis317. Como en la población general,
cer por infarto de miocardio, arritmias y enfermedad valvular o las estatinas disminuyen de forma segura los niveles de colesterol
por muerte cardíaca súbita302. Las calcificaciones vasculares y en la diálisis, pero su eficacia reduciendo la tasa de mortalidad
valvulares, la sobrecarga de volumen con la hipertrofia ven- cardiovascular todavía no ha sido probada318. Sin embargo, el
tricular izquierda resultante, la inflamación y la aterosclerosis estudio de protección cardíaca y renal SHARP (Study of Heart
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acelerada contribuyen a la mortalidad cardiovascular en los and Renal Protection) incluyó pacientes en DP en el momento
pacientes con ERCT303. de su inclusión o que iniciaran tratamiento con esta modalidad
La interrelación de muchas vías puede subyacer al desarrollo a lo largo del ensayo319. El estudio demostró un menor riesgo
de ECV en los pacientes en DP. Estas vías incluyen factores de de incidencias cardiovasculares en los pacientes tratados con
riesgo tradicional (diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia, simvastatina-ezetimiba, aunque no hubo efectos en la mortalidad
sedentarismo, hipertrofia ventricular izquierda, tabaco, sexo cardiovascular319. Futuros estudios deben aportar más luz sobre la
masculino, resistencia a la insulina), factores específicos de la eficacia de las estatinas reduciendo la mortalidad en los pacientes
uremia (anemia, retención de fosfatos, calcificación vascular, en diálisis sobre todo en DP, de los cuales prácticamente se
toxinas urémicas, sobrecarga de volumen, hiperparatiroidismo), carece de información.
nuevos factores de riesgo (inflamación, estrés oxidativo, dis- La calcificación vascular, que afecta a la media arterial, las
función endotelial, activación del sistema nervioso simpático, placas ateroscleróticas, el miocardio y las válvulas cardíacas,
desnutrición, carbamilación de las proteínas, cambios epigené- es un rasgo común en los pacientes con ERCT y se asocia con
ticos) y factores genéticos304. Además, hay factores específicos ECV y mortalidad en los pacientes en diálisis, incluyendo los
de la DP que aumentan el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, la tratados con DP320. Además, las calcificaciones de las válvulas

cardíacas son más frecuentes en los pacientes en DP que tie- infecciones por organismos gramnegativos, S. aureus u organis-
nen inflamación y se asocian con un incremento de seis veces mos micóticos325,337. A diferencia de las peritonitis espontáneas
en el riesgo de muerte cardiovascular321. En los pacientes en o quirúrgicas, las peritonitis relacionadas con DP no se suelen
hemodiálisis, el tratamiento con sevelamer, un quelante de asociar con bacteriemia.
fosfato no cálcico, produjo un menor aumento en el índice La peritonitis bacteriana se manifiesta típicamente como
de calcificación vascular que los quelantes basados en calcio, un recuento de leucocitos en el efluente peritoneal superior a
aunque los efectos en la supervivencia de los pacientes a largo 100 células/mm3 con un predominio de leucocitos (el porcen-
plazo se desconocen322. taje de neutrófilos es superior al 50% del total de leucocitos). El
Los factores genéticos también pueden afectar al riesgo de cultivo adecuado de las muestras de efluente peritoneal muestra
complicaciones vasculares y al resultado de la población en DP. resultados positivos en más del 80% de los casos. Si el porcentaje
Son ejemplos: 1) el hallazgo de que un polimorfismo en un único de peritonitis con cultivo negativo es alto en un centro, se deben
nucleótido en el gen IL-6 se asocia con niveles plasmático mayo- revisar y optimizar los métodos de cultivo del efluente peritoneal.
res de IL-6, mayor presión arterial sistólica y mayor masa ven- La forma más fácil para obtener el cultivo del líquido perito
tricular izquierda, y 2) el hallazgo de que las variantes del alelo neal es inoculando de 5 a 10 ml del efluente directamente en
no-BB en el polimorfismo BsmI del gen del receptor de vitami una botella de hemocultivo; la muestra se debe enviar al labora-
na D se asocian con un riesgo aumentado de hipercalcemia323,324. torio antes de 6 horas para mejorar los resultados. Otro método
La relevancia clínica de estas asociaciones, sin embargo, todavía de cultivo implica inocular 50 ml de dializado centrifugado en un
se desconoce. medio de cultivo sólido; los resultados contradictorios impiden
confirmar qué método tiene el menor porcentaje de peritonitis
con cultivo negativo338-340.
PERITONITIS Las preparaciones de tinción de Gram del efluente de DP son
métodos notablemente insensibles para detectar bacterias, siendo
DEFINICIÓN, DIAGNÓSTICO Y CURSO CLÍNICO útiles principalmente para la identificación precoz de hongos
(ver más adelante la descripción de las peritonitis fúngicas)336.
La presencia de un efluente peritoneal turbio es a menudo el Una muestra inadecuada de efluente puede resultar en un recuen-
signo de peritonitis más precoz, aunque el dolor abdominal lo to leucocitario bajo a pesar de los síntomas clínicos de peritonitis;
precede en algunos pacientes. Un diagnóstico de peritonitis en esta circunstancia es más común en DPA por la corta duración
el paciente en DP se puede establecer cuando al menos dos de de las permanencias. Si hay síntomas indicativos en ausencia de
las siguientes manifestaciones están presentes: dolor abdominal, leucocitosis en el efluente, se debe repetir el recuento y el cultivo
un cultivo positivo de líquido peritoneal y más de 100 leucocitos después de un tiempo de permanencia de al menos 2 horas. El
por mm3 en el efluente de diálisis325,326. Aunque el efluente diagnóstico diferencial de las peritonitis con cultivo negativo
turbio no siempre se asocia con peritonitis, su presencia siempre con leucocitosis en el dializado incluye la toma de muestra o el
debe considerarse un signo de una posible infección hasta que procesamiento del laboratorio inadecuados, el tratamiento previo
se pruebe otro proceso. Cuando el resultado del cultivo de con antibióticos y la presencia de hongos o micobacterias325.
líquido peritoneal es negativo y el recuento de leucocitos en el A pesar de los sistemas de doble bolsa que sustituyen a las
efluente es normal, se deben considerar otras causas de efluente conexiones tipo pincho, los organismos más prevalentes en la
turbio, incluyendo fibrina, ascitis quilosa, neoplasia, peritonitis mayoría de las series publicadas son todavía las bacterias grampo
química o eosinofílica y una muestra tomada de un peritoneo sitivas, particularmente S. epidermidis adquirido por la manipu-
seco326-331. La presencia de más de un 10% de eosinófilos en lación. La flora patogénica puede variar de forma significativa
un efluente turbio es diagnóstica de peritonitis eosinofílica. en relación con circunstancias geográficas y medioambienta-
La condición puede manifestarse precozmente después de la les334,341,342. La segunda causa en frecuencia de peritonitis en DP
colocación del catéter o puede estar asociada con infecciones es S. aureus, a menudo asociada con infección del orificio externo
micóticas, reacciones alérgicas y exposición a fármacos como o del túnel; en comparación con la peritonitis por S. epidermidis,
la vancomicina332,333. la debida a S. aureus puede causar una enfermedad más gra
La vía más frecuente de invasión de la cavidad peritoneal ve y a menudo conducir a la pérdida del catéter y la necesidad
por los agentes infecciosos es a través de la luz del catéter; la de transferencia a hemodiálisis de forma temporal o perma
siguiente vía más común es la periluminal334. La migración bac- nente 343,344. Los enterococos constituyen el tercer agente en
teriana transmural se ha implicado como otra causa posible de frecuencia de peritonitis grampositiva; típicamente responden a
peritonitis relacionada con DP en pacientes con estreñimiento, tratamiento antimicrobiano, pero se debe estar atento a las revi-
diarrea, colonoscopia reciente, diverticulitis y otras patologías siones del patrón de sensibilidad bacteriana porque no son infre-
intestinales. Ser portador de Staphylococcus aureus en la mucosa cuentes las cepas resistentes a vancomicina345. El estreñimiento
nasal y en la piel se relaciona con infecciones del orificio de y otras patologías intestinales pueden predisponer a las infec-
salida y relacionadas con el catéter335. Cuando en el orificio ciones por enterococo, que con frecuencia causan peritonitis
de salida se observa un exudado purulento, se debe realizar recurrentes y recidivantes346.
un cultivo de una muestra recogida con torunda. Otras rutas Aunque los organismos grampositivos son la causa más común
de infección menos comunes son la diseminación hematóge- de peritonitis en DP, la proporción de infecciones por organis-
na, debido a una bacteriemia activa o bacteriemia transitoria mos gramnegativos ha aumentado en los últimos 20 años347,348.
después de procedimientos periodontales, y la diseminación Una variedad de organismos relacionados con el intestino, la
bacteriana ascendente desde el tracto genital femenino. El piel, el tracto urinario o el agua y el contacto con animales se
período de incubación de un episodio de peritonitis varía han publicado como causa de peritonitis gramnegativas. Cepas
dependiendo de la vía de infección y el organismo específico; de Escherichia coli y otras Enterobacteriaceae tales como Klebsiella
por ejemplo, la contaminación táctil causa síntomas entre y Proteus suponen un serio problema, particularmente en países
6 y 48 horas después336. La severidad de las manifestaciones en desarrollo, aunque en la mayoría de los casos responden a los
clínicas también es variable y puede estar relacionada con regímenes antibióticos. La peritonitis por Pseudomonas represen-
el agente causal específico. La infección por Staphylococcus ta entre el 8% y el 10% de los casos de peritonitis gramnegativas
epidermidis generalmente produce síntomas más leves que las y con frecuencia necesitan la retirada del catéter. La retirada

precoz del catéter, la transferencia temporal a hemodiálisis con porque una leucocitosis prolongada en el líquido peritoneal se
reposo de la cavidad peritoneal y una doble cobertura antibiótica asocia con una tasa alta de fallos del tratamiento y la necesidad
antipseudomona están todas ellas asociadas con mejores resulta- de retirar el catéter359-361.
dos. Pseudomonas se asocia, con frecuencia, con infecciones del
orificio externo y del túnel336,349-351. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE INICIO
Ante una peritonitis con varios organismos gramnegativos se
El tratamiento empírico ideal de la peritonitis debería pro-
debe considerar una patología abdominal primaria, como diver-
porcionar una cobertura antimicrobiana de amplio espec-
ticulitis o un absceso intraabdominal; sin embargo, la mayoría
tro para las causas más comunes, así como administrarse
de los pacientes con peritonitis polimicrobianas carecen de un
adecuadamente y no favorecer el desarrollo de organismos
cuadro grave abdominal subyacente352. Ante una perforación
resistentes362. Este régimen perfecto no existe. La selección
intestinal, el efluente peritoneal puede ser evidente y a menudo
de un tratamiento empírico debe ser específica de cada
se detectan anaerobios. La tasa de mortalidad en los casos
centro, dependiendo de la historia local de sensibilidades
secundariosa un cuadro abdominal grave puede llegar al 50% y
de los organismos. Los antibióticos empíricos deben cubrir
se correlaciona con el evento primario, así como con el retraso
tanto organismos grampositivos como gramnegativos. Las
en el diagnóstico y la cirugía353.
últimas directrices internacionales, basadas en la evidencia
La peritonitis fúngica es infrecuente, pero siempre es temida
cuando está disponible, incluyen un régimen que contenga
por su alta tasa de mortalidad; se precisa la retirada precoz del
una cefalosporina o vancomicina para las bacterias grampo-
catéter peritoneal354. La especie implicada más frecuentemente
sitivas junto con una cefalosporina de tercera generación,
es Candida albicans; la presencia conjunta de obstrucción intes-
como ceftazidima o cefepima, o un aminoglucósido; el último
tinal y dolor abdominal conlleva peores resultados. Se ha pos-
puede ser preferible en pacientes sin FRR porque los efectos
tulado que un tratamiento antibacteriano reciente o que todavía
nefrotóxicos de los aminoglucósidos pueden ser un problema,
se esté administrando puede aumentar el riesgo de peritonitis
aunque algunas publicaciones sugieren que a corto plazo
fúngica; se piensa que los antibióticos sistémicos (por peritonitis
pueden no dañar la FRR (v. apartado previo sobre FRR) 325.
o infecciones no relacionadas con la DP) alteran la flora intestinal
La vancomicina es altamente eficaz frente a la mayoría de las
normal, permitiendo el sobrecrecimiento intestinal de hongos;
bacterias grampositivas, pero su uso ha originado polémica
por ello, en algunos pacientes la peritonitis fúngica se produce
sobre si favorece la aparición de estafilococos y enterococos
después de la transmigración mural fúngica al peritoneo355.
resistentes a vancomicina 363. Las cepas de S. aureus y Ente-
La peritonitis por micobacterias es muy rara; la mayoría
rococcus resistentes pueden requerir la administración de
de las veces, inicialmente se diagnostica como peritonitis con
nuevos agentes, como linezolid, quinupristina/dalfopristina,
cultivo negativo. El diagnóstico necesita técnicas adecuadas
imipenem/cilastatina y daptomicina364.
de cultivo y un alto índice de sospecha. En las infecciones por
Las características microbiológicas cambiantes, los efectos
micobacterias, el recuento leucocitario muestra predominio
tóxicos de los fármacos o las dificultades para la administración
de monocitos o linfocitos en el efluente peritoneal 325,356. Las
del tratamiento pueden llevar a cada centro a modificar el régi-
preparaciones sobre frotis de ácido rápido son notablemente
men inicial antimicrobiano en relación con las necesidades de
insensibles y los cultivos de micobacterias necesitan un tiempo
sus pacientes. Diversos estudios prospectivos evidencian de que
de incubación de días a semanas. Las técnicas de reacción en
la monoterapia con diferentes agentes (aztreonam, quinolonas
cadena de la polimerasa han sido útiles detectando productos de
orales, cefepima) puede ser eficaz, aunque los resultados son
genes tuberculosos en el líquido peritoneal y hay publicaciones
contradictorios364.
de diagnósticos retrospectivos después de biopsias peritoneales
Las dosis de los antibióticos se determinan en función del
(al retirar el catéter) o después de un tratamiento antimicobac-
peso de los pacientes y la FRR; cuando las dosis no se ajustan a
teriano empírico que resultó en la resolución de la infección.
esos factores, hay un riesgo considerable de infradosificación,
En áreas endémicas para tuberculosis, la peritonitis tuberculosa
con el consiguiente fracaso del tratamiento.
puede representar hasta el 4% de todas las infecciones y conlleva
una elevada mortalidad, sobre todo en pacientes con desgaste
proteico-energético357,358. VÍAS Y ESQUEMAS DE ADMINISTRACIÓN
Los antibióticos se pueden administrar por diferentes vías
(p. ej., intraperitoneal, intravenosa). Se prefiere la adminis-
tración intraperitoneal a la intravenosa; la primera produce
TRATAMIENTO
una mayor concentración de antibióticos localmente en el
El tratamiento antibiótico empírico se debe comenzar sitio de la infección, es más fácil de administrar y ha demos-
tan pronto como se diagnostica la peritonitis infecciosa. trado ser superior en un metaanálisis de ensayos aleatorizados
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Una leucocitosis en el líquido peritoneal es suficiente para y controlados (tabla 66.8) 364. De acuerdo a este análisis, la
iniciar el tratamiento antimicrobiano, y debe comenzar sin administración intermitente (una vez al día en un intercambio
retraso incluso si el resultado del cultivo está pendiente325. largo de al menos 6 horas) y la administración continua (dosis
Los regímenes de antibióticos se deben adaptar a los cultivos y en cada intercambio) de antibióticos son igual de eficaces en
la sensibilidad publicada disponible; los patrones de sensibili- la DPCA, y no resultan beneficiosos el lavado peritoneal sis-
dad bacteriana específicos del centro deberían ser tomados en temático o el uso de urocinasa365. La dosificación y el intervalo
consideración en la elección del tratamiento antimicrobiano. de administración de antibióticos en la DPA no han sido estu-
La turbidez del efluente y el dolor abdominal generalmente diados suficientemente para todos los regímenes disponibles.
mejoran pronto en el curso del tratamiento y pueden desapa- Las últimas directrices reconocen la ausencia de evidencia
recer en 48 a 72 horas. La persistencia de las manifestaciones para la adecuada prescripción de antibióticos en la DPA y se
clínicas de peritonitis puede indicar ausencia de respuesta del dispone de guías para la dosificación intermitente de antibió-
organismo bacteriano, siendo necesario un cambio rápido en el ticos para los pacientes en DPA (tabla 66.9); a pesar de ello,
tratamiento antibiótico o considerar la posibilidad de retirada para esta modalidad se propone la dosificación continua,
del catéter325. El seguimiento del recuento celular del efluente particularmente de cefalosporinas325. Las cefalosporinas y los
es una herramienta útil para evaluar la respuesta al tratamiento, aminoglucósidos se pueden administrar de forma intermitente

Tabla 66.8 Recomendaciones en la dosificación Tabla 66.9 Administración intermitente

intraperitoneal de antibióticos de antibióticos en diálisis peritoneal
en pacientes con diálisis peritoneal automatizada
continua ambulatoria*
Fármaco Dosis intraperitoneal
Intermitente Continua (mg/l†;
(por intercambio, en todos los Cefazolina 20 mg/kg/día, en la permanencia larga del día69
Cefepima 1 g en un intercambio al día
Fármaco una vez al día) intercambios)
Fluconazol 200 mg en un intercambio al día
Aminoglucósidos cada 24-48 horas
Tobramicina Dosis de carga, 1,5 mg/kg en una permanencia
Amikacina 2 mg/kg DC 25, DM 12
Gentamicina, 0,6 mg/kg DC 8, DM 4 larga; después 0,5 mg/kg/día
netilmicina o en la permanencia larga69
Vancomicina Dosis de carga, 30 mg/kg en una permanencia
tobramicina
larga; repetir 15 mg/kg en una permanencia
Cefalosporinas larga cada 3-5 días (para mantener
Cefazolina, 15 mg/kg DC 500, DM 125 unos niveles valle por encima de 15 µg/ml)
cefalotina
o cefradina
Cefepima 1.000 mg DC 500, DM 125
Ceftazidima 1.000-1.500 mg DC 500, DM 125 en los intercambios diurnos con larga permanencia366,367. La
Ceftizoxima 1.000 mg DC 250, DM 125 vancomicina se administra de forma intermitente cada 3-6
Penicilinas días según el metabolismo del fármaco de cada paciente, y sus
Amoxicilina ND DC 250-500, DM 50 niveles sanguíneos se monitorizan para guiar el tratamiento.
Ampicilina, oxacilina ND DM 125 Puesto que la eficacia de la vancomicina depende del tiempo,
o nafcilina se debe tener cuidado de mantener unos niveles terapéuticos
Azlocilina ND DC 500, DM 250 por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de
Penicilina G ND DC 50.000 U, DM la bacteria durante un tiempo tan prolongado como sea posi-
25.000 U ble entre las dosis. Los investigadores recomiendan mantener
Quinolonas el valor pico del fármaco en sangre entre cinco y ocho veces
la CMI y el valor valle en sangre de una a dos veces la CMI368.
Ciprofloxacino ND DC 50, DM 25
Otros antibacterianos TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO
Aztreonam ND DC 1.000, DM 250 Una vez que se conocen los resultados del cultivo del efluente
Daptomicina117 ND DC 200, DM 20 peritoneal, si el tratamiento empírico inicial es inadecuado, se
Linezolid41 Oral 200-300 mg ajustará y se vigilará la respuesta.
una vez al día
Teicoplanina 15 mg/kg DC 400, DM 20 Bacterias grampositivas
Vancomicina 15-30 mg/kg cada DC 1.000, DM 25
El estafilococo coagulasa-negativo generalmente responde
5-7 días
rápidamente al tratamiento y se erradica adecuadamente con
Antifúngicos la cefazolina o la vancomicina prescritas inicialmente y adminis-
Amfotericina NA 1,5 tradas durante 2 semanas325. El tratamiento de la peritonitis por
Fluconazol 200 mg S. aureus puede continuar con una cefalosporina de primera
intraperitoneal generación si el organismo es sensible a la meticilina, o con
cada 24-48 h vancomicina si es resistente a la meticilina. En la rara circuns-
Combinaciones tancia de S. aureus resistente a vancomicina, debe prescribirse
linezolid, daptomicina o quinupristina/dalfopristina. Las
Ampicilina/ 2 g cada 12 horas DC 1.000, DM 100
infecciones por S. aureus se deben tratar durante 3 semanas,
sulbactam
incluso si aparece una respuesta clínica precoz en el segui-
Imipenem/cilastatina 1 g dos veces al día DC 250, DM 50
Quinupristina/ 25 mg/l en bolsas miento de la infección. En presencia de infección del orificio
dalfopristina alternas‡ externo por el mismo microorganismo, a menudo hay que
Trimetoprima/ Oral 960 mg retirar el catéter325,343-345. Ante el diagnóstico de peritonitis por
sulfametoxazol dos veces al día enterococo, está indicado ampicilina y un aminoglucósido
intraperitoneal, o vancomicina en el caso de enterococo resis-
DC, dosis de carga; DM, dosis de mantenimiento; NA, no aplicable; tente a la ampicilina325.
ND, sin datos.
*Para dosificar fármacos con aclaramiento renal en pacientes Bacterias gramnegativas
con función renal residual (definida como gasto urinario Las enterobacterias gramnegativas no pseudomonas general-
>100 ml/día), la dosis se debe incrementar empíricamente un mente responden a cefalosporinas de tercera generación o a
25%. aminoglucósidos; una cobertura dual de antibióticos puede
†
Excepto como se observó. reducir las tasas de recidiva y recurrencia de ciertas infecciones
‡
Junto con 500 mg intravenosos dos veces al día. peritoneales gramnegativas349,351. La peritonitis por Pseudomonas
De Li PK-T, Szeto CC, Piraino B, et al: Peritoneal aeruginosa se debe tratar con 2 antibióticos durante 3 semanas;
dialysis-related infections recommendations: 2010 update, si no se observa una mejoría clínica pronto, está indicada la
Perit Dial Int. 30:393-423, 2010. retirada del catéter. En los pacientes en los que coexiste infección
del orificio de salida con el mismo organismo, se recomienda

la retirada del catéter por la alta incidencia de recidivas incluso nitis estéril en las 4 semanas después de finalizar el tratamiento
si hay mejoría clínica solo con antibióticos325. En las peritonitis antibiótico, y 2) peritonitis refractaria, definida como un fallo
por pseudomonas se han utilizado con éxito aminoglucósidos y de respuesta en los 5 días siguientes de tratamiento adecuado.
cefalosporinas de tercera generación intraperitoneales, quino- La retirada del catéter y la colocación simultánea de un nuevo
lonas orales y piperacilina intravenosa353. catéter es más exitosa en las infecciones del orificio de salida o
del túnel y las infecciones recidivantes, pero no debe realizarse
Peritonitis polimicrobiana en las peritonitis refractarias o en las infecciones peritoneales
En presencia de múltiples organismos entéricos, se debe con- severas371. El éxito es común en las infecciones que no implican
siderar un proceso patológico intraabdominal severo como S. aureus, Pseudomonas, micobacterias y hongos; en estos casos,
diverticulitis y apendicitis, y si se diagnostica alguno, se debe el paciente debe recibir hemodiálisis hasta que la peritonitis
realizar cirugía353. El tratamiento antibiótico debe incluir una se resuelva (generalmente de 3 a 4 semanas) y se coloque un
aminoglucósido, una cefalosporina de tercera generación nuevo catéter325.
o carbapenem y cobertura anaeróbica con metronidazol o
clindamicina. El tratamiento debe continuar durante al menos
PREVENCIÓN
3 semanas.
Una adecuada colocación es relevante en la prevención de
Peritonitis fúngica las peritonitis. Para prevenir las infecciones postoperatorias
La peritonitis fúngica es una infección de alta letalidad que res- se utiliza la colocación del orificio de salida y el tratamiento
ponde mal a los agentes antifúngicos si no se retira el catéter profiláctico en el momento de la colocación, generalmente
porque el organismo forma precozmente una película en el con una cefalosporina de primera generación. El cuidado post
catéter, lo que resulta en un reservorio permanente para los operatorio del orificio de salida también es importante. Los
hongos354,355. Ocasionalmente, los pacientes con peritonitis cuidados solo deben llevarse a cabo mientras el orificio externo
fúngica pueden estar demasiado enfermos para una cirugía está cicatrizando. La aplicación de cremas de mupirocina
o pueden negarse a la retirada del catéter. Hay publicaciones en el orificio externo ha mostrado ser útil en la prevención
con un pequeño número de casos que describen el éxito en local de la infección por S. aureus. También ha demostrado
el tratamiento de peritonitis fúngicas sin retirada de catéter su eficacia reduciendo la infección del orificio externo por
mediante el uso de una combinación de tratamiento antifún- S. aureus la aplicación de mupirocina en las narinas durante
gico sistémico e intraperitoneal y amfotericina B continua 5 días cada mes. El uso de gentamicina local ha demostrado
a alta dosis intracatéter 369. En relación con la selección de reducir la tasa de infecciones del orificio externo y peritonitis
agentes antifúngicos, tradicionalmente se ha recomendado por Pseudomonas y otros organismos gramnegativos372. El ade-
una combinación de flucitosina y amfotericina B; no se debe cuado entrenamiento de los pacientes es muy importante en la
usar flucitosina sola por la alta aparición de resistencias. Los prevención de los episodios de peritonitis. El entrenamiento de
nuevos y menos tóxicos agentes antifúngicos (p. ej., voricona- los pacientes debe incluir enseñarles cómo identificar la con-
zol, fluconazol y caspofungina) pueden ser útiles cuando se taminación y comunicarlo a la unidad de diálisis; los episodios
eligen de acuerdo al resultado del cultivo y a la sensibilidad de contaminación se deben tratar con un cambio del sistema
del fungograma; puede ayudar una consulta al departamento de transferencia de DP con o sin antibióticos de profilaxis373. El
de enfermedades infecciosas para elegir el tratamiento antifún- uso del sistema de doble bolsa en los pacientes ambulatorios y
gico adecuado en situaciones complicadas325,355. El tratamiento el paso de lavado antes de la infusión después de la conexión
continúa durante 2 semanas si se retira el catéter o más tiem- del catéter a la bolsa de la solución en los procesos automáticos
po si el catéter permanece325. La formación de adherencias y son altamente eficaces en la prevención de los episodios de
abscesos intraperitoneales es la razón más comun por la que peritonitis373-377.
los pacientes no pueden volver a DP después de la curación
microbiológica370. Algunas autoridades abogan por mantener
el catéter en su sitio durante un pequeño período de tiempo
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
para reducir la posibilidad de formación de adhesiones. EN LA DIÁLISIS PERITONEAL
COMPLICACIONES MECÁNICAS
Peritonitis por micobacterias
La infusión intraperitoneal del dializado produce un aumento
El tratamiento de la peritonitis por micobacterias necesita un de la presión intraabdominal variable de acuerdo a diversos
complejo régimen antibiótico consistente en isoniazida, pirazi- factores que incluyen edad, índice de masa corporal, volumen de
namida, ofloxacina y rifampicina intraperitoneal. El tratamiento dializado y posición del paciente (la presión intraabdominal es
con cuatro agentes debe comenzar tan pronto como sea posible;
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mayor en sedestación, más baja en bipedestación y la menor en

cuando se necesite la retirada del catéter, debe hacerse siempre posición supina) 378,379. Además, ciertas maniobras, como toser,
en las 4 a 6 semanas siguientes a la presentación inicial para defecar o levantarse, pueden aumentar la presión intraabdomi-
obtener los mejores resultados. El tratamiento debe continuar nal. Los mayores riesgos asociados con el aumento de la presión
de 6 a 9 meses, incorporando un tratamiento intensivo inicial intraperitoneal son la formación de hernias, las fugas pericatéter
con cuatro fármacos seguido por un mantenimiento con dos o diafragmática, el compromiso de la expansión pulmonar con
agentes antimicobacterianos356,357. la aparición de disnea, el reflujo gastroesofágico, el malestar
abdominal y el dolor380.
Las hernias aparecen en más del 10% de los pacientes en
RETIRADA DEL CATÉTER
DP y se relacionan con el aumento de la presión intraperito-
La retirada del catéter se contempla en la peritonitis fúngica, neal de la DP. Muchas hernias, sobre todo en el área inguinal
la enfermedad intraabdominal y las infecciones refractarias del o periumbilical, están presentes antes de comenzar la DP y
orificio externo y/o del túnel, además de en otras dos circuns- se hacen más aparentes con la infusión intraperitoneal del
tancias: 1) peritonitis recidivante, definida como peritonitis con dializado. Hay diversos tipos de hernias: umbilical, abdominal
el mismo organismo que la peritonitis precedente o una perito- (eventración), en la incisión o inguinal indirecta. Un proceso

vaginal previamente existente pero no detectado puede ser por el riesgo de rabdomiólisis y hepatotoxicidad, que son efectos
aparecer de forma súbita como una hernia inguinal después frecuentes en los pacientes con ERCT.
de iniciar DP por el paso de la solución de diálisis a la hernia, Las alteraciones del metabolismo mineral están presentes en
produciendo la hinchazón genital381. Nuevas hernias se pue- los pacientes en DP, como en todos los pacientes con ERCT,
den formar de novo en el sitio de la incisión del catéter, en el pero hay algunas diferencias en el manejo del calcio y del fós-
ombligo, en la pared abdominal ventral o en el área inguinal. foro entre los pacientes en DP y los de hemodiálisis. La hiper-
La mayoría de las hernias precisan una reparación quirúrgica, calcemia puede aparecer en la DP por el uso de vitamina D
aunque en algunos casos puede estar indicado un tratamiento y los altos niveles de calcio en algunas soluciones de diálisis
conservador, sobre todo en ancianos. La reparación quirúrgica (p. ej., 3,5 mEq/l) y la ingestión de quelantes de fosfato basados
se puede realizar sin la transferencia temporal a hemodiálisis en calcio, ya que se induce una supresión de la secreción de
si se puede tratar al paciente con pequeños intercambios en parathormona, lo que resulta en enfermedad ósea adinámica,
decúbito; por ello, la necesidad de cirugía se debe considerar una condición que se ha comunicado más frecuente en DP
individualizadamente381-383. que en hemodiálisis 370,395,396. El creciente uso de soluciones de
Las fugas pericatéter pueden aparecer después de iniciar la diálisis con calcio bajo (p. ej., 2,5 mEq/l) y el uso de quelantes
diálisis y son más frecuentes en pacientes obesos. Se manifiestan de fosfato sin calcio parece haber reducido la incidencia de
como una pérdida externa de dializado o como edema abdomi- hipercalcemia en las últimas cohortes de DP. Los controles
nal o genital. El tratamiento conservador, útil con frecuencia, de fosfato suelen ser mejores en los pacientes en DP que en
consiste en disminuir el volumen de infusión por intercambio, hemodiálisis, presumiblemente por una mejor adherencia a
la DPNI, un aplazamiento temporal de la DP y, si es necesario, la dieta y/o quelantes en pacientes que han asumido la res-
transferencia temporal a hemodiálisis380,381,383-387. Si la fuga recu- ponsabilidad de su propio tratamiento, la naturaleza continua
rre, puede ser necesaria una reinserción del catéter383,351. Un del procedimiento dialítico y el prolongado mantenimiento de
período de interrupción de 3 a 4 semanas, definido como el tiempo la FRR395-397. No obstante, en los pacientes en DP y en hemo-
entre la inserción el catéter y el inicio de su uso, reduce de forma diálisis se observa una similar asociación entre hiperfosforemia
significativa el riesgo de fugas pericatéter380,383. y mortalidad398.
Las fugas diafragmáticas, por la existencia previa de estoma De todos los pacientes en diálisis, los pacientes en DP son los
diafragmático, son infrecuentes y de forma típica son clínicamen- únicos que experimentan la complicación de hipopotasemia. La
te evidentes poco tiempo después de iniciar la DP. El diagnóstico hipopotasemia no es infrecuente por la naturaleza continua de
de fístula pleuroperitoneal se realiza con técnicas de imagen, la DP y el uso de dializados bajos en potasio; además, algunos
en las cuales un contraste o un isótopo radiactivo se instila en la médicos defienden que una dieta baja en potasio y/o dosis
solución de diálisis y se encuentra posteriormente en el espacio elevadas de diuréticos de asa en los pacientes en DP con FRR
pleural. Para aliviar temporalmente al paciente se puede realizar también pueden contribuir a la hipopotasemia. La hipopotase-
diálisis únicamente diurna en posición vertical (con peritoneo mia se ha identificado como un factor pronóstico adverso en la
vacío en la noche), pero al final es necesaria una pleurodesis o supervivencia de los pacientes, y por ello se debe corregir305,399.
la corrección quirúrgica para continua en DP. Afortunadamente, casi todos los pacientes en DP pueden con-
seguir unos niveles normales de potasio sérico aumentando la
ingesta dietética de alimentos que contienen potasio y/o con
COMPLICACIONES METABÓLICAS suplementos orales de potasio. La hiperpotasemia se encuentra
La complicación metabólica más importante relacionada con con menor frecuencia que la hipopotasemia en los pacientes en
la DP se asocia con las consecuencias de la absorción sistémica DP y generalmente se relaciona con el bloqueo del SRAA, la falta
de glucosa. La absorción de glucosa de la solución de DP de diálisis o el exceso dietético. Generalmente es autolimitada y
puede aportar de 500 a 800 kcal/día 387-391. La absorción de no severa, en la medida en que el paciente cumpla con la pres-
glucosa puede inducir hiperglucemia en pacientes en DP cripción de diálisis.
previamente no diabéticos con intolerancia a la glucosa391. La hiponatremia es un hallazgo frecuente en los pacientes en
El tratamiento de la hiperglucemia puede ser un problema DP, sobre todo por la sobrecarga de líquidos y la baja concen-
clínico complejo. Las biguanidas están contraindicadas, como tración de sodio en las soluciones de diálisis, generalmente
en todos los pacientes con ERCT, pero pueden utilizarse otros 132 mmol/l. Una hiponatremia severa es infrecuente y se asocia
agentes hipoglucemiantes, incluyendo algunas sulfonilureas con hiperglucemia, desgaste energético-proteico o sobrecarga de
y tiazolidindionas389. Estos últimos se han asociado con una agua400, 401. La hipernatremia se observa muy raramente, pero se
reducción de la fibrosis por inhibir la fibrosis y regular la vía puede presentar en ancianos que han perdido la sensación de
de señales del factor de crecimiento transformante/SMAD392. sed o tienen un limitado acceso al agua; una serie larga de inter-
En los pacientes diabéticos en DPCA se ha usado insulina cambios frecuentes con muy bajas permanencias de soluciones
intraperitoneal porque se consideraba más conveniente y hipertónicas pueden producir hipernatremia por el mecanismo
fisiológica, pero el proceso de inyección en la bolsa supone un del cribado del sodio, comentado anteriormente. Esta com-
riesgo de contaminación importante. El uso de soluciones de plicación es fácilmente evitable permitiendo permanencias más
DP sin dextrosa se ha asociado con una mejoría en el control largas a lo largo del día, lo que facilita el reequilibrio del sodio
glucémico, como ya se ha comentado en el apartado «Regí- entre la sangre y el dializado.
menes que ahorran glucosa».
La segunda condición metabólica altamente prevalente en los
pacientes en DP es la presencia de hiperlipemia, acompañada ESCLEROSIS PERITONEAL ENCAPSULANTE
de niveles elevados de colesterol-LDL y apolipoproteína B; este La esclerosis peritoneal encapsulante (EPE), una de las compli-
perfil puede ser aterogénico y potencialmente contribuir a la caciones más temidas de la DP, es una entidad infrecuente pero
elevada mortalidad cardiovascular de los pacientes en DP, aun- grave que se asocia con el mayor tiempo de permanencia en DP;
que se carece de una evidencia directa393. Los pacientes pueden la incidencia acumulada varía entre el 0,5% y el 4,4%402,403. En
ser tratados con fibratos si la hipertrigliceridemia es severa; las esta condición, sobreviene una esclerosis masiva de la membrana
estatinas se usan también para reducir los niveles de colesterol- peritoneal, resultando en la encapsulación de los intestinos.
LDL394. El uso combinado de estos dos agentes no se recomienda La esclerosis peritoneal encapsulante causa graves alteraciones

en la función intestinal, que se manifiestan como alteraciones

de la motilidad que producen una alteración en la absorción de RESULTADOS DE LOS PACIENTES
nutrientes, íleo obstructivo, ascitis hemorrágica, anorexia, pér- CON DIÁLISIS PERITONEAL
dida de peso o un deterioro clínico progresivo. Generalmente
está presente una inflamación sistémica, que se manifiesta La comparación óptima de dos tratamientos, como hemodiálisis
por fiebre de bajo grado, hipoalbuminemia, elevación de proteí- y DP, precisa de ensayos clínicos controlados y aleatorizados de
na C-reactiva y otros marcadores de inflamación. El diagnóstico adecuada potencia. Uno de tales estudios se intentó en Holan-
precisa de signos clínicos de obstrucción intestinal o alteraciones da, pero tuvo que ser abandonado porque más del 90% de los
de la función gastrointestinal y evidencia radiológica o patoló- pacientes elegibles rehusó sufrir una aleatorización a las dife-
gica de encapsulación intestinal. La tomografía computariza rentes modalidades418. Actualmente, hay en marcha un ensayo
da (TC) ha emergido como una herramienta útil que en manos clínico que compara los resultados con estas dos modalidades de
experimentadas se puede usar para confirmar el diagnóstico diálisis en China (clinicaltrials.gov: NCT01413074). Hasta que
de EPE en un contexto clínico adecuado404-408. Se dispone de los resultados de este ensayo estén disponibles, la información
confirmación patológica cuando se realiza una cirugía o se reti- que manejamos se basa principalmente los registros retrospec-
ra el catéter409-411. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado tivos y unas pocas cohortes prospectivas de diversos sitios del
porque una lesión accidental del intestino puede conducir a la mundo419-429.
formación de una fístula enterocutánea. Los resultados de estos estudios no son concluyentes y las
Se desconocen las causas de la EPE, pero se han identificado discrepancias se pueden atribuir a múltiples factores, inclu-
diversos factores que pueden contribuir o predisponer a su yendo problemas metodológicos tales como usar un análisis de
desarrollo. Los factores contribuyentes se pueden dividir en intención de tratamiento frente a tratamiento, el nivel de ajuste
aquellos que se relacionan directamente con la DP (tiempo en de case-mix, el uso de modelos de azar proporcional frente a no
DP, peritonitis, plásticos, dializado bioincompatible, interrup- proporcional y el seguimiento de pacientes incidentes frente a
ción de DP) y aquellos que no se relacionan con la DP (idio- prevalentes430-432. En general, cuando estas diferencias se expli-
páticos, fármacos β-bloqueantes, enfermedades autoinmunes, can, se encuentran resultados similares de las dos modalidades
cáncer, talco y otras sustancias, y predisposición genética)409-410. en los estudios de registro y en menor grado, entre los estudios
Hay factores desconocidos que convierten a los pacientes en prospectivos de cohortes426,428,429.
más susceptibles, de igual forma que algunos pacientes nunca Los pacientes no diabéticos y más jóvenes tratados con DP
la desarrollan, incluso después de una exposición continuada tienen un riesgo de muerte igual o inferior que los tratados
a múltiples condiciones predisponentes. Algunos países han con hemodiálisis; entre los pacientes diabéticos más mayores,
comunicado una incidencia mayor, particularmente Japón y los resultados varían entre países430. Por ejemplo, el registro de
Australia, y en la Unión Europea se observa un aparente aumen- Canadá no muestra diferencias en el riesgo de muerte entre DP
to en la incidencia409,410,412. Esta incidencia se puede relacionar y hemodiálisis en los pacientes ancianos diabéticos, mientras que
con factores étnicos y genéticos, una mayor longevidad en DP en Estados Unidos, los pacientes ancianos diabéticos tratados con
en ciertas áreas, un mayor tiempo en espera para el trasplante hemodiálisis tienen un menor riesgo de muerte que los tratados
renal o un mejor diagnóstico y conocimiento de la enferme- con DP426. En la población danesa, un estudio demostró menor
dad. En los pacientes con un diagnóstico confirmado, la tasa riesgo en los pacientes en DP, que puede estar en relación con
de mortalidad es muy alta, variando entre el 20% y más del un efecto de cohorte y con el modo de iniciación de la diálisis433.
90%410,412. Sin embargo, la supervivencia en las últimas cohortes En un gran estudio poblacional realizado en Corea, los pacientes
parece considerablemente más alta que en las publicaciones con ERCT y ECV o diabetes que recibían tratamiento con DP
iniciales403. Esta diferencia se puede relacionar con el mayor tenían una tasa de supervivencia menor que la de los tratados
reconocimiento de la enfermedad y el diagnóstico en un estadio con hemodiálisis434. Un análisis recientemente publicado de la
más precoz que en los años anteriores. Renal Epidemiology and Information Network (REIN) francesa
El tratamiento de EPE con frecuencia no es exitoso y se puede demostró que los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
describir incluso como ineficaz, sobre todo si no se realiza pre- tratados con hemodiálisis tenían un menor riesgo de muerte que
cozmente en la evaluación de la enfermedad. No hay definido un los tratados con DP435. De forma similar, los estudios de Wang
tratamiento de elección. El tratamiento quirúrgico, que implica y colaboradores demostraron que la DP se asociaba con peores
la liberación o lisis de las adherencias del intestino delgado, supervivencias en los pacientes con ERCT y, o ECV o diabetes
requiere precisión y experiencia para evitar complicaciones en mellitus, en comparación con hemodiálisis 434. A pesar de los
los resultados, tales como fístula enterocutánea413. El tratamiento dispares hallazgos, sigue sin estar claro si estas diferencias en
médico es o de soporte o terapéutico, este último dirigido a el riesgo de muerte son un resultado de las diferencias en los
mejorar el proceso inflamatorio y profibrótico en la EPE. A pacientes tratados con las dos modalidades o si son beneficios
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menudo se precisa la nutrición parenteral total y la disconti- directos (o inconvenientes) del propio tratamiento431,432. Por
nuación de la DP con transferencia a hemodiálisis; en algunas ello, los estudios de supervivencia deberían informar, pero no
(aunque no todas) las circunstancias, tal tratamiento induce la centrarse en la selección de una modalidad de diálisis para un
regresión del proceso patogénico409,410,412,414,415. Una prometedora paciente en concreto436.
opción terapéutica en la EPE es el agente antifibrótico tamoxife- Múltiples estudios han demostrado una tendencia depen-
no416. Más de 14 publicaciones proporcionan la mayor parte de diente del tiempo en el riesgo relativo de muerte, donde la DP
la información disponible sobre el uso del tamoxifeno en la EPE, se asocia generalmente con una tasa de supervivencia igual o
pero la mayoría son series con un pequeño número de casos417; superior en el primer o segundo año de diálisis. Un interesante
claramente se necesitan ensayos aleatorizados y controlados, estudio europeo ha comunicado que los pacientes en DP tienen
aunque es difícil que se realicen, dada la poca frecuencia de la una ventaja en la supervivencia en el primer año y los pacientes
aparición de EPE417. Aún no es posible la prevención en EPE, en hemodiálisis tienen esta ventaja en los siguientes 2 años de
porque los clínicos desconocen el proceso que conduce a esta diálisis, aunque la tasa de supervivencia media en los dos grupos
condición; no obstante, una identificación precoz puede ser de la fue similar y estuvo influenciada por la edad, la presencia o
mayor importancia, porque la intervención precoz es más eficaz ausencia de diabetes y el tamaño del centro de diálisis437. Los
que el tratamiento tardío en el proceso de enfermedad409,412,414,415. resultados de los últimos estudios parecen sugerir que algunas

de estas diferencias aparecen por los sesgos. Muchos pacientes clínico, la consideración de factores culturales y la elección
que comienzan tratamiento con hemodiálisis han tenido una informada del paciente son factores que siempre deben ser
preparación inadecuada de diálisis, lo cual, en suma, es un factor tomados en consideración en la elección de la modalidad
de riesgo independiente de muerte438. Cuando este origen de de diálisis.
sesgo se contabiliza en el análisis de los datos, no parece haber
diferencias significativas en la supervivencia precoz entre los
pacientes tratados con DP y aquellos tratados con hemodiáli-
sis426,439,440. ECONOMÍA Y RENTABILIDAD
En lo relativo a la supervivencia a largo plazo, los resultados DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
varían de acuerdo a la naturaleza del estudio y los diferentes
subgrupos dentro del estudio. Aunque los análisis de sub- La ERCT es un problema de salud creciente a nivel mundial,
grupos en los estudios de cohortes tienen la ventaja de ser cuyo tratamiento constituye un reto financiero incluso en el
prospectivos y dar más detalles clínicos y de laboratorio, están mundo desarrollado. De acuerdo a la publicación del USRDS
limitados generalmente por el pequeño número de pacientes de 2011, el gasto medio de Medicare para el tratamiento de
en comparación con los estudios más grandes basados en los ERC llegó a los 34,3 billones $430. La economía de la diálisis es
registros423,441,442. Por otra parte, los grandes estudios basados muy compleja y el coste de diálisis puede llegar a ser, o ya lo es,
en los registros, aunque ofrecen una adecuada potencia esta- una amenaza a los sistemas de salud de muchos países448. En el
dística para los análisis de subgrupos, pueden tener demasiada mundo industrializado, se ha mostrado que la DP es más barata
potencia para detectar diferencias entre la población completa que la hemodiálisis 449-451. La mayoría de los estudios están o
de pacientes en DP y aquellos en hemodiálisis. Por ejemplo, el limitados a análisis de costes o a considerar los costes en relación
riesgo relativo medio de muerte en DP frente a hemodiálisis a la supervivencia. Algunos estudios también han mostrado que
fue de 1,04 (intervalo de confianza [IC] del 95%, de 1,03 a 1,06; la tasa coste-utilidad es más favorable para la DP452. En general,
P <0,001) para los pacientes de Medicare que iniciaron diá el continuo de costes, de más a menos caro, es como sigue:
lisis entre 1995 y 2000420; esta diferencia fue estadísticamente sig hemodiálisis en centro, hemodiálisis fuera del centro (en centro
nificativa, siendo su potencia conseguida por los casi 400.000 pa satélite o autohemodiálisis) similar a DPA, hemodiálisis en casa
cientes estudiados. Sin embargo, este riesgo relativo de 1,04 y DPCA.
se traslada en una diferencia en la supervivencia ajustada a Varias razones pueden explicar el menor coste de la DP,
3 años entre hemodiálisis y DP de solo 1 mes430. Se ha obser- incluyendo el hecho de que el paciente o un ayudante adminis-
vado una mejoría general en la supervivencia en los pacien- tran la diálisis, mientras que en la hemodiálisis esto debe ser
tes con tratamiento renal sustitutivo; esta mejoría parece realizado por personal entrenado, lo que es relativamente cos-
ser mayor en los pacientes en DP que en aquellos tratados toso. Además, la DP necesita menos recursos materiales que la
con hemodiálisis425,443. De acuerdo a la publicación anual de hemodiálisis. Por ello, en países con predominio de proveedores
datos de 2013 del US Renal Data System (USRDS), hay una públicos de diálisis, tales como hospitales del gobierno (Gran
tendencia continuada a la mejoría en la supervivencia de los Bretaña, Canadá, Nueva Zelanda, Hong Kong y México), el uso
pacientes que comienzan hemodiálisis o DP en comparación de la DP es mucho mayor que en países con proveedores princi-
con aquellos que comenzaron estos tratamientos entre 1993 y palmente privados, tales como clínicas médicas y franquicias de
1997, así como para aquellos que comenzaron el tratamiento centros de diálisis (Estados Unidos, Francia, Alemania y Japón),
entre 1998 y 2002444. Los datos de otros lugares, en particular en orden a contener el gasto de ERCT.
Japón y Europa, han demostrado una mejor supervivencia Hay preguntas adicionales que tienen un impacto clínico
que los datos del USRDS, resultados que fueron inicialmente decisivo basado en la economía. Si la DP es menos costosa,
atribuidos a la mayor calidad de los tratamientos; sin embargo, ¿por qué los proveedores privados la prescriben en un peque-
múltiples factores, incluyendo la comorbilidad de los pacien- ño porcentaje de casos? Varios factores pueden explicar este
tes, la edad y otros factores, indudablemente desempeñan fenómeno, pero el argumento subyacente es que los los motivos
un papel importante en estas diferencias, haciendo bastante económicos que rigen la modalidad de selección en los países
difíciles las comparaciones. con proveedores principalmente privados se guían por las
En relación con los fallos técnicos, está claro que esta situa- características económicas locales del sistema y no por el coste
ción es más frecuente en DP que en hemodiálisis. De acuerdo real (se reembolsa mejor la hemodiálisis y es más beneficio-
a los datos, sin contabilización del trasplante y la muerte, del sa) 453. En esta situación, las siguientes consideraciones son
7% al 15% de los pacientes prevalentes en DP experimenta importantes: 1) una vez que una unidad de hemodiálisis se
anualmente un fallo técnico, sobre todo por peritonitis, mal ha creado, hay una presión económica para maximizar su efi-
funcionamiento del catéter, cansancio y, en algunos pacientes ciencia funcionando a su completa capacidad; 2) la DP puede
a largo plazo, deficiencia de la ultrafiltración; tales pacientes se ser más barata, pero el pagador (frecuentemente el gobierno)
transfieren a hemodiálisis445,446. Este hecho no se debe contem- puede reembolsar los gastos a un nivel inferior, y 3) en muchos
plar como una limitación de la DP, porque en un programa países, con proveedores fundamentalmente privados, la hemo-
de tratamiento sustitutivo renal adecuado, el equipo debe diálisis ofrece más oportunidad de facturar procedimientos
ser capaz de transferir rápidamente a los pacientes de una adicionales (p. ej., provisión y administración de eritropoyetina
modalidad (DP, hemodiálisis o trasplante) a otra de acuerdo a intravenosa, análogos de vitamina D y hierro)453. Un análisis
necesidades médicas o de otra naturaleza. de las políticas y regulaciones de reembolso en siete países
En resumen, hasta la fecha no hay evidencia concluyente desarrollados proporcionó una visión de la complejidad y
de que una modalidad sea superior a otra en términos de tasa diversidad de factores que pueden influenciar la selección de
de supervivencia para todos los pacientes con ERCT, aunque la modalidad de diálisis y además subraya la necesidad de una
algunas subpoblaciones parecen estar mejor en DP y otras mejor investigación en esta área454. Los cambios en la política
en general en hemodiálisis. Es importante señalar que una de reembolso en la ERCT en los Estados Unidos, en los cuales
decisión individualizada y con conocimiento es importante se posiciona un sistema que proporciona un paquete de pago
en la elección de la modalidad de tratamiento renal y puede por persona y tratamiento, se espera que alienten un aumento
tener un papel en la supervivencia 447. El adecuado juicio en el uso de la DP455.

Un factor adicional que reduce significativamente el uso de 140. Qi H, Xu C, Yan H, et al: Comparison of icodextrin and glucose
DP en algunas regiones es la ausencia de una adecuada edu- solutions for long dwell exchange in peritoneal dialysis: a meta-
cación y entrenamiento en algunos programas de nefrología, analysis of randomized controlled trials, Perit Dial Int 31:179-188,
2011.
como resultado de la ausencia de experiencia, interés o incentivo 142. Davies SJ, Brown EA, Frandsen NE, et al: Longitudinal membrane
económico por promover el crecimiento de la DP. Esta situación function in functionally anuric patients treated with APD: data from
ha sido señalada como un factor significativo limitante en el EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription, Kidney
desarrollo de la DP en los Estados Unidos456. Int 67:1609-1615, 2005.
La economía de la diálisis en los países en desarrollo difiere de 155. Johnson DW, Brown FG, Clarke M, et al: Effects of biocompatible
la de los países industrializados448. La ausencia de evaluaciones versus standard fluid on peritoneal dialysis outcomes, J Am Soc
Nephrol 23:1097-1107, 2012.
económicas bien realizadas en estos países hace difícil entender 161. Johnson DW, Brown FG, Clarke M, et al: The effect of low glucose
adecuadamente la base real de la distribución de la modalidad degradation product, neutral pH versus standard peritoneal dialysis
de diálisis. En las naciones en desarrollo, donde la mano de obra solutions on peritoneal membrane function: the balANZ trial,
es relativamente barata y el coste de los equipos y soluciones Nephrol Dial Transplant 27:4445-4453, 2012.
importadas es alto, la DP puede ser más cara que la hemodiálisis. 170. Mehrotra R, de Boer IH, Himmelfarb J: Adverse effects of systemic
Un aspecto negativo adicional del tratamiento con DP en las glucose absorption with peritoneal dialysis: how good is the eviden-
ce? Curr Opinion Nephrol Hypertens 22:663-668, 2013.
naciones en desarrollo es que el tratamiento todavía puede im 178. Bieber SD, Burkart J, Golper TA, et al: Comparative outcomes
plicar sistemas intermitentes, y a veces incluso los sistemas de trans between continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis:
ferencia se pueden reutilizar, con la consecuente alta tasa de pe a narrative review, Am J Kidney Dis, 2014.
ritonitis, mayores costes y mayores tasas de abandono. No 188. Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, et al: The outcomes
obstante, numerosos análisis publicados rechazan esta percep- of continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis are
ción, mostrando que el tratamiento con DP puede ser más barato similar, Kidney Int 76:97-107, 2009.
190. Cullis B, Abdelraheem M, Abrahams G, et al: Peritoneal dialysis for
que con hemodiálisis en los países en desarrollo457; de hecho, acute kidney injury, Perit Dial Int 34:494-517, 2014.
la producción local de soluciones de DP y la competencia entre 191. Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al: Effects of increased perito-
los diferentes proveedores puede influir en la disminución de los neal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a
costes de la DP. Así, la percepción de que la DP no es una op prospective, randomized, controlled trial, J Am Soc Nephrol 13:1307-
ción viable en los países en desarrollo puede no ser acertada. En 1320, 2002.
los países en los cuales el coste de la DP es menor que el de la 192. Eknoyan G, Beck GJ, Cheung AK, et al: Effect of dialysis dose
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United States? Open J Nephrol 3:109-114, 2013.

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Diálisis peritoneal

Ricardo Correa-Rotter | Rajnish Mehrotra | Anjali Saxena

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

ANATOMÍA Y ESTRUCTURA Asesoramiento nutricional y suplementos

peritoneo de un humano adulto es variable y oscila de 1,6

Las células mesoteliales del peritoneo tienen trasportadores

por aditivos de la solución de DP, tales como glucosa e icodex-

te, de las características de la membrana de la diálisis. En los

intraperitoneal (catéter Toronto Western Hospital o catéter de

en los meses previos mientras estaba enterrado. Una tasa de

difusiva de sodio algo mayor. En base a posteriores incremen-

prevalencia de la sobrecarga de volumen o en el control de la

Manifestaciones clínicas: balance de líquidos, control DETERMINANTES DEL ACLARAMIENTO

Tabla 66.4 Cálculos para la dosificación

Aclaramiento Kt/Vurea diaria total = Kt/Vurea

D/P, Cociente entre la concentración en el dializado

aumentar la frecuencia de los intercambios. Por ello, es una de

Aumento en la osmolalidad de la solución

Tabla 66.6 Objetivos de adecuación en la diálisis peritoneal (DP)

Aclaramiento total de urea (Kt/Vurea)

renal; la inflamación también se describe con más detalle en el

Tabla 66.8 Recomendaciones en la dosificación Tabla 66.9 Administración intermitente

mayor en sedestación, más baja en bipedestación y la menor en

en la función intestinal, que se manifiestan como alteraciones

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Tabla 66.4 Cálculos para la dosificación

Tabla 66.6 Objetivos de adecuación en la diálisis peritoneal (DP)

Tabla 66.8 Recomendaciones en la dosificación Tabla 66.9 Administración intermitente