MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
ESTABLECIMIENTOS DE SERVICIOS DE SALUD
SERVICIO DE ATENCIÓN DE SALUD MÓVIL
FICHA TÉCNICA DE INSPECCIÓN
AMBULANCIA PARA SOPORTE VITAL ESPECIALIZADO EN CUIDADOS INTENSIVOS
Informe N°:
ENTIDAD DEL SISTEMA CÓDIGO:
ZONA:
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
CLASE DE RIESGO: A
NOMBRE DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL NÚMERO DE RUC:
NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO FECHA DE INSPECCIÓN:
TELÉFONO:
DIRECCIÓN
Establecimiento exclusivo
ACTIVIDAD/ES
TRÁMITE R
Nuevo Permiso de Funcionamiento
Renovación de Permiso de Funcionamiento
MARCAR CON UN VISTO SEGÚN CORRESPONDA
ESTRUCTURA DEL VEHÍCULO
AMBIENTES Si No Observaciones
Asiento para operador (sistema de fijación
de seguridad, espaldar y apoya cabezas)
Compartimiento Asiento para acompañante (sistema de
para el operador fijación de seguridad, espaldar y apoya
del vehículo de cabezas)
emergencia Airbag (doble en vehículos 2014 en
adelante)
Extintor
Extintor
Asientos para paramédico y acompañante
(mínimo para dos personas, sistema de
fijación de seguridad, espaldar y apoya
cabezas)
Puerta lateral de acceso funcional
Puerta posterior abatible o rebatible
Soporte para equipamiento médico
Gabinetes con seguro
Iluminación artificial en el techo (que no
Compartimiento
Aire acondicionado
para paciente
Sistema de ventilación de ambiente
Sistema extractor de olores
Altura habitáculo (mínima 1,52 metros,
medidos desde el piso hasta el cielo raso)
Set de recipientes para manejo de
desechos peligrosos y no peligrosos
Soporte para fluidoterapia
Sistema de oxígeno (incluya soporte y
seguro para tanque, manómetro, vaso
humidificador, flujómetro y llave)
Radio base de telecomunicaciones VHF,
UHF o troncalizado (fijo en la cabina del
operador)
Comunicación
Equipo portátil de telecomunicaciones VHF,
UHF o troncalizado (para responsable
médico)
Convertidor de energía de 12 V a 110 AC
Rotulacion de conexiones electricas
Sistema eléctrico
Tomas eléctricas para conexión de equipo
biomédico (compartimento paciente)
Sirena con sistema de altavoces
Aparatos sonoros
Balizas intermitentes de color blanco, rojo o
y visuales
amarillo
Parte frontal. Palabra AMBULANCIA
reflectiva (para ser leída al derecho en los
espejos, letras de bloque, no menor a 10,2
cm de altura)
A los costados, parte posterior y superior: Excepto para Cruz Roja Ecuatoriana y Fuerzas Armadas, que se rigen según su normativa de imagen
Visibilidad institucional
Estrella de la vida reflectiva (no menor a
40,6 cm, azul).
La palabra AMBULANCIA reflectiva (letras
de bloque, no menor a 15,2 cm de altura).
Logo y/o nombre de la institución a la que
pertenece (mínimo 15,2 cm de altura)
EQUIPAMIENTO MÉDICO
EQUIPOS Si No Observaciones
Camilla telescópica con patas revatibles, sistema de fijación
corporal y seguros antideslizamiento
Equipo de succión (Portatil, no manual)
Tensiómetro adulto y pediátrico
Estetoscopio
Sistema BVM - Bolsa de resucitación cardio pulmonar (adulto
y pediátrico)
Set de diagnóstico
Tabla espinal larga con reatas de sujeción
Fijadores de cabeza
Set de collarines cervicales (mínimo 3 tallas; S, M, L)
Cilindro de oxígeno medicinal fijo mínimo tipo E (600 litros)
Cilindro de oxígeno medicinal tipo D (portátil 400 litros)
Oxímetro de pulso (portátil)
Glucómetro
Laringoscopio (mango, hojas rectas y curvas)
Ventilador mecánico portátil (presión/volumen)
Bomba de infusión
Campana de Pinar o Doppler Fetal
Monitor desfibrilador (especializado adulto/pediátrico que
contenga cables de monitoreo y palas para desfibrilación y En caso de no contar con este equipo se debe recategorizar a Soporte Vital Básico
función/accesorio para marcapaso externo)
Termómetro digital
Equipo de sutura menor
CONDICIONES GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO
Estructura General Si No Observaciones
Pisos: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, en un solo
nivel, material antideslizante.
Paredes: Impermeables, sin óxido, acabado liso de fácil
limpieza, colores claros, anclajes fijos para equipos
Techo: Impermeables, sin óxido, de fácil limpieza, colores
Puertas y Ventanas: Con superficies lisas de fácil limpieza.
Estructura y materiales resistentes. Vidrios de Seguridad.
Puertas con protecciones anti-choque (topacamillas)
DOCUMENTOS Sí No Observaciomes
Copia de RUC
Copia del título (profesional de la salud) del responsable
técnico registrado en el SENESCYT y MSP
Certificados de vacunas obligatorias (hepatitis B y tétanos) Varia en función de la cantidad de personal
Licencia tipo E o C1 de los operadores del vehículo de
emergencia
En caso de no contar con este documento y contar con menos de 10 años de vida
Certificado del fabricante original (*)
útil se debe recategorizar como Soporte Vital Básico
En caso de no contar con este documento y contar con menos de 10 años de vida
Certificado del constructor etapa final (**)
útil se debe recategorizar como Soporte Vital Básico
Documento que certifique que el vehículo tiene menos de 10 En caso de no contar con este documento se debe recategorizar a Transporte
NORMAS DE BIOSEGURIDAD Si No Observaciomes
Equipos de Protección (uniforme institucional , gafas de
seguridad, calzado con planta antideslizantes, guantes de
manejo, mascarilla)
Si No
CUMPLE
COMISIÓN TÉCNICA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE CÉDULA FIRMA
LIDER DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
INTEGRANTE DE LA COMISIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO NÚMERO DE FIRMA
NOTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
*Certificado Original del fabricante del vehículo: El fabricante entrega al constructor un documento que autoriza la modificación del chasis para convertirlo en
ambulancia.
**Certificado del constructor etapa final: documento que establece los requisitos de los automotores ambulancias para los Servicios de Emergencias Médicas
construidas sobre el Chasis del Fabricante del Equipo Original, que son preparados para el uso como ambulancia.
