CASO CLÍNICO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
●Nombre del paciente: Miguel Perez García
●Documento de identidad: 22348757
●Edad: 69 años
●Sexo: Masculino
●Fecha de nacimiento: 18/05/1950
●Estado civil: Casado
●Nacionalidad: Colombiano
●Lugar de nacimiento: Ponedera- Atlántico
●Lugar de procedencia: Ponedera- Atlántico
●Teléfono: xxx xxx xxxx
●Nivel de Escolaridad: Primaria
●Ocupacion: Gallero
●Religión: Católico
●Grupo sanguíneo: A+
●EPS: CORMORÁN EPS
●Fecha de ingreso: 20/02/2019
●Nombre del hospital: Hospital general de Barranquilla
●Sala: 24
●Cama:109
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que llega al servicio de urgencias refiriendo “tengo gripa desde hace
como dos meses con mucha tos y desde ayer me sale catarro con sangre, fiebre
desde hace 4 días y dolor de cabeza. Me siento cansado, más flaco y me agito
fácilmente.”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 69 años de edad llega a urgencia el día miércoles 20 de
febrero de 2019 a las 7:15 a.m. por cuadro clínico de escalofríos con temblores,
fiebre elevada de inicio brusco que no cede con antipiréticos y tos productiva con
esputo mucopurulento y hemoptisis, astenia y pérdida de peso.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente relata que hace dos meses inició con fiebre, cefalea, y malestar general.
El paciente refiere haber asistido a su control de adulto mayor en donde le
diagnosticaron una gripe viral leve de tratamiento con acetaminofen de 500mg
cada 8 horas para aliviar los síntomas y abundante líquido , los cuales mejoraron
por algunos días. Después de la aparente mejoría, los síntomas reaparecen y el
malestar persiste por 2 meses aproximadamente, esta vez más severos y con
fiebre elevada de aparición brusca. En la última semana refiere expectoraciones
cada vez más frecuentes y sanguinolentas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Hábitos tóxicos:
●Alcohol: Cada fin de semana consume alcohol.
●Tabaco: Ex-fumador hace 10 años
●Drogas: Niega
●Infusiones: Niega
Hábitos fisiológicos:
● Alimenticios: come 3 veces al día, consume alimentos sin restricciones.
● Diuresis: 3- 4 veces al día, color amarillo, no suele despertar por las noches
para orinar
● Sueño: Dificultad para conciliar el sueño , aumento del malestar durante la
noche.
Patológicos: Dengue hace 4 años
Quirúrgicos: Apendicectomía hace 20 años
Farmacológicos: Acetaminofén 500mg C/8h
Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación incompleto
Alergias: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere antecedentes familiares de interés.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Neurosensorial:
Ojos: Sin patologías aparentes
Oídos: Sin patologías aparentes
Nariz: Sin patologías aparentes
Boca: Sin patologías aparentes
Sistema Respiratorio > Tos con esputo purulento y hemoptisis, taquipnea y
estertores crepitantes.
Sistema Cardiovascular > Taquicardia
Sistema digestivo > Náuseas
Sistema nervioso > Insomnio
Sistema genitourinario > Sin patologías aparentes
Sistema endocrino > Sin patologías aparentes.
Sistema músculo-esquelético > mialgias, artralgias.
Sistema tegumentario > Cianosis labial y en el lecho subungueal
EXAMEN FÍSICO
Estado general:
Síntomas > Escalofríos, fatiga, mialgias, artralgias, tos productiva, fiebre, astenia,
debilidad, dolor torácico de características pleuríticas en algunas ocasiones.
Signos > Pérdida de peso, hemoptisis, taquicardia, taquipnea, diaforesis, cianosis
labial y en el lecho subungueal, disminución de los ruidos respiratorios y
estertores crepitantes.
Cabeza > Cefalea
Talla: 1.67 m
Peso: 60.5kg
IMC: 21.69
Signos vitales
●Presión arterial: 110/ 80 mmHg
●Frecuencia cardíaca: 115 lpm
●Frecuencia respiratoria: 37 rpm
●Temperatura: 39°C
●Apariencia general: Ubicado en las 3 esferas (persona, espacio y tiempo)
Órganos de los sentidos: Sin signos anormales
Tórax: Ruidos respiratorios anormales,signos focales en el examen pulmonar:
matidez, disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones, broncofonía y
egofonía.
Abdomen: No presenta anomalías
Extremidades: Sin signos anormales
PRUEBAS DE LABORATORIO
●Radiografia de torax: se observan infiltrados alveolares, broncograma aéreo e
infiltrados intersticiales
Patrón alveolar. Atribuible generalmente a neumonía bacteriana, se caracteriza por
consolidación lobar, broncograma aéreo y, a veces, efusión pleural. El S. aureus cursa con
afectación pleural, sobre todo en niños pequeños y son imágenes cambiantes en pocas
horas de evolución. La especificidad del patrón alveolar en la predicción de una neumonía
bacteriana es elevada y puede ser suficiente para indicar o descartar el tratamiento
antibiótico
La neumonía de origen hematógeno produce un patrón radiológico de masas nodulares
múltiples con bordes mal definidos que pueden hacerse confluentes, o erosionar el árbol
bronquial y producir cavidades con niveles hidroaéreos. Dependiendo del tipo de lesiones
presentes, puede o no haber signos francos de condensación o de derrame pleural. Como
complicación es posible observar abscesos metastásicos, que suelen localizarse en cerebro
y riñón.
HEMOGRAMA IV
Valores obtenidos en el Valores de referencia
paciente
Glóbulos rojos 4.500.000-5.900.000 /ml
4.886.000/ ml en varones
4.000.000-5.200.000/ml
en mujeres
Hemoglobina 9.6mg/dl 13,5-17,5 g/dl en
hombres.
12-16 g/dl en mujeres.
Hematocrito 29% 40- 54%hombres
37-47% mujeres
Plaquetas 396.000/mm3 150.000 - 400.000/mm3
Leucocitos 33.000/mm3 4.500-11000/ mm3
Eosinofilos 3% 2-4%
Basofilos 0,1% 0-2%
Monocitos 1% 1-2%
Linfocitos 27% 25-35%
Neutrofilos 88% 55 - 65%
Hasta 15 mm/h en
hombres
VSG 40mm/h
Hasta 20 mm/h en mujeres
OTROS PARACLÍNICOS
Prueba Valores obtenidos en el Valores de referencia
paciente
PCR 94mg/L 0-3mg/L
BUN 14 mg/dL 6-20 mg/dl
CREATININA 0,9 mg/dL 0.7 a 1.3 mg/dL hombres
0.6 a 1.1 mg/dL mujeres
●ESCALA CURB 65:
C: confusion +1 punto
U: BUN: Mayor de 20 +1 punto
R: Respiracion: más de 35 respiraciones por minuto +1
B: PAS menor a 90 o PAD menor a 60 mmHg +1 punto
65: edad mayor a 65 años +1 punto
Cada ítem y el manejo según el resultado del score es:
1: Ambulatorio.
2 ó 3: Hospitalizado.
4 ó 5: Hospitalizado en UCI.
El paciente tiene 2 puntos del CURB65, por los cual se hospitaliza.
● TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO:
RESULTADO: staphylococcus gram positivos
Con la tinción de gram del esputo se busca asegurar que una muestra es idónea para
ser cultivada, además de pueden identificar patógenos por su morfología característica.
(como S.pneumoniae, S. aureus).
Cultivo en agar sangre: presencia de colonias
se realiza test de coagulasa:
Resultado: positivo
RESULTADO CULTIVO DE ESPUTO: Staphylococcus aureus
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En cuanto a su clasificación
La NAC se clasifica clásicamente en tres grandes síndromes:
· NAC típica o bacteriana
· Atípica (producida por virus o bacterias atípicas)
· No clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en
ninguno de los 2 primeros grupos).
En muchas ocasiones es difícil diferenciar claramente los tipos de NAC, por lo que se
han establecido algoritmos diagnósticos basados en la suma de criterios.
Según el caso de este paciente: NAC TIPICA
Con respecto a otras enfermedades
El diagnóstico diferencial parte desde el resultado de la radiografía de tórax donde se
observan infiltrados alveolares, broncograma aéreo e infiltrados intersticiales que
permite descartar neoplasias, enf. de colágeno vascular, TBC, tromboembolismo
pulmonar y edema pulmonar. El diagnóstico clínico de neumonía sin una radiografía de
tórax carece de precisión ya que el cuadro clínico (historia y examen físico) no permite
diferenciar con certeza al paciente con neumonía de otras condiciones respiratorias
agudas..
La tuberculosis es uno de los diagnósticos diferenciales que se debe plantear en todo
paciente que consulta por tos y expectoración persistente durante dos semanas, a
quienes se recomienda solicitar dos baciloscopias de expectoración, y una muestra de
expectoración para cultivo de Koch . Los hallazgos de la radiografía de tórax son
inespecíficos y pueden ser ocasionados por múltiples enfermedades infecciosas y no
infecciosas que afectan el parénquima pulmonar . De este modo, el diagnóstico de
neumonía debe estar sustentado en un cuadro clínico compatible (fiebre, tos,
expectoración, calofríos, dolor torácico, disnea) asociado a la presencia de infiltrados
radiográficos de aparición reciente
En la bronquitis la infección queda limitada a los bronquios y no se ven afectados los
alvéolos pulmonares no formándose la consolidación que hemos descrito. La
radiografía de tórax y las características de la exploración física dan al médico las
claves para el diagnóstico diferencial de ambos procesos. En general las bronquitis son
mucho más leves, y no dan problemas serios salvo cuando son agudizaciones de
bronquitis crónicas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo es Neumonía adquirida en la comunidad causada por s. aureus
Aunque es una causa relativamente poco frecuente de neumonía, su relevancia ha
aumentado en los últimos años, en especial por su posible asociación con el virus de la
influenza y la aparición en la comunidad de cepas resistentes a la meticilina
Criterio clínico que orienta el Dx de neumonía:
1. temperatura mayor a 38.3
2. Crépitos o signos de consolidación
3. Leucocitosis con desviación a la izquierda >12000 o <5000
Sintomas:
1. Presencia de tos
2. Aumento o cambio en las características del esputo
La hemoptisis evidente sugiere neumonía por CA-MRSA. Estafilococo Aureus
Resistente a la Meticilina Asociado a la Comunidad (CA-MRSA. El Estafilococo
aureus resistente a la Meticilina (Methicillin en inglés) (MRSA) es un tipo de
bacteria que es resistente al tratamiento de antibióticos relacionados a la
penicilina. El staphylococcus aureus es común en adultos después de
enfermedades respiratorias víricas (gripe tanto en niños como en adultos).
3. Taquipnea:
Son necesarias tanto la confirmación del diagnóstico como la valoración de la
probable causa. A pesar de que no existen datos que demuestran que el
tratamiento dirigido a un patógeno específico es superior al tratamiento empírico,
un diagnóstico etiológico permite delimitar el esquema empírico, la identificación
del organismo con implicaciones de seguridad pública (p. ej., Mycobacterium
tuberculosis, virus de la gripe y la vigilancia de las tendencias de susceptibilidad
a antibióticos.
• Por lo general se necesita una radiografía de tórax para diferenciar la
neumonía
extrahospitalaria de otros trastornos, en particular porque la sensibilidad y la
especificidad de los hallazgos de la exploración física para esta enfermedad sólo
son del 58 y 67%, respectivamente.
– La CT del tórax es útil en pacientes con sospecha de neumonía
posobstructiva.
– Algunos patrones radiográficos sugieren la causa; por ejemplo, la presencia de
neumatoceles sugiere S. aureus.
• Muestras de esputo: la presencia de >25 leucocitos y <10 células epiteliales
escamosas por campo de alto poder sugiere que la muestra es adecuada para
cultivo. La sensibilidad de los cultivos de esputo es altamente variable; en casos
de neumonía neumocócica bacteriémica demostrada, el rendimiento de cultivos
positivos de muestras de esputo es <50%.
• Los hemocultivos resultan positivos en 5 a 14% de los casos y casi siempre
revelan S.pneumoniae. Los hemocultivos son opcionales para la mayoría de los
pacientes con una neumonía extrahospitalaria, pero se deben llevar a cabo en
todo individuo de alto riesgo (p. ej., personas con hepatopatía crónica o
asplenia).
• También es útil la prueba de antígenos urinarios para S. pneumoniae y
Legionella pneumophila tipo I.
• Pruebas serológicas: un aumento cuatro veces mayor de los anticuerpos IgM
específicos ayuda al diagnóstico de neumonía por ciertos microorganismos
patógenos. El tiempo necesario para obtener el resultado final limita la utilidad
clínica de la serología.
Tratamiento y evolución del paciente
La selección del antibiótico generalmente tiene que ser empírica, pues no se tienen
resultados de cultivos y con frecuencia el Gram de esputo no está disponible o no es
diagnóstico. La demora en el inicio del antibiótico por más de 4 a 8 horas se ha
asociado con mayor mortalidad. No se debe retardar por esperar resultados de
laboratorio o toma de cultivos.
La NAC puede estar causada por múltiples microorganismos, lo que supone iniciar un
tratamiento antibiótico de amplio espectro capaz de abarcar la mayoría de los gérmenes
patógenos. Una vez iniciada la pauta antibiótica empírica, ésta puede modificarse cuando un
microorganismo específico sea aislado
Tratamiento Empírico: Fluoroquinolona con acción en vías respiratorias [moxifloxacina
(400 mg IV al día)
Tratamiento Específico: Como hay afectación de CA-MRSA se agrega linezolida (600
mg IV c/12 h)
Recomendaciones: Se necesita la hidratación adecuada, la oxigenoterapia para tratar
la hipoxemia y la ventilación asistida, son medidas de importancia decisiva para
obtener buenos resultados
LUGAR DEL TRATAMIENTO
• Dos grupos de criterios identifican a los pacientes que obtendrán beneficios de una
hospitalización. No se sabe cuál grupo es mejor, por lo que se debe evaluar cada herramienta
de acuerdo con los factores que son más importantes para cada paciente.
– Índice de gravedad de la neumonía (PSI): se adjudican puntos por la presencia de
20 variables, como la edad, las enfermedades concomitantes y una serie de anormalidades
físicas y los hallazgos anormales de laboratorio. Con esta base se asigna
a los pacientes una de cinco clases de riesgo de mortalidad.
– CURB-65: comprende cinco variables: confusión (C); urea >7 mmol/L (U); frecuencia
respiratoria ≥30/min (R); presión arterial, sistólica ≤90 mmHg o diastólica
≤60 mmHg (B), y edad ≥65 años (65). Los pacientes con una calificación de
0 pueden recibir su tratamiento en casa, pero los individuos con una califi cación
de 2 deben ser hospitalizados y los enfermos con una calificación ≥3 necesitan
tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.
Además de la administración de antibióticos apropiados, son válidas algunas
consideraciones en el tratamiento de CAP o HCAP, o HAP/VAP.
Cuando se necesitan la hidratación adecuada, la oxigenoterapia para
tratar la hipoxemia y la ventilación asistida, son medidas de importancia
decisiva para obtener buenos resultados.
ANTIBIOTICOTERAPIA
El paciente es hospitalizado e inicia un tratamiento empirico a base de Macrolidos. Se administra
Claritromicina 500 mg orales dos veces al dia.
Los macrólidos (esto es por que es una persona sana que no ha recibido antibióticos en los últimos 90
días) : Los macrólidos inhiben la síntesis proteica mediante la unión a la subunidad ribosomal 50S,
inhibiendo la translocación del aminoacil ARNt. Tiene también efectos sobre el nivel de la peptidil
transferasa. Sus acciones pueden provocar un efecto bacteriostático o bactericida, según la especie
bacteriana atacada
Al comenzar el tratamiento el médico rara vez conoce la identidad de
CAP, razón por la cual las primeras medidas son empíricas y con ellas se
busca abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales
más frecuentes . En todos los casos hay que iniciar a la
mayor brevedad posible la antibioticoterapia.
• En el cuadro 141-1 se ofrecen recomendaciones del tratamiento empírico con antibióticos
de la neumonía extrahospitalaria. Las normas estadounidenses incluyen
siempre a S. pneumoniae y microorganismos patógenos atípicos. En una revisión
retrospectiva se observó que este método reduce el índice de mortalidad.
• El enfermo que al principio recibió antibióticos intravenosos puede cambiar por
fármacos orales cuando es capaz de ingerir y absorber los medicamentos, se encuentra
estable desde el punto de vista hemodinámico y exhibe mejoría clínica.
• Por lo general el tratamiento de la neumonía extrahospitalaria tiene una duración
de 10 a 14 días, pero cuando no existen complicaciones basta con un régimen de
cinco días a base de alguna fl uoroquinolona. En individuos con bacteriemia, infección
metastásica, un microorganismo muy virulento y en la mayor parte de las
infecciones graves, se necesita un régimen más prolongado.
• Por lo general, la fi ebre y la leucocitosis desaparecen en dos a cuatro días. Los
pacientes que no responden al tratamiento en el tercer día deben de ser valorados
nuevamente, considerando diagnósticos alternos, resistencia del patógeno a los
antibióticos y la posibilidad de haber administrado el fármaco equivocado.
Neumonía bacteriana, vista macroscópica y radiografía
En la radiografía posteroanterior de tórax (ilustración derecha) se observa la consolidación completa
del lóbulo
superior derecho, lo que es compatible con una neumonía lobular. El proceso oscurece los contornos
del mediastino y del corazón
derecho.
ADULTO MAYOR: 3 DICIEMBRE (TENIA GRIPA DE UNA SEMANA) → LE TRATARON CON
ACETAMINOFEN, SIGUIEN MEDICANDOSE CON ESTO. Se sintió mejor , inmediatamente empieza a
retomar sus actividades de la gallera
EN FIESTAS DECEMBRINAS (7 de diciembre): EL VA A LA GALLERA, ADQUIERE NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN COMUNIDAD (NAC). PORQUE LA INFLUENCIA VIRAL LE CREO UN AMBIENTE PROPICIO PARA
INFECCIÓN POR BACTERIAS
El paciente sigue tratandose, pero no mejora. Va agravandose , empeorando sintomas.
EL 20 DE FEBRERO VA DE URGENCIA, ES DIAGNOSTICADO DE NEUMONÍA Y ES INTERNADO.
