CONTENIDO

INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 3
Descripción y epidemiología del problema de salud ............................................ 3
Alcance de la guía................................................................................................ 4
Declaración de intención ...................................................................................... 6
OBJETIVOS ............................................................................................................ 7
POLITRAUMATIZADO ADULTO ............................................................................ 7
Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado ........................................... 7
Sospecha ......................................................................................................... 7
Triage y criterios de traslado ............................................................................ 9
Criterios de traslado ........................................................................................... 10
Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario ................................................. 10
Manejo Hospitalario ........................................................................................... 13
Reanimación inicial: ABCDE Intrahospitalario ................................................ 13
Manejo médico ............................................................................................... 15
Manejo quirúrgico ........................................................................................... 17
Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna) ................................ 27
POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO ................................................................... 30
Manejo prehospitalario: Sospecha, Triage y traslado ........................................ 30
Sospecha ....................................................................................................... 30
Triage y criterios de traslado .......................................................................... 32
Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario ................................................. 34
Manejo intrahospitalario ..................................................................................... 39
Reanimación inicial: ABCDE Intrahospitalario ................................................ 39
Manejo en Unidad de Paciente Crítico ........................................................... 51
 Manejo quirúrgico ........................................................................................... 54
Trauma raquimedular ..................................................................................... 57
MOVILES AVANZADOS ....................................................................................... 60
DEFINICIONES.................................................................................................. 60
PERSONAL ........................................................................................................... 61
EQUIPAMIENTO ................................................................................................... 61
Opciones de procedimientos recomendados en pacientes traumáticos en
quienes está indicada la Intubación traqueal de emergencia. ............................ 65
VIA AEREA: ESCENARIOS CLÍNICOS ESPECIALES ......................................... 68
Lesión laringotraqueal: ....................................................................................... 68
Lesiones que comprimen Vía aérea:.................................................................. 70
Columna cervical inestable: ............................................................................... 70
Traumatismos maxilofaciales severos, Le fort II y III:......................................... 74
Recomendaciones Relacionadas con el uso de Ecografía FAST en el Paciente
Politraumatizado ................................................................................................ 76
Pauta de medición de presión intraabdominal (intravesical) en pacientes
pediátricos .......................................................................................................... 77
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 80

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INTRODUCCIÓN

Descripción y epidemiología del problema de salud

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las

primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las
edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los
traumatismos tienen además alto impacto financiero, por los gastos que generan en
atención médica y en días de trabajo perdidos.

Al año 2000 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los
64 años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática. Dentro de éstas, los
mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito
(alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas
de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos.

La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros

segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables
(muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones
cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de
aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa
entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado,
período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en
forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por
hematomas subdurales o epidurales, hemo neumotórax, ruptura de bazo, laceración
hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva.

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Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de
complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple. De los factores que
influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables
a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del
paciente, la calificación del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de
métodos diagnósticos (por ejemplo, de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos
eficaces (cirugía, cuidados intensivos). En la atención de estos pacientes son muy
relevantes también las decisiones y disposición de traslado interhospitalario cada
vez que sea necesario.

En ese marco, los objetivos sanitarios nacionales para el período 2000 - 20101
incluyen aumentar la cobertura del tratamiento en unidades de cuidados intensivos
de los pacientes politraumatizados, además de implementar programas
intersectoriales de prevención de traumatismos y envenenamientos. Desde la
perspectiva del plan de garantías explícitas en salud (GES), se espera poder llegar
a garantizar a los pacientes politraumatizados un manejo de cuidados intensivos
integral, atención oportuna y de calidad, que incluya las prestaciones de efectividad
demostrada y sea provista por profesionales e instituciones calificados.

Alcance de la guía

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

La presente guía clínica sirve de referencia para el manejo de los pacientes

politraumatizados y traumatizados graves (en adelante, para efectos de esta guía,
el término “politraumatizado” será utilizado indistintamente para referirse a ambos
tipos de paciente). En rigor, el concepto de politraumatizado incluye a todo aquel
que presenta lesiones de origen traumático que afectan al menos dos sistemas, de
las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. En niños,

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considerando su tamaño y su escasa volemia, las fracturas múltiples constituyen
también un poli trauma, ya que implican una liberación de energía por superficie
corporal mayor a la esperable en un paciente adulto. Los pacientes traumatizados
graves son aquellos con lesión de un solo sistema, pero con riesgo vital o de
secuelas graves.

Este último aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del poli contundido
que, aún con lesiones graves, no tiene implícito riesgo vital. La guía aborda el
manejo de estos pacientes desde el momento del rescate en el sitio del accidente y
el inicio de la reanimación avanzada hasta el término del tratamiento en unidad de
cuidados intensivos, con énfasis en el control de daños y la reparación de lesiones
realizada durante ese período.

b. Usuarios a los que está dirigida la guía

- Personal de servicios prehospitalarios y de urgencia

- Médicos cirujanos generales y de subespecialidades quirúrgicas
- Médicos traumatólogos
- Médicos neurocirujanos
- -Médicos anestesiólogos
- Médicos intensivistas
- Médicos radiólogos
- Médicos generales
- Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de
pacientes politraumatizados
- Directivos de instituciones de salud
- Internos de medicina

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Declaración de intención

Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado

para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por
profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del
caso, y están sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento científico, las
tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según evolucionan los
patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la
adherencia a las recomendaciones de la guía no asegura un desenlace exitoso en
cada paciente.

No obstante, lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las

recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las
recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de
ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre
el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que
muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser
ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen
pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe
utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el
aporte de recursos.

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OBJETIVOS

Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes politraumatizados bajo
el régimen de garantías explícitas.

En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:

• Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y

la prevención de secuelas

• Promover la aplicación de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes.

• Mejorar la coordinación de las redes asistenciales en el manejo del

politraumatizado.

POLITRAUMATIZADO ADULTO

Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado

Sospecha

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con

antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

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Fisiológicas • Presión sistólica menor de 90 mmhg • Dificultad respiratoria,
frecuencia < 10 o > 30 • Alteración de conciencia, glasgow < 13

Anatómicas

• Tórax volante

• dos o más fracturas de huesos largos

• herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle

• trauma combinado con quemaduras

• signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea

• amputación proximal a la muñeca o tobillo

• Parálisis de cualquier extremidad

• Marca de cinturón de seguridad

Mecanismo

• si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa.

• muerte de cualquier ocupante del vehículo

• eyección de paciente de vehículo cerrado

• caída mayor a dos veces la altura del paciente

• impacto a gran velocidad

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• impactos con gran descarga de energía

Factores agravantes

• edad > 60 años

• embarazo

• patología grave preexistente

• condiciones medio ambientales extremas

Sospecha clínica de gravedad considerando los hallazgos físicos y cinemática del

trauma

No se considera necesario el uso rutinario de índices de gravedad en estos

pacientes.

Triage y criterios de traslado

Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos

escenarios:

a. El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos

de ajuste del sistema de rescate En este caso las prioridades se deben
establecer según criterio ABC.
b. El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de
ajuste del sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor

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 posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal.
Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma:
pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia
de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso,
ausencia de actividad eléctrica cardiaca.

Criterios de traslado

Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con
capacidad para realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que
ponen en riesgo la vida en forma inmediata.

Considerar otros destinos según lo requiera la patología predominante. Se

recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del
suceso en móviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos
por cada Servicio de Salud o red de prestadores. Los traslados interhospitalarios de
estos pacientes también deben realizarse en móviles avanzados. El traslado aéreo
debe ser considerado:

- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en

relación a la condición del paciente.

- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presión arterial no
invasiva (PANI).

Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario

A. Vía aérea con protección cervical:

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 Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
• Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de
obstrucción • Cánula Mayo (paciente inconsciente)
• Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min
• En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada
(tubo endotraqueal, máscara laríngea, o combi tubo según disponibilidad y
destreza del operador).

Realizar punción cricotiroidea en caso de fracaso de las maniobras anteriores. Las

siguientes intervenciones no están recomendadas para el manejo de vía aérea
durante el período prehospitalario:

• Vía aérea quirúrgica: o Traqueostomía o Cricotiroidotomía

• En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del

estómago, por riesgo de aspiración

B. Ventilación
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Existen dos escenarios clínicos principales a considerar en el manejo de la
ventilación durante el período prehospitalario:

a. Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar

b. Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada: Asistir
ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
• Descartar clínicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante
sospecha de:
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con
aguja. o NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe
evolución hacia neumotórax a tensión
• No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el
traslado por el riesgo de aspiración asociado. Este método de ventilación
debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas fracasen.
• Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa
a la intubación en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con
maniobra de compresión cricotiroidea.
• Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
• No inmovilizar el tórax con vendajes.

C. Circulación

Evaluar y reponer pérdidas de volumen:

• 2 Vías venosas de grueso calibre o Aporte de volumen (suero fisiológico)

según condición clínica o Considerar criterio de hipotensión permisiva
(objetivo terapéutico: aparición de pulso radial), excepto en TEC y ancianos.

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 • Controlar hemorragias externas con compresión directa.
• Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere
Pericardiocentesis sólo como medida de salvataje en paciente agónico.
• No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotónico) o glucosadas.
• No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.
• No usar vías centrales.
• No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.

D. Déficit neurológico
• Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
• Evaluar tamaño y respuesta pupilar
• Prevención de isquemia/aumento de presión intracraneana:
• No hiperventilar.
• No utilizar soluciones con glucosa ni hipotónicas.

E. Exposición y examen
• Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario
siempre)
• Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes,
ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes.
• Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción ambiental, abrigo)

Manejo Hospitalario

Reanimación inicial: ABCDE Intrahospitalario

A. Vía aérea con protección cervical

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 B. Ventilación

En caso de neumotorax a tensión realizar pleurotomía.

C. Circulación
• Mantener accesos vasculares: venas periféricas, denudación, intraóseo
(adultos y niños).
• Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso
rutinario de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides.
• Transfusión de GR según necesidad
• En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar restringido a la falta de
vías periféricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rápido de
volumen.
• Ante sospecha de taponamiento cardiaco:
• Toracotomía de reanimación en heridas penetrantes y paro presenciado –
• Ecofast - Pericardiocentesis
• Control de hemorragias: Estabilización pélvica transitoria (sábanas, fajas)
• No trasladar –dentro del hospital- pacientes inestables
• Intervenciones no recomendadas en la reanimación inicial intrahospitalaria: -
Albumina - Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas
- Bicarbonato de Na - Drogas vasoactivas.

D. Déficit neurológico
• Manejo de TEC según guía clínica específica.

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 • El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesión
espinal, clínica o radiológicamente.
• Para evitar el riesgo de úlceras por presión, la tabla espinal debe reservarse
para los traslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una
cama dura (con tabla bajo el colchón) o a una mesa quirúrgica. Una vez
retirada la tabla espinal la movilización del paciente debe hacerse "en block".

E. Exposición y examen
• Prevención hipotermia: o Tº box reanimación (22º) o Calentador de
soluciones o Calefactor de pacientes ("arturito") • Medición de Tº central (>36)
• Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.
• No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital
(evitar enfriamiento).
• Estudio de imágenes: o Rx de tórax AP o Rx columna cervical lateral o Rx
pelvis o Ecofast
• Realizar tacto rectal, instalar sond Foley y sonda gástrica

Manejo médico

• Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente

crítico con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones
potenciales del trauma: rabdomiolisis, infección, insuficiencia renal aguda,

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 trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla
multiorgánica, coagulopatía, distress respiratorio, y complicaciones
asociadas a la ventilación mecánica, entre otras.
• Los pacientes PT deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía
enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con
fórmulas adaptadas a pacientes críticos. En caso de no poder acceder al tubo
digestivo, o en caso de que éste no esté funcional (ej. íleo, inestabilidad
hemodinámica, dosis significativas de drogas vasoactivas, obstrucción
intestinal, fístulas altas o isquemia intestinal) se utilizará la vía parenteral.
• Indicación de NPT: Si no se puede utilizar la vía enteral, idealmente se debe
iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso.
• Se recomienda realizar medición de presión intraabdominal (PIA) en
pacientes con trauma abdominal extenso. Otras indicaciones de medición de
PIA deben evaluarse caso a caso.
• La analgesia epidural en trauma toráxico severo provee mejor analgesia y
preservación de función pulmonar, y menor sedación, depresión respiratoria
y síntomas GI comparada con analgesia a base de narcóticos IV. Puede
disminuir tiempo de estada en UCI y de ventilación mecánica.
• Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso
molecular en pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP,
apenas se considere seguro hacerlo, siempre que no exista sangramiento
activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia
intracraneana). Los factores de riesgo a considerar son:
Cirugía o Trauma de extremidades o Immobilidad, parecía o Cáncer o
Tratamiento oncológico (hormonal, quimioterapia, o radioterapia) o TVP prev
ia o Edad avanzada o Emarazo y período post parto o Terapia con
estrógenos (anticonceptivos, TRH) o Moduladores selectivos de los
receptores de estrógenos (ej. tamoxifeno) o Enfermedad médica aguda o
Insuficiencia respiratoria o cardíaca o Enfermedad inflsmatoria intestinal o
Síndrome nefrótico o Enfermedades mieloproliferativas o Hemoglobinuria

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 paroxística nocturna o Obesidad o Tabaquismo o Venas varicosas o
Cateterización venosa central o Trombofilia hereditaria o adquirida
• En caso de contraindicación para el uso de heparina se recomienda utilizar
profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de
compresión graduada.
• Los pacientes deben recibir profilaxis antitetánica según indicaciones de
normas Ministeriales sobre la materia.
• Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos pacientes
deben disponer de acceso expedito a: o GR (inmediato) o Plasma (inmediato)
o Crioprecipitados o Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs)
• El equipo médico tratante debe estimar las necesidades de transfusión y
coordinar con anticipación con el banco de sangre el suministro de los
hemoderivados.
• Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con
esquema adecuado al tipo de lesión. Entre otras, las indicaciones de
profilaxis incluyen: o Pacientes sometidos a pleurotomía y cirugía torácica en
general o Trauma abdominal penetrante y cirugía abdominal en general o
Toda cirugía contaminada o Cirugía vascular o Fracturas expuestas.

Manejo quirúrgico

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente PT según la

localización de las lesiones se presenta en los flujogramas de las páginas
siguientes. Es importante señalar que las decisiones en estos casos deben ser
realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria
coordinación entre éstos y los médicos de las unidades de paciente crítico. Existe
gran variabilidad de escenarios y los flujogramas sólo reflejan los grandes nodos de
decisión.

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 a. Trauma cervical

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Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna)

Diagnóstico

Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) están

indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:
o Estado mental alterado (GCS

- Evidencia de intoxicación
- Déficit neurológico
- Dolor espontáneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpación
- Una o más lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso
largo).
- Parestesias transitorias
- Dolor radicular
- Retención urinaria

Columna cervical

• La Rx de columna cervical no es necesaria en pacientes PT que se

encuentren alertas, no intoxicados, neurológicamente normales, sin dolor ni
sensibilidad en la línea media del cuello, inclusive cuando se realiza
palpación de la columna cervical o movilización cervical en rango completo,
y sin lesiones dolorosas distractivas.
• El TAC está indicado en todo paciente: o Con lesiones a la Rx. o En el que
las Rx no permiten una visualización adecuada de la unión craneocervical o
la unión cervicodorsal.

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 • Cada vez que se realice TAC cerebral en pacientes con TEC se recomienda
incluir en el examen imágenes de C1-C2.
• En los pacientes con déficit neurológico atribuible a lesión medular, pero con
Rx y TAC negativos debe realizarse RNM de columna.
• En los pacientes alertas, sin déficit neurológico, y con estudio radiológico
normal, pero que refieren molestias cervicales, se debe mantener la
inmovilización. Las decisiones de estudios complementarios (ej. Rx
funcionales o RNM) y el retiro de la inmovilización debe quedar en manos del
especialista.
• En pacientes PT con estado mental alterado en los que no se espera pronta
recuperación de conciencia (ej. TEC severo), se debe obtener Rx 3
proyecciones, y si hay lesión o si hay dudas sobre uniones, agregar TAC
incluyendo imágenes desde occipucio a C2. La inmovilización se puede
retirar si éstos son normales.

Columna dorsolumbar

• Las Rx de columna dorsal o lumbar en 2 proyecciones (AP y laterales) están

indicadas en los pacientes con compromiso de conciencia, o con clínica
sugerente de lesión a ese nivel
• Si existe sospecha de lesión desde C7 a T6 por clínica pero la Rx es dudosa:
realizar TAC
• Si Rx muestra lesión debe realizarse TAC de la zona.
• Si existe déficit neurológico medular con Rx y TAC normal: RNM.

Tratamiento

• Los pacientes con lesión medular deben ser sometidos a cuidado intensivo
con monitoreo estricto de estado hemodinámico y función respiratoria,
evitando o corrigiendo la hipotensión asociada a la lesión.

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 • El uso de Metilprednisolona puede considerarse una opción de tratamiento
de efectividad dudosa. En vaso de indicarse, debe utilizarse en bolo IV de 30
mg/kg durante 15 min dentro de las 8 hrs siguientes a una lesión espinal
cerrada, seguida 45 min después por una infusión de 5.4 mg/kg/hr por 23 hrs.
• Metilprednisolona no está indicada en pacientes con compromiso de cola de
caballo o lesiones de raíces (en general lesiones bajo L2), ni tampoco en
pacientes con mas de 8 hrsde evolución desde el momento del trauma.
• la indicación de reducción cerrada precoz de las lesiones por
fractura/dislocación de columna cervical mediante tracción debe ser resuelta
caso a caso por el equipo de especialistas tratantes.
• En algunos casos puede existir indicación de RNM previa a la reducción,
situación que debe ser resuelta por el cirujano de columna a cargo del
paciente
• El paciente con lesión de columna demostrada debe ser evaluado por
cirujano de columna para evaluar la estabilidad de la lesión y para la decisión
de tratamiento quirúrgico.
• Se recomienda la descompresión quirúrgica de las lesiones compresivas de
médula espinal cervical, especialmente si la compresión es focal y anterior.
● Las lesiones inestables de columna desde C3 a distal (columna cervical
subaxial y dorsolumbar), deben ser objeto de descompresión, alineamiento y
fijación quirúrgica, para facilitar el manejo general y kinésico del paciente. La
cirugía debe realizarse idealmente dentro de las 24-48 hrs siguientes al
accidente si las condiciones del paciente y geográficas lo permiten.
• En las lesiones de la unión craneocervical la reducción e inmovilización
puede ser externa en la mayoría de los casos, con Halovest o collar cervical,
aunque existen situaciones en que por el compromiso neurológico o la
inestabilidad biomecánica pudiera requerirse reducción abierta y fijación
interna.

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO

Manejo prehospitalario: Sospecha, Triage y traslado

Sospecha

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con

antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiológicas

• Presión sistólica menor de 70 mmhg + edad x2

• Dificultad respiratoria

• Alteración de conciencia, glasgow < 13

Anatómicas

• Tórax volante

• Dos o más fracturas de huesos largos

• Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle

• Trauma combinado con quemaduras

• Signos clínicos sugerentes de quemadura de vía aérea

• Amputación proximal a la muñeca o tobillo

• Parálisis de cualquier extremidad

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• Marca de cinturón de seguridad

Mecanismo

Si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa.

• Muerte de cualquier ocupante del vehículo

• Eyección de paciente de vehículo cerrado

• Caída mayor a 1 vez la altura del paciente

• Impacto a gran velocidad

• Impactos con gran descarga de energía

• Impacto (habitualmente cefálico en niños) en ausencia de uso de cinturón de

seguridad

• Caída en bicicleta

Factores agravantes

• Edad < 12 años

• Embarazo

• Patología grave preexistente

• Condiciones medio ambientales extremas

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• Sospecha de maltrato o Discordancia entre historia y lesiones o Más de una
versión o Fracturas de huesos largos en lactantes o Fractura de calota de más de 1
sutura

Índice de Trauma Pediátrico

En pediatría es conocido y validado el score de Trauma pediátrico, enunciado por

Teppas y col en 1987.

Triage y criterios de traslado

Los pacientes deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para
realizar reanimación y eventual manejo quirúrgico de lesiones que ponen en riesgo
la vida en forma inmediata.

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Pág. 32
En el prehospitalario, todo paciente pediátrico debe ser considerado como paciente
grave y debe ser prioritario su traslado, idealmente a un centro con capacidad
resolutiva neuroquirúrgica, salvo que su condición sea de tal gravedad que lo
prioritario sea el manejo general.

Respecto al orden de atención y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos

escenarios:

a. El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos

de ajuste del sistema de rescate

En este caso se realiza Triage en base al criterio ABC, es decir según la gravedad
de la lesión:

a. Pacientes con compromiso de vía aérea (central o periférico)

b. Pacientes con alteraciones en la ventilación c.
c. Pacientes en shock d.
d. Pacientes con alteraciones neurológicas e.
e. Todos los demás

Cabe destacar que frente a un paciente adulto con iguales lesiones, el paciente
pediátrico debe ser considerado de mayor gravedad y debe ser trasladado primero.

b. El número de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de

ajuste del sistema de rescate Se prioriza a los pacientes con mayor
posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal

No tienen indicación de reanimación o traslado los pacientes sin signos de vida:

ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no
reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica cardiaca, y frente a
lesiones de gravedad letal obvia, por ejemplo, degollamiento.

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Pág. 33
Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio
del suceso en móviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos
por cada Servicio de Salud o red de prestadores. Los traslados interhospitalarios de
estos pacientes también deben realizarse en móviles avanzados.

El traslado aéreo debe ser considerado:

- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo

en relación a la condición del paciente
- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por
tierra.
- En acuerdo y coordinación entre el centro derivador y receptor.

Reanimación inicial: ABCDE Prehospitalario

A. Vía aérea con protección cervical

• El manejo de vía aérea debe contemplar siempre la inmovilización manual
de la columna cervical
• La maniobra de elección para permeabilzar la vía aérea es la tracción
mandibular. De no seré eficiente, debe utilizarse el levantamiento del mentón
• La inserción de la cánula orofarínea en niños debe ser siempre en paciente
inconciente y en forma directa.
• No se recomienda la intubación endotraqueal en niños en el escenario
prehospitalario, a menos que lo hagan personas expertas. En este caso, NO
SE RECOMIENDA EL USO DE SUCCINILCOLINA EN NIÑOS.
• No debe utilizarse combitubo.
• El uso de máscara laríngea está supeditado a la experiencia del operador •
• La inmovilización de lactantes y preescolares que participen en accidentes
automovilísticos y se encuentren debidamente sujetos a sillas de auto, debe
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Pág. 34
 ser realizado en las mismas, con acolchamiento en las zonas laterales, para
evitar movilización de la columna.
• En la inmovilización con tabla espinal de preescolares, se debe considerar el
uso de tablas pediátricas especiales o en su defecto, se aconseja la
colocación de una toalla bajo los hombros a fin de mantener la alineación de
la columna cervical.
• No se recomienda en el prehospitalario la Cricotiroidotomía quirúrgica ni la
traqueostomía
• No se recomienda en ahogados maniobras para extraer agua del estómago.

B. Ventilación
• La evaluación de la ventilación debe realizarse secuencialmente:
• a. MES (mirar, escuchar y sentir)
• b. Auscultar ruidos pulmonares, buscando asimetrías
• c. Apoyar la ventilación si se requiere
• d. Entregar siempre oxígeno al 100%

Existen 2 escenarios posibles:

a. Paciente con ventilación espontánea y adecuada i. Permeabilizar vía aérea

ii. Colocar cánula mayo si está inconciente iii. Dar oxígeno por mascarilla de
alto flujo a 15 lts x´
b. Paciente con ventilación espontanea ineficiente o en apnea iv. Permeabilizar
vía aérea v. Colocar canula Mayo si está inconciente vi. Apoyar la ventilación
con bolsa – máscara con reservorio, oxígeno al 100%.

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 • La ventilación por bolsa-mascarilla en los niños es un medio eficiente de
ventilación (II). Por lo tanto, durante la reanimación se puede ventilar a una
frecuencia de 8 – 10 por minuto (1 ventilación cada 6 a 8 segundos) .
• El 50% de los pacientes pediátricos politraumatizados cursan con TEC. No
se recomienda la hiperventilación en estos pacientes, salvo que haya signos
de enclavamiento.
• En los lactantes, el diafragma se encuentra horizontal izado y su excursión
se encuentra muy afectada por el estómago. Se recomienda en el empleo
precoz de una sonda orogástrica para descomprimir y así favorecer la
ventilación.
• Existen algunas condiciones que deben ser diagnosticadas y tratadas en la
evaluación inicial en el prehospitalario: e. Neumotorax a tensión: i. Drenaje
con aguja en el 2° EI infraclavicular f. Tórax abierto (defecto pared > 2/3
diámetro de Carina): i. Sellar en 3 partes.

C. Circulación
• Se debe evaluar en forma secuencial:
a. Pulsos centrales y periféricos
b. Llene capilar, temperatura de la piel, sudoración
c. Conciencia
d. Idealmente uso de PA no invasiva, oxímetro de pulso y trazado ECG

* Se debe intentar colocar dos vías venosas periféricas con un máximo de 3 intentos
o 90 segundos, de lo contrario se recomienda el uso de osteólisis a nivel tibial
proximal (elección antes de 8 años), o tibial distal (elección en mayores de 8 años).
Otras opciones para osteólisis: fémur distal, cresta ilíaca metáfisis distal del radio,
zona proximal de la diáfisis del húmero. El esternón no es aconsejable en niños.
Estas pueden ser más de una según necesidad. No se deben instalar en
extremidades fracturadas.

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• En pacientes pediátricos, dada la alta incidencia de TEC, se recomienda la
reanimación con soluciones cristaloides isotónicas: solución fisiológica, en bolos de
20 cc/Kg

• Los mecanismos fisiológicos de compensación del shock en el niño, son mucho

más eficientes que en el adulto, lo que hace que la hipotensión sea un síntoma
tardío y aparezca cuando ha ocurrido una pérdida del 35 – 40% de la volemia. Por
lo tanto, la reanimación con fluidos debe ser generosa y agresiva.

• Junto con el aporte de cristaloides, se recomienda controlar el sangrado con

compresión directa de las heridas.

• No se recomienda el uso de pantalones neumáticos anti shock ni de torniquetes. •

Es indispensable prevenir la hipotermia: aporte de soluciones previamente tibias,
mantener el abrigo.

• No se recomienda la hipotensión permisiva en niños

• Aunque infrecuente, hemorragias cerebrales masivas y cefalohematomas,

pueden ser causa de hipotensión en el lactante. En estos pacientes se debe
considerar siempre la posibilidad de Síndrome de Niño Maltratado.

No se recomienda

• Usar soluciones hipotónicas (ringer lactato) o glucosadas.

• Usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.

• Usar vías centrales.

• Usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto en

lesiones de cuero cabelludo)

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• Frente a sospecha de tamponamiento cardíaco, la pericardiocentesis solo será
considerada como medida de salvataje en el paciente agónico.

D. Déficit Neurológico
• La evaluación neurológica debe ser secuencial:
• a. Estado de conciencia: Glasgow (pre y post reanimación)
• b. Pupilas: tamaño y respuesta a la luz
• c. Signos de focalización •
• El paciente politraumatizado pediátrico debe ser considerado como un
paciente con TEC y tratado como tal. •
• Frente a Glasgow < 8, signos de focalización en el examen neurológico, TEC
abierto o fracturas craneales, el paciente debe ser trasladado a un centro que
cuente con TAC y Neurocirujano las 24 horas (ver guía específica). •
• La hipotensión y la hipoxia son los principales causantes de daño neurológico
secundario. Ambos deben ser evitados activamente. •
• No se recomienda la hiperventilación salvo enclavamiento.

E. Exposición
• Antes de cualquier intervención, es indispensable retirar al paciente de la
zona de riesgo, por ejemplo, de sustancias tóxicas o de descargas eléctricas.
• La exposición en el prehospitalario debe incluir siempre tórax y abdomen.
Deben ser expuestas la lesión y no siempre debe retirarse la ropa
• Al tener los niños una mayor superficie corporal en relación a su masa, son
candidatos a mayor pérdida de calor. La hipotermia puede agravar el shock
y debe ser evitada.

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 • Es importante retirar las ropas mojadas o aquella que oculten lesiones
sangrantes. En estos casos es indispensable cubrir posteriormente con
frazadas para el traslado

Manejo intrahospitalario
Reanimación inicial: ABCDE Intrahospitalario

Frente a un paciente politraumatizado pediátrico grave, se recomienda la

participación del intensivista.

A. Vía aérea con protección cervical

• Para todos los procedimientos que se realicen en vía aérea, la inmovilización

de la columna cervical debe ser manual.
• Existen 3 escenarios posibles:
a. Paciente con TET i. Evaluar desplazamiento y / o obstrucción del TET ii.
Mantener ventilación con bolsa con reservorio con oxígeno al 100%
b. Paciente con ventilación espontánea y adecuada i. Permeabilizar vía aérea
ii. Colocar cánula mayo si está inconciente iii. Dar oxígeno por mascarilla de
alto flujo a 15 lts x´
c. Paciente con ventilación espontanea ineficiente o en apnea i.
Permeabilizar vía aérea ii. Apoyar la ventilación con bolsa – máscara con
reservorio, oxígeno al 100% iii. Proceder a intubación endotraqueal con
secuencia rápida.

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 • Dada la anatomía, la intubación nasotraqueal a ciegas en los niños está
contraindicada, porque no existe alineación entre la nasofaringe y la vía
aérea.
• El método de elección para asegurar la vía aérea pediátrica es la intubación
orotraqueal, bajo visión directa. Si se logra una ventilación efectiva con bolsa
mascarilla o con máscara laríngea, la intubación podrá diferirse hasta la
llegada de una persona con experiencia en vía aérea pediátrica.
• Hasta los 8 años de edad, se utilizan de preferencia tubos endotraqueales
sin cuff. Una forma fácil de recordar el número del tubo a utilizar es comparar
su diámetro con la falange media del dedo meñique del paciente, utilizar la
fórmula [(edad en años + 16) / 4] o según la siguiente tabla:

• Por otra parte, para calcular en qué número debe quedar fijado a la comisura
labial (profundidad de inserción), se recomienda la fórmula: Tamaño del TET
x 3.

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Pág. 40
 • Salvo que el paciente se encuentre en Paro Cardiorrespiratorio, se
recomienda siempre el empleo de Secuencia de Intubación Rápida. El
paciente pediátrico debe ser considerado siempre con estómago lleno e
idealmente, se debe descomprimir el estómago con una sonda orogástrica.
• La premedicación recomendada para tal efecto sería la siguiente

• Se prefiere evitar el uso de succinilcolina en pediatría.

• NO DEBEN USARSE RELAJANTES MUSCULARES EN ESCENARIOS EN
QUE NO HAY SEGURIDAD SOBRE LA POSIBILIDAD DE INTUBAR AL
PACIENTE (PRESERVAR VENTILACIÓN ESPONTÁNEA).
• La Cricotiroidotomía con aguja es un procedimiento de fácil ejecución en el
paciente pediátrico. A falta del equipo ad hoc, se puede realizar con un teflón
número 20 a 14, según el tamaño del niño. A menor tamaño del niño, el

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Pág. 41
 volumen corriente es menor, lo que hará que la ventilación sea más eficiente
que en los adultos y la hipercapnia sea más tardía.
• La Cricotiroidotomía quirúrgica no se recomienda en menores de 8 años,
dado lo estrecho de su vía aérea. La opción en estos casos es la
traqueostomía.
• En caso de que se sospeche una disrupción de laringe o tráquea (enfisema
subcutáneo, estridor, ronquera), se debe preferentemente mantener
ventilación espontánea con máscara de alto flujo, evitar la ventilación a
presión positiva y derivar a pabellón para intubación en condiciones
apropiadas (ej. con fibrobroncoscopías). No se debe plantear
Cricotiroidotomía, ya que puede agravar estas lesiones.

B. Ventilación
• La evaluación de la ventilación debe realizarse secuencialmente:
• a. MES (mirar, escuchar y sentir)
• b. Asimetrías en la forma y expansión del tórax
• c. Auscultar ruidos pulmonares
• En pacientes ventilando en forma espontánea y adecuada mantener
mascarilla con oxígeno.
• En el paciente con vía aérea artificial, mantener a la ventilación con bolsa y
reservorio con 100% FIO2
• La ventilación debe ser la suficiente que expanda el tórax. Se aconseja evitar
la hiperventilación salvo en pacientes con evidencias de enclavamiento, ya
que se pueden agravar lesiones intracerebrales.
• El niño tiene el mediastino muy móvil, y la ocupación del espacio pleural
puede causar alteraciones hemodinámicas importantes, debutando como
shock refractario.
• En el contexto hospitalario, se deben reconocer y manejar algunas lesiones
del tórax:

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 a. Neumotórax a tensión: i. Si no viene drenado, descompresión de urgencia en
2° EI infraclavicular. No hacer Rx tórax. ii. Tratamiento definitivo: colocación
de drenaje pleural en 5° EIC en línea axilar media.
b. Tórax abierto: iii. Oclusión de la herida en tres partes iv. Colocación de
drenaje pleural lejos de la herida v. Toracotomía
c. Tórax volante: vi. 2 o más fracturas en 2 o más partes vii. Intubación y
ventilación a presión positiva (contusión pulmonar subyacente)
d. Hemotórax: viii. Difícil evaluar cuantía por Rx. Drenar siempre. ix. Cuidado
con la ruptura diafragmática, más frecuente en niños x. Si se drena > 16
ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotomía.

• El tórax del niño es sumamente flexible, lo que hace que sea muy infrecuente
la presencia de fracturas costales. Si estas están presentes, significa un
impacto de alta energía y probable contusión pulmonar. Se recomienda
considerar intubación y ventilación a presión positiva.
• La contusión miocárdica es infrecuente. De presentarse arritmias, se deben
tomar enzimas cardíacas basales, iniciar antiarrítmico según trazado.

C. Circulación y Control de Hemorragias

• Idealmente se debe contar con 2 vías periféricas de grueso calibre. En caso
de no ser posible, la elección será el uso de osteólisis, en el número que se
requiera.
• Al colocar acceso vascular, se tomarán exámenes basales, clasificación
grupo y Rh.
• Dada la facilidad propia de los niños para perder calor, las soluciones a
utilizar deberan ser precalentadas en el microondas a 40°. No se deben
calentar hemoderivados, coloides ni soluciones con glucosa.
• Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de
45 mgr% se recomienda administrar solución glucosada 10% 2 ml/kg en bolo.
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 • La volemia en el niño equivale a 80 cc/Kg. Los mecanismos de
compensación están mejor desarrollados en el niño lo que determina que los
síntomas clínicos sean menores a igual perdida de volumen que un adulto.
Esto se grafica así:

• La reanimación inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotónicas

o hipertónicas, dada la alta incidencia de TEC y la menor incidencia de
acidosis hiperclorémica en niños. Se recomiendan:
• a. Solución fisiológica 20 cc/Kg, o
• b. Solución hipertónica NaCl 3% 4 cc/Kg
• La velocidad de infusión de los bolos depende del grado de shock con el que
llega el paciente: a. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sanguíneas):
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 5 – 10 minutos b. Shock grave o exanguinación (> 35%): a chorro o en bolos
con jeringa
• En el paciente hemodinámica mente inestable está indicado realizar Eco
FAST para precisar el origen de la hemorragia.
• El paciente con shock hemorrágico que no logra ser reanimado a pesar de
un aporte de 60 cc/Kg (entre 15 – 30 minutos) es candidato a recibir una
trasfusión de glóbulos rojos. Si pese a esto, se mantienen los signos de shock
y se ha descartado shock distributivo y cardiogénico, el paciente es de resorte
quirúrgico y deberá ingresar a pabellón para tratamiento, preferentemente
según resultados del Eco FAST (para laparotomía, toracotomía o fijación de
fracturas de gran sangrado, por ej. pelvis, fémur).

• La suplementación de otros hemoderivados estará determinada por el

volumen utilizado en la reanimación:
a. Glóbulos rojos: 10 cc/Kg (después de 1 volemia). En caso de
desconocerse el grupo del paciente se indicará O Rh (-)
b. Plasma fresco: 10 cc/Kg (después de 1 y ½ volemia) En caso de
desconocerse grupo sanguíneo del paciente, se indicará plasma AB Rh
(-)
c. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID, generalmente después
de 2 volemias)
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 d. Crioprecipitado: 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID, generalmente
después de 2 volemias).
• Otra intervención que pueden ser necesarias en la reanimación inicial en
urgencia es:
• Toracotomía de reanimación:
• i. Paro cardíaco presenciado en paciente con trauma de tórax penetrante b.
Sospecha de tamponamiento cardíaco:
• xi. En paciente esable: ecocardiograma, y si existe duda (existen falsos
negativos con ECO) ventana pericárdica.
• xii. En paciente inestable: toracotomía de emergencia o pericardiocentesis
previo a traslado a pabellón. c. Estabilización pélvica transitoria ii. Trauma de
pelvis
• iii. Sábanas y fajas
• iv. Con tutor externo, idealmente clamp de Ganz

No se recomienda:

a. Uso de vías venosas centrales

b. Enviar a exámenes a pacientes inestables
c. Uso de albumina y soluciones glucosadas en la reanimación
d. Bicarbonato de Na
e. Vasoactivos
f. Lavado Peritoneal diagnóstico (reservado sólo a pacientes inestables que
van a pabellón para un procedimiento neuroquirúrgico o extrabdominal de
urgencia, en los que no existe opción de realizar estudio de imágenes previo
a la cirugía).

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 D. Déficit Neurológico

• El mini examen neurológico en la Urgencia, debe contener además un

Glasgow, recordando que el que tiene valor pronóstico es aquel realizado
una vez se logra recuperar del shock. En niños existe una Escala de Glasgow
Modificada para lactantes.

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Pág. 47
 • En pacientes con hemodinamia inestable, se recomienda el uso de
soluciones hipertónicas en la reanimación inicial, en vez del uso de manitol.

NaCl 3% = 4 cc /Kg

• El paciente politraumatizado pediátrico tiene frecuentemente asociado TEC.

Su derivación para cuidados definitivos debe ser realizada hacia un centro
que cuente con scanner y neurocirujano 24 horas. Además, frecuentemente
requerirá de monitoreo de presión intracraneana. Es importante la
comunicación temprana con el subespecialista
• El trauma raquimedular es infrecuente en niños y corresponde a solo un 5%
de los traumas raquimedulares. Sin embargo, se presenta una entidad propia
llamada SCIWORA y que corresponde a daño cervical sin lesión ósea
aparente. Esto se produciría por la laxitud de los ligamentos en el esqueleto
infantil, que permite alargamiento y ruptura de microfibrillas de los axones
neuronales por mecanismos de elongación sin que exista necesariamente
compromiso óseo. Por lo anterior, en todo paciente en que el mecanismo de
lesión lo justifique (expelido del auto, elongación y/o rotaciones axiales), la
inmovilización cervical debe ser mantenida a pesar de que el estudio
radiológico resulte negativo.

E. Exposición
• La pérdida de calor es frecuente y rápida en los niños. Es importante
monitorizar y controlar esto con:
• a. Tº box reanimación (22º)
• b. Lámparas radiantes y frazadas
• c. Calentador de soluciones
• d. Calefactor de pacientes (arturito)
• e. Medición de Tº central (>36) •
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Pág. 48
 • La colocación de sonda Foley es prioritaria para evaluar la evolución de la
reanimación. Sin embargo, el tacto rectal en niños no tiene gran rendimiento
para detectar ascenso prostático y no se usa de regla en lactantes y
preescolares. Por lo tanto, ante la sospecha de trauma uretral (equimosis,
sangramiento uretral, lesiones del periné, etc.), se indicará cistostomía por
punción.
• En caso de que no se haya colocado antes, es importante colocar sonda
orogastrica. Esta eventualmente se cambiará por una sonda nasogástrica
una vez se haya descartado fractura de base de cráneo.
• Es en este momento en que se solicitarán las radiografías de urgencia:
a. Rx tórax
b. Rx columna cervical lateral
c. Rx pelvis
d. Eventualmente de miembros fracturados
e. ECO fast (en caso de no haberse solicitado previamente)
• El paciente una vez estabilizado según esquema ABCD, debe ser
reevaluado:
• a. Asegurar normalización de sus parámetros vitales
• b. Tubos y sondas permeables y funcionando
• c. Alineación de fracturas con preservación del pulso

Al completarse la reanimación y estabilización de urgencia, el paciente tiene dos

posibles destinos:

• Pabellón: para cirugía de estabilización y control de daños

• UPC pediátrica o Alta complejidad y resolución neuroquirúrgica o Alta
complejidad sin resolución neuroquirúrgica o Mediana complejidad.

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Pág. 49
El paciente politraumatizado grave, ESTABLE, idealmente debiera completar su
estudio con un TAC helicoidal de multiforme, estudiando la zona afectada y según
los siguientes criterios:

TAC Cerebro

o TEC

o Politrauma en el < de 2 años

o Sospecha de fractura de cráneo

o Paciente en el que no se podrá evaluar el Glasgow por anestesia o medicamentos

o Trauma severo de otro sistema que requiera ventilación mecánica prolongada

TAC columna cervical

o TEC grave

o Déficit neurológico

o Rx de columna alterada

o Fractura de costillas 1-3

o Sospecha de fractura de columna

o Caída de altura

o Retención urinaria

TAC tórax

o Fracturas costales

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Pág. 50
o Hemotórax

o Ensanchamiento mediastínico

o Ruptura diafragmática

TAC abdomen y pelvis

o Trauma abdominal v.

TAC de pelvis

o Fractura pélvica compleja

Manejo en Unidad de Paciente Crítico

A. RECEPCION Y MONITOREO
• El paciente debe llegar idealmente a un box individual, con temperatura
adecuada para evitar hipo o hipertermia
• Las camas deben ser móviles, idealmente radiolúcidas y con peso
incorporado. Además, se debe contar con colchón anti escaras
• Aunque depende del trauma que predomine, se recomienda la posición de
fowler a 30°
• Si existen tracciones, yesos y poleas, se debe cuidar permanentemente de
su posición y su alineación
• Debe existir un programa de rotación de posiciones para evitar escaras.
• En el paciente con TEC, incluir idealmente aislamiento de ruidos y mínima
estimulación. • Todo paciente politraumatizado grave debe ser monitorizado
en general con:
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Pág. 51
 a. Monitor cardiorrespiratorio
b. b. Oximetría de pulso
c. c. Presión arterial invasiva
d. d. Presión venosa central
e. e. Medición horaria de diuresis (con Foley o cistofix)
f. f. Débito de drenajes pleurales u otros
g. g. Sonda orogástrica y débito
h. h. Medición de presión intrabdominal (ver Anexo 6)

• Según las condiciones del paciente, este monitoreo se irá incrementando,

según:
• a. TEC grave Ver guía de TEC
• b. Trauma toráxico grave
• i. Capnografía
• ii. Ventilación mecánica, presión control y volumen control, con curvas y
loops, con capacidad de monitoreo de frecuencia, volumen minuto, volumen
exhala torio, presión máxima de vía aérea, presión Plateau, presión de
soporte, relación
• I:E, auto PEEP
• c. Trauma abdominal grave iii. Medición de presión intrabdominal iv.
Ventilación mecánica con curvas y loops
• d. Paciente con inestabilidad hemodinámica o respiratoria v. PICCO vi.
Swan Ganz.

B. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE HIPOTERMIA

• Medidas ambientales (ambiente térmico neutral), uso de sueros calentados,
inmersión en sueros calientes, calefacción durante la ventilación.
Considerar uso de infusiones de cavidades peritoneal, pleural, gástrica,
vesical.

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Pág. 52
 C. NUTRICION
• Los pacientes PT deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por
vía enteral (por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo),
con fórmulas adaptadas a pacientes críticos. En caso de no poder acceder
al tubo digestivo, o en caso de que éste no esté funcional (ej. íleo,
inestabilidad hemodinámica, dosis significativas de drogas vasoactivas,
obstrucción intestinal, fístulas altas o isquemia intestinal) se utilizará la vía
parenteral.
• Indicación de NPT: Si no se puede utilizar la vía enteral, idealmente debe
iniciar NTP a las 48 hrs del ingreso.
D. PROFILAXIS DE TVP

No se recomienda su uso rutinario niños.

E. TERAPIA TRANSFUSIONAL

Los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso
expedito a:

- GR (inmediato) o Plasma (inmediato) o Crioprecipitados o Plaquetas

(idealmente antes de 8 hrs).
• El equipo médico tratante debe estimar las necesidades de transfusión y
coordinar con anticipación con el banco de sangre el suministro de los
hemoderivados.

F. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
• Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con
esquema adecuado al tipo de lesión. Entre otras, las indicaciones de
profilaxis incluyen:

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Pág. 53
Pacientes sometidos a pleurotomía y cirugía torácica en general o Trauma
abdominal penetrante y cirugía abdominal en general o Toda cirugía contaminada
o Cirugía vascular o Fracturas expuestas.

G. KINESITERAPIA
• Los pacientes deben recibir kinesiterapia respiratoria apenas sus
condiciones generales lo permitan.
• Debe considerarse además la aplicación de medidas de prevención de
secuelas asociadas a lesiones específicas (musculoesqueléticas, lesiones
maxilofaciales, ej. fracturas de mandíbula, etc).

Manejo quirúrgico

Tórax

• Tener presente la gran elasticidad de la caja torácica en el niño, lo que implica

que pueden existir neumotórax y contusiones pulmonares (lesiones más
frecuentes) sin fractura asociada.

• La presencia de fracturas costales implica una lesión de alta energía, con

probable contusión pulmonar asociada que puede ser de manifestación más
tardía.

Abdomen

• Por el tamaño del niño, es más frecuente que las heridas penetrantes provoquen
daño de órganos internos, por lo que se recomienda una conducta más agresiva
con dichas lesiones, y que en los traumas cerrados se afecten más órganos
simultáneamente.

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Pág. 54
• Sin perjuicio de lo anterior, en pacientes inestables, y en caso de encontrarse
disponible en forma expedita, el uso de la ecografía FAST puede ayudar a adoptar
conductas, especialmente si resulta negativa.

• Por la frecuente asociación de trauma craneoencefálico con trauma abdominal

se recomienda estudiar con imágenes la cavidad abdominal en todo paciente
pediátrico inconsciente.

• El tratamiento conservador de las lesiones de órganos sólidos como hígado o

bazo tiene éxito en 85% a 90% de los pacientes. La indicación de este tipo de
conducta debe ser adoptada caso a caso por el cirujano tratante, y para ello es
recomendable la aplicación del algoritmo de administración de fluidos en bolos
mencionado previamente.

• Pese a que la experiencia con cirugía abdominal de control de daños en

pediatría es limitada, se recomienda considerarla como una opción terapéutica
para apoyar al paciente a recuperar su estado fisiológico, y evitar la aparición de
hipotermia, acidosis y coagulopatía.

En la página siguiente se presentan los flujogramas con las recomendaciones

sobre el manejo del paciente pediátrico con trauma abdominal y torácico que se
encuentra estable. Es importante señalar que las decisiones en estos casos deben
ser realizadas por cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la
necesaria coordinación entre éstos y los médicos de las unidades de paciente
crítico. Existe gran variabilidad de escenarios y los flujogramas sólo reflejan los
grandes nodos de decisión

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Pág. 56
 • En el área urogenital es muy frecuente en niños el trauma renal cerrado, que
se maneja sin cambios respecto al adulto.

Trauma raquimedular

• En niños la incidencia de trauma raquimedular es baja, sin embargo, debe

tenerse presente la posibilidad de lesión inestable desde el sitio mismo del
rescate (presencia de paraplejia o tetraplejia).

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Pág. 57
 • Se debe tener presente la posibilidad de lesión con estudio de imágenes
negativo en los menores de 8 años (SCIWORA).
• Se recomienda realizar tamizaje de lesiones toracolumbares en pacientes
con caída de altura, con dolor abdominal o politrauma con compromiso de
conciencia, especialmente en < 4 años (en los que la clínica tiene baja
sensibilidad).
• Buscar síntomas y signos de lesión raquimedular: o Dolor cervical o
Aumento de volumen cervical o Rx con aumento de partes blandas
retrofaríngeo o Retención urinaria o Flaccidez de extremidades sup y/o
inferiores
• El manejo definitivo de las lesiones de columna debe ser resuelto por un
neurocirujano o traumatólogo debidamente capacitado.
• En la página siguiente se presenta un flujograma con recomendaciones
para el manejo diagnóstico inicial de lesiones de columna cervical y las
decisiones de inmovilización del paciente politraumatizado pediátrico.
• Se recomienda solicitar TAC de columna toracolumbar en caso de
evidencias de trauma torácico y/o abdominal (lesiones de vísceras torácicas
y/o abdominales, dolor y/o equimosis de la zona, evidencias de equimosis
abdominal o torácica por cinturón de seguridad). En este caso mantener
tabla espinal hasta descartar lesiones inestables.

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Pág. 58
 SOPORTE INICIAL AVANZADO AL
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Pág. 59
MOVILES AVANZADOS

Adaptado de: Norma General Técnica Nº 17, sobre Sistema de Atención Médica
de Urgencia (SAMU)

DEFINICIONES

Ambulancia M 1 o básica:

Móvil destinado al transporte de pacientes que no tienen compromiso vital, con

escasa o nula potencialidad de agravación. El equipamiento de esta ambulancia,
por lo tanto, no necesita ser complejo y el requerimiento está dado por lo
necesario para asegurar la posición del paciente y algún elemento de ayuda
básica. Dentro de éstos se contemplan elementos de inmovilización y extricación y
de manejo no invasivo de la vía aérea. Su tripulación considera dos personas; un
conductor y un técnico paramédico, ambos debidamente capacitados en atención
prehospitalaria.

Ambulancia avanzada (M 2 o M3):

Ambulancia destinada al transporte de pacientes con compromiso vital, que

pueden o no estar inestables. El equipamiento de este móvil incluye, además de
los especificados en la ambulancia básica, elementos necesarios para apoyar un
procedimiento de reanimación cardiopulmonar avanzada, elementos de manejo
avanzado de la vía aérea, acceso vascular, soporte farmacológico, monitorización
y / o desfibrilación.

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Pág. 60
PERSONAL

Su tripulación considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna

de las siguientes maneras:

1. Un conductor, un técnico paramédico y un profesional reanimador.

2. Un conductor, y dos profesionales reanimadores

3. Un conductor, un técnico paramédico y un médico Todos capacitados en

atención prehospitalaria.

EQUIPAMIENTO
Las ambulancias deben identificarse con logos y colores institucionales.

Equipamiento móvil básico (M 1)

Elementos de inmovilización y extricación: ¾ Férulas extremidades ¾

Inmovilizador lateral de cabeza ¾ Collares cervicales diferentes tamaños ¾ Tabla
espinal larga, con sus correspondientes correas de fijación ¾ Tabla espinal corta,
con sus correspondientes correas de fijación, o chaleco de extricación.

Elementos para manejo básico de la vía aérea

¾ Motor de aspiración ¾ Bolsa de reanimación adulto con mascarilla ¾ Bolsa de

reanimación pediátrica con mascarilla ¾ Sondas de aspiración de diferentes

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Pág. 61
lúmenes ¾ Cánulas de Mayo de distintos tamaños ¾ Balón de oxígeno portátil con
manómetro y flujómetro

Monitores y equipos ¾ Glucómetro ¾ Desfibrilador semiautomático (opcional)

Varios ¾ Equipo básico para atención del parto ¾ Equipo para el manejo de
lesiones y heridas. ¾ Esfigmomanómetro ¾ Fonendoscopio

Elementos de protección para el personal: ¾ Mascarillas ¾ Linterna ¾ Guantes de

procedimientos ¾ Anteojos de seguridad.

Equipamiento Móvil Avanzado (M 2 y M 3)

Elementos de inmovilización y extricación: ¾ Férulas extremidades ¾

Inmovilizador lateral de cabeza ¾ Collares cervicales diferentes tamaños ¾ Tabla
espinal larga, con sus correspondientes correas de fijación ¾ Tabla espinal corta,
con sus correspondientes correas de fijación, o chaleco de extricación.

Elementos para manejo invasivo de la vía aérea ¾ Motor de aspiración ¾ Bolsa de

reanimación adulto con mascarilla ¾ Bolsa de reanimación pediátrica con
mascarilla.

Sondas de aspiración de diferentes lúmenes ¾ Cánulas de Mayo de distintos

tamaños ¾ Balón de oxígeno portátil con manómetro y flujómetro ¾ Tubos
endotraqueales de diferentes tamaños ¾ Laringoscopio con hojas de diversos
tamaños ¾ Sondas de aspiración rígidas y controladas ¾ Equipo de
cricotiroidostomía

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Pág. 62
Elementos para proveer accesos vasculares ¾ Intravénulas de diferentes tamaños
¾ Equipos de fleboclisis ¾ Jeringas de diferentes tamaños ¾ Agujas ¾ Tela
adhesiva ¾ Trócar de osteólisis ¾ Tijeras.

Medicamentos y soluciones ¾ Matraces de diversos tamaños y soluciones ¾

Drogas para enfrentamiento inicial de la emergencia vital.

Monitores y equipos: ¾ Monitor cardio desfibrilador portátil. ¾ ECG de 12

derivaciones. ¾ Glucómetro ¾ Monitor de presión no invasiva ¾ Saturómetro ¾
Fonendoscopio ¾ Esfigmomanómetro ¾ Disponer de acceso a Ventilador
mecánico de transporte. ¾ Disponer de acceso a Incubadora de transporte.

Varios ¾ Equipo para atención del parto ¾ Equipo básico para el manejo de
lesiones y heridas. ¾ Electrodos adulto y pediátricos ¾ termómetro

Elementos de protección para el personal: ¾ Mascarillas ¾ Linterna ¾ Guantes de

procedimientos ¾ Anteojos de seguridad ¾ Recipiente para deshechos
contaminados ¾ Caja de deshechos cortopunzantes.

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Pág. 63
 SOPORTE INICIAL AVANZADO AL
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Pág. 64
Opciones de procedimientos recomendados en pacientes traumáticos en
quienes está indicada la Intubación traqueal de emergencia.

• La intubación orotraqueal bajo laringoscopía directa es el procedimiento de

elección en intubación traqueal de emergencia en pacientes traumatizados.
• Si la mandíbula no está fláccida o si el paciente opone resistencia deben
administrarse medicamentos para cumplir con los siguientes objetivos: -
Parálisis neuromuscular
• - Sedación
• - Mantención estabilidad hemodinámica
• - Prevención hipertensión endocraneana
• - Prevención vómitos (y aspiración contenido gástrico)
• - Prevención extrusión contenido intraocular
• Condiciones que aportan seguridad y efectividad al procedimiento de
intubación traqueal de emergencia en pacientes traumatizados:
• - Personal entrenado y experimentado
• - Monitorización con Oxímetro de pulso
• - Monitorización dióxido de carbono espirado
• - Mantención de columna cervical en posición neutra
• - Aplicación presión cricoidea (a dos manos en caso de inestabilidad
columna cervical).

• La Cricotirostomía está recomendada cuando la intubación orotraqueal es

necesaria y las cuerdas vocales no se visualizan en la laringoscopía o la
faringe no se visualiza por gran cantidad de vómitos o sangre

• • La mascarilla laríngea y el combitubo se recomiendan cuando falla la

intubación endotraqueal o cuando no es posible ventilar con bolsa-
mascarilla. ASA y otras organizaciones.

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Pág. 65
 • Cricotirostomía, Mascarilla laríngea y combitubo son considerados
dispositivos transitorios en el control de la vía aérea, mientras se logra
manejarla en forma definitiva con intubación traqueal o quirúrgicamente
(traqueostomía)

• Paciente con lesión de cuello severa o lesión laringotraqueal severa y

obstrucción parcial de vía aérea, intentar intubación orotraqueal.

• Paciente con lesión de cuello severa o lesión laringotraqueal severa y

obstrucción severa de vía aérea, intentar vía aérea quirúrgica
(traqueostomía).

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Pág. 66
 SOPORTE INICIAL AVANZADO AL
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Pág. 67
VIA AEREA: ESCENARIOS CLÍNICOS ESPECIALES

Lesión laringotraqueal:

• Evitar hacer más daño del que ya existe. Hacer lo menos posible, si
paciente se encuentra estabilizado y no tenemos las condiciones y/o
destrezas necesarias para enfrentar la complejidad de la situación. Muchas
veces basta con administrar oxígeno. (7,8)
• Evitar dispositivos supraglóticos (combitubo, mascarilla laríngea, ventilación
con mascarilla facial), pues podrían agravar lesión como consecuencia de
someterla a presión positiva. (6,7,8)
• Evitar técnicas a ciegas, pueden determinar mayor obstrucción de vía aérea
y falsa vía, especialmente en lesiones severas. (1,2,4,5,7,9)
• La mayoría de estos pacientes que se han reportado en la literatura se han
intubado orotraqueal bajo laringoscopía directa e ISR (inducción en
secuencia rápida). Técnica apropiada especialmente si lesión es pequeña
y/o supraglótica. Segura en operadores bien entrenados. (1, 2, 3,6, 8,9,10)
• La técnica de ISR considera uso de relajantes musculares. Existen varias
publicaciones que impugnan su uso especialmente en lesiones graves de la
vía aérea, donde el perder el tono muscular puede obstruir aún más una vía
aérea parcialmente obstruida, además de la posibilidad de perder el cabo
distal de la tráquea en caso de una sección completa de ella. Se
recomienda en estos casos mantener ventilación espontánea (1,3,7,8).
• Alternativa aceptable y a veces salvadora, es intubar a través de la lesión.
(1,3,5,6,7)
• Alternativa aceptable es intubar vigil bajo visión directa a través de
fibrobroncoscopio, si paciente colabora y si no existe sangrado que impida
visualizar la lesión. Esta técnica permite ubicar cuff de tubo traqueal distal a
lesión y evaluar extensión de lesión (1,3,4,5, 7, 8,9,10).
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Pág. 68
 • Si utilizamos técnica vigil, debemos ser cuidadosos en no provocar
aumentos de la PIC en pacientes portadores de TEC. También debemos
evitar que paciente movilice el cuello en caso de sospecha de lesión de
columna cervical y prevenir agravar lesiones vasculares (4, 6,8)
• Si lesión es severa, es aceptable traqueostomía como primera opción.
(1,3,5, 6,8,9,10)
• Lesión grave, ojalá técnica con paciente despierto. Si paciente no coopera,
utilizar anestesia general, ojalá manteniendo ventilación espontánea.
(1,8,7,10)
• Considerar uso y necesidad de tubo de doble lumen. (6,8, 10)
• Ojalá, si no existe apremio, realizar procedimientos para permeabilizar vía
aérea en pabellón, por los operadores con mayor entrenamiento
(anestesiólogos), con cirujanos con experiencia en establecer vía aérea
quirúrgica y con instrumental apropiado dispuestos para tal efecto (4,5,7,8).
Evitar realizarlos en la escena del accidente o en la sala de emergencias.
Salvo que la condición del paciente no permita esperar.
• Cricotiroidotomía está contraindicada si se desconoce nivel de lesión o si
ésta es distal a membrana cricotiroidea (4,8). Ministerio de Salud
Subsecretaría de Salud Pública 59
• Estos pacientes representan un grupo heterogéneo. Existen varias técnicas
aceptables en el manejo de su vía aérea. La forma de manejar la vía aérea
debe decidirse evaluando cada escenario en particular. Para ello debemos
considerar la urgencia de cada situación, la cooperación del paciente, el
tipo de lesión, sangrado de ella, habilidad y destrezas de operadores,
materiales e instrumentos disponibles. Resulta imposible crear una regla
que cubra todas las situaciones clínicas (4,1,10)

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Pág. 69
Lesiones que comprimen Vía aérea:

• No demorar intubación en caso de hematomas del cuello que pueden

crecer rápidamente desplazando vía aérea (7).
• Evitar utilización de dispositivos supraglóticos como combitubo y diversos
tipos de mascarillas laríngeas que pueden romper y vaciar un hematoma
hacia el interior de la vía aérea obstruyéndola (6,7,8).
• Si obstrucción vía aérea amenaza la vida del paciente, intentar vía aérea
quirúrgica (6,8)
• Si obstrucción vía aérea no amenaza la vida, intentar intubación a través
de fibrobroncoscopio, que permite instalar cuff de tubo traqueal bajo
obstrucción (8)
• Si paciente no coopera y es necesario dormirlo, utilizar ISR modificada
manteniendo ventilación espontánea (8).
• Considerar abrir herida operatoria si compresión es debido a hematoma
expansivo postoperatorio del cuello (8)

Columna cervical inestable:

• El principal objetivo al manejar la vía aérea de un paciente con potencial

lesión de columna cervical es minimizar los movimientos del cuello mientras
la vía aérea se asegura rápida y eficientemente. (11,13)
• Debemos manejar de igual modo a pacientes (11): o con lesiones de
columna cervical evaluadas y diagnosticadas por imágenes o en que se
sospecha lesión de columna cervical y debido a otras lesiones debe
someterse a intervención quirúrgica de emergencia, que no permite tiempo

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CADA DOCUMENTO TENDRÁ UN
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Pág. 70
 para evaluación por imágenes de columna cervical o con imágenes
tomadas, cuya situación no ha sido aclarada.
• Alternativa aceptable es intubación vigil a través de fibrobroncoscopía, que
permite realizar procedimiento sin movilizar cuello del paciente. Requiere de
colaboración del paciente. No es posible en pacientes intoxicados, no
colaboradores, con estómago lleno o con otras lesiones que requieren de
intubación e intervención quirúrgica urgente (8,11,12,13). Estiletes
luminosos cumplen igual función.
• Los collares cervicales blandos y duros tienen un valor mínimo en la
prevención de movilización de la columna cervical durante la laringoscopía
directa. Además, limitan la apertura bucal, siendo el factor más importante
en dificultar la laringoscopía directa (11,12,13).
• MILNS (manual in-line neck stabilization) reduce la movilización de la
columna cervical durante la laringoscopía directa a expensas de dificultar la
intubación (11,12,13).
• MILNS es aplicada por un asistente quién sostiene las apófisis mastoides,
firmemente hacia abajo, oponiéndose a las fuerzas generadas por la
laringoscopía (13)
• Alternativa aceptable y sin diferencias en resultados obtenidos con respecto
a la fibrobroncoscopía (en cuanto a éxito de intubación y a daño
neurológico) es intubación orotraqueal bajo ISR y MILNS (8,11,12,13,14).
Es la técnica utilizada más ampliamente. Es más rápida que la técnica bajo
fibrobroncoscopía.
• La seguridad de la laringoscopía directa e intubación orotraqueal en este
escenario ha sido debatida. Existen reportes aislados de deterioro
neurológico como consecuencia de esta técnica. Sin embargo, el daño
neurológico no es necesariamente atribuible a la laringoscopía directa y en
estos casos no se practicó MILNS. La mayoría de los clínicos la considera
una técnica segura. Por lo que es aceptable desde punto de vista médico
legal (11,12,13).

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CADA DOCUMENTO TENDRÁ UN
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Pág. 71
 • La tracción axial reduce la extensión entre occipucio y C1. Un pequeño
grado de tracción puede profundizar daño existente, debe evitarse
especialmente en lesiones ligamentosas severas (11,12,13).
• Fijación con halo puede inmovilizar perfectamente, pero impide
visualización (11).
• Todos los métodos de inmovilización limitan la visualización de la laringe
(11,13).
• Existen pocas reglas absolutas que aplicar en estos pacientes. El manejo
óptimo requiere de juicio médico óptimo caso a caso (11).
• Existen nuevas técnicas en el manejo de la vía aérea que podrían resultar
atractivas pues no requieren de movilización de la columna cervical para su
inserción (combitubo, mascarilla laríngea y mascarilla laríngea de
intubación o fast trach). Sin embargo, en todos los casos, el inflado de los
balones de estos instrumentos ejerce presión contra los respectivos
cuerpos vertebrales cervicales, desplazándolos hacia posterior. La
experiencia con estos métodos alternativos en pacientes con lesiones de
columna cervical es muy limitada (11,12). Además, debemos considerar
que la mayoría de estos pacientes tienen estómago lleno, por lo que estos
instrumentos deben ser considerados útiles si la intubación es imposible y
transitorios, mientras se consigue la permeabilización de la vía aérea en
forma definitiva (12,13).
• No existen diferencias en cuanto a movilización de columna cervical y a
visualización de la glotis cuando se han comparado laringoscopios de hoja
curva y de hoja recta (13).
• La visión de la glotis con laringoscopio de Mc Coy es en algunos casos
mejor que con laringoscopio de hoja curva. Nunca es peor (13). Ministerio
de Salud Subsecretaría de Salud Pública 61
• El laringoscopio rígido de fibra óptica (Laringoscopio de Bullard), permite
visualización de la laringe sin movilizar el cuello. En comparación con

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 laringoscopios de hoja curva y recta, determina menos extensión y
movimientos del cuello y mejor visión de la glotis (13).
• El bougie es un importante instrumento, pues permite intubar a un paciente
en el que sólo visualizamos aritenoides, podríamos utilizar menos fuerza en
la laringoscopía, disminuyendo movimientos cervicales (13).
• La aplicación de presión cricoidea no determina movimientos en columna
cervical lesionada (8,12,13). Si se realiza a dos manos, una sobre el
cartílago cricoides y la otra justo bajo la anterior, en la región dorsal del
cuello, puede determinar mejor visión de la glotis y menos movimientos del
cuello (8,13).
• Se recomienda retirar porción anterior descollar cervical, se facilitará
manejo de vía aérea y se reducirán movimientos de columna cervical si
collar cervical es sustituido por MILNS (12,13).
• Muchos clínicos defienden la intubación vigil como el método más seguro
de permeabilizar la vía aérea en pacientes con lesión de columna cervical.
Ellos piensan que la mantención del tono muscular otorga protección y que
es posible la monitorización de la integridad espinal durante la manipulación
de la vía aérea. Debe ser considerada especialmente cuando existen
síntomas neurológicos como consecuencia de lesión de columna cervical
(8,13).
• Las técnicas vigiles (nasal a ciegas, nasal, oral y guiada por
fibrobroncoscopio) son especialmente útiles cuando NO es necesaria una
intubación urgente. Es más lenta que la intubación bajo ISR. En el trauma
agudo, el paciente corre más riesgo de aspiración y de elevación de la PIC.
Requieren de un entrenamiento considerable y el paciente DEBE cooperar
(8,13).
• La técnica vigil más valorada es la intubación guiada por fibrobroncoscopio.
En situaciones agudas, la sangre, vómitos y secreciones pueden hacerla
imposible (8,13). Especialmente indicada cuando existe déficit neurológico
como consecuencia de lesión de columna cervical.

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 • Una hipotensión prolongada y una mal posición de cabeza y cuello posterior
a intubación tienen un mayor potencial de causar daño neurológico que la
intubación misma (11,13,14).
• Los movimientos cervicales durante la laringoscopía directa en voluntarios
sanos están concentrados en el complejo occipito atlanto axial. Bajo C3 los
movimientos son mínimos. Esto podría ser diferente en columnas cervicales
inestables (14).

Traumatismos maxilofaciales severos, Le fort II y III:

• Evitar cánulas nasofaríngeas, sonda nasogástrica e intubación

nasotraqueal, especialmente si paciente presenta pérdidas de LCR y/o
fracturas base de cráneo (6,8,10).
• Evitar aplicar presión positiva en vía aérea para prevenir colonización de
tejido encefálico (meningo encefalitis) con gérmenes buco faríngeos en
caso de fracturas graves de base de cráneo (6,10). También se previene
neumoencéfalo.
• La ventilación con mascarilla puede ser difícil mientras que la intubación
orotraqueal puede ser fácil (6,8).
• Traqueostomía en paciente despierto, sin apremio, es una buena alternativa
especialmente si existe una gran distorsión en la anatomía que impida
distinguir estructuras (10).
• Fracturas Le Fort II y III requieren de intubación oral debido a gran daño
intranasal (7).
• Si paciente presenta obstrucción de vía aérea grave, que amenaza la vida,
con hipoxemia (SO2 baja) a pesar de oxígenoterapia, que no es posible de
permeabilizar con maniobras básicas, cánula orofaríngea y aspiración,
intentar vía aérea quirúrgica (8).

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 • Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de
mantener permeable su vía aérea y ésta se evalúa como sin dificultades,
utilizar ISR (8).
• Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de
mantener permeable su vía aérea y ésta se evalúa como difícil, si contamos
con colaboración del paciente utilizar técnica vigil, ojalá intubación a través
de fibrobroncoscopio. Si paciente no colabora utilizar ISR modificada,
manteniendo ventilación espontánea (8).
• Considerar necesidad de fijación intermandibular con alambres (8).

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Recomendaciones Relacionadas con el uso de Ecografía FAST en el
Paciente Politraumatizado

El uso de ecografía en trauma ha sido validado en los últimos años por distintos
autores y entidades a nivel mundial. Sus principales ventajas son su rapidez, bajo
costo, portabilidad y ser un método no invasivo. La ecografía FAST (Focused
Abdominal Sonography for Trauma) es una modalidad de ecografía enfocada a la
detección de líquido libre abdominal lo que permite definir la presencia de
sangrado intraabdominal.

Es además el método de elección para descartar o confirmar la presencia de un

taponamiento cardiaco y hemotórax. Se ha comprobado asimismo que este
método de apoyo diagnostico puede ser realizado, no solo por radiólogos, sino
también por cirujanos y médicos de urgencia con un entrenamiento adecuado.
Estos entrenamientos no pretenden formar especialistas en radiología, sino que
entregar conocimientos de ecografía básica a los operadores.

Con cursos teórico prácticos para médicos de urgencia de 8 horas de duración es

posible lograr una sensibilidad mayor al 80% con la técnica, por lo que se
recomienda que el personal de urgencia que va estar enfrentando a estos
pacientes realice dicha capacitación y pueda tener acceso a los ecógrafos de los
Servicios de Radiología. Se debe enfatizar que los mejores resultados se logran
teniendo un ecógrafo disponible en el box de reanimación accesible las 24 horas
del día con disponibilidad de una impresora para registrar las imágenes. Este
procedimiento ha reemplazado al lavado peritoneal diagnóstico, pero en aquellos
casos en que no exista otra opción el sigue siendo una técnica aceptable.

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Pauta de medición de presión intraabdominal (intravesical) en pacientes
pediátricos

El monitoreo de presión intravesical es útil para diagnosticar precozmente la

hipertensión intrabdominal (PIA) y prevenir el síndrome compartimental abdominal.
La presión intrabdominal normal es subatmosférica, o ligeramente superior a
presión atmosférica. Cuando un paciente se conecta a ventilación mecánica, la
PIA es igual al Peep aplicado. En pacientes adultos se define Hipertensión
Intrabdominal con PIA ≥ 12 mmHg y Síndrome Compartimental con PIA ≥ 20
mmHg. En pediatría, estos valores no son útiles para determinar conductas
terapéuticas, dado que en los niños los trastornos fisiopatológicos que
caracterizan el Síndrome Compartimental se presentan con valores tan bajos
como 10 mmHg, por lo que la decisión de descompresión dependerá de las
consecuencias fisiopatológicas que el valor de PIA este generando en cada
paciente en particular (deterioro función renal, retención de CO2, requerimientos
altos parámetros en VM, etc.)

DEFINICIÓN:

La medición de la PIA, se realiza a través de la instalación transitoria de una

sonda Foley adosada a un circuito de monitoreo invasivo, obteniéndose controles
intermitentes de los valores de presión intrabdominal del paciente.

INDICACIONES:

Está indicada principalmente en pacientes con:

• Shock prolongado

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• Isquemia visceral

• Perforación visceral

• Aneurisma roto

• Hemorragia retroperitoneal

• Ascitis

• Pancreatitis

CONTRAINDICACIONES:

Está contraindicada en pacientes con malformaciones en el tracto urinario.

TÉCNICA:

Equipamiento:

• Insumos para sondeo vesical

• Domo o transductor para monitorización invasiva con intraflo

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Pág. 79
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EAST PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES WORK GROUP. 1998

12 The EAST Practice Management Guidelines Work Group: PRACTICE

MANAGEMENT GUIDELINES FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN
PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA. 1998

13 PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR THE NONOPERATIVE

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14 Practice Management Guidelines for the Optimal Timing of Long Bone Fracture
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VENOUS THROMBOEMBOLISM IN TRAUMA PATIENTS. EAST Practice
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review. Health Technol Assess 2003;7(19).

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spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and
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