Detección del cáncer colorrectal: Recomendaciones para los médicos y pacientes del

grupo de trabajo multi-Sociedad de EE.UU. sobre el cáncer colorrectal

Este documento actualiza las recomendaciones de detección del cáncer colorrectal (CCR) de la Fuerza de
Tarea Multi-Sociedad de Cáncer Colorrectal (MSTF) de EE. UU., Que representa al Colegio Estadounidense
de Gastroenterología, la Asociación Estadounidense de Gastroenterología y la Sociedad Estadounidense de
Endoscopia Gastrointestinal. Las pruebas de detección de CRC se clasifican en 3 niveles según las
características de rendimiento, los costos y las consideraciones prácticas. Las pruebas de primer nivel son
colonoscopia cada 10 años y prueba inmunoquímica fecal anual (FIT).

La colonoscopia y la FIT se recomiendan como los pilares de la evaluación independientemente de cómo se

ofrezca la evaluación. Por lo tanto, en un enfoque secuencial basado en la colonoscopia ofrecida primero, FIT
debe ofrecerse a los pacientes que rechazan la colonoscopia. La colonoscopia y la FIT se recomiendan como
pruebas de elección cuando se presentan múltiples opciones como alternativas. Un enfoque estratificado de
riesgo también es apropiado, con el examen FIT en poblaciones con una baja prevalencia estimada de
neoplasia avanzada y el examen de colonoscopia en poblaciones de alta prevalencia. Las pruebas de segundo
nivel incluyen colonografía por TC cada 5 años, la prueba de ADN FIT-fecal cada 3 años y la sigmoidoscopia
flexible cada 5 a 10 años. Estas pruebas son pruebas de detección apropiadas, pero cada una tiene desventajas
en relación con las pruebas de nivel 1. Debido a la evidencia limitada y los obstáculos actuales para su uso, la
colonoscopia con cápsula cada 5 años es una prueba de tercer nivel. Sugerimos que el análisis de suero
Septin9 (Epigenomics, Seattle, Wash) no se use para la detección. La evaluación debe comenzar a los 50 años
en personas de riesgo promedio, excepto en los afroamericanos en los que la evidencia limitada respalda la
evaluación a los 45 años. La incidencia de CCR está aumentando en personas menores de 50 años, y se
recomienda una evaluación diagnóstica exhaustiva de personas jóvenes con sospecha de hemorragia
colorrectal.

Se debe considerar la interrupción del cribado cuando las personas actualizadas con el cribado, que tienen un
cribado negativo previo (particularmente colonoscopia), alcanzan los 75 años o tienen <10 años de esperanza
de vida. Las personas sin detección previa deben considerarse para la detección hasta los 85 años,
dependiendo de la edad y las comorbilidades. Se recomienda a las personas con antecedentes familiares de
CCR o adenoma avanzado documentado en una edad relativa de primer grado <60 años o 2 familiares de
primer grado con estos hallazgos a cualquier edad que se sometan a un examen de detección por colonoscopia
cada 5 años, comenzando 10 años antes del edad al momento del diagnóstico del pariente afectado más joven
o de 40 años, lo que sea anterior. A las personas con un solo pariente de primer grado diagnosticado a los 60
años con CCR o un adenoma avanzado se les puede ofrecer opciones de detección de riesgo promedio a partir
de los 40 años.

El cribado del cáncer colorrectal (CCR) es el proceso de detección de CCR en etapa temprana y lesiones
precancerosas en personas asintomáticas sin antecedentes de cáncer o lesiones precancerosas. El Grupo de
Trabajo de Cáncer Colorrectal (MSTF) de varias sociedades de EE. UU. Es un panel de gastroenterólogos
expertos que representan al Colegio Estadounidense de Gastroenterología, la Asociación Estadounidense de
Gastroenterología y la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal. El MSTF, como otros, ha
respaldado durante mucho tiempo las ofertas sistemáticas de detección de CCR a personas de riesgo promedio
(personas sin antecedentes familiares de alto riesgo de neoplasia colorrectal) a partir de los 50 años, con
evidencia general que respalda la evaluación revisada en publicaciones anteriores.

Esta publicación actualiza las recomendaciones de detección del MSTF para la detección en personas de
riesgo promedio.
La detección difiere de la vigilancia. La vigilancia se refiere al uso por intervalos de la colonoscopia en
pacientes con CCR previamente detectado o lesiones precancerosas y la colonoscopia por intervalos en
pacientes realizados para detectar displasia en personas con enfermedad inflamatoria intestinal. que afecta el
colon.

Las recomendaciones de vigilancia del MSTF sobre vigilancia después del cáncer y la eliminación de lesiones
precancerosas están disponibles en otros documentos. La detección también es distinta de los exámenes de
diagnóstico, que se refieren a la investigación de pacientes con síntomas o pruebas de detección positivas que
no sean la colonoscopia. La colonoscopia es generalmente la prueba de elección para los exámenes de
diagnóstico.

Métodos

Revisión de literatura

La literatura médica en inglés utilizando MEDLINE (2005 al 1 de agosto de 2016), EMBASE (actualización
de 2005 a tercer trimestre de 2016), la Base de datos de resúmenes de revisiones y efectos (actualización de
2005 a tercer trimestre de 2016) y la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (2005 a la
actualización del tercer trimestre de 2014) se buscó. En MEDLINE, los títulos de los sujetos para el cribado
del cáncer colorrectal se combinaron con los títulos de análisis de sangre oculta en heces, prueba
inmunoquímica fecal, colonoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia por TC, ADN fecal, pruebas de suero,
rentabilidad y calidad. Se realizaron búsquedas similares en EMBASE, la Base de datos de resúmenes de
revisiones y efectos, y la Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. Se excluyeron los informes de
casos y estudios realizados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, CCR o pólipos previos, o
síndromes de CCR hereditarios. Se realizaron búsquedas manuales en los artículos de revisión, metanálisis,
libros de texto de gastroenterología y editoriales para obtener referencias pertinentes adicionales. La revisión
incluye estudios publicados desde 2008, pero también incorpora evidencia más antigua utilizada para redactar
las recomendaciones de 2008. Las recomendaciones ponderadas basadas en la evidencia se proporcionan con
una discusión de apoyo para ayudar a guiar a los médicos en el manejo de estos pacientes.

Proceso y niveles de evidencia

Las declaraciones de orientación se desarrollaron por consenso obtenido a través de teleconferencias

conjuntas. El artículo completo fue revisado y aprobado por las 3 sociedades de gastroenterología.

El uso de GRADE para los documentos de orientación del MSTF se ha detallado en detalle en otra parte.2
GRADE implica una búsqueda y resumen exhaustivos de la literatura (a menudo mediante un metanálisis) y
luego una revisión separada de la calidad de la literatura y el desarrollo de recomendaciones. El MSTF utiliza
un enfoque cualitativo modificado basado en la revisión de la literatura (como se describe anteriormente para
este artículo) pero sin un metanálisis formal. GRADE permite una evaluación separada de la calidad de la
evidencia y la solidez de la recomendación. Este enfoque reconoce explícitamente la importancia de la
literatura para informar las recomendaciones clínicas, pero permite la libertad porque las recomendaciones
pueden estar influenciadas por otros factores, como la preferencia del paciente, el costo y el consenso de
expertos. Las "recomendaciones fuertes" son las que elegirían los pacientes más informados.

Las "recomendaciones débiles" son aquellas en las que los valores y las preferencias de los pacientes podrían
desempeñar un papel más importante que la calidad de la evidencia. Dentro del documento, presentamos
recomendaciones fuertes con frases como "recomendamos" y recomendaciones débiles con "sugerimos".

Enfoques para la detección

En los Estados Unidos, el cribado de CCR generalmente es el resultado de una interacción en el consultorio
entre un proveedor de atención médica y un paciente. La detección en este entorno se denomina oportunista.

La evaluación programática (a veces llamada evaluación organizada) se refiere a un enfoque organizado y de

todo el sistema para ofrecer la evaluación a una población o miembros de un plan de atención médica. El
cribado programático tiene ventajas potenciales sobre el cribado oportunista, incluidas las ofertas sistemáticas
de cribado, la reducción del cribado excesivo, el control superior de la calidad y el seguimiento sistemático de
las pruebas.

Los programas nacionales de detección de CCR en Europa y Australia utilizan pruebas de sangre oculta en
heces e incluyen colonoscopia de detección en Alemania y Polonia. Estados Unidos no tiene un programa
nacional para la detección de CCR, aunque varios grandes planes de atención médica ofrecen pruebas de
detección programáticas, generalmente con una prueba inmunoquímica fecal (FIT).

A pesar de las ventajas potenciales del cribado programático, Estados Unidos ha alcanzado las tasas más altas
del mundo de cumplimiento del cribado de CCR con un 60% y la mayor reducción de la incidencia y
mortalidad por CCR, utilizando un enfoque casi totalmente oportunista. Las reducciones de incidencia en los
Estados Unidos fueron de 3% a 4% por año y 30% en general en la primera década de este siglo. Las altas
tasas de detección en los Estados Unidos pueden reflejar un conocimiento generalizado de CRC y la cobertura
del seguro de detección. El MSTF anticipa el crecimiento de la detección programática dentro de los sistemas
de salud, pero espera al menos una dependencia continua a corto plazo de la detección oportunista en los
Estados Unidos. La confianza en la detección oportunista puede afectar la preferencia por la detección de
CCR, porque lograr el cumplimiento de las pruebas que deben repetirse a intervalos cortos es más difícil en el
entorno oportunista.

En el contexto de la detección oportunista, los proveedores de atención médica pueden utilizar varias
estrategias generales para ofrecer la evaluación a los pacientes. Un enfoque consiste en múltiples opciones, en
las cuales se discuten y ofrecen a los pacientes los beneficios, riesgos y costos de 2 o más pruebas (Tabla 1).
Alguna evidencia sugiere que cuando a los pacientes se les ofrece colonoscopia y análisis de sangre oculta en
heces, a más pacientes se les realiza un examen.

Otros datos no sugieren ningún beneficio en el cumplimiento general cuando se ofrecen múltiples opciones.
En 1 estudio, ofrecer a los pacientes 5 opciones no mejoró el cumplimiento en 2 opciones. En este sentido, al
menos 9 pruebas de detección diferentes (colonoscopia, FIT, prueba de sangre oculta en heces basada en
guayaco, FIT - ADN fecal, sigmoidoscopia, sigmoidoscopia más prueba de sangre oculta en heces,
colonografía por TC, enema de bario y el análisis de suero Septin9 [Epigenómica , Seattle, Washington])
están respaldados o discutidos en las recientes pautas de detección importantes. Por lo tanto, la discusión de
múltiples opciones puede limitarse a 2 o 3 opciones preferidas. Si los pacientes rechazan todas las opciones
ofrecidas, se pueden ofrecer 1 o más de las otras opciones.

El enfoque secuencial para el cribado implica una oferta de una primera prueba que suele ser la opción de
cribado preferida del proveedor; Si el paciente rechaza la primera opción, se ofrece una segunda prueba, y así
sucesivamente. En los Estados Unidos, el enfoque secuencial a menudo implica una oferta de colonoscopia,
seguida de FIT si se rechaza la colonoscopia u otra prueba de detección.

Las pautas separadas del American College of Gastroenterology y la American Society for Gastrointestinal
Endoscopy recomiendan un enfoque secuencial con la colonoscopia que se ofrece primero. Las pruebas
secuenciales pueden maximizar el cumplimiento en general, así como con la prueba recomendada primero.
Los médicos que utilizan el enfoque secuencial de la primera colonoscopia ponen énfasis en la alta eficacia de
la colonoscopia para prevenir el CCR y menos énfasis en los riesgos de la colonoscopia.
De hecho, la colonoscopia de alta calidad tiene una eficacia de prueba única más alta y mayores riesgos que
cualquier otra prueba de detección, pero con tasas de riesgo absoluto que aún son muy bajas cuando las
realizan operadores calificados. Una variante de la prueba secuencial que se usa con frecuencia en el entorno
programático es ofrecer a los pacientes FIT como prueba inicial o preferida y tener otras opciones, como la
colonoscopia, disponibles para los pacientes que expresan interés en las alternativas.

Un tercer enfoque para ofrecer exámenes de detección a personas de riesgo promedio es un enfoque
estratificado por riesgo. La estratificación del riesgo utiliza evidencia de que la población de "riesgo
promedio" en realidad representa un amplio rango de riesgo que puede estimarse en función de factores
demográficos y otros factores de riesgo. Por ejemplo, la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, la
diabetes y el tabaquismo están todos asociados con adenomas colorrectales y cáncer y, por lo tanto, podrían
usarse para estratificar el riesgo dentro de la población de riesgo promedio. El objetivo es predecir los
subgrupos de pacientes con una alta prevalencia de lesiones precancerosas importantes que se benefician más
de la derivación directamente a la colonoscopia, mientras que los subgrupos con un riesgo (prevalencia)
menor de lesiones precancerosas importantes se derivan para pruebas de detección con menos riesgo y costo
que colonoscopia

La estratificación del riesgo ha sido poco aceptada debido a la precisión limitada en la discriminación de
subgrupos de alta y baja prevalencia. Sin embargo, los modelos validados recientes parecen ser simples de
aplicar y tenían una precisión sustancial en la definición de grupos de alto y bajo riesgo para adenomas
avanzados.

No hay ensayos clínicos que comparen el cumplimiento u otros resultados utilizando un enfoque estratificado
por riesgo para las múltiples opciones o enfoques secuenciales. Actualmente hay pocos datos disponibles
sobre la facilidad de aplicación de un enfoque estratificado por riesgo en la práctica clínica.

El MSTF considera que cada uno de los enfoques descritos anteriormente es razonable cuando se ofrece la
detección en el entorno oportunista. No hay pruebas suficientes para identificar un enfoque como superior.
Los pacientes que se someten a pruebas de detección distintas de la colonoscopia deben comprender que la
colonoscopia se utiliza para evaluar estas pruebas cuando es positiva.

En algunos casos, la cobertura de seguro de la colonoscopia realizada para evaluar otras pruebas de detección
positivas puede ser menor que la cobertura de la colonoscopia de detección primaria. El conocimiento de los
diferentes enfoques puede ayudar a los médicos a comprender la literatura sobre exámenes de detección y a
seleccionar un enfoque para ofrecer exámenes de detección que parezca óptimo para su práctica o para un
paciente individual.

Recomendaciones

1. Recomendamos que los médicos ofrezcan pruebas de detección de CCR a partir de los 50 años
(recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). (Consulte a continuación los ajustes en la edad
recomendada para el inicio de la detección según la raza y los antecedentes familiares).

2. Sugerimos que las ofertas secuenciales de pruebas de detección, que ofrecen múltiples opciones de
detección y la detección estratificada por riesgo, son enfoques razonables para ofrecer detección
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Enfoques para ofrecer exámenes de detección en el entorno oportunista

Múltiples opciones: se presentan los beneficios, riesgos y costos relativos de 2 o más opciones

Prueba secuencial: primero se ofrece una prueba preferida. Si los pacientes rechazan se ofrece
otra opción

Enfoque estratificado de riesgo: se ofrece colonoscopia a los pacientes con una alta
prevalencia de lesiones precancerosas avanzadas; Se ofrecen otras pruebas a los pacientes con
bajo riesgo previsto

Objetivos de cribado

El objetivo del cribado es reducir la incidencia y mortalidad por CCR. Para lograr ambos objetivos, las
pruebas deben detectar CCR en etapa temprana (es decir, curable) y lesiones precancerosas de alto riesgo. La
detección y eliminación de lesiones precancerosas previene el CCR. Las 2 clases principales de lesiones
precancerosas en el colon son los adenomas convencionales y las lesiones de clase serrada (Tabla 2). Estas 2
clases de lesiones precancerosas tienen características endoscópicas e histología distintas y distribuciones
diferentes (aunque superpuestas) dentro del colorrecto.

Las pruebas de detección específicas a veces tienen fortalezas o debilidades particulares para detectar 1 u otra
clase de lesiones precancerosas, particularmente la clase serrada.

Por lo tanto, revisamos aquí las principales características clínicas de las 2 clases de lesiones precancerosas.
Los adenomas, también conocidos como adenomas convencionales, son los precursores de quizás el 70% de
todos los CCR. Se cree que la secuencia adenoma-carcinoma suele tardar más de 10 años en completarse en
los cánceres esporádicos, mientras que en el síndrome de Lynch ocurren intervalos mucho más cortos.

En consecuencia, se recomienda la colonoscopia a intervalos de 10 años en personas de riesgo promedio y a

intervalos de 1 a 2 años en personas con síndrome de Lynch. La distribución de adenomas es relativamente
uniforme en todo el colon, aunque los adenomas con una morfología plana o deprimida se distribuyen más al
colon proximal y las lesiones pedunculadas más al colon distal. Los adenomas son, por definición,
displásicos, y la gran mayoría son de bajo grado. Un patólogo debe notar la presencia de displasia de alto
grado en un adenoma. Los adenomas también se pueden caracterizar por histología tubular versus vellosa, con
una abrumadora mayoría tubular.

Las lesiones con> 25% de elementos vellosos se denominan tubulovellosas y aquellas con> 75% de
elementos vellosos vellosos.

Los elementos vellosos y el cáncer invasivo están asociados con el aumento del tamaño de los adenomas. El
cáncer invasivo en adenomas de 5 mm de tamaño es extremadamente raro, y la prevalencia permanece muy
por debajo del 1% en adenomas de 6 a 9 mm de tamaño. Estudios colonoscópicos recientes han identificado
tasas de prevalencia más bajas de cáncer en pólipos de <1 cm de tamaño en comparación con los primeros
estudios, probablemente porque las mejoras en la tecnología y el rendimiento del colonoscopio han llevado a
la detección de rutina de una serie de adenomas pequeños, planos y de bajo volumen. La concordancia
interobservador en la diferenciación de la displasia de grado alto versus bajo por parte de los patólogos y la
histología tubular versus tubulovellosa es de pobre a moderada, particularmente en adenomas de <1 cm de
tamaño.

Por el contrario, la concordancia interobservador entre los patólogos es buena o excelente para colocar
lesiones dentro de los adenomas convencionales versus pólipos serrados e identificar el cáncer invasivo.

Un concepto clínico importante es el adenoma "avanzado", definido como una lesión _> 1 cm de tamaño o
que tiene displasia de alto grado o elementos vellosos. Debido a que los adenomas no avanzados tienen una
prevalencia muy baja de cáncer y una secuencia larga de adenoma-cáncer, las pruebas de detección pueden
seguir siendo útiles si se dirigen al cáncer y a los adenomas avanzados y no a los adenomas pequeños.
Además, la prevalencia de adenomas no avanzados es tan alta en los estudios modernos de colonoscopia que
la detección de tales lesiones mediante pruebas de detección no colonoscópicas conduce a una especificidad
inaceptablemente baja. La colonoscopia tiene un beneficio importante sobre otros métodos de detección
debido a su capacidad para detectar y eliminar adenomas avanzados y no avanzados. Aunque los adenomas no
avanzados tienen una importancia clínica limitada y no son el objetivo de los métodos de detección no
colonoscópicos, los colonoscopistas se esfuerzan por identificar y eliminar los adenomas no avanzados. Por lo
tanto, la resección de lesiones con potencial precanceroso durante la colonoscopia es segura, parece ser mejor
aceptada por los pacientes en los Estados Unidos y las elimina como un problema clínico. Las lesiones
colorrectales serradas (Figura 1) representan un área emergente en el campo de las lesiones colorrectales
precancerosas.

La clase serrada de lesiones precursoras representa hasta el 30% de los CCR. Dentro de la clase dentada, los
pólipos hiperplásicos actualmente no se consideran precancerosos, mientras que los pólipos serrados sésiles
(SSP; también conocidos como adenomas serrados sésiles) y los adenomas serrados tradicionales se
consideran precancerosos (Tabla 2). Los pólipos hiperplásicos suelen ser lesiones pequeñas y se distribuyen
hacia el colon distal. Los SSP son comunes (se encuentran en el 8% -9% de las colonoscopias de detección
realizadas por detectores expertos) y se distribuyen hacia el colon proximal en comparación con los adenomas
convencionales. Los SSP son típicamente de forma plana o sésil, tienen pocos o ningún vaso sanguíneo
superficial (los adenomas convencionales en comparación tienen muchos vasos superficiales) y son más
difíciles de detectar en la colonoscopia que los adenomas convencionales. Debido a su prevalencia y potencial
precanceroso, los SSP son la principal lesión serrada precancerosa. Existe una pobre concordancia
interobservador entre los patólogos en la diferenciación de pólipos hiperplásicos de los SSP. En consecuencia,
los médicos pueden ver tasas muy variables de SSP en los informes de patología, dependiendo del patólogo o
incluso del centro en el que practican. La mayoría de los SSP no son displásicos, y las lesiones deben
designarse consistentemente como "SSP sin displasia citológica" o "SSP con displasia citológica". Cuando
está presente un componente displásico, a menudo es evidente endoscópicamente (Figura 1) e
histológicamente es una región de adenoma convencional dentro de una lesión de otra manera serrada. Los
estudios de microdisección indican que el área displásica a menudo tiene inestabilidad de microsatélites.

El SSP con displasia citológica se considera una lesión más avanzada en la secuencia del cáncer de pólipo que
el SSP sin displasia citológica.

El adenoma serrado tradicional es una lesión rara, a menudo en el colon izquierdo, sésil y uniformemente
displásico. Debido a que el adenoma serrado tradicional es raro, displásico y tiene un patrón de crecimiento
velloso histológicamente, a menudo se malinterpreta como un adenoma tubulovelloso convencional.
Las características de estas 2 clases de lesiones precancerosas son relevantes para las pruebas de detección
disponibles. La colonoscopia es el criterio estándar para la detección de todas las lesiones colorrectales
precancerosas. La colonoscopia alcanza su mayor superioridad en comparación con otras pruebas de
detección en la detección de adenomas convencionales <1 cm de tamaño y lesiones de clase serrada. La
detección de SSP es una deficiencia importante de la sigmoidoscopia flexible porque los SSP se encuentran
predominantemente en el colon proximal, la colonografía por TC porque las lesiones tienden a ser planas y la
FIT probablemente porque los SSP tienen pocos vasos sanguíneos superficiales con menos tendencia a
sangrar que los convencionales. adenomas La prueba combinada de ADN fecal FIT logra su mayor
rendimiento relativo en comparación con FIT solo en la detección de lesiones de clase serrada, relacionadas
con la poca sensibilidad de FIT para estas lesiones y la inclusión de marcadores de hipermetilación en el panel
de ADN. La hipermetilación es una característica de las lesiones serradas.

Figura 1. Fotografías endoscópicas de adenomas convencionales y pólipos serrados sésiles. (A),

adenoma convencional pequeño (8 mm de diámetro). Las líneas rojas son vasos sanguíneos
superficiales. (B), una porción de un adenoma convencional avanzado de 40 mm; uno de los
objetivos de todas las pruebas de detección. El patrón prominente de vasos sanguíneos es
nuevamente visible. (C), un adenoma convencional con un foco de cáncer invasivo. El patrón
prominente de vasos sanguíneos de un adenoma convencional visible sobre la lesión, excepto en el
área ulcerada. El cáncer se encuentra en la úlcera (flechas) (D), un pólipo serrado sésil sin displasia
citológica. Tenga en cuenta la ausencia de vasos sanguíneos en la superficie. (E), un pólipo serrado
sésil (visualizado en imágenes de banda estrecha) con múltiples focos de displasia citológica
(flechas amarillas). Las áreas displásicas tienen el patrón de vasos sanguíneos (y las características
histológicas) de un adenoma. Las flechas blancas apuntan a porciones no displásicas de este pólipo
serrado sésil. (F), un pólipo serrado sésil con cáncer invasivo; las flechas blancas designan el pólipo
aserrado sésil residual, mientras que las flechas amarillas indican la porción maligna ulcerada de la
lesión.

Pruebas de detección específicas

Colonoscopia

Las ventajas de la colonoscopia incluyen una alta sensibilidad para el cáncer y todas las clases de
lesiones precancerosas, diagnóstico y tratamiento en una sola sesión, e intervalos largos entre
exámenes (10 años) en sujetos con exámenes normales. Uno o dos exámenes negativos pueden
indicar protección de por vida contra el CCR. Los pacientes que valoran el nivel más alto de
sensibilidad en la detección de lesiones precancerosas y están dispuestos a someterse a un examen
invasivo deberían considerar la posibilidad de elegir una colonoscopia. Aunque no se han
completado ensayos aleatorizados de colonoscopia para el cribado, hay pruebas exhaustivas de
cohortes de adenoma, estudios de cohortes sobre incidencia y mortalidad y estudios de casos y
controles que respaldan la eficacia de la colonoscopia para prevenir el CCR incidente y las muertes
por cáncer. Se realizaron un estudio de cohorte y 3 estudios de casos y controles en poblaciones de
cribado. Las reducciones en la incidencia y mortalidad son aproximadamente del 80% en el colon
distal y del 40% al 60% en el colon proximal, al menos en los Estados Unidos y Alemania. Además,
la evidencia indirecta de los ensayos aleatorios de las pruebas de sangre oculta en heces y la
sigmoidoscopia, así como los estudios que muestran una protección contra el cáncer muy variable
proporcionada por diferentes colonoscopistas, también respalda un efecto protector de la
colonoscopia contra el CCR.

Estos hallazgos son consistentes con las tendencias poblacionales observadas en los Estados
Unidos. Las desventajas de la colonoscopia incluyen la necesidad de una limpieza intestinal
completa, un mayor riesgo de perforación en comparación con las otras pruebas de detección, un
mayor riesgo de neumonitis por aspiración (particularmente cuando el procedimiento se realiza con
sedación profunda), un pequeño riesgo de lesión esplénica que requiere esplenectomía, y un mayor
riesgo de sangrado posprocedimiento en comparación con otras pruebas de detección. Un
metaanálisis de estudios basados en la población encontró riesgos de perforación, sangrado y
muerte de .5 por 1000, 2.6 por 1000 y 2.9 por 100,000, respectivamente. El sangrado después de la
colonoscopia está casi completamente relacionado con la polipectomía. Cuando se usa
electrocauterización para la resección de todos los pólipos colorrectales, la mayoría de las
hemorragias ocurren después de la resección de lesiones pequeñas. Esto se relaciona completamente
con la alta prevalencia de estas lesiones porque el aumento del tamaño del pólipo y la ubicación
proximal del colon son los principales factores de riesgo de sangrado por pólipo resecado
individual. Las técnicas de resección en frío son efectivas y casi carecen de riesgo de hemorragia
clínicamente significativo y, en general, pueden recomendarse para lesiones no circuladas de <1 cm
de tamaño. A pesar de estos riesgos, la colonoscopia es el enfoque preferido para el tratamiento de
cualquier pólipo colorrectal benigno, independientemente del tamaño o la ubicación, ya que la
alternativa de la resección quirúrgica tiene una mayor mortalidad y costo en comparación con la
colonoscopia. En la medida en que otras pruebas de detección identifican efectivamente lesiones
grandes, resultan en colonoscopia y no previenen eventos adversos relacionados con la resección
colonoscópica de lesiones grandes.

Una desventaja importante de la colonoscopia es la dependencia del operador en el rendimiento. La

dependencia del operador afecta la detección de cáncer, adenomas y lesiones serradas; selección de
intervalos apropiados de detección y vigilancia después de la colonoscopia; y resección efectiva de
pólipos colorrectales. En general, los gastroenterólogos que realizan una colonoscopia son más
efectivos que los no astroenterólogos en la prevención del cáncer y la detección de pólipos
precancerosos. Sin embargo, se observa consistentemente una dependencia sustancial del operador
dentro de los gastroenterólogos, por lo que la selección de un colonoscopista por especialidad no es
una protección adecuada contra el desempeño subóptimo del operador. La Tabla 3 muestra una lista
de preguntas que los pacientes pueden hacer a los colonoscopistas potenciales para juzgar si es
probable que el rendimiento esté en un nivel alto.

Posteriormente, el informe de colonoscopia debe contener los elementos de la Tabla 3 como un

control adicional sobre la idoneidad del procedimiento

Tabla 3.Herramientas para pacientes para mejorar la calidad de la colonoscopia

Preguntas para los pacientes que deben hacer posibles colonoscopistas para ayudar a
garantizar un examen de alta calidad

1. ¿Cuál es su tasa de detección de adenoma? (debe ser del 25% en general o del 30%
para pacientes masculinos y del 20% para pacientes femeninas)

2. ¿Cuál es su tasa de intubación cecal (debe ser del 95% para las colonoscopias de
detección y del 90% en general)

3. ¿Utiliza dosis divididas de preparaciones intestinales? (la preparación intestinal

efectiva requiere que al menos la mitad de la preparación se ingiera en el día de la
colonoscopia)

Verificaciones del informe de endoscopia después del procedimiento.

1. ¿El informe incluye fotografías del extremo del colon, incluido el orificio
apendicular y la válvula ileocecal / íleon terminal?

(esto demuestra que se examinó la extensión completa del colon)

2. ¿Se describe la calidad de la preparación intestinal? (la preparación debe ser

adecuada para garantizar un examen efectivo)

Prueba inmunoquímica fecal

Las ventajas de FIT incluyen su naturaleza no invasiva, sensibilidad de 1 vez para el cáncer del 79%
en 1 metanálisis, sensibilidad justa para adenomas avanzados (aproximadamente 30%) y bajo costo
de 1 vez (aproximadamente $ 20). FIT se recomienda anualmente en los Estados Unidos. El MSTF
ha emitido recientemente recomendaciones detalladas sobre el rendimiento técnico de FIT y
considera que FIT es un elemento esencial del arsenal de cribado de CRC para todos los
profesionales.

FIT es comúnmente la prueba de elección en la detección programática, una excelente segunda

opción para los profesionales que utilizan pruebas secuenciales que ofrecen primero la
colonoscopia, y probablemente siempre sea una de las pruebas incluidas en un enfoque de opciones
múltiples. Las desventajas de FIT incluyen la necesidad de pruebas repetidas, que pueden ser
problemáticas en el contexto no programático (oportunista), y poca o nula sensibilidad para las
lesiones precursoras de clase dentada. Sin embargo, no hay evidencia de que los cánceres que
surgen a través de lesiones de clase serrada tengan menos probabilidades de sangrar que los que
surgen a través de adenomas.

Prueba de ADN fecal FIT

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó una prueba de
detección de CCR que es una combinación de un FIT y marcadores de ADN anormal53
(Cologuard; Exact Sciences; Boston, Mass). El Centro de Servicios de Medicaid y Medicare aprobó
la prueba de reembolso y recomienda el rendimiento a intervalos de 3 años. En un gran estudio de
colonoscopia de detección, los pacientes se sometieron a FIT, la prueba combinada de ADN fecal
FIT y colonoscopia. La prueba de ADN FIT-fecal tuvo una sensibilidad de 1% para CCR del 92%.
El ensayo FIT probado en el estudio tenía una sensibilidad al cáncer del 73.8%, lo que sugiere que
la mayor sensibilidad al cáncer de la prueba de ADN FIT-fecal se puede lograr sin la adición de
marcadores de ADN. Las ventajas de la prueba de ADN FIT-fecal incluyen la mayor sensibilidad de
prueba en un solo momento para el cáncer de cualquier prueba de detección de CCR no invasiva y
sin imagen. Además, el estudio demostró una sensibilidad del 40% para los SSP> 1 cm de tamaño.
La sensibilidad de FIT para SSP fue igual a la tasa de falsos positivos, lo que indica que no hay
sensibilidad.

Las principales desventajas de la prueba de ADN fecal FIT son una disminución sustancial en la
especificidad (86.6% en personas con colonoscopia normal o lesiones no avanzadas y 89.8% en
aquellas con colonoscopia normal), en comparación con 96% para la prueba FIT sola, y alto costo
relativo a FIT. La especificidad disminuyó con el aumento de la edad y fue solo del 83% en
personas mayores de 65 años. El costo de la prueba de ADN fecal FIT es de aproximadamente $
600 para pacientes con seguro privado y de aproximadamente $ 500 para pacientes de Medicare,
aproximadamente 10 veces el costo directo de la FIT anual. Además, hay un aumento adicional en
los costos relativos relacionados con un mayor número de colonoscopias por prueba. Sin embargo,
la especificidad de cada prueba de 3 años con la prueba de ADN FIT-fecal puede ser
aproximadamente igual a la especificidad anticipada durante 3 años de pruebas anuales de FIT.

Actualmente no hay información sobre la sensibilidad programática de la prueba de ADN FIT-fecal.

El FIT anual es más efectivo y menos costoso que el FIT: ADN fecal cada 3 años, por lo que es
improbable que la prueba de FIT-ADN fecal reemplace al FIT en grandes programas de detección
organizados.
La prueba de ADN fecal FIT podría ser particularmente apropiada para pacientes en el grupo de
edad de 50 a 65 años que buscan una prueba no invasiva con una sensibilidad muy alta al cáncer,
porque la prueba tiene una mejor especificidad en este grupo de edad. La evidencia disponible
sugiere que los pacientes asintomáticos con una prueba de ADN FIT-fecal positiva y una
colonoscopia negativa de alta calidad no necesitan repetir la colonoscopia ni evaluar el resto del
tracto gastrointestinal.

Colonografía CT

La colonografía por TC ha reemplazado el enema de bario de doble contraste como la prueba de

elección para la obtención de imágenes colorrectales para casi todas las indicaciones. La
colonografía por TC es más efectiva que el enema de bario y se tolera mejor.

Las ventajas de la colonografía por TC incluyen un menor riesgo de perforación en comparación

con la colonoscopia y una sensibilidad del 82% al 92% para los adenomas de _1 cm de tamaño. Las
desventajas de la colonografía por TC incluyen el uso de preparación intestinal en la mayoría de los
centros en los Estados Unidos. La colonografía por TC se puede realizar con protocolos libres de
laxantes, pero esto da como resultado reducciones claras de la sensibilidad en relación con la
colonoscopia, incluso para pólipos grandes. La sensibilidad de la colonografía por TC para pólipos
<1 cm es menor que la colonoscopia, y la detección de lesiones planas y dentadas son deficiencias
importantes de la colonografía por TC. La detección de hallazgos extracolónicos por colonografía
por TC es común, y estos hallazgos han sido clasificados por el American College of Radiology
según su relevancia clínica. La exposición a la radiación generalmente se considera una desventaja
de la colonografía por TC.

Se carece de evidencia de que la colonografía por TC reduce la incidencia o mortalidad por CCR.
Incluso en los centros donde la colonografía por CT ha estado disponible por mucho tiempo, el
impacto de la colonografía por CT es limitado. En una universidad, después del desarrollo completo
de un programa de colonografía por TC, la colonografía por TC representó aproximadamente el
10% de los estudios de imágenes colorrectales, incluso con la disponibilidad de cobertura de seguro.
Los médicos de atención primaria consideran la necesidad de exámenes de colonoscopia de
seguimiento frecuentes y el manejo de hallazgos extracolónicos incidentales como factores
principales que limitan la utilidad de la colonografía por TC. En general, a pesar de una extensa
literatura que investiga el desempeño de la colonografía por TC, la prueba tiene un impacto limitado
en el cumplimiento del examen de CCR. Sin embargo, la colonografía por CT atrae a un nicho de
pacientes que están dispuestos a someterse a una preparación intestinal y están preocupados por los
riesgos de la colonoscopia. Cuando se usa, el intervalo recomendado es de 5 años en pacientes con
colonografía CT normal. Continuamos recomendando que los pacientes con pólipos de tamaño _>6
mm en la colonografía por TC se sometan a una colonoscopia.

Sigmoidoscopia Flexible

Los ensayos controlados aleatorios confirman reducciones en la incidencia y / o mortalidad del

cáncer de colon distal o rectosigmoide de 29% a 76% con sigmoidoscopia flexible.
La sigmoidoscopia flexible puede prevenir una pequeña fracción (14%) de los cánceres de colon
proximales, si se utilizan criterios liberales para indicar la colonoscopia en función de los hallazgos
de la sigmoidoscopia flexible.

 Las ventajas de la sigmoidoscopia flexible incluyen un costo y un riesgo desproporcionadamente

más bajos en comparación con la colonoscopia, una preparación intestinal más limitada y sin
necesidad de sedación. Las desventajas de la sigmoidoscopia flexible incluyen un menor beneficio
en la protección contra el cáncer de colon del lado derecho en comparación con el nivel de
protección alcanzado en estudios de casos y controles y cohortes que usan colonoscopia.

Además, la ausencia de sedación conduce a una experiencia de baja satisfacción para los pacientes,
de modo que están menos dispuestos a repetir el examen en comparación con la colonoscopia.
Además, el concepto de examinar solo una parte del colon ha sido impopular en los Estados Unidos,
por lo que el cribado mediante sigmoidoscopia flexible casi ha desaparecido de los entornos de
cribado oportunista. Algunos grupos han respaldado la combinación de sigmoidoscopia flexible más
FIT para la detección, pero los desafíos de cumplimiento asociados con la realización de 2 pruebas
de detección y la disminución dramática en la sigmoidoscopia flexible hacen improbable una
captación significativa de esta combinación. La sigmoidoscopia flexible cuando se usa a menudo se
recomienda a intervalos de 5 años. Sin embargo, el cribado endoscópico en general es más efectivo
en el lado izquierdo que en el lado derecho del colon, y no hay una razón clara por la cual la
sigmoidoscopia flexible no deba recomendarse a intervalos de 10 años, similar a la recomendación
para la colonoscopia. El MSTF considera que los intervalos de 5 o 10 años son aceptables, pero
favorece los intervalos de 10 años.

Colonoscopia con Cápsula

La colonoscopia con cápsula ha sido aprobada por la FDA para obtener imágenes del colon
proximal en pacientes con colonoscopias incompletas previas y más recientemente para pacientes
que necesitan imágenes colorrectales pero que no son candidatos para una colonoscopia o sedación.
La colonoscopia con cápsula no está aprobada por la FDA para la detección de personas de riesgo
promedio.

Las ventajas de la colonoscopia con cápsula son el logro de imágenes endoscópicas sin un
procedimiento invasivo y evitando los riesgos de la colonoscopia. Las desventajas son que la
preparación intestinal es más extensa que la de la colonoscopia.

Además, debido a que la logística de realizar una colonoscopia el mismo día en pacientes con
estudios positivos de cápsulas es bastante difícil, la mayoría de los pacientes con estudios positivos
requerirán una nueva preparación y una colonoscopia en un día separado.

En un gran ensayo de detección en 884 pacientes, la colonoscopia con cápsula tenía una
sensibilidad del 88% para detectar pacientes con un adenoma convencional de _6 mm de tamaño,
pero no fue eficaz para la detección de lesiones serradas, y el 9% de los pacientes tuvieron
exámenes técnicamente fallidos para una limpieza inadecuada o rápida tránsito de la cápsula.

En general, la carga asociada con la preparación intestinal y la relativa superioridad de la

colonoscopia son tales que se espera que la colonoscopia con cápsula atraiga a una población de
nicho preocupada por los riesgos de la colonoscopia, de manera similar a la colonografía por TC.
Actualmente, la falta de aprobación de la FDA para la detección y la falta de reembolso son los
principales obstáculos para su uso.

Ensayo Septin9

La primera prueba de suero aprobada por la FDA para la detección de CCR es el ensayo Septin9
(Epigenomics, Seattle, Wash). En un gran estudio de colonoscopia de detección, esta prueba tenía
una sensibilidad del 48% para la detección de CCR y ninguna sensibilidad para la detección de
pólipos precancerosos. La prueba es cara en relación con FIT.

La ventaja de la prueba Septin9 es que es un análisis de suero y al menos es potencialmente más

conveniente para los pacientes.

Algunos pacientes que rechazaron la colonoscopia prefirieron esta prueba en lugar de FIT.

Las desventajas del ensayo Septin9 son características de rendimiento notablemente inferiores en
comparación con FIT, incluida una menor sensibilidad para el cáncer, la incapacidad para detectar
adenomas avanzados y una baja relación costo-efectividad en relación con otras pruebas de
detección. La prueba parece tener una mayor sensibilidad para el estadio tardío en comparación con
el cáncer en estadio temprano.

La voluntad de los pacientes con pruebas positivas de Septin9 para someterse a una colonoscopia
sigue siendo incierta. Las incertidumbres con respecto a la verdadera utilidad clínica de Septin 9
dificultan la toma de decisiones compartidas. Los médicos deben informar a los pacientes sobre los
beneficios inciertos de esta prueba sobre la mortalidad por CCR, la incapacidad del ensayo para
detectar pólipos y la variedad de alternativas superiores. La mejor frecuencia para realizar la prueba
es incierta. Dadas estas limitaciones, el MSTF sugiere que Septin9 no se use para la detección.

Problemas de costos

Un hallazgo consistente es que el cribado de CCR por cualquier modalidad disponible es rentable
en comparación con ningún cribado, y en algunos modelos el cribado resulta en un ahorro de costes.
Este hallazgo se relaciona en parte con los altos costos del tratamiento de CCR. Numerosos estudios
de modelación han abordado la relación costo-efectividad relativa de 2 o más pruebas de detección.
Las conclusiones de los modelos con frecuencia varían, probablemente dependiendo en parte de los
supuestos de los modelos respectivos. Por ejemplo, diferentes modelos que comparan la
colonoscopia y la colonografía por TC han tenido conclusiones variables. Las tendencias
consistentes revelan que FIT funciona bien en comparación con otras pruebas de detección. La
colonoscopia también funciona bien en la mayoría de los modelos y, en general, las pruebas
tradicionales son más rentables que las modalidades más nuevas, incluida la colonografía por TC, el
ADN fecal FIT, la colonoscopia con cápsula y el ensayo Septin9. Las pruebas más recientes podrían
alcanzar la rentabilidad al aumentar sustancialmente el cumplimiento, pero falta evidencia de un
cumplimiento mejorado. Algunos modelos respaldan la rentabilidad de los enfoques de detección
estratificados por riesgo. La detección sigue siendo rentable en pacientes de entre 80 y 80 años si
tienen pocas comorbilidades y una detección previa limitada.
Calidad de cribado

El rendimiento variable de las pruebas de detección afecta al menos a la colonoscopia, la

sigmoidoscopia, la colonografía por TC y la FIT. Los resultados óptimos en la detección de CCR no
se pueden lograr sin optimizar el rendimiento técnico y el informe de las pruebas y garantizar que
los pacientes se sometan a un seguimiento adecuado después de las pruebas. El MSTF ha hecho
recomendaciones detalladas sobre el rendimiento técnico de FIT y ha emitido recomendaciones de
calidad anteriormente.

sobre el rendimiento técnico de la sigmoidoscopia y la colonoscopia. Las recomendaciones del

MSTF con respecto a la calidad en el desempeño técnico de la colonoscopia se incorporaron en gran
medida en las recomendaciones de calidad de un Grupo de Trabajo combinado del American
College of Gastroenterology – American Society for Gastrointestinal Endoscopy sobre la calidad en
2006 y 2015, y el MSTF respalda el American College of Gastroenterology - Recomendaciones del
Grupo de trabajo de la Sociedad Estadounidense para la Endoscopia Gastrointestinal.

La carga de realizar FIT de alta calidad recae principalmente en los médicos de atención primaria
y / o en los sistemas de atención médica en los que trabajan. En el entorno oportunista, puede que
no haya recursos asignados para garantizar sistemáticamente que los pacientes positivos para FIT
sean remitidos para colonoscopia y que a los pacientes negativos para FIT se les ofrezca repetir las
pruebas o controlar si el cumplimiento de los objetivos de calidad es adecuado.

La incapacidad para asignar recursos para monitorear la calidad de las pruebas FIT es un factor que
favorece la dependencia de las pruebas secuenciales con colonoscopia, la primera prueba ofrecida.
A diferencia de los médicos de atención primaria, el papel principal de los gastroenterólogos en el
proceso de detección es realizar una colonoscopia en pacientes referidos para una evaluación de
colonoscopia primaria o una colonoscopia para evaluar otras pruebas de detección positivas. Como
tal, una tarea principal de los gastroenterólogos es realizar una colonoscopia de alta calidad y un
seguimiento rentable. La tasa de detección de adenoma, originalmente propuesta por el MSTF en
2002, se ha convertido en la medida más importante y altamente variable de la calidad de la
inspección de la mucosa durante la colonoscopia. Dos grandes estudios han validado la tasa de
detección de adenoma como predictor de la prevención del cáncer mediante colonoscopia. La
medición de la tasa de detección de adenoma es obligatoria para apreciar si un colonoscopista debe
realizar una colonoscopia de detección. Los pacientes deben esperar que un posible colonoscopista
proporcione su tasa de detección de adenoma, que debe cumplir o superar los umbrales mínimos
recomendados (Tabla 3).

Consideraciones prácticas

Ningún ensayo aleatorizado publicado ha comparado e informado directamente los efectos relativos
de diferentes pruebas sobre la incidencia o mortalidad por CCR. Varios ensayos están en curso,
pero los resultados aún no están disponibles. Cuando se compara usando modelos de simulación
que dependen de suposiciones sobre la historia natural de la enfermedad, la aceptación del paciente
de la detección y el rendimiento de la prueba, varias pruebas parecen ser igualmente efectivas.

Por lo tanto, las consideraciones prácticas son importantes para informar nuestras recomendaciones.
Una declaración común hecha con respecto al examen de CCR es que "la mejor prueba es la que se
realiza". El MSTF respalda este concepto porque generalmente es mejor para cualquier persona que
sea elegible para someterse a una prueba de detección en lugar de no ser examinada en absoluto.

Por otro lado, el concepto central que subyace a las pruebas secuenciales es que ofrecer la "mejor"
prueba (s) primero optimiza la sensibilidad y / o la rentabilidad de la detección y aún deja la
oportunidad de ofrecer otras pruebas cuando los pacientes disminuyen. Como un ejemplo extremo,
el MSTF considera que equiparar el ensayo Septin9 con la colonoscopia sería un mal servicio para
los pacientes, porque la sensibilidad de la colonoscopia para el cáncer y las lesiones avanzadas
excede la de Septin9 en un margen muy grande. Dadas estas disparidades en el rendimiento de las
pruebas individuales, el MSTF agrupa las pruebas disponibles en 3 niveles en función de varias
características de rendimiento y costos (Tabla 4).

Las pruebas de nivel 1 que representan la piedra angular de la detección de CCR son la
colonoscopia cada 10 años y el FIT anual (Tabla 4). El uso de estas 2 pruebas como medidas
primarias de detección proporciona un marco para la detección que es simple y se adapta a casi
todos los entornos de detección. En la detección programática organizada, el FIT a menudo se
ofrecerá como la prueba primaria, pero la colonoscopia se puede considerar como una alternativa
para pacientes y médicos que lo prefieran o lo soliciten. En el entorno oportunista, a menudo se
preferirá la colonoscopia cuando la infraestructura para garantizar el rendimiento anual de FIT no
esté disponible. Como se señaló anteriormente, uno de los aspectos más desafiantes de la evaluación
FIT en el entorno oportunista es garantizar el rendimiento anual repetido. El uso de un enfoque de
nivel 1 que se centra en 2 pruebas hace que la discusión de las pruebas de detección de CCR entre el
médico y el paciente sea manejable y factible, y, como se señaló anteriormente, expandir el número
de opciones en la discusión inicial más allá de 2 no aumentó las tasas de detección. La colonoscopia
y la FIT se pueden adaptar fácilmente a la oferta secuencial de detección (la colonoscopia se ofrece
primero con FIT reservada para aquellos que rechazan la colonoscopia), el enfoque de opciones
múltiples (la colonoscopia y la FIT se discuten con los pacientes, y si ambas se rechazan) la
discusión se mueve secuencialmente a las pruebas de nivel 2), y el enfoque estratificado de riesgo
(p. ej., la colonoscopia se ofrece primero a hombres> 60 años y mujeres> 65 años sin detección
previa, y FIT se ofrece a personas menores de estas edades y personas con antecedentes negativos
colonoscopia). La estratificación del riesgo también puede tener en cuenta factores como el
tabaquismo, la diabetes y la obesidad. La justificación para colocar las pruebas en las categorías de
nivel 2 y 3 se deduce de la discusión anterior de las pruebas individuales.

La clasificación implica equivalencia para las pruebas dentro de cada categoría, pero esta no es la
intención del MSTF. Por ejemplo, la detección de sigmoidoscopia flexible tiene pruebas sólidas
para respaldar su uso. Sin embargo, la disminución constante en el uso de la sigmoidoscopia
flexible en los Estados Unidos sugiere que cualquier fuerte respaldo de la sigmoidoscopia flexible
no es consistente con la realidad de la falta de popularidad de la prueba entre los pacientes y el mal
reembolso para los médicos. La sólida base de evidencia que respalda la sigmoidoscopia flexible
nos lleva a colocar la prueba en la categoría de nivel 2, aunque esperamos que la mayoría de los
profesionales que usan un enfoque secuencial se trasladen a la colonografía por TC o al ADN fecal
FIT en pacientes que rechazan la colonoscopia y la FIT, porque estas pruebas son menos invasivo y
examinar todo el colon.
Las características de rendimiento por sí solas colocarían la colonoscopia con cápsula en el nivel 2.
Sin embargo, ofrecer la colonoscopia con cápsula como prueba de nivel 2 en una metodología
secuencial en la actualidad a menudo generaría frustración porque el reembolso por el examen de la
colonoscopia con cápsula rara vez está disponible en este momento, y la prueba en sí es frecuente.
no disponible. La preparación intestinal onerosa y la falta de sistemas para realizar la colonoscopia
el mismo día en la mayoría de los pacientes con una colonoscopia con cápsula positiva son factores
adicionales que colocan la colonoscopia con cápsula en la categoría de nivel 3 en este momento.

En resumen, sugerimos que el sistema escalonado (Tabla 4) tiene numerosas ventajas. La

dependencia predominante en las pruebas de nivel 1 ofrece modalidades con efectividad óptima,
rentabilidad, detección completa de colon, popularidad comprobada entre los pacientes y una
discusión simplificada (en comparación con la oferta de 5-7 pruebas diferentes) y aún deja espacio
para ofrecer otras pruebas de forma secuencial. Si los pacientes rechazan la colonoscopia y la FIT,
todas las pruebas en el nivel 2 son pruebas de detección de CCR aceptables, pero cada una tiene
deficiencias en relación con las pruebas del nivel 1.

Recomendaciones

1. Recomendamos la colonoscopia cada 10 años o FIT anual como opciones de primer nivel para el
cribado de neoplasia colorrectal en personas de riesgo promedio (recomendación fuerte; evidencia
de calidad moderada).

2. Recomendamos que los médicos que realicen la colonoscopia de detección midan la calidad,
incluida la tasa de detección de adenoma (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

3. Recomendamos a los médicos que realicen la calidad del monitor FIT (recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad). Las medidas de calidad recomendadas para los programas FIT se
detallan en una publicación previa.

4. Recomendamos colonografía por TC cada 5 años o FIT: ADN fecal cada 3 años (recomendación
fuerte, evidencia de baja calidad) o sigmoidoscopia flexible cada 5 a 10 años (recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad) en pacientes que rechazan la colonoscopia y FIT.

5. Sugerimos que la colonoscopia con cápsula (si está disponible) es una prueba de detección
apropiada cuando los pacientes rechazan la colonoscopia, FIT, FIT-ADN fecal, colonografía por TC
y sigmoidoscopia flexible (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

6. Sugerimos contra Septin9 para la detección de CCR (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
Antecedentes familiares de CCR y pólipos

Recomendamos que la detección en la mayoría de las personas de riesgo promedio se inicie a los 50
años. Un historial familiar de CCR o ciertos pólipos pueden modificar la edad de inicio
recomendada y la frecuencia de la detección. El MSTF ha emitido previamente recomendaciones
para la detección en personas con síndrome de Lynch, que es un síndrome heredado genéticamente
definido causado por mutaciones en 1 o más genes de reparación de desajuste. Los pacientes de
familias que cumplen con los criterios clínicos para CCR hereditario sin poliposis pero tienen CCR
estables a microsatélites tienen el síndrome X del cáncer de colon familiar, que no ha sido
genéticamente definido. Las personas en familias con síndrome X deben someterse a una
colonoscopia al menos cada 3 a 5 años, comenzando 10 años antes de la edad en el momento del
diagnóstico del pariente afectado más joven.

Una historia familiar de CCR en un pariente de primer grado aumenta el riesgo de CCR
independientemente de la edad en el momento del diagnóstico del pariente afectado. Existe un
gradiente de riesgo tal que cuanto más joven es la edad del pariente afectado, mayor es el riesgo. El
MSTF ha utilizado previamente la edad de 60 años como un umbral de elevación del riesgo, de
modo que un solo pariente de primer grado diagnosticado con CCR a la edad de <60 años justifica
tanto la detección temprana como a intervalos más frecuentes.

Estudios recientes de población y revisiones de riesgo asociados con un historial positivo de apoyo
familiar usando la edad al diagnóstico de CCR por encima o por debajo de 60 años en el familiar de
primer grado afectado como estratificador de riesgo. Continuamos recomendando que las personas
con antecedentes familiares de CCR en un familiar de primer grado diagnosticado a <60 años se
sometan a una colonoscopia cada 5 años a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad en que se
diagnosticó al familiar, lo que ocurra primero (Tabla 5 ) En un ensayo controlado aleatorio, hubo
una tendencia no significativa hacia la detección de neoplasia más avanzada en sujetos con
antecedentes familiares positivos que se sometieron a una colonoscopia en comparación con FIT.
Por lo tanto, a los pacientes con antecedentes familiares positivos que rechazan la colonoscopia se
les debe ofrecer una evaluación FIT.

El mayor riesgo relativo de CCR parece ser en personas <50 años que tienen un familiar de primer
grado con CCR diagnosticado a <50 años. El cumplimiento en los jóvenes con antecedentes
familiares de CCR es subóptimo, y los médicos deben hacer esfuerzos especiales para garantizar
que ocurra la detección. La evidencia reciente sugiere que si las personas con un solo familiar de
primer grado con antecedentes familiares de CCR alcanzan la edad de aproximadamente 60 años sin
manifestar una neoplasia colorrectal significativa, entonces es poco probable que tengan un mayor
riesgo de CCR y se les puede ofrecer la opción de expandir intervalo entre exámenes.

Cuando los familiares de primer grado han documentado lesiones serradas avanzadas (SSP _10 mm
de tamaño, o un SSP con displasia citológica, o un adenoma serrado tradicional _> 10mmin de
tamaño), no hay evidencia clara de cómo proceder, a menos que el pariente cumpla Criterios para la
poliposis serrada. Actualmente, recomendamos que la detección de familiares de primer grado de
personas con lesiones serradas avanzadas sea similar a la detección de familiares de primer grado de
personas con adenomas convencionales avanzados.

Se recomienda que las personas con un solo pariente de primer grado con CCR que fue
diagnosticado a la edad de más de 60 años comience la detección a los 40 años. Sin embargo, las
pruebas y los intervalos de prueba son los mismos que las recomendaciones de detección de riesgo
promedio (Tablas 5 y 4).

Ya no recomendamos que las personas con antecedentes familiares de adenomas en un pariente de

primer grado se sometan a una detección temprana, a menos que exista una documentación clara de
un adenoma avanzado en un pariente de primer grado. En la mayoría de los casos, el paciente no
tiene información sobre si el adenoma del miembro de la familia estaba avanzado, y en este caso
recomendamos que se asuma que los adenomas o pólipos no estaban avanzados. Si hay un informe
(s) de colonoscopia y / o patología disponible para un miembro de la familia que documenta un
adenoma avanzado o si hay un informe de un pólipo que requiere resección quirúrgica, se considera
establecido un adenoma avanzado en un miembro de la familia. Estas consideraciones con respecto
a la documentación adecuada de las neoplasias precancerosas avanzadas en familiares de primer
grado antes de intensificar el cribado se aplican a la documentación de adenomas avanzados y
lesiones serradas avanzadas. Se recomienda que los parientes de primer grado con adenomas
avanzados tengan el mismo peso que los parientes de primer grado con CCR (Tabla 5). El
rendimiento de la detección colonoscópica en familiares de primer grado de personas con adenomas
avanzados aumenta sustancialmente.

Recomendaciones

1. Sugerimos que las personas con 1 familiar de primer grado con CCR o un adenoma avanzado
documentado diagnosticado a la edad <60 años o con 2 familiares de primer grado con CCR y / o
adenomas avanzados documentados se sometan a una colonoscopia cada 5 años, comenzando 10
años antes que la edad a la que se diagnosticó al pariente de primer grado más joven o los 40 años,
lo que sea anterior (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

2. Sugerimos que las personas con 1 pariente de primer grado diagnosticado con CCR o un
adenoma avanzado documentado a la edad _> 60 años comiencen la detección a los 40 años. Las
opciones de detección y los intervalos recomendados son los mismos que para las personas de
riesgo promedio (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

3. Sugerimos que las personas con 1 o más parientes de primer grado con una lesión serrada
avanzada documentada (SSP o adenoma serrado tradicional _> 10 mm de tamaño o un SSP con
displasia citológica) se deben examinar de acuerdo con las recomendaciones anteriores para
personas con un antecedentes familiares de un adenoma avanzado documentado (recomendación
débil, evidencia de muy baja calidad).

4. Recomendamos que las personas con 1 o más familiares de primer grado con CCR o adenomas
avanzados documentados, para quienes recomendamos la colonoscopia, se les debe ofrecer un FIT
anual si rechazan la colonoscopia (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Consideraciones sobre la edad y el riesgo de CCR

Se recomienda que la detección de CCR comience a los 50 años en la mayoría de las personas de
riesgo promedio, incluidas las recomendaciones previas del MSTF. Los modelos recientes
respaldan esta recomendación. Varios temas relacionados con la edad y el riesgo de CCR justifican
una discusión específica.

La incidencia de CCR está fuertemente relacionada con la edad y continúa aumentando con el
aumento de la edad. En parte debido a la detección generalizada en los Estados Unidos, la
incidencia de CCR en la caída de 3% a 4% por año en personas de edad _> 50 años. La incidencia
de CCR en personas menores de 50 años está aumentando en los Estados Unidos. Aunque las
razones de esta creciente incidencia siguen sin estar claras y la incidencia relativa en personas
menores de 50 años sigue siendo baja, la creciente incidencia de CCR en los jóvenes es un
problema importante de salud pública.

El mejor curso de acción con respecto a la creciente incidencia de CCR en los jóvenes actualmente
no es seguro. Cuando una persona joven desarrolla CCR fatal, la pérdida de años de vida es grande.
El primer paso para reducir la morbilidad y mortalidad por CCR en personas <50 años es la
evaluación agresiva (generalmente colonoscopia) de pacientes con síntomas colorrectales,
específicamente aquellos con síntomas de sangrado: hematoquecia, anemia por deficiencia de hierro
y / o melena con una endoscopia superior negativa. Las personas con síntomas de sangrado
evaluados con pruebas distintas a la colonoscopia (p. Ej., Sigmoidoscopia) deben tener una fuente
de sangrado identificada y tratada, y el paciente debe ser seguido para la resolución del síntoma.
Los pacientes que tienen síntomas no hemorrágicos (p. Ej., Hábito intestinal anormal, cambio en el
hábito o forma intestinal, o dolor abdominal) y que no tienen evidencia de sangrado no tienen un
mayor riesgo de CCR cuando se someten a una colonoscopia.

Actualmente no hay pruebas suficientes para recomendar la detección sistemática en personas

asintomáticas <50 años que carecen de factores de riesgo específicos relacionados con antecedentes
familiares o síndrome de Lynch. El rendimiento de la colonoscopia de detección en este grupo de
edad es bajo en los estudios disponibles, y las razones biológicas para la creciente incidencia de
CCR en personas menores de 50 años son inciertas. Se justifica el estudio adicional de los
beneficios y daños del cribado en personas <50 años, tal vez particularmente en personas con
factores de riesgo colorrectal conocidos, como el tabaquismo, la diabetes mellitus y la obesidad.

En relación con otras razas, los afroamericanos tienen tasas de detección más bajas para CCR, tasas
de incidencia más altas, edad media de inicio más temprana, peor supervivencia y presentación
tardía, y una mayor proporción de cánceres antes de los 50 años. factores biológicos Dos de las
organizaciones miembros del MSTF respaldaron el inicio de la detección de riesgo promedio en los
afroamericanos a los 45 años, y el Colegio Americano de Médicos recomendó comenzar a los 40
años. en la aparición de CCR en afroamericanos. Un reciente análisis de regresión de punto de
unión y un modelo de microsimulación MISCAN-Colon apoyaron la detección de afroamericanos
aproximadamente 5 años antes en comparación con los blancos. Hay pocos datos sobre el
rendimiento de la detección en los afroamericanos antes de los 50 años o si la detección temprana
mejora los resultados.

En personas mayores de 50 años, algunos informes han identificado un mayor riesgo de pólipos
avanzados en los afroamericanos.

Las recomendaciones para comenzar a evaluar antes han desempeñado un papel importante en
estimular la discusión e investigación sobre el CCR en los afroamericanos, aumentar la conciencia
en los médicos sobre un importante problema de salud pública y la disparidad racial en los
resultados de salud en los Estados Unidos, y aumentar la conciencia sobre el CCR Afroamericano.

El aumento de las tasas de detección en los afroamericanos generalmente es un área de importancia

obvia. La recomendación del proveedor es clave, y la navegación puede mejorar el cumplimiento
del examen de colonoscopia. Se necesita un estudio adicional del rendimiento de la detección en
personas menores de 50 años, particularmente en afroamericanos.

La edad para detener el cribado puede ser individualizada. El cribado es potencialmente beneficioso
en personas de hasta 86 años si no ha habido cribado previo, pero debe considerarse en el contexto
de las comorbilidades y la esperanza de vida.

Las personas con pruebas de detección negativas previamente, particularmente la colonoscopia de

detección negativa, podrían considerar detenerse a los 75 años. En una variación de esta
recomendación, el MSTF ha recomendado que las personas con cribado negativo previo se
detengan cuando su esperanza de vida sea inferior a 10 años.1 Por lo tanto, la recomendación de
suspender el cribado puede basarse razonablemente en la edad del paciente y las comorbilidades.

Los deseos del paciente deben considerarse en casos inciertos. Estas consideraciones no se aplican
necesariamente en el entorno de vigilancia, donde los pacientes con neoplasia avanzada pueden
beneficiarse de la colonoscopia de vigilancia incluso a una edad avanzada, dependiendo de las
comorbilidades y la confianza en la eliminación de la neoplasia en la colonoscopia.

Recomendaciones

1. Recomendamos que la detección comience en personas de riesgo promedio no afroamericanas a

la edad de 50 años (recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).
2. Sugerimos que la detección comience en los afroamericanos a los 45 años (recomendación débil,
evidencia de muy baja calidad).

3. Recomendamos que los adultos <50 años con síntomas de sangrado colorrectal (hematoquecia,
anemia por deficiencia de hierro inexplicable, melena con una endoscopia superior negativa) se
sometan a una colonoscopia o una evaluación suficiente para determinar una causa de sangrado,
iniciar el tratamiento y completar el seguimiento hasta determinar la resolución del sangrado
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

4. Sugerimos que las personas que estén al día con el cribado y tengan pruebas de cribado previas
negativas, particularmente la colonoscopia, consideren suspender el cribado a los 75 años o cuando
la esperanza de vida sea inferior a 10 años (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

5. Sugerimos que las personas sin evaluación previa se consideren para la detección hasta los 85
años, dependiendo de la consideración de su edad y comorbilidades (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).

Resumen

La detección de CCR debe comenzar a los 50 años en personas asintomáticas. La colonoscopia cada
10 años y el FIT anual son actualmente las primeras consideraciones para la detección.

La colonoscopia cada 10 años tiene ventajas en el entorno de detección oportunista. FIT anual es
probable que sea preferido en los programas de detección organizados. El posicionamiento de las 2
pruebas puede basarse razonablemente en una oferta secuencial (primero la colonoscopia con FIT
ofrecida a pacientes que rechazan la colonoscopia, seguida de pruebas de segundo nivel para
pacientes que rechazan la FIT), un enfoque de opciones múltiples donde ambas pruebas se discuten
con los pacientes (seguido de una oferta secuencial de pruebas de segundo nivel para pacientes que
rechazan tanto la colonoscopia como la FIT), o un enfoque estratificado por riesgo (se ofrece
colonoscopia a pacientes con una mayor probabilidad de neoplasia previa a la prueba, y la FIT se
usa en personas con una menor Probabilidad pretest de neoplasia).

Se recomienda que las personas con antecedentes de CCR o adenoma avanzado documentado en
una edad relativa de primer grado <60 años o 2 familiares de primer grado con estos hallazgos a
cualquier edad se sometan a un examen de detección por colonoscopia cada 5 años, comenzando 10
años antes de la edad en el momento del diagnóstico del pariente afectado más joven, o a los 40
años, lo que ocurra antes. A las personas con un solo pariente de primer grado diagnosticado a los>
60 años con CCR o adenoma avanzado se les puede ofrecer opciones de detección de riesgo
promedio a partir de los 40 años. La incidencia de CCR está aumentando en personas menores de
50 años. Los pacientes menores de 50 años con síntomas de sangrado consistentes con una fuente
colorrectal deben ser evaluados y tratados agresivamente. Sugerimos que la detección comience a
los 45 años en los afroamericanos. Se debe considerar la interrupción del cribado cuando los
pacientes que están al día con el cribado y se han sometido a pruebas de cribado negativas, en
particular la colonoscopia, alcanzan los 75 años o cuando la esperanza de vida es <10 años. Las
personas sin evaluación previa deben considerarse para la detección hasta los 85 años, dependiendo
de las condiciones comórbidas y la esperanza de vida.