Lima, 10 de julio del 2020

Señores
PROVIAS DESCENTRALIZADO
Oficina de Administración de Provias Descentralizado

Presente. –

Es grato dirigirme a usted para hacer de su conocimiento que, en atención a su solicitud

de cotización y luego de haber examinado los documentos proporcionados por la Entidad
y conocer todas las condiciones existentes, el suscrito presenta su oferta por el SERVICIO
DE “Análisis y registro de información técnica del monitoreo y seguimiento a
actividades de mantenimiento vial a cargo de la Municipalidad provincial de
Asunción, en el marco del D.U. N° 070-2020”, de conformidad con los documentos y de
acuerdo con los Términos de Referencia o Especificaciones Técnicas y demás
condiciones que se indican en las mismas, mi propuesta económica es la siguiente:
 S/ 4000.00 (cuatro mil nuevos soles con 00/10 SOLES).
La propuesta económica incluye todos los tributos, servicios, transportes, inspecciones,
pruebas y de ser el caso, los costos laborales conforme a la legislación vigente, así como
cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo
del servicio a contratar.

Adjunto a mi cotización los siguientes documentos:

• Declaración Jurada de no tener impedimento para contratar con el Estado
debidamente firmada.
• Formato de la Carta de Autorización de Abono Directo en Cuenta (CCI)
La presente cotización tiene una validez de 30 días calendario,

Atentamente,

Nombres y Apellidos:
RUC:
Datos Adicionales
Dirección:
Teléfono:
 FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE ABONO DIRECTOEN CUENTA (CCI)

CARTA DE AUTORIZACIÓN
Lima, 10 de julio del 2020

Señor(a):
CPC. LILIAN GAGO TELLO
Jefe de la Oficina de Administración
MTC- PROVIAS DESCENTRALIZADO

Asunto: Autorización de abono directo en cuenta CCI que se detalla.

Por medio de la presente, comunico a usted, que la entidad bancaria, número de cuenta y
el respectivo Código de Cuenta Interbancario (CCI) de la empresa que represento es la
siguiente:
Empresa (o nombre):
- RUC: 10448319739
- Entidad Bancaria: Banco continental
- Número de Cuenta:0011-0057-0243916667
- Código CCI:01126000020059164476
- Cuenta de Detracción N°:

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica ESTÁ ASOCIADO al
RUC consignado, tal como ha sido abierta en el sistema bancario nacional.
Asimismo, dejo constancia que la (Factura o Recibo de Honorarios o Boleta de Venta) a
ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden
de Compra y/o Orden de Servicio con las prestaciones de bienes y/o servicios materia del
contrato pertinente, quedara cancelada para todos sus efectos mediante la sola
acreditación del abono en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la
presente.
Atentamente

……………………………….…………………..

FIRMA

NOMBRES Y APELLIDOS:
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, Lenin Wilder Armas Ildefonso, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº
44831973, con domicilio en, Barrio de Villon alto Mz 168 lt 03, Distrito de Huaraz, de la
Provincia de Huaraz y Departamento de Ancash, ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 No encontrarme impedido para ser participante, postor o Contratista, de
conformidad con lo establecido en el artículo 11°1 de la Ley N° 30225 Ley de
Contrataciones del Estado.
 Conocer, aceptar y someterme a las Bases, condiciones, procedimientos y
especificaciones técnicas y/o términos de referencia del proceso.
 Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a
efectos del presente proceso.
 Que me comprometo a mantener la oferta presentada durante el proceso de
contratación y a proveer los bienes o ejecutar el servicio, en caso de resultar
favorecido con la Buena Pro.
 Conocer las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Lima,10 de julio del 2020

……………………………….…………………..

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

1
Aplicación Supletoria de la Ley de Contrataciones del Estado.
 DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO

Yo, Lenin Wilder Armas Ildefonso, con Documento Nacional de Identidad N° 44831973, en
adelante EL CONTRATISTA con RUC N° 10448319739, declaro lo siguiente:
EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor
o cualquier dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al
contrato, que puedan constituir un incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude,
cohecho o tráfico de influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes
de los órganos de administración, apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores o personas vinculadas, en concordancia a lo establecido en el artículo 110 de la
Ley de contrataciones del Estado - Ley N° 30225, y los artículos 248° y 248°-A de su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 350-2015-EF.
Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la
ejecución del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer
actos ilegales o de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios,
accionistas, participacioncitas, integrantes de los órganos de administración, apoderados,
representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas, en virtud a lo
establecido en los artículos antes citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento. Además, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades
competentes, de manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de
la que tuviere conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, organizacionales
y/o de personal apropiadas para evitar los referidos actos o prácticas, a través de los
canales dispuestos por la entidad.
De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo
anteriormente expuesto, se someterá a la resolución del contrato y las acciones civiles y/o
penales que la entidad pueda accionar.
Lima,10 de julio del 2020

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA
 DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Yo, Lenin Wilder Armas Ildefonso, identificado (a) con D.N.I. N°44831973, declaro bajo juramento:

X NO, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de hecho con
personal de PROVIAS DESCENTRALIZADO.

SI, tener relación de parentesco por consanguinidad, afinidad, vínculo conyugal o unión de hecho con
personal de PROVIAS DESCENTRALIZADO.

En caso de marcar la segunda alternativa (SI), detalle los datos de la persona con la que es pariente o tiene
vínculo de afinidad, conyugal o unión de hecho, en PROVIAS DESCENTRALIZADO.

Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco

Nombre y Apellidos
Cargo
Grado de parentesco

Esta declaración la realizo a fin de dar cumplimiento a lo establecido por la Ley Nº 26771 y la Resolución de
Contraloría N° 123-2000-CG; así como con el Reglamento de Funcionamiento de los Órganos de control
Institucional aprobado mediante Resolución de Contraloría N° 114-2003-CG

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el Art. 42° de la Ley N° 27444 – Ley de
Procedimiento Administrativo General.

FIRMA

Teléfono: Huella digital del contratado

Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad

Grad Grado Parentesco por Consanguinidad Parentesco por afinidad
o
En línea recta En línea colateral En línea recta En línea colateral
1ro Padres/hijos Suegros, yerno, nuera
2do Abuelos, nietos Hermanos Abuelos del cónyuge Cuñados
3ro Bisabuelos, bisnietos Tíos, sobrinos.
4to Primos, sobrinos-nietos, tíos-
abuelos.

Nota: En caso oculte información y/o consigne información falsa será excluido del proceso de selección de personal; en caso de haberse
producido la contratación deberá cesar por comisión de falta grave con arreglo a las normas vigentes sin perjuicio de la responsabilidad
penal y/o administrativa en que hubiere incurrido (Art. 4 DS.017-96-PCM).
 ANEXO A

DECLARACION JURADA DE VERIFICACION DE DATOS EN REGISTROS DE

FUNCIONARIOS SANCIONADOS

Yo, Lenin Wilder Armas Ildefonso, al de Identidad – DNI Nº 44831973, con domicilio en Barrio
de villon alto Mz 168 lt 03, del Distrito de Huaraz, de la Provincia de Huaraz y Departamento de
Ancash, ante Usted:

DE LA VERIFICACIÓN DE MIS DATOS EN LOS REGISTROS DE FUNCIONARIOS

SANCIONADOS, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

N° SI NO REGISTRO

Me encuentro dentro de la Relación de Personas con

X Inhabilitaciones Vigentes a la fecha en el RNSSC ( adjuntar formato,
1
actualizado a la fecha de su postulación).
http://www.sanciones.gob.pe:8081/transparencia/

Me encuentro en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos

X
2 REDAM (adjuntar formato, actualizado a la fecha de su postulación).
https://casillas.pj.gob.pe/redam/#/)

Lo manifestado en este documento tiene carácter de declaración jurada en tal sentido me someto a las
acciones administrativas y/o judiciales que corresponda en caso de verificarse la no veracidad de lo
declarado.

Lima, 10 de julio del 2020

 Ficha de sintomatología COVID-19
Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
             
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Empresa o Entidad Pública:       RUC:    

Apellidos y nombres        
Área de trabajo     DNI    
Dirección       Número (celular)    
             
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas
siguientes:      
          SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre        

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar        
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa        
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19      
5. Está tomando alguna medicación (detallar
   
cuál o cuáles):    

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la
mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
  
Fecha: / /   Firma      
             

Formulado por: ORH

Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST,
18-abr-20 OA
Aprobado por: DE
PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES ESENCIALES CULMINADO EL PERIODO DE
AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO (CUARENTENA)
 Formulado por: ORH
Fecha: Revisado por: OPP, OAJ, ST,
18-may-20 OA
Aprobado por: DE
“PROTOCOLO PARA LA EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES DE PROVIAS DESCENTRALIZADO
PARA PREVENIR EL CONTAGIO DEL COVID-19”
ANEXO C
DECLARACIÓN JURADA

Yo, Lenin Wilder Armas Ildefonso, identificado con DNI N° 44831973, con cargo/puesto, analista
y registrador de información técnica del monitoreo y seguimiento a actividades de
mantenimiento vial a cargo de la municipalidad provincial de Asunción, en el órgano
……………………………………………………, área (según corresponda)
…………………………………………….; declaro bajo juramento1,
I. Que me encuentro inmerso/a dentro del factor de riesgo, por presentar:

Algunas de la siguientes enfermedades diagnosticadas:

 Hipertensión arterial no controlada ( )
 Diabetes mellitus ( )
 Enfermedades cardiovasculares graves ( )
 Cáncer ( )
 Obesidad con IMC de 40 a más ( )
 Asma moderada o grave ( )
 Enfermedad pulmonar crónica ( )
 Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis ( )
 Enfermedad o tratamiento inmunosupresor ( )
El personal deberá adjuntar el último tratamiento de forma obligatoria.

Factor de riesgo por ser:

 Gestante ( )
(Previa evaluación y recomendación de médico tratante)

Factor de riesgo por:

 Edad (mayor a 65 años) ( )

II. Que NO presento ningún factor de riesgo señalado en el numeral anterior

(Marcar con un aspa, en caso corresponda)
X
Lima 10 de julio del 2020

___________________________
Nombre del colaborador
DNI:

Celular:
Dirección:
1
NOTA: En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos
Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.