FORMULARIO CODIGO F-TEC-SAS-009
REVISION 00
CHECK LIST DE VEHÍCULOS / EQUIPOS
APROBACION 03.01.2013
OPERADOR / CONDUCTOR: TIPO DE VEHICULO:
FECHA: PLACA / SERIE:
FIRMA DEL OPERADOR / CONDUCTOR: FIRMA DEL SUPERVISOR:
Para llenar el Checklist primero llene lo especificado en GENERALES y luego llene lo especificado según la maquina que va a operar.
Llenado OBLIGATORIO para todo Vehiculo o Equipo
GENERALES (OBLIGATORIO) CAMIONETA CAMION / VOLQUETE / CISTERNA
B M N.T. B M N.T. B M N.T.
1.- Frenos (*) ( )( )( ) 1.- Llanta de repuesto ( )( )( ) 1.- Llanta de repuesto ( )( )( )
2.- Dirección Hidraulica (*) ( )( )( ) 2.- Llave de ruedas ( )( )( ) 2.- Llave de ruedas ( )( )( )
3.- Estado de Llantas (*) ( )( )( ) 3.- Freno de Emergencia (*) ( )( )( ) 3.- Piston de Tolva ( )( )( )
4.- Vidrios ( )( )( ) 4.- Cable de bateria ( )( )( ) 4.- Cable de bateria ( )( )( )
5.- Espejos (*) ( )( )( ) 5.- Gata ( )( )( ) 5.- Gata ( )( )( )
6.- Circulina ( )( )( ) 6.- Herramientas ( )( )( ) 6.- Herramientas ( )( )( )
7.- Luces ( )( )( ) 7.- Cable remolque ( )( )( ) 7.- Freno de Emergencia (*) ( )( )( )
8.- Alarma de retroceso (*) ( )( )( ) 8.- Faro pirata ( )( )( ) 8.- Esparragos ( )( )( )
9.- Combustible ( )( )( ) 9.- Esparragos ( )( )( ) 9..- Tuercas ( )( )( )
10.- Botiquin ( )( )( ) 10.- Tuercas ( )( )( ) 10.- Manometros (*) ( )( )( )
11.- Claxon ( )( )( ) 11.- Seguro para Tolva ( )( )( )
12.- Limpia parabrisas ( )( )( ) Apto No Apto 12.- Sist. Aire para frenos (*) ( )( )( )
13.- Extintor ( )( )( ) 13.- Barandas ( )( )( )
14.- Tacos de Seguridad ( )( )( ) 14.- Escaleras/ Estribos ( )( )( )
15.- Fugas de Aceite ( )( )( ) 15.- Mangueras ( )( )( )
16.- Cinturon de Seguridad (*) ( )( )( ) 14.- Llaves / Válvulas ( )( )( )
17.- Conos o triangulos ( )( )( )
18.- Asiento (s) ( )( )( )
Apto No Apto
TRACTOR MOTONIVELADORA CARGADOR FRONTAL
B M N.T. B M N.T. B M N.T.
1.- Orugas ( )( )( ) 1.- Cuchilla ( )( )( ) 1.- Mangueras (*) ( )( )( )
2.- Sistema Hidraulico (*) ( )( )( ) 2.- Ripper ( )( )( ) 2.- Lampon ( )( )( )
3.- Sistema Eléctrico (*) ( )( )( ) 3.- Sistema Hidraulico (*) ( )( )( ) 3.- Sistema Hidraulico (*) ( )( )( )
4.- Hoja Topadora ( )( )( ) 4.- Sistema Eléctrico (*) ( )( )( ) 4.- Sistema Eléctrico (*) ( )( )( )
5.- Zapatas ( )( )( ) 5.- Mangueras (*) ( )( )( ) 5.- Instrumentos/ mandos ( )( )( )
6.- Cabina ROPS (*) ( )( )( ) 6.- Manometros (*) ( )( )( ) 6.- Cabina ROPS (*) ( )( )( )
7.- Instrumentos/ mandos ( )( )( ) 7.- Escaleras/ Estribos ( )( )( ) 7.- Pistones ( )( )( )
8.- Estribos / Escaleras ( )( )( ) 8.- Instrumentos/ mandos ( )( )( ) 8.- Esparragos ( )( )( )
9.- Manometros (*) ( )( )( ) 9.- Cabina ROPS (*) ( )( )( ) 9.- Tuercas ( )( )( )
10.- Riper ( )( )( ) 10.- Esparragos ( )( )( ) 10.- Manometros (*) ( )( )( )
11.- Mangueras (*) ( )( )( ) 11.- Tuercas ( )( )( )
12.- Pines ( )( )( )
Apto No Apto Apto No Apto Apto No Apto
RODILLO EXCAVADORA BUS
B M N.T. B M N.T. B M N.T.
1.- Estribos/ Escaleras (*) ( )( )( ) 1.- Aguilon ( )( )( ) 1.- Llanta de repuesto ( )( )( )
2.- Sistema Hidraulico (*) ( )( )( ) 2.- Sistema Hidraulico (*) ( )( )( ) 2.- Llave de ruedas ( )( )( )
3.- Sistema vibrador ( )( )( ) 3.- Sistema Eléctrico (*) ( )( )( ) 3.- Puerta Posterior ( )( )( )
4.- Rola ( )( )( ) 4.- Cuchara ( )( )( ) 4.- Gata ( )( )( )
5.- Cabina ROPS (*) ( )( )( ) 5.- Mangueras (*) ( )( )( ) 5.- Herramientas ( )( )( )
6.- Mangueras ( )( )( ) 6.- Instrumentos ( )( )( ) 6.- Freno de Emergencia (*) ( )( )( )
7.- Sistema Eléctrico ( )( )( ) 7.- Orugas (*) ( )( )( ) 7.- Sist. Aire para frenos (*) ( )( )( )
8.- Tornamesa ( )( )( ) 11.- Puertas de emergencias ( )( )( )
9.- Mando Central (Joystick) ( )( )( )
10.- Pistones ( )( )( )
11.- Manometros (*) ( )( )( )
Apto No Apto Apto No Apto Apto No Apto
Observaciones del Supervisor :
B = BUENO, M = MALO, N.T. = NO TIENE
Nota : Lo marcado con (*) no puede estar en mal estado; si esto ocurre el vehiculo o el equipo NO DEBE OPERAR y será declarado NO APTO
FORMULARIO CODIGO F-TEC-SAS-076
REVISION 00
CHECK LIST EQUIPO PESADO
APROBACION 03.01.2013
OPERADOR / CONDUCTOR: FIRMA DEL OPERADOR / CONDUCTOR:
FECHA: PLACA / SERIE:
EQUIPO PESADO
GENERALES (OBLIGATORIO) GENERALES (OBLIGATORIO)
It. Descripción B M N.T. It. Descripción B M N.T.
1.- Mangueras (*) ( ) ( ) ( ) 16.- Revision del tablero y luz de salon ( ) ( ) ( )
2.- Lampon ( ) ( ) ( ) 17.- Funcionamiento de parabrisas ( ) ( ) ( )
3.- Sistema Hidraulico (*) ( ) ( ) ( ) 18.- Luces de estacionamiento ( ) ( ) ( )
4.- Sistema Eléctrico (*) ( ) ( ) ( ) 19.- Luces direccionales y de peligro ( ) ( ) ( )
5.- Instrumentos/ mandos ( ) ( ) ( ) 20.- luces de freno ( ) ( ) ( )
6.- Cabina ROPS (*) ( ) ( ) ( ) 21.- luces de retroceso ( ) ( ) ( )
7.- Pistones ( ) ( ) ( ) 22.- circulina ( ) ( ) ( )
8.- Esparragos ( ) ( ) ( ) 23.- espejos exteriores ( ) ( ) ( )
9.- Tuercas ( ) ( ) ( ) 24.- Estado de Parabrisas y lunas ( ) ( ) ( )
10.- Manometros (*) ( ) ( ) ( ) 25.- Abolladuras del vehiculo ( ) ( ) ( )
11.- Claxon Y Alarma de Retroceso ( ) ( ) ( ) 26.- Nivel de Aceite del motor ( ) ( ) ( )
12.- Limpia parabrisas ( ) ( ) ( ) 27.- Nivel de refrigerante del motor ( ) ( ) ( )
13.- Extintor ( ) ( ) ( ) 28.-. Linterna de 02 pilas ( ) ( ) ( )
14.- Botiquin ( ) ( ) ( ) 29.- Cinturon de Seguridad (*) ( ) ( ) ( )
15.- Asientos ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Observaciones:
B = BUENO, M = MALO, N.T. = NO TIENE
Nota : Lo marcado con (*) no puede estar en mal estado; si esto ocurre el vehiculo o el equipo NO DEBE OPERAR y será .
declarado NO APTO
Firma del Supervisor Responsable Firma del Jefe SAS
FORMULARIO CODIGO F-TEC-SAS-076
REVISION 00
CHECK LIST EQUIPO PESADO
APROBACION 03.01.2013
OPERADOR / CONDUCTOR: FIRMA DEL OPERADOR / CONDUCTOR:
FECHA: PLACA / SERIE:
EQUIPO PESADO
GENERALES (OBLIGATORIO) GENERALES (OBLIGATORIO)
It. Descripción B M N.T. It. Descripción B M N.T.
1.- Mangueras (*) ( ) ( ) ( ) 16.- Revision del tablero y luz de salon ( ) ( ) ( )
2.- Lampon ( ) ( ) ( ) 17.- Funcionamiento de parabrisas ( ) ( ) ( )
3.- Sistema Hidraulico (*) ( ) ( ) ( ) 18.- Luces de estacionamiento ( ) ( ) ( )
4.- Sistema Eléctrico (*) ( ) ( ) ( ) 19.- Luces direccionales y de peligro ( ) ( ) ( )
5.- Instrumentos/ mandos ( ) ( ) ( ) 20.- luces de freno ( ) ( ) ( )
6.- Cabina ROPS (*) ( ) ( ) ( ) 21.- luces de retroceso ( ) ( ) ( )
7.- Pistones ( ) ( ) ( ) 22.- circulina ( ) ( ) ( )
8.- Esparragos ( ) ( ) ( ) 23.- espejos exteriores ( ) ( ) ( )
9.- Tuercas ( ) ( ) ( ) 24.- Estado de Parabrisas y lunas ( ) ( ) ( )
10.- Manometros (*) ( ) ( ) ( ) 25.- Abolladuras del vehiculo ( ) ( ) ( )
11.- Claxon Y Alarma de Retroceso ( ) ( ) ( ) 26.- Nivel de Aceite del motor ( ) ( ) ( )
12.- Limpia parabrisas ( ) ( ) ( ) 27.- Nivel de refrigerante del motor ( ) ( ) ( )
13.- Extintor ( ) ( ) ( ) 28.-. Linterna de 02 pilas ( ) ( ) ( )
14.- Botiquin ( ) ( ) ( ) 29.- Cinturon de Seguridad (*) ( ) ( ) ( )
15.- Asientos ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Observaciones
B = BUENO, M = MALO, N.T. = NO TIENE
Nota : Lo marcado con (*) no puede estar en mal estado; si esto ocurre el vehiculo o el equipo NO DEBE OPERAR y será .
declarado NO APTO
Firma del Supervisor Responsable Firma del Jefe SAS
Llenado OBLIGATORIO para todo Vehiculo o Equipo
GENERALES (OBLIGATORIO)
B M N.T.
1.- Frenos (*) ( ) ( ) ( ) 1.-
2.- Dirección Hid ( ) ( ) ( ) 2.-
3.- Estado de Ll ( ) ( ) ( ) 3.-
4.- Vidrios ( ) ( ) ( ) 4.-
5.- Espejos (*) ( ) ( ) ( ) 5.-
6.- Circulina ( ) ( ) ( ) 6.-
7.- Luces ( ) ( ) ( ) 7.-
Alarma de
8.- retroceso 8.-
(*) ( ) ( ) ( )
Combustibl
9.- ( ) ( ) ( ) 9.-
e
10.- Botiquin ( ) ( ) ( ) 10.-
11.- Claxon ( ) ( ) ( )
12.- Limpia parabrisas ( ) ( ) ( )
13.- Extintor ( ) ( ) ( )
Tacos de
14.- ( ) ( ) ( )
Seguridad
Fugas de
15.- ( ) ( ) ( )
Aceite
Cinturon de
16.- Seguridad
(*)
( ) ( ) ( )
17.- Conos o triangulos ( ) ( ) ( )
18.- Asiento (s) ( ) ( ) ( )
CAMIONETA
B M N.T.
Llanta de repuesto ( ) ( ) ( )
Llave de ruedas ( ) ( ) ( )
Freno de Em ( ) ( ) ( )
Cable de bateria ( ) ( ) ( )
Gata ( ) ( ) ( )
Herramientas ( ) ( ) ( )
Cable remolque ( ) ( ) ( )
Faro pirata
( ) ( ) ( )
Esparragos ( ) ( ) ( )
Tuercas ( ) ( ) ( )
Apto No Apto
