FICHA DEL COLABORADOR
(LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA)
Foto
ADMINISTRATIVO ( ) DOCENTE TC ( ) ADMINISTRATIVO TP ( ) DOCENTE TP ( x)
FACULTAD/AREA Ciencia de la salud SECCION/SUBAREA ENFERMERIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
RAMIREZ MENDIETA CLORINDA MARLENE
Estado Civil Soltero X Casado Conviviente Divorciado Viudo
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento : 12/ 11 /67 Sexo M F X
OERI LIMA
Provincia
País PERU Departamento LIMA
LIMA
Nivel Educativo Secundaria ( ) Superior ( ) Técnico ( ) Bachiller ( ) Titulado (X ) Indicar Otros:
Carrera / Profesión ENFERMERA Centro Educativo UPSMP
Grado obtenido BACHILLER Año de Egreso 1990
DOCUMENTOS PERSONALES
DNI / L.E. 09310379 Libreta Militar Pasaporte / CE
Nº de Seg. Social Brevete Nº Clase
DIRECCION
Dirección Actual JR ENRIQUE NERINI 1175 URBANIZACION LAS MORAS
Departamento LIMA Provincia Distrito SAN LUIS
LIMA
Teléfono - 932781919
Celular E-Mail:
[email protected]FORMA DE PAGO DE HABERES / TIPOS DE SEGUROS
REMUNERACIONES
No llenar, coordinar con Entidad Bancaria BCP Interbank Continental
RRHH
Régimen Pensionario AFP (x ) ONP ( )
Es pensionista Si No x Indicar Jubilación ( ) Invalidez ( ) Sobrevivencia ( )
Nombre AFP Código de AFP Fecha de Afiliación: / /
INTEGRA
Si no se encuentra afiliado a una AFP. DESDEA AFILIARSE A LA AFP: SI ( ) NO ( )
¿Se encuentra afiliado a
Essalud Vida Si X No Si No
Pacífico Salud EPS?
DATOS PARA FINES TRIBUTARIOS - (Impuesto a la Renta de Quinta Categoría)
La Renta percibida en UPN constituye su único ingreso como dependiente (planilla)? SI ( ) NO ( X )
Si respondió NO (continúe)
Indique principal Agente de Retención, (empresa donde percibe mayor ingreso). HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
y adjunte lo siguiente:
Si el principal Agente de Retención es UPN, presentar:
Declaración jurada dirigida a UPN, informando los ingresos de otras empresas y autorizando a efectuar las retenciones de Ley por IR 5ta cat.
Copia de Cartas dirigidas a otras empresas donde labora (con sello recepción), donde ha comunicado que UPN es su principal Ag.de Ret.
Si el principal Agente de Retención NO es UPN, presentar:
Carta dirigida a UPN informando que su principal Agente de Retención por IR 5ta.cat, es la Empresa (Indicar Nombre de la Empresa) y solicitar que
sus ingresos correspondientes al año percibido en UPN, no estén afectos al Impuesto a la Renta de 5ta.Cat.
DEPENDIENTES: Marcar donde corresponde y llenar los datos solicitados.
Derechohabientes: Cónyuge / Conv. ( ) Hijo 01 ( ) Hijo 02 ( ) Hijo 03 ( ) Hijo 04 ( )
/ Familiares: Padre ( ) Madre ( ) Hermano 01 ( ) Hermano 02 ( ) Hermano 03 ( )
Apellido Paterno
Apellido Materno
Primer Nombre
Segundo Nombre
Estado Civil
Sexo
Fecha de Nacimiento / / / / / / / / /
Tipo de doc. de Identidad
Código: COR-F-GTH-ADL-01.06 UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE S.A.C. Vigencia: 02/10/2017
Pág.: 1 de 2 Versión: 01
Nro. de documento de identidad
Ocupación
Lugar de Nacimiento
Incapacidad (Llenar solo si existiera)
DATOS ADICIONALES DEL COLABORADOR
SALUD
¿Ha padecido de alguna Si No X Especificar:
enfermedad grave o ha tenido un
accidente serio alguna vez?
¿Padece de alguna dolencia Si No X Especificar:
crónica (asma, úlceras, diabetes,
epilepsia, insuficiencia coronaria u
otra)?
Grupo Sanguíneo: A ¿Alérgico(a) a alguna medicina? Sulfaz
Factor RH: POSITIVO ( + )
En caso de emergencia avisar a: CARLOS E . RAMIREZ MENDIETA Parentesco: HERMANO
Dirección en caso de emergencia: JER ENRIQUE NERINI1175 LAS MORAS 944489182
Teléfono:
SAN LUIS 944
0 VIVIENDA
Propia y Totalmente Pagada X Propia con Hipoteca Alquilada Otro………………………………
OTROS
¿Tiene algún proceso judicial en Si Tipo:
curso? No X
APTITUDES ARTÍSTICAS, DEPORTIVAS, OTRAS:
……………………………NINGUNA…………………………………………………………………..………………………………………………………………
…………
Nota: Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos y
autorizo a la Universidad Privada del Norte S.A.C. para su verificación.
Lima, ………07.. de …AGOSTO ……………..del 2,0.20..
FIRMA: …………………………………………………….
Código: COR-F-GTH-ADL-01.06 UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE S.A.C. Vigencia: 02/10/2017
Pág.: 2 de 2 Versión: 01
