INTRODUCCIÓN: EL 1999 CLASIFICACIÓN DE LA PERIODONTITIS

La periodontitis se caracteriza por una inflamación asociada a los microbios, causada por el huésped,
que da lugar a la pérdida de la unión periodontal. La fisiopatología de la enfermedad se ha caracterizado
en sus principales vías moleculares y, en última instancia, conduce a la activación de las proteinasas del
huésped que permiten la pérdida de las fibras del ligamento periodontal marginal, la migración apical
del epitelio de unión y la propagación de la biopelícula bacteriana a lo largo de la superficie de la raíz. La
formación de biopelícula posterior inicia la inflamación gingival; sin embargo, el inicio y la progresión de
la periodontitis dependen de los cambios ecológicos disbióticos en el microbioma en respuesta a los
nutrientes de los productos inflamatorios y de descomposición tisular de la gingivitis que enriquecen
algunas especies y a los mecanismos antibacterianos que intentan contener el desafío microbiano
dentro del área del surco gingival una vez que se ha iniciado la inflamación. Las pruebas actuales apoyan
las influencias multifactoriales de la enfermedad, como el tabaquismo, en múltiples respuestas
inmunoinflamatorias que hacen que los cambios microbianos disbióticos sean más probables para
algunos pacientes que para otros y que probablemente influyan en la gravedad de la enfermedad para
esos individuos.

La pérdida de hueso alveolar marginal - una característica secundaria clave de la periodontitis - se une a
la pérdida de unión por los medios inflamatorios. La presentación clínica difiere según la edad del
paciente y el número de lesiones, la distribución, la gravedad y la ubicación dentro del arco dental. El
nivel de contaminación de la dentadura por biopelícula oral también influye en la presentación clínica.

En los últimos decenios, los intentos de clasificar la periodontitis se han centrado en un dilema que
consiste en si las presentaciones de casos fenotípicamente diferentes representan enfermedades
diferentes o sólo variaciones de una misma enfermedad. La falta de capacidad para resolver el problema
se ilustra en los cambios del sistema de clasificación que progresivamente han puesto de relieve las
diferencias o los puntos comunes. Poco antes del Seminario Internacional sobre Clasificación de las
Enfermedades Periodontales de 1999, las investigaciones en la materia pusieron de relieve las
características individuales de la periodontitis y, por consiguiente, las diferencias en el fenotipo. Éstas
surgieron de la identificación de bacterias específicas o complejos bacterianos como agentes etiológicos
de la periodontitis, el reconocimiento de la existencia de múltiples factores de riesgo modificables y la
identificación de la importancia de la susceptibilidad genética y de polimorfismos específicos asociados
con la gravedad de la enfermedad. La perspectiva de la investigación de la enfermedad influyó en el
sistema de clasificación de 1999, que puso de relieve las características únicas percibidas de los
diferentes fenotipos de la periodontitis y condujo al reconocimiento de cuatro formas diferentes de
periodontitis:

1. Periodontitis necrotizante

2. Periodontitis crónica

3. Periodontitis agresiva

4. La periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas

El sistema general de clasificación tenía por objeto diferenciar las formas más comunes de periodontitis,
es decir, la periodontitis crónica y agresiva, de la forma necrosante inusual de la enfermedad
(caracterizada por una fisiopatología única, una presentación clínica y un tratamiento distintos) y los
raros defectos genéticos importantes o las deficiencias adquiridas en los componentes de la defensa del
huésped (caracterizada por un trastorno sistémico primario que se expresa también por la exfoliación
dental prematura).

En el informe de consenso del grupo de 1999 sobre la periodontitis agresiva se identificaron las
características específicas de esta forma de enfermedad y se propuso la existencia de criterios
principales y secundarios para la definición de los casos, así como características de distribución para
diferenciar las formas localizadas de las formas generalizadas de periodontitis. Por defecto, los casos de
periodontitis que no se ajustaran a la definición del fenotipo "agresivo" se clasificarían como "crónicos",
lo que implicaría que estos últimos casos podrían tratarse con mayor facilidad y, con la terapia y los
cuidados de mantenimiento adecuados, rara vez pondrían en peligro la retención de una dentadura
funcional. La justificación para diferenciar entre la periodontitis crónica y la agresiva incluía la capacidad
de identificar y centrarse en los casos más problemáticos: los que se presentan con mayor gravedad en
una etapa más temprana de la vida, los que tienen un mayor riesgo de progresión y/o los que necesitan
enfoques de tratamiento específicos.

En el curso práctico de 1999 se abordaron una serie de preocupaciones sobre la aplicabilidad clínica y el
fundamento fisiopatológico de los sistemas de clasificación anteriores (véase el debate en Armitage
199910), se hizo hincapié en la necesidad de captar las diferencias entre las formas de la enfermedad
capaces de provocar edentulismo, pero no se comunicaron claramente las diferencias entre la
periodontitis crónica y la agresiva. Si bien el grupo de trabajo sobre periodontitis agresiva, en su reunión
de consenso, articuló los criterios principales y secundarios necesarios para el diagnóstico de la
periodontitis agresiva, así como definiciones específicas para identificar los patrones de distribución de
las lesiones dentro de la dentición (incisivo molar localizado frente a general, véase Lang et al. para una
discusión detallada), la dificultad de aplicar los criterios estipulados en la práctica clínica diaria y el
solapamiento sustancial entre las categorías de diagnóstico constituyeron un obstáculo para los clínicos
en la aplicación del sistema de clasificación. Además, la validez de muchos de los criterios para la peri
odontitis agresiva no se ha confirmado en estudios adecuadamente diseñados.

En las últimas dos décadas, clínicos, educadores, investigadores y epidemiólogos han expresado su
preocupación por su capacidad para corregir diferencian entre los casos de periodontitis agresiva y los
de periodontitis crónica, y estas dificultades han sido una de las principales razones de un nuevo taller
de clasificación de catiónes.

RESUMEN E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE LOS DOCUMENTOS DE POSICIÓN DEL TALLER ACTUAL

Para actualizar las pruebas acumuladas desde el último taller de clasificación, el comité organizador
encargó un examen de las lesiones periodontales agudas, incluida la periodontitis necrotizante, un
examen de las manifestaciones de las enfermedades sistémicas que afectan al aparato de inserción
periodontal y tres posiciones que son pertinentes para el examen de la periodontitis agresiva y crónica.

Los documentos de posición que abordaron la periodontitis agresiva y crónica llegaron a las siguientes
conclusiones generales en relación con la periodontitis:

1. No hay pruebas de una fisiopatología específica que permita diferenciar los casos que actualmente se
clasificarían como periodontitis agresiva y crónica o que sirva de orientación para diferentes
intervenciones.
2. Hay pocas pruebas consistentes de que la periodontitis agresiva y la crónica sean enfermedades
diferentes, pero hay pruebas de que existen factores de múltiples extremos, e interacciones entre ellos,
que influyen en los resultados de las enfermedades (fenotipos) observables clínicamente a nivel
individual. Esto parece ser cierto tanto para los fenotipos agresivos como para los crónicos.

3. Sobre una base poblacional, las tasas medias de progresión de la periodontitis son coherentes en
todas las poblaciones observadas en todo el mundo.

4. Sin embargo, hay pruebas de que segmentos específicos de la población presentan diferentes niveles
de progresión de la enfermedad, como lo indica la mayor gravedad de la pérdida de apego clínico (CAL)
en subconjuntos de cada cohorte de edad en relación con la mayoría de los individuos de la cohorte de
edad.

5. Un sistema de clasificación basado únicamente en la gravedad de la enfermedad no logra captar las

dimensiones importantes de la enfermedad de un individuo, incluida la complejidad que influye en el
enfoque de la terapia, los factores de riesgo que influyen en los resultados probables y el nivel de
conocimientos y capacitación necesarios para el manejo del caso individual.

Interpretación de los autores de las revisiones de las pruebas actuales

Hay pruebas suficientes para considerar la posibilidad de necrotizar el periodonto como una entidad de
enfermedad separada.

Las pruebas proceden de:

i) una fisiopatología distinta caracterizada por una prominente invasión bacteriana y una
ulceración del epitelio;
ii) una rápida y completa destrucción del tejido blando marginal que da lugar a defectos
característicos de los tejidos blandos y duros;
iii) síntomas prominentes; y
iv) una rápida resolución en respuesta a un tratamiento antimicrobiano específico.

Hay pruebas suficientes para considerar que la periodontitis observada en el contexto de las
enfermedades sistémicas que afectan gravemente a la respuesta del huésped debe considerarse una
manifestación periodontal de la enfermedad sistémica y que el diagnóstico primario debe ser la
enfermedad sistémica según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades. Muchas de estas
enfermedades se caracterizan por una importante deficiencia funcional de las defensas del huésped y
tienen múltiples secuelas no bucales. Por el momento no hay pruebas suficientes para considerar que la
periodontitis observada en la diabetes mal controlada se caracteriza por una fisiopatología única y/o
requiere un tratamiento periodontal específico distinto del control de ambas comorbilidades.

A pesar de las importantes investigaciones realizadas sobre la periodontitis agresiva desde el seminario ,
actualmente no hay pruebas suficientes para considerar que la periodontitis agresiva y la crónica son
dos enfermedades patofisiológicamente distintas.

Los modelos multifactoriales actuales de la enfermedad aplicados a la periodontitis parecen explicar una
parte sustancial de la variación fenotípica observada entre los casos, definida por los parámetros
clínicos. Múltiples estudios de observación en poblaciones con exposición prolongada a biopelículas
microbianas en los dientes han demostrado que un pequeño segmento de la población adulta expresa
periodontitis generalizada grave y la mayoría expresa periodontitis leve a moderada. También está bien
documentado mediante estudios en gemelos que una gran parte de la variación de la gravedad clínica
de la periodontitis es atribuible a la genética.

Es razonable esperar que los futuros avances de la investigación aumenten nuestro conocimiento de los
mecanismos específicos de las enfermedades en el contexto de las interacciones biológicas
multifactoriales que intervienen en los fenotipos específicos. Esa labor puede ser valiosa para orientar
una mejor gestión de los casos complejos y puede conducir a enfoques novedosos que mejoren la
prevención, el control y la regeneración de la periodontitis. Están surgiendo perfiles multidimensionales
que combinan parámetros biológicos y clínicos que definen mejor los fenotipos y pueden orientar una
comprensión más profunda de los mecanismos que conducen a las diferencias en los fenotipos.

Hay un valor clínico en la individualización del diagnóstico y la definición del caso de un paciente con
periodontitis para tener en cuenta la dimensión conocida de la etiología multifactorial para mejorar el
pronóstico, contar con la complejidad y el riesgo, y proporcionar un nivel de atención apropiado para el
individuo.

INTEGRAR LOS CONOCIMIENTOS ACTUALES PARA AVANZAR EN LA CLASIFICACIÓN DE LA

PERIODONTITIS

Definición clínica de periodontitis

La periodontitis se caracteriza por una inflamación asociada a los microbios, causada por el huésped,
que da lugar a la pérdida de la unión periodontal. Esto se detecta como una pérdida de adhesión clínica
(CAL) mediante la evaluación circunferencial de la dentición erupcionada con una sonda periodontal
estandarizada con referencia a la unión cemento-esmalte (CEJ). Es importante tener en cuenta:

1. Algunas condiciones clínicas distintas de la periodontitis se presentan con pérdida de apego clínico.

2. Definiciones de periodontitis basadas en el hueso radiográfico marginal

Las pérdidas sufren de severas limitaciones, ya que no son lo suficientemente específicas y no se detecta
la periodontitis leve a moderada. Las definiciones de periodontitis basadas en la pérdida ósea
radiográfica deben limitarse a las etapas de dentición mixta y erupción dental cuando la medición del
nivel de apego clínico con referencia a los CEJ no son prácticos. En tales casos, las evaluaciones de
periodontitis basadas en la pérdida de hueso radiográfico marginal pueden utilizar radiografías de
mordida tomadas para la detección de caries.

Objetivos de un sistema de definición de casos de periodontitis

Un sistema de definición de casos debería facilitar la identificación, el tratamiento y la prevención de la

periodontitis en los pacientes individuales. Dados los conocimientos actuales, un sistema de definición
de casos de periodontitis debe incluir tres componentes:

1. Identificación de un paciente como un caso de periodontitis,

2. Identificación de la forma específica de periodontitis,

3. Descripción de la presentación clínica y otros elementos que afectan a la gestión clínica, el pronóstico
y las posibles fluencias más amplias en la salud oral y sistémica.
Además, las definiciones de casos pueden aplicarse en diferentes contextos: atención al paciente,
encuestas epidemiológicas e investigación sobre los mecanismos de la enfermedad o los resultados
terapéuticos, como se examina en el apéndice A del Journal of Clinical Periodontology en línea. En los
diversos contextos, las definiciones de casos pueden requerir características de diagnóstico diferentes
en función de los objetivos de la aplicación concreta, como se examina a continuación.

Definición de un paciente como un caso de periodontitis

Dado el error de medición del nivel de inserción clínica con una sonda periodontal estándar, es
inevitable un grado de clasificación errónea de la etapa inicial de la periodontitis y esto afecta a la
exactitud del diagnóstico. A medida que la gravedad de la enfermedad aumenta, el CAL se establece más
firmemente, y un caso de periodontitis puede ser identificado con mayor precisión. La disminución del
umbral de CAL aumenta la sensibilidad. Aumentar el umbral, requiriendo CAL en el sitio ≥1, y excluyendo
las causas de CAL, que no sean la periodontitis, aumenta la especificidad.

Debemos anticipar que hasta que no se disponga de métodos más robustos con marcadores biológicos
potencialmente salivares o nuevas tecnologías de imágenes de tejidos blandos, el nivel de formación y
experiencia en el sondeo periodontal influirá en gran medida en la identificación de un caso de
periodontitis inicial. Cabe señalar que la inflamación periodontal, generalmente medida como sangrado
al sondeo (BOP), es un importante problema clínico. parámetro relativo a la evaluación del tratamiento
de la periodontitis fuera- viene y el riesgo de enfermedad residual después del tratamiento. Sin
embargo, la BOP por sí misma, o como parámetro secundario con CAL, no cambia la definición inicial del
caso como se define por CAL ni cambia la clasificación de la gravedad de la periodontitis.

En los últimos años se han propuesto múltiples definiciones de casos de periodontitis. Se han utilizado
ampliamente la definición de casos de la AAP/Centros de Control de Enfermedades (CDC) para la
vigilancia epidemiológica y la definición de casos de EFP para la investigación de los factores de riesgo.
Aunque la definición de casos de AAP/CDC y la definición de EFP sensible comparten similitudes, existen
algunas diferencias importantes.

En el contexto del Taller Mundial de 2017, se sugiere que se adopte una definición única.

Un paciente es un caso de periodontitis en el contexto de la atención clínica si:

1. El CAL interdental se detecta en ≥2 dientes no adyacentes, o

2. CAL bucal u oral ≥3 mm con bolsillo >3 mm es detectable en ≥2 dientes

y el CAL observado no puede ser atribuido a causas no periodontales como:

1) recesión gingival de origen traumático;

2) caries dentales que se extienden en el área cervical del diente;

3) la presencia de CAL en el aspecto distal de un segundo molar y asociado con la mala posición o la
extracción de un tercer molar,

4) una lesión endodóntica que drena a través del periodonto marginal; y

5) la aparición de una fractura vertical de la raíz.

La clave para la definición de los casos de periodontitis es la noción de CAL interdental "detectable": el
clínico puede identificar específicamente las zonas de pérdida de adherencias durante el sondeo
periodontal o la detección visual directa de la CJE interdental durante el examen, teniendo en cuenta el
error de medición y los factores locales.

Se reconoce que la pérdida de apego interdental "detectable" puede representar diferentes magnitudes
de CAL en función de las habilidades del operador (por ejemplo, especialista o médico general) y las
condiciones locales que pueden facilitar o dificultar la detección de la CJE, en particular la posición del
margen gingival con respecto a la CJE, la presencia de márgenes de cálculo o de restauración. La
definición de caso propuesta no estipula un umbral específico de CAL detectable para evitar la
clasificación errónea de los casos iniciales de periodontitis como gingivitis y la consistencia principal de
las definiciones histológicas y clínicas. También es necesario aumentar la especificidad de la definición,
lo que se logra requiriendo la detección de CAL en dos dientes no adyacentes. El establecimiento de un
umbral específico de CAL para la definición de periodontitis (por ejemplo, 2 mm) para abordar el error
de medición con la detección de CAL con una sonda periodontal daría lugar a la clasificación errónea de
los casos iniciales de periodontitis como gingivitis. Se necesitan consideraciones específicas para los
estudios epidemiológicos en los que es probable que la definición del umbral se base en valores
numéricos dependientes de los errores de medición.

Identificación de la forma de periodontitis

Basándose en la fisiopatología, se han identificado tres formas claramente diferentes de periodontitis:

1. Periodontitis necrotizante

2. La periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas

3. Periodontitis

El diagnóstico diferencial se basa en los antecedentes y en los signos y síntomas específicos de la

periodontitis necrotizante y la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica poco común que
altera definitivamente la respuesta del huésped. La periodontitis necrotizante se caracteriza por
antecedentes de dolor, presencia de úlceras en el margen gingival y/o desposiciones de fibrina en sitios
con papilas gingivales característicamente decapitadas y, en algunos casos, exposición del hueso
alveolar marginal. En lo que respecta a la periodontitis como manifestación directa de una enfermedad
sistémica, se recomienda seguir la clasificación de la enfermedad primaria según los respectivos códigos
de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos (CIE).

La gran mayoría de los casos clínicos de periodontitis no tienen las características locales de la
periodontitis necrosante o las características sistémicas de un raro trastorno inmunológico con una
mani-festación secundaria de periodontitis. La mayoría de los casos clínicos de peri odontitis se
presentan con una gama de fenotipos que requieren diferentes enfoques de la gestión clínica y ofrecen
diferentes complejidades que definen los conocimientos y la experiencia necesarios para gestionar con
éxito los diversos casos.

Elementos adicionales propuestos para su inclusión en la clasificación de la periodontitis

Desde la celebración del Seminario Internacional de Clasificación de 1999, se ha puesto de manifiesto

que se necesita información adicional, además de la forma específica de periodontitis y la gravedad y el
alcance de la ruptura periodontal, para caracterizar más específicamente las repercusiones de la
enfermedad anterior en la dentición de un paciente concreto y en los enfoques de tratamiento
necesarios para tratar el caso. El diagnóstico clínico debe ser más integral para expresar los efectos de la
periodontitis y debe tener en cuenta no sólo los efectos orales sino también las posibles consecuencias
sistémicas de la enfermedad.

Gravedad

El grado de descomposición periodontal presente en el diagnóstico se ha utilizado durante mucho

tiempo como descriptor clave del caso individual de periodontitis. El sistema de definición de casos de
1999 también se basa en la severidad. El fundamento de la clasificación según la gravedad abarca al
menos dos dimensiones importantes: la complejidad del tratamiento y la extensión de la enfermedad.
Vale la pena examinar las importantes limitaciones de las definiciones de gravedad también en el
contexto de las recientes mejoras terapéuticas que han permitido el tratamiento satisfactorio de la
periodontitis cada vez más grave. Es necesario revisar las definiciones convencionales de la periodontitis
grave para discriminar mejor las formas más graves de periodontitis. Otra limitación importante de las
actuales definiciones de la periodontitis grave es una paradoja: cuando se pierden los peores dientes
infectados de la dentición, la gravedad puede disminuir. La pérdida de dientes atribuible a la
periodontitis debe incorporarse a la definición de gravedad.

Complejidad de la gestión

Factores como la profundidad de sondeo, el tipo de pérdida ósea (vertical y/u horizontal), el estado de
furcación, la movilidad de los dientes, la falta de dientes, el colapso de la mordida y el tamaño del
defecto residual de la cresta aumentan la complejidad del tratamiento y deben considerarse y, en última
instancia, influir en la clasificación diagnóstica. La designación explícita de los factores de complejidad
del caso ayuda a definir los niveles de competencia y experiencia que probablemente requiera un caso
para obtener resultados óptimos.

Extensión

El número y la distribución de los dientes con desglose de periodontal detectable ha formado parte de
los sistemas de clasificación actuales. El número de dientes afectados (como porcentaje de los dientes
presentes) se ha utilizado para definir los casos de periodontitis crónica en la clasificación, mientras que
la distribución de las lesiones (incisivo molar frente a patrón de descomposición generalizada) se ha
utilizado como descriptor principal de la periodontitis agresiva. La justificación para mantener esta
información en el sistema de clasificación proviene del hecho de que los patrones específicos de la
periodontitis (por ejemplo, el patrón molar-incisivo de los sujetos más jóvenes que se presentan con lo
que antes se llamaba periodontitis juvenil localizada) proporcionan información indirecta sobre la
interacción específica entre el huésped y la biopelícula.

Tasa de progresión

Uno de los aspectos más importantes para un sistema de clasificación es tener en cuenta
adecuadamente la variabilidad de la tasa de progresión de la periodontitis. La importancia de este
criterio ha sido bien reconocida en la clasificación de la AAP de 1989, que identificó una forma de
periodontitis de rápida progresión. La preocupación acerca de este criterio se ha centrado
principalmente en la forma de evaluar la tasa de progresión en el examen inicial en ausencia de pruebas
directas (por ejemplo, un radiográfico de calidad diagnóstica más antiguo que permita comparar la
pérdida ósea marginal a lo largo del tiempo).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo reconocidos no se han incluido anteriormente de manera oficial en el sistema de
clasificación de la periodontitis, pero se han utilizado como descriptor para calificar al paciente
específico como fumador o como paciente con diabetes mellitus. Un mejor conocimiento de cómo los
factores de riesgo de la periodontitis (mayor gravedad y extensión a una edad más temprana) y la
respuesta al tratamiento (menores grados de mejora en los resultados de los sustitutos y mayores tasas
de pérdida de dientes durante la terapia de apoyo periodontal indican que los factores de riesgo deben
considerarse en la clasificación de la periodontitis.

Interrelación con la salud general

Desde el taller de 1999 han surgido pruebas considerables de los posibles efectos de la periodontitis en
las enfermedades sistémicas. Se han propuesto varios mecanismos que vinculan la periodontitis con
múltiples enfermedades sistémicas. Bacterias orales específicas en la bolsa periodontal pueden acceder
al torrente sanguíneo a través del epitelio de la bolsa ulcerada. Los mediadores inflamatorios del
periodonto pueden entrar en el torrente sanguíneo y activar las proteínas de fase aguda del hígado,
como la proteína C reactiva (CRP), que amplifican aún más las enfermedades sistémicas.

niveles de inflamación. El control de casos y el estudio de intervención piloto muestran que la

periodontitis contribuye a la carga inflamatoria general del individuo, lo que está fuertemente implicado
en la enfermedad de las arterias coronarias, el accidente cerebrovascular y la diabetes de tipo II. La
evidencia inicial también apoya el papel potencial de la burbuja inflamatoria sistémica global en el riesgo
de periodontitis.

Los estudios sobre el tratamiento de la periodontitis de tamaño moderado de la diabetes de tipo II no

controlada han demostrado su valor para reducir la hiperglucemia, aunque las reducciones de la
hiperglucemia no se han apoyado en algunos estudios más amplios en los que los resultados del
tratamiento periodontal eran menos claros. Aunque los estudios analógicos de economía de la salud han
demostrado una reducción en el costo de la atención de múltiples afecciones médicas después del
tratamiento de la periodontitis , pocas pruebas de intervención directa en la periodontitis, más allá de la
experiencia de la diabetes, han demostrado de manera convincente el valor potencial del tratamiento
eficaz de la periodontitis en relación con los beneficios generales para la salud. La opinión actual de que
el tratamiento eficaz de ciertos casos de periodontitis puede influir favorablemente en las
enfermedades sistémicas o sus sustitutos, aunque limitada, es intrigante y debe evaluarse
definitivamente.

Otros factores que deben tenerse en cuenta al formular una clasificación diagonal-nótica son el estado
médico del paciente y el nivel de conocimientos técnicos necesarios para prestar la atención adecuada.
Si el paciente padece una enfermedad sistémica grave, como indica su condición de miembro de la
Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), esto puede afectar gravemente a la capacidad del médico
para controlar la progresión de la enfermedad debido a la incapacidad del paciente para soportar el
tratamiento adecuado o su incapacidad para atender los cuidados de mantenimiento necesarios.
 TRABAJO DE CAMPO PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA
PERIODONTITIS.

Actualmente se dispone de nuevas tecnologías y enfoques terapéuticos para el tratamiento de la

periodontitis, de manera que los médicos con una formación avanzada pueden tratar a los pacientes con
periodontitis moderada y grave para lograr resultados clínicos que antes no eran posibles.

La otra dimensión no disponible anteriormente en nuestra clasificación es la identificación dirigida de

pacientes individuales que es más probable que requieran un mayor esfuerzo para prevenir o controlar
su enfermedad crónica a largo plazo. Esto reconoce explícitamente la evidencia de que la mayoría de los
individuos y pacientes responden de manera predecible a los enfoques convencionales para prevenir la
periodontitis y a los enfoques terapéuticos convencionales y de mantenimiento, mientras que otros
pueden requerir un cuidado preventivo más intencionado y más frecuente o intervenciones
terapéuticas, monitoreo y mantenimiento.

La estadificación, un enfoque utilizado durante muchos años en oncología, se ha examinado

recientemente en relación con las enfermedades periodontales66 y ofrece la posibilidad de ir más allá
del enfoque unidimensional que consiste en utilizar únicamente la destrucción del pasado y proporciona
una plataforma sobre la que puede construirse una clasificación diagnóstica multidimensional. Además,
un sistema uniforme de clasificación por etapas debería proporcionar una forma de definir el estado de
la periodontitis en diversos puntos en el tiempo, puede comunicarse fácilmente a otros para ayudar en
el tratamiento, y puede ser un factor para evaluar el pronóstico. La estadificación de la periodontitis
debe ayudar a los clínicos a considerar todas las dimensiones pertinentes que ayuden a optimizar el
manejo individual del paciente y, por lo tanto, representa un paso fundamental hacia la atención
personalizada (o la medicina de precisión).

La clasificación por etapas se basa en las dimensiones estándar de la gravedad y la extensión de la

periodontitis en la presentación, pero introduce la dimensión de la complejidad del manejo del paciente
individual.

Como se reconoce que las personas que presentan diferentes severidades/extensiones y la consiguiente
complejidad de la gestión pueden presentar diferentes tasas de progresión de la enfermedad y/o
factores de riesgo, la formación derivada de la estadificación de la periodontitis debe complementarse
con información sobre el grado biológico inherente de la enfermedad. Esto se basa en tres conjuntos de
parámetros:

1) la tasa de progresión de la periodontitis;

2) los factores de riesgo reconocidos para la progresión de la periodontitis; y

3) el riesgo de que el caso de un individuo afecte a la salud sistémica del sujeto.

El concepto y el valor de la "puesta en escena" se ha desarrollado ampliamente en el campo de la

oncología. La estadificación de los tumores se basa en la presentación clínica actual que puede ser
observada, incluyendo el tamaño o la extensión y si ha hecho metástasis. Este puede ser un ejemplo de
cómo se puede comunicar la gravedad y la extensión actuales de una enfermedad, así como las
complejidades clínicas del tratamiento del caso. Para complementar la estadificación, que proporciona
un resumen de la presentación clínica, el grado se ha utilizado como una evaluación del potencial de
progreso de un tumor específico, es decir, de su crecimiento y propagación, basada en el aspecto
microscópico de las células tumorales. Además, los marcadores moleculares actuales suelen orientar la
selección de terapias farmacológicas específicas y, por lo tanto, incorporan objetivos biológicos que
aumentan la granularidad del grado y, por lo tanto, pueden aumentar la probabilidad de un resultado
clínico favorable. Estos conceptos se han adaptado a la periodontitis, como se resume en el cuadro 1, y
se describen en detalle a continuación.

Al tiempo que se elabora un marco general, parece pertinente desde el punto de vista del tratamiento
de los pacientes diferenciar cuatro etapas de la periodontitis. Cada uno de estos estadios se define por
la presencia de una enfermedad única en términos de gravedad de la enfermedad y complejidad del
tratamiento. En cada etapa de gravedad, puede ser útil identificar a los sujetos con diferentes tasas de
progresión de la enfermedad y se prevé que, en el futuro, la definición de las etapas se enriquecerá con
pruebas de diagnóstico que permitan definir el "grado" biológico y/o la susceptibilidad de la progresión
del periodon- titis en el paciente individual. La adición de grado puede lograrse refinando la definición
de las etapas de cada individuo con un grado A, B o C, en el que los grados crecientes se referirán a
aquellos con evidencia directa o indirecta de diferentes tasas de descomposición periodontal y
presencia y nivel de control de los factores de riesgo.

TA B LE 1

Objetivos primarios en la clasificación de un paciente con periodontitis

Clasificación de un paciente con periodontitis

• Metas

◦ Clasificar la gravedad y la extensión de un individuo en función de la extensión actualmente

mensurable del tejido destruido y dañado atribuible a la periodontitis

◦ Evaluar la complejidad. Evaluar los factores específicos que pueden determinar la complejidad del
control de la enfermedad actual y el manejo de la función y la estética a largo plazo de la dentición del
paciente

Calificación de un paciente con periodontitis

• Metas

◦ Estimación del riesgo futuro de progresión de la periodontitis y de la capacidad de respuesta a los

principios terapéuticos estándar, para orientar la intensidad de la terapia y la supervisión

◦ Estimación del posible impacto de la periodontitis sobre la salud en las enfermedades sistémicas y
viceversa, para orientar la vigilancia sistémica y la coterapia con los colegas médicos.

Así pues, un caso individual puede definirse mediante una simple matriz de etapas de presentación
(gravedad y complejidad de la gestión) y grado (pruebas o riesgo de progresión y posible riesgo de
impacto sistémico de la periodontitis del paciente; estos factores también influyen en la complejidad de
la gestión del caso). En el cuadro 2 se ilustra este concepto y se presenta un marco general que
permitirá actualizaciones y revisiones a lo largo del tiempo a medida que se disponga de pruebas
específicas para definir mejor los componentes individuales, en particular en la dimensión del grado
biológico de la enfermedad y las consecuencias sistémicas de la periodontitis.

Periodontitis en fase I

La periodontitis de fase I es la frontera entre la gingivitis y la periodontitis y representa las primeras

etapas de la pérdida de apego. Como tal, los pacientes con periodontitis de etapa I han desarrollado
periodontitis en respuesta a la persistencia de la inflamación gingival y la disbiosis de la biopelícula.
Representan más que un simple diagnóstico temprano: si muestran un grado de pérdida de apego
clínico a una edad relativamente temprana, estos pacientes pueden tener una mayor susceptibilidad a la
aparición de la enfermedad. El diagnóstico y la definición tempranos de una población de personas
susceptibles ofrecen oportunidades para la intervención y la vigilancia tempranas que pueden resultar
más eficaces en función de los costos a nivel de la población, ya que las lesiones poco profundas pueden
ofrecer opciones específicas tanto para la eliminación mecánica convencional de la biopelícula como
para los agentes farmacológicos administrados en las ayudas para la higiene bucal. Se reconoce que el
diagnóstico temprano puede ser un desafío formidable en la práctica odontológica general: el sondeo
periodontal para estimar la pérdida clínica temprana del apego el actual patrón de oro para definir la
periodontitis - puede ser inexacto. La evaluación de los biomarcadores salivales y/o las nuevas
tecnologías de imagen pueden aumentar la detección precoz de la periodontitis en fase I en diversos
entornos.

Periodontitis en fase II

La etapa II representa la periodontitis establecida, en la que un examen clínico periodontal

cuidadosamente formado identifica los daños característicos que la periodontitis ha causado al soporte
de los dientes. Sin embargo, en esta etapa del proceso de la enfermedad, el tratamiento sigue siendo
relativamente sencillo en muchos casos, ya que se espera que la aplicación de los principios de
tratamiento estándar que implican la eliminación y la supervisión personal y profesional de las bacterias
detenga la progresión de la enfermedad. Es esencial evaluar cuidadosamente la respuesta del paciente
en la etapa II a los principios de tratamiento estándar, y el grado del caso más la respuesta al
tratamiento puede servir de guía para un tratamiento más intensivo de pacientes específicos.

Periodontitis en fase III

En la etapa III, la periodontitis ha producido un daño significativo al aparato de sujeción y, en ausencia

de un tratamiento avanzado, puede producirse la pérdida de dientes. La etapa se caracteriza por la
presencia de lesiones periodontales profundas que se extienden hasta la porción media de la raíz y cuyo
tratamiento se complica por la presencia de defectos intrabónicos profundos, afectación de la furcación,
antecedentes de pérdida/exfoliación de dientes periodontales y presencia de defectos de cresta
localizados que complican el reemplazo de dientes de implantes. A pesar de la posibilidad de pérdida de
dientes, la función masticatoria se conserva y el tratamiento de la peri odontitis no requiere una
compleja rehabilitación de la función.

Periodontitis en fase IV
En la fase más avanzada IV, la periodontitis causa un daño considerable al soporte periodontal y puede
causar una pérdida significativa de dientes, lo que se traduce en una pérdida de la función masticatoria.
En ausencia de un control apropiado de la periodontitis y una rehabilitación adecuada, la dentadura
corre el riesgo de perderse.

Esta etapa se caracteriza por la presencia de lesiones periodontales profundas que se extienden a la
porción apical de la raíz y/o antecedentes de pérdida de múltiples dientes; con frecuencia se complica
con la hipermovilidad de los dientes debido a un traumatismo oclusal secundario y a las secuelas de la
pérdida de dientes: colapso de la mordida posterior y deriva. Con frecuencia, la gestión de los casos
requiere la estabilización/restauración de la función masticatoria.

Grado de periodontitis

Independientemente de la etapa en que se encuentre en el momento del diagnóstico, la periodontitis

puede progresar con diferentes tasas en los individuos, puede responder de manera menos previsible al
tratamiento en algunos pacientes y puede o no influir en la salud general o en la enfermedad sistémica.
Esta información es fundamental para la medicina de precisión, pero ha sido un objetivo difícil de
alcanzar en la práctica clínica. En los últimos años se han asociado a la pérdida de dientes instrumentos
de evaluación de riesgos validados y la presencia de factores de riesgo validados individualmente , lo
que indica que es posible estimar el riesgo de progresión de la periodontitis y la pérdida de dientes.

En el pasado, el grado de progresión de la periodontitis se ha incorporado al sistema de clasificación

definiendo formas específicas de periodontitis con altas tasas de progresión o que presentan una
destrucción más severa relativamente temprano en la vida. Una limitación importante en la aplicación
de estos conocimientos ha sido la suposición de que esas formas de periodontitis representan entidades
diferentes y, por lo tanto, se ha centrado la atención en la identificación de la forma en lugar de los
factores que contribuyen a la progresión. Los exámenes encargados para este trabajo han indicado que
no hay pruebas que sugieran que esas formas de periodontitis tienen una fisiopatología única, sino que
la compleja interacción de los factores de riesgo en un modelo de enfermedad multifactorial puede
explicar los fenotipos de la periodontitis en los pacientes expuestos. En este contexto, parece útil
proporcionar un marco para la aplicación del grado biológico (riesgo o pruebas reales de progresión) de
la periodontitis.

Los factores de riesgo reconocidos, como el consumo de cigarrillos o el control metabólico de la

diabetes, afectan a la tasa de progresión de la periodontitis y, por consiguiente, pueden aumentar la
conversión de una etapa a la siguiente. Factores de riesgo emergentes como la obesidad, factores
genéticos específicos, la actividad física o la nutrición pueden contribuir algún día a la evaluación, por lo
que es necesario concebir un enfoque flexible para garantizar que el sistema de definición de casos se
adapte a las pruebas emergentes.

La gravedad de la enfermedad en el momento de la presentación/diagnóstico en función de la edad del

paciente también ha sido una importante evaluación indirecta del nivel de susceptibilidad individual. Si
bien no es lo ideal, ya que requiere una enfermedad significativa a una edad temprana o una
enfermedad mínima a una edad avanzada, este concepto se ha utilizado en la práctica clínica y en los
instrumentos de evaluación de riesgos para identificar a los individuos altamente susceptibles o
relativamente resistentes. Uno de los enfoques ha sido la evaluación de la pérdida ósea en relación con
la edad del paciente, midiendo la pérdida ósea radiográfica en porcentaje de la longitud de la raíz
dividida por la edad del paciente. Este enfoque se aplicó originalmente en una evaluación longitudinal
de la progresión de la enfermedad evaluada en radiografías intraorales y posteriormente se incorporó
en el concepto teórico que condujo al desarrollo del sistema de evaluación del riesgo periodontal (PRA).
Más recientemente, la gravedad de la CAL de un individuo se ha comparado con su cohorte de edad.
Esta información de poblaciones grandes y diversas podría considerarse una norma de edad para la CAL,
con la suposición de que los individuos que superan el umbral medio de CAL para un alto percentil en la
cohorte de edad serían una pieza adicional de información objetiva que podría representar un mayor
riesgo para la progresión futura. El CAL debe ajustarse de alguna manera sobre la base del número de
dientes que faltan para evitar sesgar el CAL basado en la medición de sólo los dientes restantes después
de la extracción de los dientes con la periodontitis más severa. Esos desafíos requieren nuevamente un
marco que se adapte a los cambios a medida que se disponga de formas más precisas de estimar la
susceptibilidad individual.

Integración de biomarcadores en un sistema de definición de casos

Los parámetros clínicos son instrumentos muy eficaces para vigilar los estados de salud-enfermedad en
la mayoría de los pacientes, probablemente porque responden favorablemente a los principios clave del
cuidado periodontal, que incluyen la interrupción regular y la reducción de la microbiota gingival y
subgingival. La evidencia actual sugiere, sin embargo, que algunos individuos son más susceptibles a
desarrollar periodontitis, más susceptibles a desarrollar una periodontitis progresiva y severa
generalizada, menos responsivos a los principios estándar de control bacteriano para prevenir y tratar la
periodontitis, y teóricamente más propensos a tener un impacto negativo de la periodontitis en las
enfermedades sistémicas.

Si, debido a múltiples factores, esas personas tienen más probabilidades que otras de desarrollar y
mantener una microbiota disbiótica en conjunción con una inflamación periodontal crónica, no está
claro si los parámetros clínicos actuales son suficientes para vigilar el desarrollo de la enfermedad y las
respuestas al tratamiento en esos pacientes. En el caso de esas personas, los marcadores biológicos,
algunos de los cuales están disponibles actualmente, pueden ser valiosos para aumentar la información
proporcionada por los parámetros clínicos estándar.

Los biomarcadores pueden contribuir a mejorar la precisión del diagnóstico en la detección temprana de
la periodontitis y es probable que contribuyan de manera decisiva a una mejor evaluación del grado de
la periodontitis. Pueden ayudar tanto en la clasificación de la periodontitis como en su estadificación. El
marco propuesto permite la introducción de biomarcadores validados en el sistema de definición de
casos.

Integración del conocimiento de la interrelación entre la salud periodontal y la salud general en un

sistema de definición de casos

En la actualidad sólo se dispone de pruebas emergentes para identificar casos específicos de

periodontitis en los que el tratamiento periodontal produce beneficios generales para la salud. Es
importante identificar enfoques para captar algunas dimensiones del posible impacto sistémico de un
caso específico de periodontitis y su tratamiento para proporcionar la base para centrarse en esta
cuestión y comenzar a reunir las pruebas necesarias para evaluar si el tratamiento eficaz de ciertos casos
de periodontitis influye realmente en la enfermedad sistémica de manera significativa.
En el apéndice B de la revista en línea Journal of Clinical Periodontology se exponen consideraciones
específicas sobre el uso de la clasificación y la clasificación de la periodontitis con aplicaciones
epidemiológicas y de investigación.

INCORPORAR LA ESTADIFICACIÓN Y LA GR ANIFICACIÓN EN EL SISTEMA DE DEFINICIÓN DE CASOS DE

PERIODONTITIS

Un sistema de definición de casos debe ser un proceso dinámico que requerirá revisiones a lo largo del
tiempo de manera muy similar al tumor, nodo, el sistema de estadificación de la metástasis (TNM) para
el cáncer se ha ido formando a lo largo de muchas décadas. Es necesario que así sea:

1. Lo suficientemente simple como para ser clínicamente aplicable pero no simplista: el conocimiento
adicional tiene dimensiones distintivas de la periodontitis, como la complejidad de la gestión del caso
para proporcionar el mejor nivel de atención

2. Estandarizado para poder apoyar la comunicación efectiva entre todos los interesados

3. Accesible a una amplia gama de personas en formación y comprendidas por los miembros del equipo
de atención de la salud oral en todo el mundo

Se sugiere que se adopte una definición de caso basada en una matriz de etapa de periodontitis y grado
de periodontitis. Esta visión multidimensional de la periodontitis crearía el potencial para transformar
nuestra visión de la periodontitis. Y el poderoso resultado de esa visión multidimensional es la habilidad
de comunicarse mejor con los pacientes, otros profesionales y terceros.
La etapa inicial debe determinarse mediante el uso de CAL; si no se dispone de él, debe utilizarse el RBL.
La información sobre la pérdida de dientes que puede atribuirse principalmente a la periodontitis - si
está disponible - puede modificar la definición de la etapa. Este es el caso incluso en ausencia de
factores de complejidad. Los factores de complejidad pueden desplazar la etapa a un nivel superior, por
ejemplo, la furcación II o III pasaría a la etapa III o IV independientemente de la CAL. La distinción entre
la etapa III y la etapa IV se basa principalmente en los factores de complejidad. Por ejemplo, un alto
nivel de movilidad de los dientes y/o un colapso de la mordida posterior indicaría un diagnóstico de
etapa IV. En un caso determinado sólo pueden estar presentes algunos, no todos, los factores de
complejidad; sin embargo, en general sólo hace falta un factor de complejidad para pasar el diagnóstico
a una etapa superior. Cabe destacar que estas definiciones de casos son directrices que deben aplicarse
utilizando un sólido criterio clínico para llegar al diagnóstico clínico más apropiado.

Para los pacientes post-tratamiento, el CAL y el RBL siguen siendo los determinantes de la etapa
primaria. Si se elimina un factor o factores de complejidad de cambio de etapa mediante el tratamiento,
la etapa no debe retroceder a una etapa inferior, ya que el factor de complejidad de la etapa original
siempre debe considerarse en la gestión de la fase de mantenimiento. CAL = pérdida de fijación clínica;
RBL = pérdida ósea radiográfica.

Etapa de la periodontitis (Cuadro 3)

En la actualidad se dispone de datos pertinentes para evaluar las dos dimensiones del proceso de
escalonamiento: la gravedad y la complejidad. Éstos pueden evaluarse en cada caso individual en el
momento del diagnóstico mediante los datos apropiados de anamnesis, clínicos y de imágenes.

La puntuación de gravedad se basa principalmente en el CAL interdental en reconocimiento de la baja

especificidad de la pérdida de hueso marginal y de los bolsillos, aunque la pérdida de hueso marginal
también se incluye como una descripción adicional. Sigue el marco general de las puntuaciones previas
basadas en la severidad y se asigna en base al diente más afectado de la dentición. Para la puntuación
sólo se utiliza la pérdida de accesorios atribuible a la periodontitis.

La puntuación de la complejidad se basa en la flexibilidad del tratamiento local, asumiendo el

deseo/necesidad de eliminar los factores locales y tiene en cuenta factores como la presencia de
defectos verticales, afectación de la piel, hipermovilidad dental, deriva y/o ensanchamiento de los
dientes, pérdida de dientes, deficiencia de la cresta y pérdida de la capa masticatoria.

Además de la complejidad local, se reconoce que la gestión de los casos individuales puede complicarse
por factores médicos o comorbilidades.

La clasificación diagnóstica que se presenta en el cuadro 3 proporciona definiciones para cuatro etapas
de la periodontitis. Al usar la tabla, es importante usar CAL como el determinante de la etapa inicial en la
dimensión de la gravedad. Se reconoce que en la aplicación en la práctica clínica algunos clínicos pueden
preferir utilizar imágenes radiográficas de calidad diagnóstica como una evaluación indirecta y de alguna
manera menos sensible de la ruptura periodontal. Esto puede ser todo lo que se necesita para
establecer la etapa. Sin embargo, si en la dimensión de la complejidad hay otros factores que influyen en
la enfermedad, puede ser necesario modificar la etapa inicial as- significación. Por ejemplo, en el caso de
un tronco radicular muy corto, un CAL de 4 mm puede haber dado lugar a una afectación de la furcación
de clase II, con lo que el diagnóstico pasa de la fase II a la fase III de la periodontitis. Asimismo, si se
presenta un colapso de la mordida posterior, el estadio IV sería el diagnóstico de estadio apropiado, ya
que la complejidad se encuentra en el nivel de estadio IV.

Las pruebas para definir las diferentes etapas basadas en la pérdida de CAL/hueso en relación con la
longitud de la raíz son algo arbitrarias.

Los pacientes que han sido tratados por periodontitis pueden ser puestos en etapas periódicas para
monitorearlos. En la mayoría de los pacientes tratados con éxito, los factores de complejidad que
podrían haber contribuido a la estadificación de la línea base se habrán resuelto mediante el
tratamiento. En estos pacientes, la CAL y la pérdida ósea radiográfica (RBL) serán los factores
determinantes de la etapa previa. Si un factor o factores de complejidad de cambio de estadio fueron
eliminados por el tratamiento, el estadio no debe retroceder a un estadio inferior, ya que el factor de
complejidad del estadio original siempre debe considerarse en la gestión de la fase de mantenimiento.
Una excepción a esta regla es la regeneración periodontal exitosa que puede, mediante la mejora del
soporte del diente, mejorar efectivamente el CAL y el RBL del diente específico.

Grado de periodontitis (Cuadro 4)

La clasificación añade otra dimensión y permite considerar la tasa de progresión. En el cuadro 4 se

ilustra la clasificación de la periodontitis sobre la base de criterios primarios representados por la
disponibilidad de pruebas directas o indirectas de la progresión de la periodontitis. Las pruebas directas
se basan en la observación longitudinal disponible, por ejemplo, en forma de antiguas radiografías de
calidad diagnóstica. Las pruebas indirectas se basan en la evaluación de la pérdida de hueso en el diente
más afectado de la dentadura en función de la edad (medida como la pérdida de hueso radiográfica en
porcentaje de la longitud de la raíz dividida por la edad del sujeto). El grado de periodontitis puede
entonces modificarse por la presencia de factores de riesgo.

El objetivo de la clasificación es utilizar toda la información disponible para determinar la probabilidad

de que el caso progrese a un ritmo mayor que el típico de la mayoría de la población o que responda de
manera menos predecible a la terapia estándar. Los clínicos deben abordar la clasificación asumiendo
una tasa moderada de progresión (grado B) y buscar medidas directas e indirectas de la progresión real
en el pasado como medio de mejorar el establecimiento de un pronóstico para el paciente individual. Si
el paciente tiene factores de riesgo que se han asociado con más progresión de la enfermedad o menos
respuesta a las terapias de reducción bacteriana, la información del factor de riesgo puede ser usada
para modificar la estimación del curso futuro de la enfermedad del paciente. Un factor de riesgo, por lo
tanto, debería cambiar la puntuación de la calificación a un valor más alto, independientemente de la
crítica primaria representada por la tasa de progresión. Por ejemplo, una definición de caso de etapa y
grado podría caracterizarse por una pérdida moderada de taquicardia (etapa II), la suposición de una
tasa moderada de progresión (grado B) modificada por la presencia de diabetes de tipo II mal controlada
(un factor de riesgo que puede desplazar la definición de grado a una progresión rápida o grado C).

En resumen, el diagnóstico de la periodontitis en un paciente individual debe abarcar tres dimensiones:

1. Definición de un caso de periodontitis basado en la pérdida de CAL detectable en dos dientes no

adyacentes

2. Identificación de la forma de periodontitis: periodontitis necrosante, periodontitis como

manifestación de una enfermedad sistémica o periodontitis
3. Descripción de la presentación y agresividad de la enfermedad por etapa y grado (véase el apéndice B
de la revista en línea Journal of Clinical Periodontology)

CONCLUSIONES

La propuesta de clasificación y graduación de la periodontitis proporciona una evaluación individual del

paciente que clasifica a los pacientes por dos dimensiones más allá de la gravedad y la extensión de la
enfermedad, que identifican los pacientes en cuanto a la complejidad del manejo del caso y el riesgo de
que el caso presente una mayor progresión y/o responda de manera menos predecible a la terapia
periodontal estándar. La estratificación de riesgos propuesta se basa en factores de riesgo bien
validados, como el tabaquismo, la diabetes de tipo II no controlada, las pruebas clínicas de progresión o
el diagnóstico de la enfermedad a una edad temprana y la gravedad de la pérdida ósea en relación con
la edad promedio.

La propuesta de clasificación y clasificación reconoce explícitamente la posibilidad de que algunos casos

de periodontitis influyan en la enfermedad sistémica. La presente propuesta no pretende minimizar la
importancia o el alcance de las pruebas que apoyan los efectos distales directos de la bacteriemia
periodontal en los resultados adversos del embarazo y, esencialmente, en otras afecciones sistémicas,
sino que se centra en el papel de la peri odontitis como el segundo factor más frecuente (siendo la
obesidad el más frecuente) que está bien documentado como un contribuyente modificable a la carga
inflamatoria sistémica.

La propuesta de clasificación y graduación está diseñada para evitar la paradoja de la mejora de la

gravedad de la enfermedad observada después de la pérdida/extracción de los dientes más
comprometidos. Esto se logra incorporando, siempre que sea posible, el conocimiento sobre la
periodontitis como la razón predominante para la pérdida de uno o más dientes. Por último, uno de los
grandes beneficios de la clasificación de la periodontitis es que se ha diseñado para permitir un examen
regular por un grupo de trabajo internacional especial para garantizar que el marco incorpore los nuevos
conocimientos pertinentes dentro de una aplicación clínica ya en funcionamiento.

El grado debe utilizarse como indicador de la tasa de progresión de la periodontitis. Los criterios
primarios son las pruebas directas o indirectas de la progresión. Cuando se dispone de ellas, se utilizan
pruebas directas; en su defecto se hace una estimación indirecta utilizando la pérdida ósea en función
de la edad en el diente más afectado o la presentación del caso (pérdida ósea radiográfica expresada
como porcentaje de la longitud de la raíz dividido por la edad del sujeto, RBL/edad). Los clínicos deben
asumir inicialmente la enfermedad de grado B y buscar pruebas específicas para cambiar hacia el grado
A o C, si están disponibles. Una vez que se establece el grado sobre la base de las pruebas de la
progresión, puede modificarse en función de la presencia de factores de riesgo.

Refiere a un mayor riesgo de que la periodontitis sea una comorbilidad inflamatoria para el paciente
específico. Los valores de PCR representan una suma de la inflamación sistémica general del paciente,
que puede estar en parte influenciada por la periodontitis, pero por lo demás es una carga inflamatoria
"inexplicable" que es valioso evaluar en colaboración con los médicos del paciente. El color gris de las
células de la tabla se refiere a la necesidad de corroborar con una evidencia específica. Este elemento se
coloca en la tabla para llamar la atención sobre esta dimensión de la biología de la periodontitis. Se
prevé que en el futuro será posible integrar la información en el grado de periodontitis para destacar el
potencial de impacto sistémico de la enfermedad en el caso específico. Los signos de interrogación en la
última fila indican que pueden incorporarse al cuadro biomarcadores específicos y sus umbrales, ya que
se dispondrá de pruebas. HbA1c, hemoglobina glicada; hsCRP, proteína C reactiva de alta sensibilidad;
PA, periapical; CAL, pérdida de apego clínico.