MEDICINA LEGAL - TEMA 8, ESTUDIO MÉDICO LEGAL DE LAS QUEMADURAS - Jueves 06.05.

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Aldrich define la quemadura como "una pérdida de sustancia corporal por coagulación y destrucción de los
tejidos, ocasionada por alteraciones térmicas que comprenden, calor, frío, radiaciones, electricidad y productos
químicos".
 
Desde el punto de vista de la nomenclatura se han establecido diferencias. Así tenemos que se llama:

- Escaldaduras cuando son lesiones producidas por líquidos hirvientes.

- Corrosiones si son producidas por productos químicos.
- Quemaduras eléctricas si son producidas por electricidad.
- Radionecrosis si son producidas por radiaciones ionizantes.
- Congelaciones si son producidas por frió.
- Quemadura por fuego o por contacto con chapa caliente.

Las quemaduras se definen como lesiones de la piel, de sus anexos y hasta de los músculos y tendones del
organismo. Estas son producidas por contacto térmico, agentes físicos y químicos en sus diversas formas que
ocasionan destrucción celular, edema (inflamación) y pérdida de líquidos por destrucción de los vasos sanguíneos (las
quemaduras en la mayoría de las ocasiones producen una salida de líquido transparente parecido al agua). Las
quemaduras pueden generar desde problemas médicos leves hasta los que ponen en riesgo la vida, según la extensión
y profundidad de la quemadura. Diferenciar las quemaduras leves de las graves, requiere de valorar el grado de daño
de los tejidos del cuerpo.

EPIDEMIOLOGÍA
Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se
estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, podía evitarse, ya que se deben a descuidos, en general
domésticos. La población más afectada es de corta edad, niños y adultos jóvenes, en su mayoría. Aunque su
pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que
por sí solas producen importantes incapacidades.

FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades de adquirir una enfermedad o padecimiento.
Dentro de los factores de riesgo para quemaduras incluyen:
 Edad: Menos de 4 años
 Sexo: Masculino
 Estado socioeconómico bajo
 Fumar
 Consumo de Alcohol
 Uso de drogas
 Detectores de humo ausentes o sin funcionar
 Vivienda deteriorada o vieja
 Niños sin supervisión o con supervisión inadecuada
 Uso de agua tánica más caliente a 120 grados

En el entorno habitual, doméstico, profesional o natural, podemos observar múltiples factores de riesgo:
 Domésticos: por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiado alto, el
descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado,
cableado eléctrico inadecuado o defectuoso.
 Ámbito Laboral: Los factores de riesgo más frecuentes suelen ser por exposición a sustancias químicas,
electricidad o radiación
 Naturales: Abarcan principalmente al sol y a los rayos.
 ETIOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS

Son muchos y variados los potenciales agentes que causan las quemaduras. El calor, bien por llama expuesta
bien por líquidos calientes, es la causa más común entre profesionales (por lo general cuando alcanzan temperaturas
entre 15 o 45 º C e incluso superiores). Sin embargo, en la población general, cada día cobran más importancia las
quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos; debidas en los dos primeros casos a
la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por iatrogenia. Otros posibles agentes son las sustancias
cáusticas o ácidos, los cuales entrañan graves peligros ya que suelen producir escasos signos o síntomas durante los
primeros días por extensión lenta de la necrosis que producen, estando muy comprometida la vida cuando se
manifiesta la patología. También la electricidad, cuyas lesiones ocurren por la generación de calor por encima de los
5000º C, y que suele provocar lesión significativa con muy poco daño de la piel suprayacente (dado que la mayor
resistencia a la corriente eléctrica se produce en el punto del contacto cutáneo con el conductor, las quemaduras
eléctricas generalmente afectan la piel y tejidos subcutáneos y pueden ser de cualquier tamaño y profundidad). La
necrosis y la escara progresiva suelen ser mayores de lo que parece indicar la lesión inicial, y lo propio ocurre con la
profundidad de la lesión. La corriente alterna pueden ocasionar parálisis respiratoria inmediata, fibrilaciones
ventriculares o ambas, efectos muy similares a los que puede provocar el alto voltaje de un rayo.

Según la etiología de las quemaduras las podemos diferenciar en cinco tipos:

 1. Quemaduras por agentes físicos o quemaduras térmicas.
 2. Quemaduras por agentes eléctricos.
 3. Quemaduras por energía radiante: radiaciones ionizantes.
 4. Quemaduras por agentes químicos.
 5. Quemaduras biológicas: peces, medusas, plantas

1.- Quemaduras por agentes Físicos ó quemaduras térmicas:

Las quemaduras por agentes térmicos pueden producirse por acción del calor y el frío:

 Por calor:
 Por contacto:
 Sólidos calientes (planchas, estufas, carbón de piedra o leña).
 Líquidos hirvientes (agua, aceite, sopa, etc).
 Por radiación:
Son causadas por agentes radioactivos como:
 Rayos solares: Exposición prolongada a los rayos solares, en ocasiones aún con protectores
solares.
 Radiaciones calóricas producidas por hornos (hornos de gas)

 Por frío:
Exposición a muy bajas temperaturas).
 Vapor
 Llamas

Quemaduras por calor:

 Por contacto:

Las quemaduras por el calor están constituidas por lesiones locales determinadas por contactos con un foco
calórico de notable intensidad, aun cuando veremos luego a consecuencia de las quemaduras, se puede producir
cuadros patogénicos sucesivos capaces incluso de ocasionar la muerte (fenómenos generales secundarios). La acción
de una elevada temperatura en un lugar más o menos circunscrito del organismo, cuando no es muy intensa, puede ser
compensada por los sistemas de regulación del mismo. Sólo el contacto directo entre el cuerpo caliente y los tejidos
produce la desorganización más o menos extensa y más o menos profunda de estos. A altas temperaturas van a
evaporarse los líquidos de los tejidos produciendo finalmente que se quemen y carbonicen.

Es necesario tener en cuenta que además del grado de temperatura influye el tiempo durante el cual actúa el calor.

 Cuerpos Sólidos: Suelen producir quemaduras poco extensas pero que pueden ser profundas cuando
producen escaras estas son negras y secas.
 Líquidos: Los líquidos a temperaturas elevadas se distribuyen rápidamente por toda la superficie,
ocupa los pequeños espacios y se puede filtrar por las vías respiratorias. Más aún los líquidos grasosos pueden
tener una mayor adherencia que los líquidos claros. Los líquidos calientes al extenderse sobre los tegumentos
producen quemaduras de mayor dimensión pero, debido a su rápido enfriamiento los tejidos profundos casi nunca
son lesionados. Las escaras que dejan estas quemaduras son blandas y grisáceas.
 Vapores y Gases: Los gases y vapores combustibles (gas de alumbrado, grisú, acetileno, eter, etc.)
afectan regiones corporales aun mas extensas que las lesionadas por líquidos, pero sus quemaduras casi siempre
son muy superficiales que exponen vías aéreas, nariz, garganta, bronquios.
 Fuego directo: El contacto directo con el fuego puede llegar a producir quemaduras de tercer grado,
con mucha mayor facilidad. La llama roza la piel y quema los pelos, ya que ella puede quedar intacta en los sitios
donde está protegida los vestidos. Las llamas pueden penetrar por las vías aéreas así mismo afectar gravemente
los tejidos, aún los profundos, pudiendo llegar su efecto hasta la carbonización. Paralelamente al efectos lesivo
del calor suele ocurrir fenómenos asfícticos por el oxido de carbono y gases irrespirables.
 Por radiación:
Son lesiones de muy poca importancia limitadas a la epidermis que es causada principalmente por exposición
prolongada a rayos solares y radiaciones calóricas producidas por hornos. Estas quemaduras en ocasiones pueden
producir agrietamientos y además de eritema que es lo característico de estos casos.

2.- Quemaduras por agentes Eléctricos:

 Descargas eléctricas a diferentes voltajes
 Por rayos

Las quemaduras eléctricas son causadas por el choque eléctrico. La corriente eléctrica de uso domiciliario o
industrial, puede producir lesiones internas, además de las quemaduras, ya que al tener contacto con el cuerpo viaja a
través de él generando además, lesiones de entrada y salida. Debido a que el corazón funciona con pequeños
estímulos eléctricos, aún pequeñas cantidades de electricidad durante un período suficiente, pueden modificar el
latido cardiaco y causar un paro cardiaco y respiratorio. Es necesario recordar que el agua puede conducir la
electricidad, por lo que no es necesario "tocar un cable" para sufrir quemaduras serias.

Las lesiones circunscritas de la piel y de los tejidos vecinos a nivel de los puntos de contacto con el conductor
eléctrico se caracterizan esencialmente por la mortificación y destrucción tisular; la piel se apergamina y toma un
color pardo a gris oscuro; seca y dura, aparece insensible, no sangra y es inalterable e imputrescible; queda si cabe la
expresión “momificada”. Esta destrucción del piel y tejidos se traduce por pérdida de sustancias, excavaciones, más
o menos importantes, como hechas con sacabocados, de bordes nítidos, cortados a pico. Histológicamente la piel es
porosa, anfractuosa. Las huellas dejadas localmente por la acción de la electricidad están constituidas por pequeñas
lesiones redondeadas, elípticas o lineales, de color amarillo pálido o grisáceo, de bordes levantados y centros
deprimidos, duras al tacto y aparecen como incrustadas en la piel mostrando en los cortes un aspecto esponjoso por
estas características tanto microscópicas como macroscópicas es posible su diagnóstico.

Según su etiología, las quemaduras eléctricas han sido organizadas por su empleo y mecanismo de acción de la
corriente eléctrica.

Por su empleo se pueden clasificar como:

 1. Accidentes domésticos:- cuando ocurren intradomiciliario por electrodomésticos de bajo voltaje (110-120 v),
2. Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios.
3. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compañías eléctricas que manejan
tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Según su mecanismo de acción las quemaduras eléctricas pueden clasificarse en:

 Contacto unipolar- Mecanismo más frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un
conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra.
 Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un
cortocircuito.
 Fenómeno de Arco Eléctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya
contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comúnmente se acompaña de antocharmiento (ignición) de
la ropa.

El voltaje es la única variable que permanece constante en la fisiopatología de la quemadura eléctrica por tanto
quemaduras eléctricas puedes clasificarse según el voltaje en:

 Quemaduras de bajo voltaje (menor de 1,000 v):

Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura oral en niños. Debido a la succión
del extremo hembra de cables vivos o mordidos de alambres de aparatos electrodomésticos. En adultos las
quemaduras de bajo voltaje corresponden a cortocircuitos y aterrizajes de electrodomésticos, instalaciones eléctricas
intradomiciliarias en mal estado o hurto eléctrico. Estas lesiones producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento
puede ser conservador por ejemplo: férulas intra orales o curaciones diarias.

 Quemaduras de alto voltaje (mayor de 1,000 v): 

Las lesiones eléctricas de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores debido a su asociación con daño
tisular masivo. En promedio, la lesión cutánea en quemaduras de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero
esta extensión visible, es sólo una pequeña porción del total de destrucción tisular no evidente (signo del témpano de
hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumétrico de la electricidad, por lo tanto el flujo de corriente se
concentra en las extremidades por su estrechamiento. El daño muscular es mayor en las inserciones tendinosas y
regiones periósticas. La destrucción masiva de músculo (rabdiomiólisis) causa mioglobinemia. La precipitación de
mioglobina en los túbulos renales puede producir necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada. En
adición, las quemaduras eléctricas de alto voltaje también se asocian comúnmente a dislocaciones, fracturas, lesión
vertebral, lesiones intra abdominales y lesiones debidas a traumas concomitantes.
 
Las quemaduras eléctricas presentan tasas de morbilidad elevadas además de que son potencialmente mortales
porque aproximadamente el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos, esta muerte es inducida por paro
cardíaco por fibrilación.

Quemaduras por Rayos

En los Estados Unidos de Norteamérica, se producen unas 80 muertes anuales por rayos. La tasa de
mortalidad es más elevada en los grupos de edades entre 10 a 20 años y es 7 veces mayor en masculinos. Los casos
ocurren con mayor frecuencia en lugares lluviosos y durante el verano, posiblemente debido al incremento de las
actividades fuera de la casa durante tormentas eléctricas. La mayoría de las muertes suceden en personas durante
excursiones a campo traviesa durante tormentas eléctricas. Trabajadores del campo y excursionistas están en alto
riesgo.
Cuando se presenta una víctima de rayo, sobreviviente o no, usualmente se acompaña de trauma concurrente. En los
sobrevivientes, las lesiones térmicas cutáneas casi nunca son severas. Estas lesiones se presentan con aspecto
“puntiforme” o en “helecho” Las lesiones puntiformes se deben a lesiones mínimas de contacto eléctrico, mientras
que las lesiones en helecho se deben a tatuaje producido por fulguración limitada de la electricidad sobre la piel.
Ambas lesiones se pueden presentar con grados variables de lesión tisular y severidad

Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones más peligrosas [y
posiblemente fatales] son las cardiovasculares y las neurológicas. Debe siempre tenerse en mente que sólo la
reanimación cardio-respiratoria rápida y efectiva y seguida de un tratamiento intra-hospitalario inmediato, puede
salvar víctimas en paro cardio-respiratorio y revertir las consecuencias de la hipoxia cerebral. Algunas víctimas
permanecen en coma, a pesar de reanimación intensiva y fallecen secundariamente a causas que incluyen:
hemorragias y poli-traumas [encefálicos, cardíacos e intra-abdominales]"

3.- Quemaduras por radiaciones ionizantes:

Son alteraciones producidas por el daño del organismo por las radiaciones ionizantes. Tales efectos de los
rayos X y de la exposición a las sustancias radioactivas pueden producirse por exposición a las sustancias
radioactivas, por el empleo de isótopos ó en algunas labores industriales, y aún por efectos bélicos. El efecto lesivo
depende de la calidad de los rayos, de la cantidad e la energia irradiada, es decir, de la dosis, evaluada naturalmente
en relación al tiempo, es decir, de la exposición del organismo a las radiaciones, a las condiciones individuales de los
sujetos expuestos.
Desde el punto de vista medico-legal distinguen una lesividad contingencial, sufrida por personas expuestas a los
rayos Roentgen, radium, e isotopoterapia y una lesividad profesional recibida por los radiólogos físicos
experimentales y sus colaboradores y operarias que trabajan en industrias especializadas.

4.- Quemaduras por agentes Químicos:

Son aquellas quemaduras causadas por sustancias cáusticas, ácidas o alcalinas. Si el agente causal es alcalino, no
hay que mojarlo, debido a que húmedo puede causar quemaduras.
 Gasolina y en general derivados del petróleo.
 Ácidos (clorhídrico, sulfúrico ó acético).
 Álcalis (Soda cáustica, cal o carburo).
 Oxidantes (hipoclorito de sodio)
 Cáusticos (soda, cal viva, potasa)
 Corrosivos (fósforo, metal sódico)
 Adherentes (alquitrán, neme)

Las quemaduras químicas son poco frecuentes, pero de la gran mayoría de estas 10% de las atenciones de
quemaduras en emergencia, corresponden al “Acido del Diablo”; mezcla folklórica de diferentes ácidos y sustancias
domésticas usualmente utilizadas para limpieza pero que se deriva su uso con fines criminales o principalmente
suicidas.

En la vida diaria doméstica, del transporte, durante la recreación y en la actividad laboral, el hombre está
permanentemente expuesto al contacto con compuestos tóxicos, irritantes, corrosivos, inflamables, cancerígenos o
explosivos, cuyo efecto en el organismo humano produce lesiones de grado variable, desde simples inflamaciones
tisulares hasta lesiones tan graves que producen la muerte. Los mecanismos más frecuentes de lesiones cutáneas por
agentes químicos son:

- El derrame o ruptura de un contenedor, generalmente inadecuado

- La transferencia de un agente cáustico desde su envase original.
- La dilución inadecuada.
- Uso inadecuado de productos.
 Los diversos agentes químicos, de acuerdo a sus características específicas y a su capacidad de producir daño,
generan lesiones diferentes. Sin embargo, todos tienen en común que producen daño tisular por un tiempo mayor que
el período en que se produce la exposición efectiva de la piel al agente. Otro hecho que comparten todas las
quemaduras por químicos es que el aspecto inicial es el de una lesión superficial razón por la cual se subestima la
severidad del daño. El efecto corrosivo de algunos compuestos puede continuar hasta una semana más tarde de la
exposición, generando una grave y profunda lesión final. La severidad del daño tisular depende del mecanismo de
acción del agente, de su concentración, de la cantidad puesta en contacto con la piel, la duración de la exposición y de
la resistencia del tejido a la penetración.

Clasificación de los productos químicos

Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis. Las
soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o
sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

Los compuestos inorgánicos más corrosivos son ácido clorhídrico, ácido sulfúrico (se utiliza principalmente
para hacer fertilizantes, tanto superfosfato como sulfato de amonio, para fabricar productos orgánicos, pinturas,
pigmentos, rayón, para refinar petróleo, en laboratorio clínico y sobre todo, se usa en gran escala en la producción
hidrometalúrgica de la minería de cobre), ácido fluorhídrico, ácido nítrico, ácido selénico y ácido crómico (agente
oxidante). Otras sustancias inorgánicas corrosivas son cloruro de aluminio, cloruro de calcio, bromuro y cloruro de
zinc, magnesio, litio y todas sus sales, todos los derivados del bromo, todas las sales de antimonio, permanganato de
potasio, yoduros y todos los derivados del yodo, cloruro de titanio y otros. Los ácidos orgánicos más corrosivos son
ácido fórmico, ácido acético, ácido tioglicólico (ambos de frecuente uso en laboratorio clínico y bioquímico), ácido
ftálico y ácido fénico (también llamado fenol o ácido carbólico).

Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (soda cáustica, sosa
cáustica o lejía), hidróxido de calcio (cal apagada), óxido de calcio (cal viva), hidróxido de potasio, aminopropanol y
cemento (compuesto de pH 12 que al contacto prolongado produce abrasión por corrosión). Otros productos que
producen lesiones al contacto con la piel son asfalto, combustibles hidrocarburos líquidos, hidrocarburos aromáticos
como benceno, tolueno, gases de amoníaco y lubricantes industriales (Tabla 3).

Quemaduras por químicos.

 
AGENTES CAUSALES
ÁCIDOS INORGÁNICOS
ácido clorhídrico ácido selénico
ácido yodhídrico ácido carbónico
ácido sulfúrico ácido perclórico
ácido sulfónico ácido nítrico
ácido fluorhídrico ácido fosfórico
SUSTANCIAS INORGÁNICAS
cloruro de aluminio
fósforo
cloruro de zinc
aleación sodio plomo
magnesio y litio
peróxido de hidrógeno
permanganato de potasio
cloruro de titanio
ioduros
ÁCIDOS ORGÁNICOS
ácido acético ácido fórmico
 ácido clorobenzoico ácido tioglicólico
ÁLCALIS
soda cáustica hidróxido de calcio
cemento óxido de calcio
bromuros y derivados hidróxido de potasio
OTROS
fenol hidrocarburos aromáticos
bencina kerosene
asfalto lubricantes

LESIONES POR ÁCIDOS INORGÁNICOS.

Casi todos los ácidos producen necrosis por coagulación, con escara dura, que tiende a limitar la penetración
en profundidad. La coloración de la escara es un dato que ayuda a identificar el producto corrosivo. El ácido
clorhídrico produce una escara gris violácea, la escara del ácido fluorhídrico es blanca y el ácido sulfúrico da lugar a
una escara inicial blanquecina que vira al violáceo y finalmente pasa al negro.

QUEMADURA POR ÁCIDO FLUORHÍDRICO.

Por sus características corrosivas únicas es necesario describirlo en forma especial; es un ácido inorgánico
débil, altamente indisociable, altamente soluble en lípidos, incoloro en solución acuosa.

El ácido fluorhídrico es, probablemente, el agente más corrosivo que existe. Para uso doméstico, se encuentra
presente en removedores de óxido de uso casero, abrillantadores de aluminio y soluciones de aseo extrafuertes. En
uso industrial, se utiliza como propelente y solvente, producción de fertilizantes e insecticidas, manufacturas de
aluminio, control de fermentación de cervecería, grabado de vidrio al agua fuerte, removedor de tinturas de telas,
teñido de cueros, producción de combustibles de alto octanaje, producción de anilinas y manufactura de
semiconductores.

Las lesiones que provoca son intensamente dolorosas. El resultado es una rápida necrosis de tejidos blandos
en la vecindad de la zona de contacto y descalcificación y corrosión ósea local. Una lesión de sólo 1% de superficie
corporal quemada (SCQ) con facilidad puede desarrollar, 6 horas más tarde, una hipocalcemia tan baja como 4 mg/dl.

LESIONES POR ÁCIDO CRÓMICO

El ácido crómico es ampliamente utilizado en la industria de electro refinación, producción de aleaciones y de

tinturas. De sus tres formas iónicas, la forma hexavalente es la más peligrosa por su gran capacidad de atravesar la
membrana celular, actuando como agente oxidante y produciendo coagulación celular. Tiene un efecto anestésico
local, que determina una quemadura de gran profundidad antes de producir dolor.

Rápidamente se absorbe y alcanza el torrente sanguíneo alcanzando el máximo nivel circulante a las cinco
horas de la lesión cutánea. En otros órganos produce daño renal, hepático, pulmonar, esplénico y de los glóbulos
rojos. La quemadura de 1% SCQ determina la producción de insuficiencia renal aguda y quemaduras de 10% SCQ
son mortales por falla multiorgánica.

QUEMADURAS POR FENOL

 Actualmente, el fenol ha sido sustituido por germicidas menos irritantes y más eficaces, pero aún se usa en la
fabricación de resinas, plásticos, insecticidas, explosivos, tintes detergentes y como materia prima para la producción
de aspirina.

La quemadura por fenol siempre se asocia a intoxicación sistémica y sobre un 50% de los casos reportados de
quemaduras por fenol tienen un desenlace fatal. El fenol produce insuficiencia renal aguda, razón por la cual es
necesario forzar la diuresis y establecer un programa de hemodiálisis de urgencia ante evidencias iniciales de falla
renal.

LESIONES POR HIDRÓXIDO DE SODIO (SODA CÁUSTICA O SOSA CÁUSTICA)

El hidróxido de sodio es un severo irritante de los ojos, las mucosas y la piel. La exposición en forma de polvo
irrita el tracto respiratorio y puede causar úlceras de la mucosa nasal. El contacto con los ojos causa desintegración
del epitelio conjuntival y de la córnea, opacidad de la córnea, edema y ulceración. Después de 7 a 13 días del
contacto es posible constatar la recuperación gradual o la progresión a ulceración y opacidad de la córnea.

En la piel, la exposición a polvo de hidróxido de sodio causa múltiples pequeñas quemaduras, que en el caso
del cuero cabelludo produce alopecia temporal o definitiva.

La gravedad de los síntomas depende de la concentración de la soda cáustica: las soluciones entre 25 y 50%
causan sensación de irritación y quemadura en alrededor de tres minutos. Con soluciones al 4% (solución 1 N) la
sensación de quemadura no ocurre hasta algunas horas más tarde. La variación del daño oscila entre las lesiones
eritematosas con formación de vesículas hasta úlceras penetrantes, pudiendo estar localizadas en forma de gotas por
salpicadura o regueros, o bien, cubrir amplias superficies corporales. La necrosis por coagulación y la saponificación,
con escara blanda, es muy dolorosa y de profundidad mayor que la producida por los ácidos.

QUEMADURAS POR HIDROCARBUROS

Sin perjuicio de las quemaduras por calor generado por la inflamación de los hidrocarburos, el contacto
prolongado con trementina, con bromuro de metilo o con derivados de la refinación del petróleo (bencina, parafina o
petróleo diesel), a través de ropas mojadas con aquellos, puede producir quemaduras de tipo químico, debido al
efecto vesicante de los hidrocarburos sobre la piel. Las lesiones se producen cuando inadvertidamente o
descuidadamente se moja la ropa y ésta queda por largo tiempo en contacto con la piel. La profundidad de la lesión
dependerá del tiempo de exposición, pudiendo alcanzar una profundidad de espesor total. Debe consignarse, además,
que una alta concentración de hidrocarburos en fase de vapor puede dar lugar a la absorción de los mismos a través de
la piel, sin que ésta presente soluciones de continuidad. Simultáneamente, en caso de no utilizar medidas de
protección respiratoria, se produce la absorción del tóxico por inhalación.

QUEMADURAS POR AMONÍACO

El amoníaco es un gas incoloro, altamente soluble en agua, de olor picante, que se almacena y transporta en
forma líquida. Su contacto accidental, por un mínimo de tiempo, genera lesiones cutáneas, lesiones por inhalación y
puede ser extremadamente tóxico para el sistema nervioso central. Las lesiones se pueden producir al manipular
fertilizantes, limpiadores caseros o por derrame de contenedores industriales.

La combinación de daño por el líquido y gas corrosivo se asocia a la lesión térmica por frío del amoníaco
comprimido (la temperatura de fusión del amoníaco es de –77 ºC y la temperatura de ebullición es de –33 ºC, lo que
complica aún más el cuadro clínico. El daño sobre la piel es producido por un doble mecanismo: por el hidróxido de
amonio, que actúa como álcali corrosivo y que se genera al liberarse el amoníaco y, por congelamiento.. Como en la
mayoría de las lesiones por químicos, la severidad de los síntomas y daño tisular depende directamente de la
concentración de los iones hidróxido. La necrosis por licuefacción resulta en daño tisular de la piel de espesor
completo lo que exige de escarectomías repetidas e injertos dermoepidérmicos.

QUEMADURAS POR FÓSFORO

El fósforo es insoluble en agua, se inflama espontáneamente y puede explosionar si se mezcla con sustancias
comburentes (oxígeno). El dolor de esta quemadura es extremo. El fósforo blanco se utiliza en muchos tipos de
munición militar y en productos industriales y agrícolas. Causa quemaduras profundas básicamente por calor al
inflamarse y, además, por corrosión, ya que el pentóxido de fósforo que se forma por la oxidación del fósforo es
altamente higroscópico y el producto terminal ácido fosfórico, también es corrosivo y se puede mantener activo hasta
por dos semanas. Además, produce falla multiorgánica dados sus efectos tóxicos para el eritrocito, hígado, riñones y
corazón. Clínicamente la quemadura se transforma en una placa necrótica amarillenta y fluorescente.

QUEMADURAS POR CLORURO DE TITANIO

El agente causante de la lesión es el tetracloruro de titanio que es un componente intermedio en la producción

de dióxido de titanio. Este último es un pigmento blanco inerte que se utiliza para producir plásticos, textiles y darle
color a algunos alimentos. El tetracloruro de titanio es un líquido amarillo pálido, de olor penetrante y pH ácido.
Cuando se expone al aire produce un humo blanco. Este gas al entrar en contacto con la piel produce ardor y dolor en
las siguientes 24 h. Cuando se mezcla con agua, genera una gran reacción exotérmica que libera calor y ácido
clorhídrico, los cuales son fuente de daño potencial y pueden trabajar sinérgicamente para crear una quemadura de
mayor profundidad que la originalmente producida por el cloruro de titanio.

En consecuencia, el compuesto reacciona con la respiración y/o la transpiración del cuerpo, produciendo calor
y vapores de ácido clorhídrico. La exposición a esta nube tóxica caliente puede producir, finalmente, una extensa
lesión mucho más allá del contacto inicial con el agente y, por otra parte, puede producir lesión pulmonar por
aspiración de vapores de ácido clorhídrico.

QUEMADURAS POR LITIO Y DERIVADOS

El litio es un elemento metálico alcalino, blanco plateado, químicamente reactivo, y el más ligero en peso de
todos los metales. El metal se usa como desoxidante y para extraer los gases no deseados durante la fundición de
elementos no ferrosos. Todas las sales de litio son de efecto corrosivo menor, sin embargo una exposición masiva es
capaz de producir quemaduras químicas, de espesor variable según el tiempo de contacto con la piel.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD

Las quemaduras según las capas de la piel y los tejidos profundos lesionados (músculos, nervios y vasos
sanguíneos) pueden ser de:

 Primer Grado
 Segundo Grado
 Tercer Grado

 PRIMER GRADO: MENORES: Compromete las capas superficiales de la piel (epidermis).

Es difícil juzgar la profundidad de la lesión. Por lo general sólo abarcan la capa externa de la piel (epidermis).
Son consideradas como las quemaduras menos graves. Es común que la piel esté enrojecida o gris y puede haber
dolor e hinchazón. Su principal característica es que no se quema la epidermis en todo su espesor. A menos que estas
quemaduras abarquen porciones importantes de las manos, pies, cara, ingle, glúteos, o una articulación grande,
pueden ser tratadas en base a los auto-cuidados.

Generalmente es causada por exposición prolongada al sol o instantánea a otras formas

de calor (objetos calientes, plancha). Se caracteriza por:

 Enrojecimiento de la piel
 Dolor tipo ardor
 Inflamación (edema) moderada
 Piel seca
 No causa cicatrización
 Toma cerca de tres a seis días para sanar

 SEGUNDO GRADO MODERADAS: Lesiona la capa superficial e intermedia de la piel (epidermis y

dermis).

Se considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa externa de la piel en todo su espesor
(epidermis) y la capa superficial de la que está inmediatamente por debajo de ella (dermis). Se caracteriza por:

 Formación de ampollas (flictenas)

 La piel adquiere un color rojo intenso, tornándose manchada
 Dolor intenso
 Inflamación que se extiende a zonas corporales no quemadas
 Usualmente causa cicatrización
 Toma aproximadamente 3 semanas para sanar

Ello se acompaña de hinchazón y dolor muy intenso. Además se llegan a perder estructuras de los anexos de la
piel como los pelos (folículos pilosos), glándulas de sudor (glándulas sudoríparas), glándulas de grasa (glándulas
sebáceas), etc.

 TERCER GRADO: SEVERAS

Son las quemaduras más graves y abarcan todas las capas de la piel (epidermis y dermis) en todo su espesor.
También suelen afectar el tejido adiposo (grasa), nervios, músculos e incluso huesos. Es frecuente observar áreas
carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto blanquecino. Asimismo, es factible que se acompañen de
dolor intenso principalmente alrededor de la quemadura o ausencia de dolor si el daño a los nervios es considerable.
Se caracteriza por:
 Ausencia de ampollas
 Piel acartonada y seca
 No hay dolor (insensibilidad)
 Coloración blanco a negro.
 Causa cicatrización

La quemadura de las vías aéreas o quemadura por inhalación de gases calientes, humo o vapor, también se
clasifican por grados. Debido a que la inflamación de la boca y/o garganta puede obstruir la respiración, es necesario
llamar de inmediato servicios de emergencia.

 CUARTO GRADO:

También llamado carbonización y que se caracteriza por la necrosis de los tejidos profundos: adiposo, muscular y
óseo. Corresponde a las quemaduras que producen verdadera y propia carbonización de los tejidos, parcial o
totalmente. No se observa en las escaldaduras por razones obvias. Si se trata de carbonización total de cuerpo se
observan los tres siguientes efectos (Simone):
o Reducción del volumen y disminución del peso, lo cual acarrea una disminución de talla de gran contraste en
relación con la que la persona tenía en vida.
o Un intenso proceso de retracción de los tejidos, por lo cual los dientes aparecen al descubierto y los miembros
en estado de deflexión, caracterizando éste ultimo aspecto la actitud post-mortem que se conoce con el nombre de
“Actitud de combatiente o luchador”.
o Desgarro de partes blandas y fracturas espontáneas, abertura de las cavidades (craneal y torazo-abdominal),
desgarro de la región genital, etc.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR GRAVEDAD

Clasificación de las quemaduras, según gravedad.

 Todas las quemaduras de primer grado.
 Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en
Menores niños.
 Todas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 1% de extensión,
dependiendo de su localización.
 Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.
Moderadas
 Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.
.
 Todas las químicas y eléctricas.
 Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.
 Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.
Graves.
 Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.
 Todas las eléctricas profundas.

ASPECTOS MÉDICO LEGALES DE LAS QUEMADURAS

1.- VALORACIÓN DE UNA QUEMADURA

El pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:
 Superficie afectada
 Profundidad
 Edad y antecedentes patológicos del quemado
1.1 Superficie Afectada
La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el cálculo de
la extensión, un método simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se
considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie
corporal total (tabla 1).
Regla de los nueve de Wallace.
Cabeza y cuello 9%
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18%
Extremidad superior (9 x 2) 18%
Extremidad inferior (18 x 2) 36 %
Área genital 1%
 Esta regla de los nueve no es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más
cortas, utilizándose la clasificación de Lund y Browder.

Al evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias ordinarias, las quemaduras menos
extensas e incluso menores (15 a 20%) pueden ser serias o incluso fatales en un buen porcentaje de casos,
especialmente en pacientes mayores de 65 años de edad y en niños menores de 2 años. Una vez calculada la
superficie quemada, la estimación cuidadosa del área no quemada eliminará errores frecuentes de cálculo.

1.2 Profundidad
La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluación clínica de
la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de
quemadura (tabla 1)

  AFECTACIÓN ASPECTO CURACIÓN

 Eritema doloroso  Curación espontánea, sin
GRADO 1  Epidermis
 Edema cicatriz
 Piel rosada dolorosa  Curación espontánea con
SUPERFIC.  1/3 Sup dermis.
 Ampollas cicatriz.
GRADO
2  Piel pálida +/-
 2/3 Prof.  Curación lenta con cicatriz.
PROFUNDA anestesiada.
dermis  Pérdida de pelo.
 Escara.
 Escara seca  Cicatriz +/- retracción
GRADO 3  Piel y anejos  Trombosis venosa, a articular, +/- necesidad de
través de la piel. injerto de piel

Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las
primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta
certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del
pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más
profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o
queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un
carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición.

Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es absolutamente esencial para
planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la
evolución de la curación.

1.3 Edad y Antecedentes Patológicos del Quemado

Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada, con enfermedades
cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio.

2.- CAUSAS DE UNA QUEMADURA:

* Accidental: niños, ancianos, fumador en cama, accidentes laborales, de tráfico.
* Provocado: con líquidos inflamables.

3.- ETIOLOGIA MEDICO LEGAL:

 Las quemaduras por agentes térmicos es por lo regular de índole accidental. Los casos de homicidios y
suicidios son menos frecuentes. En caso de tratarse de un suicidio la víctima, (presa de la exaltación pasional,
patriótica, política, ideológica o en estado de alienación mental, como se observan en las crónicas) suele
empaparse el vestido de una sustancia inflamable (gasolina o similares) y prenderse fuego. Éste mismo
procedimiento puede ser operado por un homicida sin embargo no es raro que el homicida haya cometido el
crimen por otros medios y luego queme el cadáver para simular un accidente o para hacerlo desaparecer. Muy
importante determinar el agente que ha intervenido, cuanto antes, pues a posteriori queda muy difuminado y no es
distinguible.
 En las quemaduras por agentes eléctricos fuera de los casos en que la electrocución presente un sistema de
ajusticiamiento, los casos de lesiones eléctricas son accidentales siendo así los accidentes pueden ocurrir de tres
maneras distintas:
A. Teóricamente mediante un circuito derivado por interposición del cuerpo entre dos puntos de un mismo
conductor.

B. Cuando el cuerpo colocado entre dos conductores, realiza un corto circuito se establece un contacto
bipolar.

C. Cuando un contacto unipolar (corresponde a la mayoría de los casos) produce un descarga eléctrica, debida
al paso de una corriente de derivación a través del organismo, la cual pone en comunicación el circuito con la tierra.

 Las quemaduras por agentes químicos pueden presentarse en casos accidentales, rupturas de embases
contentivos de productos, o vaciamiento sobre el cuerpo desde lo alto de un estante, sustancias al alcance de los
niños. Mientras que las quemaduras criminales consisten en la proyección sobre el cuerpo de la victima y por lo
común en el rostro, de la sustancia cáustica, con lesiones más o menos graves a veces deformante

4.- GRAVEDAD DE LA QUEMADURAS: El peligro de muerte del sujeto dependerá más de la EXTENSION que
de la profundidad.
* Quemaduras de primer grado en un 1/3 del cuerpo, pueden provocar la muerte.
* Poco extensas pero profundas: deformaciones estéticas, amputaciones de miembros.
* PROFUNDIDAD: mediante estudio etiológico, prueba del pinchazo, respuesta al dolor, determinará afectación.

No obstante habrá que calibrar factores, como:

+ extensión
+ profundidad
+ edad del sujeto
+ estado de alteración sujeto
+ lesiones asociadas

5.- EXTENSION DE LAS QUEMADURAS:

Para valorar la extensión de las quemaduras se aplica la regla de los "NUEVES o WALLACE", que adjudica un
porcentaje estandarizado de superficie corporal relativa a las diferentes regiones. Sirva de ejemplo que la superficie
PALMAR representa el 1 % del total corporal.
* Cabeza y cuello: 9 %
* cara anterior tronco: 18 %
* cara posterior tronco: 18 %
* Cada extremidad inferior: 18 %
* Extremidad superior: 9 %
* Región perineal: 1 %

6.- LOCALIZACIÓN:
 Tiene importancia relativa de los diferentes sectores del cuerpo, desde los puntos de vista funcional, estético, e
incluso vital, pero la ubicación también tiene interés por la evolución posterior y alejada de la quemadura, que
después de haber curado puede dejar reliquias imborrables en ciertas zonas son más propensas a una cicatrización
defectuosa o en los que la mejor cicatriz es siempre un defecto grave, como la cara. Las quemaduras periorificiales,
las que se sitúan en  pliegues naturales (codo, rodilla), las de la cara anterior del cuello, las genitales y sin duda las
bucales y faciales, son de extrema importancia intrínseca, sea cual sea su tamaño y profundidad, aunque por supuesto
lo son más cuanto mayor sea la última. Igual sucede con las manos y los pies.

7.- DIAGNOSTICO DE LAS QUEMADURAS

Se debe distinguir entre quemaduras vitales y post-mortales.
Una quemadura VITAL, presenta las siguientes características:
* Eritema, en las quemaduras de primer grado, en regiones donde no hay livideces.
* Ampollas, la composición en cloro de las mismas es más abundantes que en las no vitales.
* Escaras presencia de eritemas y de gases.
* CRANEO presencia de fracturas postmortales por aumento de la presión interna con estallido hacia fuera. El signo
de vitalidad habrá que buscarlos en los bordes de las hemorragias.
* Hematoma extradural, producido fuera de la membrana que envuelve el cerebro no confundir con traumatismos
craneales. Son debidas a la concentración de calor en el punto de la cabeza donde aparecen

8.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Además de lo concerniente a la etiología de las lesiones debe destacarse la pertinente a la diagnosis
diferencial, en lo tocante a la génesis misma de la lesión, que puede ser de una naturaleza diferente como por ejemplo
un proceso patológico de irritación inflamatoria de los tegumentos (dermatopatía) que podría confundirse con
quemaduras de primer y segundo grado; incluso establecer después de cierto tiempo si una lesión por quemadura ha
sido inferida por agentes físicos o químicos, etc.; y quién en primer caso determinar que tipo de agente físico.

La cuestión mas sobresaliente es la de establecer la naturaleza vital o post-mortal de las quemaduras, por
cuanto no es raro que un sujeto a quién se ha dado muerte por otra causa sea lanzado a las llamas en este caso será
indispensable tener en cuenta todos los datos disponibles referentes al lugar del sujeto (historia, exámenes, necropsia
y exámenes complementarios de laboratorio).

9.- ANTIGUEDAD, DATA DE LAS QUEMADURAS

Si al realizar la autopsia aparece carbonilla en los pulmones quiere decir que la quemadura ha sido producida en
vida. La presencia de carboxihemoglobina en la sangre del corazón y vasos profundos, denota que las quemaduras se
produjeron en vida.
En cuanto al tiempo en el que se produjeron, valoraremos escalas de:
* Periodo de 36 horas
* dos semanas, si hay desprendimiento de costra
* A partir de aquí valorar según la antigüedad de los tejidos.

10.- MUERTE POR QUEMADURAS:

Pueden producirse varios tipos de muerte:

MUERTE RAPIDA, cuando la muerte se produce por permanencia en un foco de incendio, gravedad de
quemaduras, lesiones de aplastamiento, precipitación desde edificios, irritación por gases aspirados,...

MUERTE LENTA, "SHOCK HIPOVOLEMICO" muerte debida a que por la gran extensión de la quemadura se
produce gran cantidad de plasma por los vasos sanguíneos, que deben de ser compensados con sangre de otros
órganos, produciéndose una vaso-constricción que da lugar shock, por falta de presión sanguínea.