Formulario de dieta
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Motivo de la
consulta:_____________________________________________________________
Estatura:_____________________________________________________________
Talla:_____________________________________________________________
Peso actual:_____________________________________________________________
¿Qué grado de motivación tiene de 0 a 10? 0 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
¿Cómo se siente actualmente y cómo se sentiría alcanzando su objetivo?
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¿Cómo se ve actualmente y cómo se vería alcanzando su objetivo?
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¿Durante cuánto tiempo desea realizar la dieta?
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DATOS ANALÍTICOS
Hemograma
Glucosa
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Ácido Úrico
Triglicéridos
Glicemia basal
T3
Tensión Arterial
T4
TSH
Otros datos analíticos:
CUESTIONARIO
¿Hace ejercicio físico?¿Qué tipo?¿Con qué frecuencia?
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¿Sufre transtornos del comportamiento alimentario?
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¿Sufre patologías que impidan un tratamiento dietético o pérdida de peso?
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¿Alguna enfermedad reciente, operación o enfermedad hereditaria? Etc.
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¿Toma medicamentos? ¿Cuáles?
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¿Fuma? ¿Cuánto?
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¿Consume algún suplemento de vitaminas y minerales? ¿Cuáles?
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ALERGIAS E INTOLERANCIAS
¿Tiene alergia o intolerancia a algún alimento?
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¿Tiene alergia o intolerancia a algún medicamento?
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OTROS DATOS
¿Cuántas comidas hace al día?
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¿Tiene algún problema para realizar 5 comidas al día?
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¿Tiene algún problema gástrico como estreñimiento, diarrea, gases, ardores, etc?
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¿Tiene algún problema para masticar?
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PREFERENCIAS ALIMENTARIAS
Alimentos que gustan mucho
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Alimentos que no gustan
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¿Cómo le gustaría el menú, con o sin gramos de los platos ya elaborados? Los
pesos serán de platos ya elaborados y porción comestible.
1. Con gramos
2. Sin gramos
RECORDATORIO 24H.
Desayuno
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Almuerzo
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Comida
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Merienda
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Cena
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Antes de dormir
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Agua o líquido consumido al día
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Dixie Knipping
ASESORA NURTICIONAL
