Anexo 4.
PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
1 Generalidades
DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa)
29 08 2020 FECHA TERMINACIÓN TAREA: 29 08 2020
FECHA DE INICIO:
EMPRESA EJECUTORA: NSN N° CONTRATO:
ÁREA O LUGAR: BOG.MAZUREN N° PERSONAS EJECUTORAS:
TIPO DE TRABAJO: RUTINARIO OCASIONAL X
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA Instalacion Microondas
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR: Arnes, Manila,Polea, Herramienta de Mano, Mosqueton Tieoff, Descendedor
ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD: 45
2 Equipos y Elementos de Protección personal (EPP) requeridos para la tarea SI NO N/A
Casco para trabajo en alturas con tres puntos de apoyo. x
ARNÉS DE SEGURIDAD con 4 puntos de anclaje en buenas condiciones x
Eslinga de seguridad con doble gancho y absorbedor de energía en buenas condiciones x
Eslinga de posicionamiento en cuerda o en cinta en buenas condiciones x
Mosquetones d e acero y cierre automático de 22.2 kN. x
Poleas dobles de 45 kN. x
Freno de cuerda. x
Cuerda semi - estática de 13 mm. x
Descendedor autofrenante de seguridad - ID (13 mm de diámetro). x
Ocho con orejas. x
Cintas para anclaje (Tie off) x
Cintas tubulares en anillo. x
Cordinos de 7 mm de diámetro x
Gafas de seguridad. x
Botas de seguridad. x
Otro:__________________________________________________________________
3 Lista de verificación trabajos en alturas SI NO N/A
Existe línea de Vida y puntos de anclaje en buen estado con resistencia de 5000 lbs. por persona x
Está la línea de seguridad anclada a un soporte diferente a la estructura donde se van a parar los trabajadores x
Se verifica los puntos de anclaje por cada trabajador y los puntos están certificados. x
Los puntos de anclaje están certificados. x
Hay posibilidad de caída de herramienta u objetos de partes altas? Y la herramienta a utilizar esta en adecuadas condiciones de operación. x
Existe Baranda y rodapiés a partir de 1,50 x
Se cuenta con un procedimiento de rescate en caso de emergencia x
Las condiciones ambientales y tecnológicas permiten la realización del trabajo? (vientos fuertes, ausencia de lluvia). x
En caso de realizar soldaduras en alturas, cortes con oxicorte y trabajos con pulidora se han aislado los niveles inferiores x
El sitio donde se ejecutarán los trabajos se han aislado completamente (mamparas, cinta, conos) para no permitir el paso de personas x
4 Trabajos con andamios. (Sistema de acceso) SI NO N/A
La estructura del andamio es estable y metálica? x
Esta en buenas condiciones, completo y ha sido nivelado? x
Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados? x
El piso de apoyo esta firme y bien nivelado? x
Si el andamio es mayor a tres secciones, tiene vientos instalados? x
Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo? x
La plataforma de trabajo esta completa y cubre la dimensión del andamio? x
La plataforma de trabajo tiene barandas a (110 y 55 cm)? x
Existe línea de vida asegurada e independiente al andamio? x
Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas? x
En caso de usar andamio colgante, están las poleas lubricadas y en buen estado? x
El sistema de sujeción del andamio colgante esta bien asegurado? x
Están instalados los guardapiés? x
Se certifico adecuadamente el andamio y se coloco la tarjeta de autorización? x
5 Trabajos con escalera sin extensión y/o escalera tipo tijera. (Sistema de acceso) SI NO N/A
La distancia entre escalones es la misma y máx. 40 cm? x
Están los pasos en buen estado? x
Los largueros son máximo de 5 m.? x
Sobresalen por lo menos 1m. Sobre su apoyo superior? x
Están colocadas frente a ventanas o puertas? x
Están las uniones optimas entre paso y paral? x
Es posible amarrar la escalera? x
Escalera de tijera con tensores en optimo estado? x
6 Trabajos con escalera de extensión. (Sistemas de acceso) SI NO N/A
Están las huellas en buen estado? x
Están las uniones optimas entre paso y paral? x
Están los puntos de agarre en buen estado? x
Es la escalera de material dieléctrico? x
El extremo superior sobresale 100 cm del borde de la superficie a trabajar? x
La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado? x
Si no es posible amarrar hay un ayudante para sostener la escalera? x
La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud? x
7 Trabajos en techos SI NO N/A
Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre los tejados? x
Están la tablas en buenas condiciones? x
El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha realizar. x
Esta el área debidamente aislada y señalizada? x
Se verifico si la estructura (cerchas y correas ) se encuentran en buen estado? x
Se ha inspeccionado líneas de energía cerca de las estructuras y se han bloqueado y desenergizado si no están aisladas? x
8 Trabajos con elevador de personal y/o grúa canasta (Sistemas de acceso) SI NO N/A
La canasta esta en buen estado? x
El operador tiene la certificación de competencia? x
El personal cuenta con arnés, casco y eslinga adecuada y en buen estado? x
Los aparejos, eslingas, estrobos y grilletes que se van a utilizar se encuentran en buen estado, sin fisuras y sin desgaste excesivo? x
Los aparejos cumplen con la capacidad de cargue y están certificados? x
La horquilla en ángulo es el adecuado? x
Se realizo la inspección pre-operativa del equipo? x
Se demarco y señalizo el área de trabajo, mínimo 3 mts. de radio de operación de la grúa? x
9 Medidas de prevención contra caídas en alturas SI NO
Se han revisado las constancias de capacitación o certificado de competencia laboral para prevención de caídas en trabajo en alturas. x
Se han analizado todos los posibles sistemas de ingeniería para prevención de caída x
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Delimitación del área) x
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Señalización del área) x
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Control de acceso) x
Se han implementado las medidas colectivas de prevención (Ayudante de seguridad) x
10 Requerimiento de documentos anexos SI NO
Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias) x
Se han revisado los Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador para trabajos en alturas vigente. x
He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección) x
11 Afectaciones (Determinados por el coordinador de trabajo en alturas)
¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si x No
¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No x
Utilizacion de EPP, area de trabajo delimitada
¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) _____________________________________________________________
12 Firmas Emisión y Revalidaciones
TRABAJADOR: He verificado con el coordinador de trabajo en alturas la aplicación de Permiso y los demás controles TRABAJADOR Personalmente declaro que:
para minimizar los riesgos asociados a este trabajar.
x El trabajo ha sido terminado
El sitio y los equipos quedan en
COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS: He verificado en campo con los trabajadores la aplicación del permiso y los x
condiciones seguras
demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del
x Entrego el área limpia y libre de
mismo.
desechos y materiales
COORDINADOR TRABAJO
FECHA VALIDEZ TRABAJADOR
EN ALTURAS
(dd/mm/aa) DESDE - HASTA (hora-hora) FIRMA Y REGISTRO O C.C.
FIRMA Y REGISTRO O C.C.
29/08/2020 NOMBRE, FIRMA Y C.C. TRABAJADOR
29/08/2020-29/08/2020 Juan Zabala
COORDINADOR TRABAJO EN ALTURAS,
29/08/2020
29/08/2020-29/08/2020 German Ruiz Personalmente he verificado que:
El área queda limpia y libre de
29/08/2020
29/08/2020-29/08/2020 German Gil desechos y materiales
Se ha terminado
satisfactoriamente el trabajo
El permiso de trabajo ha sido
suspendido DEFINITIVAMENTE
NOMBRE, FIRMA Y C.C. COORDINADOR
TRABAJO EN ALTURAS
FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm):
OBSERVACIONES:
