MINISTERIO DE SALUD

Lote Fecha proces Firma y sello responsable HIS

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN
OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN 1 TURNO
Pagina D.N.I. Digitador
2 Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud MAÑANA TARDE NOCHE
AÑO 3 MES 4 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (ups) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
D.N.I.:
8. - D.N.I./F.
7 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Nacimiento
Finan Distrito de Procedencia TIPO DE
H.CL.: PERIMETRO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDICO CIE /

SEX
ESTA SERV DIAGNÓSTICO
DÍA 10 12 EDAD CEFÁLICO Y ANTROPOMÉTRICA
BLEC. . LAB.
Ficha f./APP ABDOMINAL HEMOGLOBINA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CPT
Centro poblado (*)
Etnia P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
1 M
F
Talla: C C 2 P D R
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
2 M
F
Talla: C C 2 P D R
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
3 M
F
Talla: C C 2 P D R
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
4 M
F
Talla: C C 2 P D R
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
5 M
F
Talla: C C 2 P D R
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
6 M
F
Talla: C C 2 P D R
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
7 M
F
Talla: C C 2 P D R
D Pab Hb: R R 3 P D R
 Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
8 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
9 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
10 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
11 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
12 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
13 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
14 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
15 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
16 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R
Nombres y apellidos del paciente: Fecha resultado de Hb:
A M PC Peso: N N 1 P D R
17 M Talla: C C 2 P D R
F
D Pab Hb: R R 3 P D R