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Consideraciones quirúrgicas en el perioperatorio de la fosa posterior. Técnica

quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

Chapter · January 2013

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José M Pascual Rodrigo Carrasco Moro

Hospital Universitario de La Princesa Hospital Universitario Ramón y Cajal
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Jesús Pastor
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Cirugía de la Fosa Posterior: técnica

quirúrgica, complicaciones y cuidados
perioperatorios
J. M. Pascual, R. Carrasco, M. Navas, J. Pastor

“El cirujano es un médico capaz de operar

y que sabe cuando no debe hacerlo”
Emil Theodor Kocher (1841-1917)
Premio Nobel de Medicina
y Fisiologia 1909

Cirugía de la Fosa Posterior: Aspectos Históricos

H
ay evidencias históricas de la práctica de intervenciones quirúrgicas de la
cavidad craneal a lo largo de milenios, principalmente en forma de tre-
panaciones, pero la mayoría de ellas se restringieron a la bóveda craneal.
La realización de intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior tuvo sin embargo
que postergarse hasta que los cirujanos adquirieron conocimientos sólidos sobre las
relaciones anatómicas y las funciones de las estructuras del Sistema Nervioso conte-
nidas en este compartimento, principalmente los centros vitales del tronco cerebral,
sus pares craneales y el cerebelo, además de los fundamentos de la dinámica de
circulación del liquido cefalorraquídeo (LCR) y de las alteraciones fisiopatológicas
asociadas a su obstrucción (48,56). El formidable avance que suponia la realización
de intervenciones quirúrgicas en esta área “prohibida” fue gracias a estos conoci-
mientos desarrollados en la segunda mitad del siglo XIX y primeras dos décadas
del siglo XX, 50 años antes del desarrollo de los modernos métodos de diagnóstico
(TAC, RM) y de la introducción de las técnicas de microcirugía en el armamenta-
rium de los neurocirujanos.

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MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

Los primeros conocimientos acerca de la fisiología del cerebelo fueron proporcio- neuroquirúrgica atraumática por Harvey Cushing (33), la mortalidad en la cirugía de
nados por el gran anatomista Thomas Willis, quien en 1664 sugirió por primera vez la fosa posterior se mantuvo en unos porcentajes inaceptables, superiores al 50% (52).
el concepto de que el cerebelo era un órgano que gobernaba la realización de movi- La mayoría de los cirujanos solo evacuaban las porciones quísticas de los tumores,
mientos involuntarios (156). Esta hipótesis fue confirmada experimentalmente por dejando sin extirpar el mayor volumen sólido, por lo que se mantenía la hidrocefalia
Rolando, que fue el primer autor que demostró que la ablación del cerebelo en peces, y la compresión sobre los centros vitales del tronco cerebral, con el fallecimiento a
reptiles y mamíferos producía marcadas alteraciones del movimiento de estos anima- corto plazo del paciente.
les sin afectar aparentemente a su sensibilidad o percepción (128). Las alteraciones Los pioneros neurocirujanos europeos de finales del siglo XIX y principios del
motoras derivadas de las lesiones cerebelosas fueron sistematizadas sobre una base XX, como Krause y Victor Horsley decidieron explorar la fosa posterior colocando
experimental por Flourens en 1824 y por David Ferrier a finales del siglo XIX (47,51). al paciente en una posición de decúbito lateral. Ambos neurocirujanos idearon res-
En este momento los clínicos con mayores conocimientos neurológicos sabían que las pectivamente, la realización de la craneotomía suboccipital unilateral (83) y bilateral
lesiones cerebelosas producían un cuadro clínico caracterizado por cefalea, nauseas y (68), siendo esta última la que finalmente se generalizó como método estándar de
vómitos, papiledema e hidrocefalia así como una marcha inestable y unos movimien- exposición de la fosa posterior (22,38). Por su parte los “padres” norteamericanos
tos desorganizados de los miembros conocidos en su conjunto con el témino de ataxia de la neurocirugía, Harvey Cushing y Charles Frazier prefirieron colocar al paciente
(145). Por otro lado, la existencia de centros vitales de control de la respiración en en posición de decúbito prono, diseñando soportes especiales para dicha posición
el interior del bulbo raquídeo fue advertida por Le Gallois a principios del siglo XIX (33,52). La posición del paciente sentado fue introducida por el neurocirujano francés
(85) y fue el gran fisiólogo Charles Sherrington quien describió las alteraciones moto- de Martel en 1913, que la utilizó no solo para el abordaje de la fosa posterior sino para
ras derivadas de lesiones a diversos niveles del tronco cerebral, fundamentalmente la la realización de craneotomías en otras muchas localizaciones (39).
rigidez de descerebración por lesión transversa de los tractos descendentes del bulbo La craniectomía suboccipital bilateral mediante incisión cutánea semicircular entre
raquídeo (137). ambas mastoides constituye el método clásico de abordaje de la fosa posterior. El
Con estos conceptos los cirujanos fueron capaces de justificar la realización de ex- sentir general de los neurocirujanos ha sido que el gran grosor de la musculatura nucal
ploraciones quirúrgicas de la fosa posterior, sabiendo que mientras no se causaran y la necesidad de una descompresión postquirúrgica de las estructuras nerviosas de
daños en los centros vitales del tronco cerebral el cerebelo podía manipularse e in- la fosa posterior permitian la extirpación permanente del hueso en este area. En 1905
cluso extirparse parcialmente sin graves consecuencias para el paciente. Sir Victor Cushing diseñó la incisión “en arco cruzado” para este tipo de craniectomía, con una
Horsley fue el primero en observar que la extirpación de porciones considerables del incisión vertical en línea media y una pequeña incisión semicircular en el extremo
parénquima cerebeloso podía llevarse a cabo sin graves déficits para el paciente (68). superior de la misma (32). Frazier modificó este abordaje con una incisión media ver-
Sin embargo, la ausencia de métodos diagnósticos fiables y la similitud de los sínto- tical y una pequeña transversa superior en 1926 (53). Por su parte Nafzinger en 1928
mas producidos por el incremento de presión intracraneal asociada a la expansión de diseñó la incisión unilateral en palo de hockey para la realización de craniectomias
una lesión cerebral en cualquier localización, básicamente la aparición de un cuadro suboccipitales laterales en el área retromastoidea, utilizadas para el abordaje de lesio-
de cefalea severa, vómitos de repetición y alteración del nivel de consciencia, dio nes del angulo pontocerebeloso y para disección de los pares craneales en la superficie
como resultado la práctica de multitud de exploraciones quirúrgicas fallidas de la fosa del peñasco. Este autor también desarrolló la craneotomía occipital unilateral sobre
posterior a lo largo de las primeras décadas del siglo XX (30). Cushing recomendó el seno lateral para el abordaje transtentorial de lesiones localizadas en las superficies
en 1908 la realización de craniectomías de fosa posterior en lugar de craniectomías superior y/o anterior del cerebelo, mediante retracción del lóbulo occipital e incisión
descompresivas subtemporales para permitir una descompresión y herniación progre- de la duramadre del tentorio (110). Por último el uso de una craneotomía osteoplastica
siva de de las estructuras nerviosas así como una apertura de la circulación de LCR combinada occipital y suboccipital para lesiones complejas supra- e infratentoriales
a través del IV ventrículo en el tratamiento quirúrgico de lesiones intracraneales no fue descrito por primera vez por Tandler y Ranzi (146).
localizables (33). El tratamiento de la hidrocefalia obstructiva asociada a las lesiones de la fosa pos-
Las primeras intervenciones con éxito de lesiones de fosa posterior fueron realiza- terior supuso un avance fundamental para el éxito de la cirugía en esta área. Frente al
das para la evacuación de abscesos cerebelosos, descritas por Schwartze (17) en 1887 concepto erróneo del siglo XIX de que cualquier punción evacuadora de los ventrí-
y por Macewen (92) en 1889, quienes practicaban aperturas del cráneo adyacente a culos cerebrales suponía un gran riesgo para un paciente con un tumor a nivel de la
la mastoides –el origen de los abscesos en la mayoría de estos casos eran infecciones fosa posterior, Krause recomendó en 1909 específicamente reducir preoperatoriamen-
del oído medio complicadas extendidas a las celdas mastoideas–, mediante el empleo te la presión intracraneal del paciente con sospecha de un tumor cerebeloso mediante
de trefinas. Por su parte McBurney (142) fue el primer autor que describió la extir- punción ventricular (83). Von Bergmann ya había realizado con anterioridad a esta
pación de un tumor quístico cerebeloso en 1893. Sin embargo, hasta el desarrollo de fecha punciones lumbares para reducir la presión intracraneal de los pacientes y Mi-
la ventriculografía por Walter Dandy (37) en 1918 el primer método diagnóstico con culicz había descrito el drenaje ventricular continuo al espacio subcutáneo mediante
cierta fiabilidad para la localización de lesiones intracraneales, y especialmente hasta la implantación de una aguja hueca de oro (65). Finalmente Harvey Cushing y Walter
la implantación de los métodos de registro anestésico y hemodinámico y de las técnica Dandy fueron los dos autores que demostraron la utilidad del drenaje ventricular por

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punciones repetidas o de forma continua previamente a la apertura quirúrgica de la la parte lateral del bulbo, dando en la arteriografía el aspecto de un asa caudal;
fosa posterior, tanto para mejorar la función respiratoria del paciente como para incre- el segmento bulbar posterior, que asciende por la fisura amigdalobulbar entre
mentar el espacio de trabajo y reducir la retracción del cerebelo en la disección de las la amígdala cerebelosa y el bulbo, por detrás del nivel de salida de los nervios
lesiones de este compartimento (34,35,38). glosofaríngeo (IX par) y vago (X par) hasta alcanzar el polo superior de la amíg-
dala; el segmento supraamigdalino, que forma un asa superior entre el bulbo y la
amígdala cerebelosa-el denominado punto coroideo en la angiografía, por hallar-
Aspectos anatómicos de la cirugía de la fosa posterior se adyacente al plexo coroideo del IV ventrículo) para descender nuevamente y
dividirse en dos ramas terminales: la arteria vermiana inferior y las arterias amig-
La fosa posterior constituye el volumen con forma de semiesfera del interior del dalohemisféricas, que irrigan la superficie caudal y posterior de la mitad inferior
cráneo situado en una posición más posterior y ventral del mismo, y que da cabida de los hemisferios cerebelosos. Múltiples ramas bulbares perforantes surgidas a
a dos estructuras fundamentales del SNS: el cerebelo a nivel posterior y el tronco partir de los tres primeros segmentos irrigan el bulbo raquídeo.
cerebral a nivel anterior –que siguiendo un orden rostrocaudal está formado por el me- 2. Arterias cerebelosas anteroinferiores: se originan en la unión del tercio medio
sencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo–. En una visión axial o transversal la fosa y superior de la arteria basilar, rodean la superficie anteroinferior de la protube-
posterior tiene un área trapezoidal, delimitada anteriormente por el clivus, a ambos rancia, a la que proporcionan numerosas ramas perforantes, y luego atraviesan la
lados por las caras mediales de los peñascos y posteriormente por el hueso occipital. cisterna del ángulo pontocerebeloso respectiva, siguiendo el curso de los pares
A nivel superior está limitada por la tienda del cerebelo, una extensión transversal de craneales VII y VIII, hasta alcanzar el conducto auditivo interno, donde tras emi-
la duramadre desde ambos peñascos que separa la fosa media de la fosa posterior y tir una rama auditiva o laberíntica interna dan un giro de 180º hacia la superficie
que deja una abertura en el centro, la incisura tentorial, para el paso del mesencéfalo. anterolateral del cerebelo a la que irrigan, además de a ambos pedúnculos cerebe-
A nivel inferior la fosa posterior está limitada por el foramen magno o canal óseo de losos medios.
paso de la médula cervical y arterias vertebrales al interior de la fosa (111,124-126). 3. Arterias cerebelosas superiores: se originan en el extremo superior de la arteria
Todas las estructuras nerviosas contenidas en la fosa posterior se encuentran cubiertas basilar, proximalmente a su bifurcación, y rodean los pedúnculos cerebrales por
por cisternas del espacio subaracnoideo, en las que fluye líquido cefalorraquídeo y a debajo de los nervios motores oculares comunes (III par), emitiendo ramas per-
través de las cuales discurren los vasos sanguíneos que irrigan el tronco cerebral y el forantes para la protuberancia y el mesencéfalo antes de dividirse en dos ramas
cerebelo y los nervios craneales en su trayectoria desde la superficie anterolateral del cada una: la arteria marginal lateral, que irriga el pedúnculo cerebeloso superior,
tronco cerebral a los orificios de la base craneal correspondientes. Las dos principales el núcleo dentado, los núcleos del techo y la porción anterolateral del hemisferio
cisternas por su mayor volumen de LCR son la cisterna magna, situada posteroinfe- cerebeloso; y la arteria vermiana superior, que continúa alrededor del tronco
riormente adyacente al foramen magno, y las cisternas de los ángulos pontocerebe- cerebral hasta su superficie posterior e irriga la superficie tentorial del hemisferio
losos situadas anterosuperiormente frente a los surcos de separación del cerebelo y Cerebeloso, el vermis superior y los tubérculos cuadrigéminos
tronco cerebral. Estas cisternas son de especial importancia porque proporcionan al La mayor parte del drenaje venoso del encéfalo se realiza a través de los senos
cirujano un espacio de trabajo para la disección de lesiones sin necesidad de transgre- transversos, que se sitúan en el interior de la duramadre, en el borde posterosuperior
dir el tejido nervioso. de la fosa posterior, a nivel de la inserción de la tienda del cerebelo. Estos senos re-
La porción del encéfalo situado en la fosa posterior está irrigado por el sistema ver- ciben la aferencia de todo el drenaje venoso del diencéfalo y de los ganglios basales,
tebrobasilar, constituido por ambas arterias vertebrales, que tras atravesar los orificios a través de la vena de Galeno, así como el de la convexidad de ambos hemisferios
transversos del atlas y penetrar en la membrana atlantoocipital y la duramadre se unen cerebrales, a través de los senos longitudinales superior e inferior, confluyendo ambos
en la superficie anterior de la unión bulboprotuberancial, a nivel de ambos nervios junto al seno recto (continuación de la vena de Galeno dentro de la tienda del cere-
motores oculares externos (VI par) para formar la arteria basilar, que asciende hasta belo) en la tórcula de Herófilo, a nivel medio posterior de la tienda. Cada uno de los
el borde superior de la protuberancia, donde se divide en las dos arterias cerebrales senos transversos recibe asimismo el drenaje venoso del lóbulo temporal ipsilateral a
posteriores. Además de las arterias perforantes del tronco de la basilar, que propor- través de una importante vena temporal posterolateral basal, la vena de Labbé.
cionan irrigación al tronco del encéfalo, el sistema vertebrobasilar aporta la irrigación El cerebelo ocupa la mayor parte de la fosa posterior y está conectado a la porción
de diversas áreas del tronco cerebral y del cerebelo mediante tres principales pares de dorsal del tronco cerebral por tres pares simétricos de gruesos tractos de sustancia
vasos: blanca denominados pedúnculos cerebelosos: los pedúnculos cerebelosos inferiores,
1. Arterias Cerebelosas posteroinferiores: surgen de las arterias vertebrales, en un que reciben las aferencias espinocerebelosas, los pedúnculos cerebelosos medios, que
punto inmediatamente proximal a su unión con la arteria basilar y cada una se reciben las aferencias cortico-pontinas y los superiores que contienen la mayoria de
divide en 4 segmentos: el segmento bulbar anterior, que atraviesa la cisterna la proyecciones eferentes hacia el cortex. El cerebelo está subdividido en dos grandes
bulbar por delante del bulbo raquídeo hasta alcanzar la oliva; el segmento bul- hemisferios separados por una prominencia central denominada vermis cerebeloso.
bar lateral que discurre posteriormente entre el lóbulo digastrico del cerebelo y (Figura 1A).

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perpendicularmente a la zona profunda del cerebelo, donde éstos realizan contactos

sinápticos inhibitorios con las neuronas de los núcleos profundos del cerebelo. El ce-
rebelo recibe sus aferencias de axones de las vías espinocerebelosas, de la vía pirami-
dal a través de los núcleos pontinos y de la formación reticular del tronco y todos estos
axones constituyen las fibras musgosas que contactan sinápticamente con las células
granulosas, activandolas. Las células de Purkinje también reciben aferencias de los
núcleos olivares del bulbo como axones con terminales inhibitorias que se ramifican
en torno a las dendritas de estas células y que se denominan fibras trepadoras. Por
último las células de los núcleos cerebelosos envian axones a los núcleos olivares ce-
A B rrando el circuito básico que para una célula fila concreta de células de Purkinje sería:

Fibra Célula Fibras Dendritas Núcleos Oliva

Musgosa granulosa Paralelas Cels Purkinje Cerebelosos Inferior
→(+) → → (+) →(-) →(-)

Dentro de la capa molecular hay células inhibitorias en cesto que se disponen en la

capa molecular perpendicularmente a las hileras de celulas de Purkinje y conectando
sus dendritas con las fibras paralelas de esta hilera, emiten sus axones hacia las células
de Purkinje de una hilera adyacente a la que inhiben. De este modo puede segregarse
C D la actividad de determinadas hileras de células de Purkinje a cada momento mientras
las adyacentes permanecen inhibidas.
La función principal del cerebelo es la de realizar una evaluación y modificación
Figura 1. Esquemas ilustrativo de las estructuras de la fosa posterior y del abordaje de lesiones cerebelo-
sas. A) Visión sagital de las relaciones del cerebelo con el tronco cerebral y situación del IV ventrículo; B) continua de las disparidades existentes entre las intenciones motoras del individuo y
Visión coronal del cerebelo mostrndo la posición relativa de los núcleos cerebelosos profundos, cuya inte- sus acciones reales, ajustando a cada momento los movimientos iniciados por las ór-
gridad durante la cirugía resulta fundamental para evitar las secuelas derivadas de un fallo de función de denes de las areas motoras del cortex, según la información propioceptiva proporcio-
control sensitivo y motor del cerebelo; C) Esquema ilustrativo de la técnica de abordaje y excisión de una nada por las vías espinocerebelosas y vestibulares (54). Gran parte de las eferencias
lesión tumoral quística en el interior de un hemisferio cerebeloso, mediante el uso del disector y el terminal
cerebelosas actúan sobre el sistema motor y hay aproximadamente una relación 40
de aspiración; D) Esquema ilustrativo del abordaje transvermiano clásico, con la visión del cirujano tras
separar con espátulas las amígdalas cerebelosas. a 1 de axones aferentes que proporcionan información del movimiento al cerebelo
con respecto a axones eferentes que modifican la acción motora. El daño del cerebelo
no altera la fuerza de la contracción muscular pero sí que altera patológicamente la
coordinación temporal del movimiento, a la vez que se reduce el tono muscular in-
Aspectos neurofisiológicos de interés neuroquirúrgico I: voluntario y el equilibrio por incoordinación de músculos agonistas y antagonistas.
el cerebelo Funcionalmente el cerebelo puede subdividirse en tres regiones:
1. Vestibulo-cerebelo: encargado de la modulación del equilibrio y de los movi-
La palabra cerebelo procede del latín y significa “pequeño cerebro”, pero aunque mientos oculares, está constituido por el lóbulo floculonodular, una delgada fran-
esta parte del encéfalo representa tan solo un 10% de su volumen, contiene más de la ja transversa de tejido situada a ambos lados en la porción más ventral e inferior
mitad de sus neuronas. La característica fundamental de la organización celular del del vermis. Corresponde al área cerebelosa filogenéticamente más primitiva, que
cerebelo es que su corteza consta de 3 capas de células que se disponen en hileras recibe las aferencias del sistema vestibular y que envía sus aferencias a través
paralelas a las circunvoluciones o folia cerebelosas constituyendo circuitos repetitivos de los dos núcleos del vestibulo cerebelo, los núcleos fastigiales, a los núcleos
en los que los axones de la capa inferior de células excitatorias denominadas células vestibulares lateral y medial del tronco cerebral.
granulosas envían axones a la capa más superficial o molecular del córtex cerebeloso, 2. Espino-cerebelo: encargado del control de la postura estática corporal así como
donde éstos se dividen en T en dos ramales axónicos opuestos de gran longitud que del control de la locomoción durante la marcha, está constituido por el vermis
hacen contactos sinápticos con miles de dendritas de las células de Purkinje, cuyos cerebeloso y el tercio más medial de ambos hemisferios cerebelosos. Estas regio-
cuerpos celulares se encuentran situados en la capa intermedia del cortex (54). De nes reciben aferencias somatosensoriales de la medula espinal y de los núcleos
este modo cada hilera de células de Purkinje recibe aferencias de un grupo de axones trigeminales, así como aferencias visuales y auditivas. Por su parte envían pro-
paralelos de las células granulosas y a su vez las células de Purkinje envían sus axones yecciones desde el vermis a través de los núcleos fastigiales a los sistemas moto-

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res descendentes mediales, que controlan la posición y movimientos del tronco sal-, que contiene los núcleos sensitivos de los pares craneales y por último la región
y desde la porción medial de los hemisferios cerebelosos a través de los núcleos intermedia entre ambas que contiene los núcleos relacionados con funciones viscera-
interpuestos (núcleos globosos y emboliformes) hacia los sistemas motores late- les. La expansión del IV ventrículo separa los núcleos sensitivos de cada lado a una
rales que controlan la postura y movimientos de los miembros durante la marcha. posición dorsolateral, segregando sus funciones en tres áreas diferenciadas: la más
(Figura 1B). lateral, encargada de funciones sensoriales especiales –núcleo vestibular y acústico–,
3. Cerebro-cerebelo: involucrada funcionalmente en la planificación y ensayo men- la intermedia, involucrada en la sensibilidad somática general –núcleo sensitivo del
tal de acciones motoras complejas, así como en la valoración consciente de los trigémino– y la más medial, encargada de la sensibilidad visceral –núcleo del tracto
errores cometidos durante las acciones motoras, esta región cerebelosa es la más solitario–. Con el crecimiento y engrosamiento de la vía piramidal en la porción más
reciente filogenéticamente y se ha expandido extraordinariamente en el hombre anterior o ventral del tronco los núcleos motores van a agruparse en el área inme-
y primates en comparación con otras especies de mamíferos. Está constituida diatamente anterior y medial del IV ventrículo, siendo los más laterales los núcleos
por los dos tercios laterales de los hemisferios cerebelosos y recibe aferencias motores viscerales-núcleo motor dorsal del vago–, y situándose más medialmente los
exclusivamente del cortex cerebral, a través de los núcleos pontinos, proyectando motores somáticos-núcleo hipogloso- y ventral a ellos los núcleos derivados de arcos
sus eferencias hacia las cortezas motora, promotora y prefrontal a través de los branquiales, como el núcleo motor del nervio facial. Por último el tronco cerebral
núcleos dentados, los más laterales y de mayor tamaño de todos los núcleos pro- contiene una serie de núcleos intrínsecos dispersos en torno a la región central de
fundos (Figura 1B). sus tres principales porciones-mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo- que en
Los daños del cerebelo producen síntomas y signos específicos que fueron descritos conjunto reciben el nombre de formación reticular y que proporcionan una inervación
inicialmente por Joseph Babinski en 1899 y clasificados en las décadas de los años 20 difusa a múltiples áreas del diencéfalo, ganglios basales y córtex cerebral. Existen
y 30 por el eminente neurólogo Gordon Holmes en tres grandes categorías: entre ellos núcleos colinérgicos-de neuronas cuyo neurotransmisor es la acetilcoli-
a) Hipotonía Cerebelosa: causa una disminución de la resistencia pasiva normal de na–, noradrenergicos-de neuronas liberadoras de noradrenalina–, serotoninergicos-de
los miembros a ser desplazados ante una fuerza externa. Se considera que es el neuronas liberadoras de serotonina–, dopaminergicos-de neuronas liberadoras de do-
origen de los reflejos pendulares de los pacientes con lesión cerebelosa, en los pamina–, etc.
que el miembro al que se estimula un movimiento reflejo mantiene de 6 a 8 des- El tronco cerebral ejerce una modulación esencial de todas las aferencias sensoriales
plazamientos oscilantes tras la sacudida refleja inicial. y tractos motores mediante diversas acciones reflejas intrínsecas. Asimismo controla
b) Ataxia cerebelosa: es un término genérico para definir las alteraciones de coor- diversas funciones viscerales y homeostáticas vitales para el organismo a través de
dinación cometidas en la ejecución de movimientos voluntarios, por ejemplo re- poderosos sistemas de control independientes de los centros superiores del encéfalo.
trasos en la iniciación del movimiento, errores en la amplitud del movimiento o Finalmente la formación reticular es una complejísima estructura neuronal que a tra-
dismetria y errores en la frecuencia y regularidad de los movimientos o disdia- vés de sus interacciones con los circuitos diencefálicos, especialmente del hipotálamo
dococinesia. En esta última alteración los pacientes no pueden sostener un ritmo y tálamo, modula la excitabilidad o estado de activación difuso del córtex cerebral,
regular de movimiento ni ejercer una fuerza similar en la repetición de movi- considerándose esencial en la regulación de los ciclos de vigilia-sueño y del arousal
mientos. o estado de “despertar o de consciencia activada” o de nivel de consciencia suficiente
c) Temblor cerebeloso: es un tipo de temblor de intención o de acción caracterizado para permitir la percepción consciente de los diversos contenidos de las aferencias
por ser más llamativo al final de un movimiento voluntario, cuando el paciente sensoriales, somáticas y viscerales y su relación con el propio yo (67,118,133).
trata de detener el movimiento utilizando los músculos antagonistas, con lo que Las principales funciones del tronco cerebral y las alteraciones del las mismas que
genera una serie de correcciones erróneas del rango de movimiento. Este temblor deben conocerse en relación a la cirugía de la fosa posterior pueden sintetizarse en:
aparece en monos a los que experimentalmente se les inactivan los núcleos inter-
puestos y dentados con unas sondas de frío.
Función de modulación del nivel de consciencia o arousal

Aspectos neurofisiológicos de interés neuroquirúrgico II: el El estado de consciencia de un individuo es una de las propiedades del Sistema
tronco cerebral Nervioso más difíciles de definir o de evaluar científicamente, pero además de la con-
sideración filosófica de la consciencia como un estado mental de reconocimiento de la
El tronco cerebral puede considerarse como continuación de la médula espinal a existencia de uno mismo y de su lugar en el medio que le rodea puede considerarse una
forma de un tubo de tejido nervioso cuyas paredes se han engrosado considerable- definición más pragmática de la consciencia que desde la perspectiva del comporta-
mente, con tres áreas definidas de agrupamientos de neuronas o núcleos nerviosos miento se correspondería con la capacidad del individuo para responder de forma apro-
similares a las existentes en la médula espinal: la placa basal –anterior o ventral–, piada a los estímulos ambientales. Aunque se requiere la actividad de toda la corteza
que contiene los núcleos motores de los pares craneales, la placa alar-posterior o dor- cerebral para una correcta respuesta a cualquier tipo de estímulo cerebral, a principios

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del siglo XX se identificaron lesiones específicas de pequeñas áreas del tronco cerebral neuronas talámicas de los núcleos de relevo específicos de cada modalidad sensorial.
que causaban una pérdida de la consciencia normal a pesar de la integridad del resto Las neuronas talámicas pueden encontrarse en un modo de transmisión, en el que los
del encéfalo (118). Inicialmente se pensó que la causa de la disminución de consciencia estímulos sensoriales desencadenan el disparo de potenciales de acción en las mismas
radicaba en una reducción de la estimulación cerebral por el bloqueo de las vías sensiti- con una frecuencia similar a la de la activación, o bien en un modo de descarga, en el
vas pero con posterioridad se identificaron una serie de grupos de neuronas tanto en el que las células son hiperpolarizadas por estímulos inhibitorios, activandose canales de
tronco cerebral como en el hipotálamo cuya característica fundamental era su capaci- Ca2+ que conducen a una elevación progresiva de su potencial de membrana en reposo
dad de proyectar terminales axónicas de forma difusa a amplias regiones de la corteza hasta que este supera el umbral de disparo y se desencadenan potenciales de acción
cerebral así como a ambos tálamos y a la médula espinal y que en conjunto recibieron en forma de salvas. Esta secuencia de potenciales finaliza cuando la acumulación de
el nombre de formación reticular o sistema de activación ascendente (133). Dentro calcio intracelular abre canales de potasio y la célula vuelve a hiperpolarizarse. En el
de este sistema se identificaron immnohistoquímicamente diferentes conjuntos de cé- modo de descarga las neuronas talámicas no reponden a los estímulos sensoriales y
lulas según el tipo de neurotransmisor que sintetizaban y empleaban en su comunica- generan una actividad sincrónica y rítmica del cortex propia del estado de sueño. La
ción con el cortex, que fueron numerados según su posición rostrocaudal en el tronco razón por la que las células de los núcleos talámicos entran en un funcionamiento rít-
cerebral. Así se pudieron caracterizar núcleos adrenérgicos (que liberaban adrenalina mico es por la hiperpolarización que les induce la activación de las neuronas inhibito-
como neurotransmisor), noradrenergicos (que liberaban noradrenalina), colinérgicos rias GABAérgicas del núcleo reticular talámico, que envuelve como un casquete cada
(liberadores de colina), dopaminergicos (liberadores de dopamina), serotoninergicos uno de los tálamos (133). Durante el estado de vigilia normal el tálamo se encuentra
(liberadores de serotonina) y histaminergicos (liberadores de histamina). en modo de transmisión por la estimulación colinérgica que recibe desde células de la
El sistema activador ascendente tiene como función primordial la regulación del protuberancia y del prosencéfalo basal, que actúan sobre el núcleo reticular del tálamo
estado de alerta del individuo, que varía sustancialmente entre los periodos de vigilia reduciendo su actividad.
y sueño, así como la modulación de la respuesta de las neuronas corticales a los estí- Tanto las lesiones experimentales como las observadas en la clínica del sistema acti-
mulos sensoriales. Este sistema se divide anatomo-funcionalmente en dos grandes ra- vador ascendente, ya sea de la vía de activación talámica como de la cortical que discu-
mificaciones a nivel de la unión del mesencéfalo y el diencéfalo: una vía de activación rre a través del hipotálamo y prosencéfalo basal, van a causar una alteración del nivel
talámica, que penetra en ambos tálamos y se proyecta principalmente a los núcleos es- de consciencia. En los casos más graves de daño de la vía talámica o de los propios
pecíficos de relevo de cada categoría sensorial, así como a los núcleos intralaminares, tálamos el cerebro no puede mantener una activación neuronal desincronizada e inclu-
y otra vía de activación cortical que atraviesa el área lateral del hipotálamo recibiendo so puede desaparecer la actividad rítmica del EEG. El nivel anatómico crítico de daño
aferencias de los núcleos hipotalámicos y de los núcleos colinérgicos del prosencéfalo transversal del tronco se localiza en los colículos inferiores, con las lesiones situadas
basal y núcleos septales. Cualquier daño en alguna de estas ramificaciones del sistema por encima de estas estructuras causando un estado de coma permanente, mientras que
activador ascendente causa alteraciones de la consciencia. lesiones por debajo del tercio rostral de la protuberancia suelen respetar un nivel de
El registro de la actividad eléctrica cerebral desde finales de la década de los años consciencia o arousal normal. Pequeñas lesiones de la formación reticular paramedial
20, gracias al desarrollo del electroencefalógrafo por Hans Berger, ha permitido iden- del mesencéfalo son suficientes para causar un estado vegetativo persistente mientras
tificar dos modos de actividad del córtex cerebral relacionadas directamente con el que lesiones más extensas del area tegmental lateral del tronco no afectan gravemente
estado de consciencia del individuo: por un lado durante la vigilia se registra una la consciencia del individuo (121,133). Asimismo lesiones de la pared lateral del hipo-
actividad desincronizada, con ondas rápidas y de bajo voltaje, mientras en los pe- tálamo que interrumpan la vía de activacón ascendente cortical proveniente del tronco
riodos de sueño se observa una actividad sincronizada, con ondas lentas y de alto producen un marcado enlentecimiento del EEG y una conducta letárgica.
voltaje. Se cree que estos dos modos de actividad dependen directamente del estado El nivel de daño de la formación reticular ascendente puede evaluarse en el paciente
de activación de los sistemas talamo-corticales, que a su vez depende de la activación comatoso en base a diversos signos clínicos que muestran el daño focal en base a las
o inactivación difusa de dichos sistemas por parte de la formación reticular troncoen- alteraciones funcionales asociadas al daño de los núcleos de diversos nervios craneales
cefálica. En la década de los años 30 el neurofisiólogo belga Fréderic Bremer realizó así como de los centros generadores del patrón respiratorio, del tono vasomotor (ver
secciones experimentales del tronco cerebral de gatos a varios niveles y observó que funciones respiratorias y cardiovascular) y del tono motor del individuo. El primer y
una sección por debajo del bulbo raquídeo (preparación de encéfalo aislado) mantenía más importante paso en la exploración del paciente comatoso es la evaluación de su
al cerebro en situación de vigilia, con una actividad desincronizada y con capacidad función respiratoria y de su estado hemodinámico con el fin de asegurar la adecuada
de respuestas frente a estímulos de los nervios craneales, mientras que una sección perfusión y oxigenación del paciente. Un daño de los hemisferios cerebrales con inte-
del tronco por encima de la protuberancia, entre los tubérculos cuadrigéminos supe- gridad del tronco suele asociar un patrón de respiración de Cheyne-Stokes, mientras
riores e inferiores (preparación de cerebro aislado) inducía un patrón de activación que el daño a nivel de la protuberancia causa un patrón de respiración apneústica, con
sincronizada en el cortex, similar al observado en el sueño, en el que los animales no accesos de inspiración profunda separados por pausas de apnea, y un daño del bulbo
respondía a estímulos sensoriales (118). Más recientemente se ha podido conocer que raquídeo suele asociar un patrón respiratorio irregular. Solo una lesión bilateral del
la causa subyacente a ambos tipos de activación cortical es el modo de función de las area ventrolateral del bulbo provoca una parada respiratoria o apnea completa.

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Función del control de la respiración en la que se produce una pérdida del control inhibitorio de la respiración por parte de
los hemisferios cerebrales. El patrón de respiración apneústica, consistente en largas
La respiración es el acto sensitivo-motor que proporciona oxígeno al organismo al pausas al final de cada inspiración se observa principalmente en el daño de la porción
mismo tiempo que extrae de la sangre el exceso de CO2. El control de este mecanismo caudal o media de la protuberancia, por ejemplo tras un infarto de la arteria basilar, y
fundamental para la vida, en coordinación con importantes reflejos como el de deglu- se cree debido a un bloqueo de las aferencias de los centros pneumotáxicos de Lum-
ción, tos y estornudo, reside en estructuras del Sistema Nervioso Central, dentro del sden (núcleos parabraquiales medial y de Kolliker-Fuse). Finalmente una lesión de los
tronco cerebral, y por ello en el interior de la fosa posterior. Estudios experimentales núcleos respiratorios del bulbo o de las conexiones entre ellos o de sus aferencias re-
de sección a diversos niveles del tronco cerebral mostraron que la sección transversal sulta en una respiración ataxica, en la que se suceden de forma aleatoria inspiraciones
por debajo del bulbo raquídeo causaba una disminución progresiva del ritmo respira- profundas y superficiales hasta que la hipoventilación resultante conduce a la apnea.
torio hasta producirse la parada de la respiración (90). Así se demostró la existencia La lesión de los axones de las vías reticuloespinales desde los centros respiratorios
de un centro de control respiratorio bulbar, cuyas neuronas se caracterizaban por pre- bulbares hacia la medula espinal causará una alteración de la respiración automática
sentar una actividad rítmica de disparo de potenciales de acción que variaba según las durante el sueño sin afectar la respiración voluntaria, lo que se conoce como “Curso
señales recibidas de diversos quimiorreceptores dentro del propio cerebro y también de Ondine” y se ha observado en infartos bulbares, en procedimientos de cervicoto-
de los cuerpos carotídeos, así como de las procedentes de mecanorreceptores de la mías altas, tras resección de amígdalas cerebelosas e incluso tras descompresiones
mucosa nasal, tráquea y pulmones (153). suboccipitales de malformación de Chiari (2).
El centro respiratorio bulbar o generador central del patrón respiratorio responde La progresión de un patrón respiratorio de Cheyne-Stokes hacia una hiperventilación
con un incremento de actividad ante reducciones del nivel sanguíneo de PO2, incre- central seguida por una respiración apneústica y después por un patrón de respiración
mentos de PCO2, reducción del pH o reducción del flujo sanguíneo detectados por atáxico hasta la apnea representa una pérdida de funciones progresiva del tronco cere-
los receptores periféricos y/o por los quimiorreceptores centrales situados en la su- bral en la dirección rostrocaudal y se observa en las situaciones de herniación transtento-
perficies ventrolateral y caudal del propio bulbo raquídeo (102). Por otro lado los rial. Sin embargo una herniación de las amígdalas cerebelosas puede causar una parada
mecanorreceptores de las vías aéreas y los pulmones responden al estiramiento del respiratoria inmediata y la muerte, por lo que cualquier alteración del patrón respiratorio
musculo liso de estas estructuras generando una reducción del ritmo respiratorio (re- de un paciente intervenido en la fosa posterior debe alertar acerca de una posible com-
flejo de Hering-Breuer, mediado por el nervio vago) y otros receptores de la mucosa plicación –generalmente edema/isquemia/hemorragia postquirúrgica- para proteger de
responden ante irritantes o ante la congestión de la mucosa respiratoria con diversos forma urgente la adecuada oxigenación cerebral (160). No debe por ello procederse a
reflejos protectores como la tos, el estornudo y la deglución. la extubación del paciente intervenido de una lesión a nivel de la fosa posterior hasta
Las neuronas rítmicas de los centros respiratorios se disponen bilateralmente en no haber confirmado la capacidad ventilatoria del mismo de forma fisiológica y mante-
columnas en el bulbo, con dos grupos principales identificados: un grupo respirato- niendo niveles normales de PO2, PCO2 y pH. Los primeros 5 días del postoperatorio son
rio dorsal, principalmente activo durante la inspiración, que recibe aferencias de los los de mayor riesgo de disfunción de los centros respiratorios bulbares y los de mayor
nervios IX y X, y cuya lesión reduce la amplitud de la actividad del nervio frénico y vulnerabilidad del paciente para lograr de forma autónoma una correcta oxigenación.
un grupo respiratorio ventral cuyas neuronas más apicales y más caudales son activas
en la espiración y cuya lesión reduce la amplitud de la actividad motora respirato-
rias (67). Para un correcto funcionamiento rítmico de estos núcleos se requiere una Función del Control Cardiovascular
aferencia tónica de estímulos desde los quimiorreceptores así como desde el centro
pneumotáxico de Lumsden, localizado en la protuberancia, a nivel del complejo de El control de la actividad de los sistemas simpático y parasimpático es fundamental
nucleos parabraquial medial y de Kolliker-Fuse (90). Cuando las aferencias de los para el mantenimiento de una tensión arterial y frecuencia cardiaca adecuada a las
quimiorreceptores disminuye, también lo hace la respiración hasta producirse la ap- necesidades del organismo y este control se lleva a cabo en el tronco cerebral median-
nea, pero cuando lo que falla es la activación desde el centro pneumotáxico pontino te una serie de reflejos cardiovasculares integrados por el núcleo del tracto solitario
entonces se produce un patrón de respiración apneústica, en la que la finalización de (NTS) (59,140). Diversos receptores de presión arterial o barorreceptores situados
la inspiración se retrasa y no se sigue de la espiración en el tiempo correcto. en el arbol circulatorio informan al núcleo del tracto solitario del nivel de presión
Las lesiones en diversos niveles del tronco cerebral causan alteraciones predecibles arterial a través de los nervios glosofaríngeo y vago. Clínica y experimentalmente se
del patrón de respiración lo que resulta muy útil para delimitar el nivel rostrocaudal de ha observado que la desconexión del bulbo raquídeo por una sección de la médula
integridad funcional del tronco (118). Por ejemplo el patrón de respiración de Cheyne- espinal a nivel cervical alto causa una hipotensión y bradicardia relativas que no se
Stokes, en el que se producen fases de hiperventilación progresiva seguida por hipo- observan sin embargo en secciones del tronco cerebral por encima del tercio inferior
ventilación decreciente hasta la apnea transitoria y repetición del ciclo se observa en de la protuberancia.
lesiones bilaterales de los hemisferios cerebrales así como del diencéfalo. Una hyper- El centro eferente principal de control cardiovascular dentro del tronco cerebral es
ventilación neurogénica puede observarse en casos de lesión a nivel del mesencéfalo, el núcleo rostroventrolateralis (RVL), un núcleo de la formación reticular del bulbo

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situado tras la oliva bulbar y constituido por neuronas adrenérgicos y noradrenérgicas ambiguo está organizada somatotópicamente en grupos neuronales que inervan el
que se proyectan bilateralmente a las columnas intermedias de la médula espinal, esófago (grupo rostral) la musculatura faríngea (grupo intermedio) y la musculatura
encargadas del mantenimiento de la presión arterial normal. Este núcleo recibe, ade- laríngea (grupo caudal). Este conjunto de núcleos recibe tambien aferencias de la
más de la aferencia del NTS, aferencias de otras áreas del tronco y del hipotálamo. El formación reticular pontina, que se considera un área importante en el control de la
área de conexión entre el NTS y el RVL se denomina tracto transtegmental, y en esta deglución. La estimulación eléctrica tanto del núcleo ambiguo como del NTS pro-
zona hay un grupo difuso de neuronas que integran todos los estímulos simpáticos y ducen la constricción de la faringe y el esófago demostrando su participación en el
parasimpáticos que llegan al tronco cerebral. El daño de esta área produce un reflejo reflejo de deglución.
idéntico al reflejo de Cushing (incremento reflejo de de tensión arterial y frecuencia En la porción más caudal del suelo del IV ventrículo y adyacente al NTS se en-
cardiaca asociado a aumentos de presión intracraneal) observado con la distorsión cuentra una región de neuronas carentes de la propiedad de barrera hematoencefálica
mecánica del tronco cerebral (67). conocida como área postrema, y que se considera un centro quimiorreceptor del SNC
El núcleo motor dorsal del nervio vago y el núcleo ambiguo controlan la activación que detecta las alteraciones bioquímicas del espacio extracelular cerebral. Esta área
parasimpática cardiaca, el primero de ellos influyendo sobre la fuerza contráctil del participa en la activación del reflejo del vómito desencadenado como respuesta a mo-
corazón y el segundo sobre su frecuencia de latido (140). La regulación de la actividad léculas circulantes con propiedades eméticas (75). Un conjunto de capilares de esta
basal cardiaca depende del balance entre la activación simpática y parasimpática de área tiene conexiones con los capilares del NTS y ello sugiere que las señales quími-
este órgano, ambas bajo el control de complejos reflejos del tronco integrados por los cas detectadas por el área postrema influyen en la actividad de dicho núcleo. El área
núcleos previamente mencionados y activados por la información proporcionada por postrema también recibe aferencias de los nervios glosofaríngeo y vago y de diversas
barorreceptores y quimiorreceptores a nivel periférico y central. El área ventrolateral áreas del hipotálamo.
del bulbo raquídeo es el área de control vasomotor más importante y las distorsiones
mecánicas, edema y alteraciones de flujo sanguíneo producidas sobre ella determinan
los fenómenos bruscos de hipertensión, hipotensión y bradicardia observados durante Consideraciones Generales de La Cirugía de la Fosa Posterior
intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior. Una de las alteraciones fisiológicas
más importantes asociada a la lesión de los sistemas de control cardiovascular del La cirugía de la fosa posterior requiere por parte del cirujano un conocimiento ex-
tronco el es edema pulmonar neurogénico, descrito por primera vez por Shanahan en haustivo de la anatomía tridimensional de las paredes óseas, de las estructuras ner-
1908 (136). Los pacientes que sufren este cuadro, indistinguible clínicamente de otros viosas y de las estructuras vasculares contenidas en este compartimento como base
tipos de edema pulmonar, presentan taquipnea, taquicardia, disnea y desaturación de esencial para comprender las alteraciones morfológicas y fisiológicas producidas por
oxígeno, a veces asociando hemoptisis, y los estudios patológicos han mostrado en las diversas lesiones y planificar el abordaje específico y tipo de intervención a rea-
estos casos unos pulmones cuyo parénquima se encuentra engrosado y hemorrágico, lizar en cada una. Excede de los límites de este capítulo una exposición detallada de
con hemorragia alveolar en los análisis microscópicos (13). Este cuadro se ha obser- los aspectos anatómicos y fisiológicos de la región de la fosa posterior, por lo que re-
vado en pacientes con daño a nivel del bulbo raquídeo y el hipotálamo, así como en comendamos el estudio de las obras de neurocirugía de Gaza Yasargil (159), Ossama
hemorragias cerebrales y subaracnoideas y en algunos tumores cerebrales, y se con- Al-Mefty (5), Lalingham Sekhar (135) y Albert L. Rhoton (126), para abordar estos
sidera debido a una disfunción del área ventrolateral del bulbo raquídeo, que causaría campos de conocimiento.
una descarga simpática incontrolada con un aumento brusco del volumen sanguíneo Uno de los aspectos generales y más polémicos de la cirugía de fosa posterior es la
pulmonar en asociación con un disfunción del ventrículo izquierdo por aumento de la frecuente coexistencia de signos radiológicos y/o clínicos de hidrocefalia en el mo-
resistencia vascular periférica. Estos cambios causan un barotrauma agudo de pulmón mento del diagnóstico de la lesión, derivándose el problema de la indicación o no de
que desencadena una trasudación de fluido a los alveolos por edema hidrostático capi- intervención de dicha hidrocefalia previamente a la realización de la craneotomía. La
lar. Tanto el NTS como el RVL contienen neuronas catecolaminérgicas cuya descarga opinión más extendida entre los expertos es no implantar un sistema de derivación de
se ha implicado en el desarrollo de edema pulmonar. Sin embargo no se conocen en LCR en pacientes sin síntomas y signos francos de hidrocefalia obstructiva, pues en
detalle todos lo mecanismos implicados entre la lesión del tronco cerebral o del hipo- la mayoría de los casos la hidrocefalia radiológica se resuelve con la extirpación de
tálamo y la generación de edema pulmonar neurogénico (20). la lesión y el uso de corticoides postoperatorio. En pacientes en los que se considere
inoperable la lesión o se estime una cirugía conservadora que no extirpe toda la masa
tumoral y tras la que vaya a persistir o progresar la obstrucción del IV ventrículo sí
Función del control de la deglución y actividad gastrointestinal está indicada la implantación de un sistema de derivación de LCR.
En todas las intervenciones de cirugía de fosa posterior en los que se hayan realizado
El control del reflejo de deglución se integra en la división dorsal del núcleo ambi- maniobras de disección o de retracción prolongada del tejido cerebeloso se recomien-
guo, mientras que la división ventral de dicho núcleo controla la activación pregan- da la administración de corticoides a lo largo de la semana posterior a la intervención.
glionar parasimpática del corazón y otras vísceras (88). La división dorsal del núcleo Debe también instaurarse este tratamiento preoperatoriamente en todos los pacientes

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que muestren edema vasogénico perilesional, signos de hidrocefalia o lesiones volu- 3. Lograr una posición que permita la mejor visualización posible de las estructuras
minosas con importante efecto de masa. Asimismo debe prestarse especial atención a a abordar con la menor manipulación posible de las estructuras nerviosas y vas-
la prevención de tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar mediante la aplicación culares y con el menor riesgo posible de complicaciones para el paciente.
de vendajes compresivos o medias neumáticas en los miembros inferiores de todos los Las intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior son procedimientos generalmente
pacientes durante la intervención. tediosos, que requieren el fresado de extensos volúmenes de hueso de la base craneal y
La monitorización neurofisiológica del tronco cerebral y de los pares craneales con la disección meticulosa de estructuras vasculares y nerviosas muy delicadas como los
riesgo de sufrir daño traumático durante la intervención deben monitorizarse de for- senos venosos y los pares craneales bajos, lo que añade muchas horas a la intervención.
ma contínua a lo largo de la intervención, especialmente en los casos de lesiones del La posición fisiológica del paciente es por ello básica, pero la comodidad del cirujano
ángulo pontocerebeloso y de lesiones adheridas al tronco cerebral (8,113,114). Sin puede resultar incluso más importante para una manipulación fina de las estructuras
embargo los potenciales auditivos evocados de tronco cerebral no tienen una fiabili- vitales en las fases fundamentales de la disección microquirúrgica de la lesión.
dad del 100% en la detección del daño de tronco y pueden registrarse tanto respuestas Tres han sido las posiciones básicas ideadas para el abordaje quirúrgico de la fosa
falsas negativas como positivas en un porcentaje significativo de pacientes. posterior: la posición del paciente en decúbito lateral, la posición en decúbito prono
En cuanto al instrumental y equipamiento necesario para la realización de este tipo y la posición del paciente sentado (148). En las décadas más recientes se ha ido ex-
de intervenciones debería disponerse en toda intervención de fosa posterior de: tendiendo progresivamente el uso de una variante de la posición lateral, la posición
– Magnificación con microscopio quirúrgico durante todo el procedimiento de di- lateral oblícua o de park bench (“banco de parque”) que permite una exposición exce-
sección intradural, hasta finalizar la hemostasia tras la extirpación de la lesión. lente y anatómica de toda la fosa posterior con un confort máximo para el paciente y
– Motor eléctrico o neumático de alta velocidad con fresas de acero y de diamante el cirujano. Expondremos a continuación las ventajas e inconvenientes principales de
de diversos calibres y longitudes. esta posición quirúrgica, la utilizada por nosotros en la mayoría de procedimientos de
– Pinzas de coagulación bipolar en forma de bayoneta con distintas longitudes y fosa posterior, frente a los de la posición clásica del paciente sentado, todavía emplea-
grosores del extremo. da por numerosos neurocirujanos.
– Sistema de retracción automático con espátulas de Leyla o de Greenberg.
– Aspiradores de pequeño calibre y diversas longitudes.
Antes del cierre de la duramadre todo el campo quirúrgico debe irrigarse copio-
samente con suero fisiológico para eliminar todas las virutas óseas y coágulos acu-
mulados y prevenir la meningitis aséptica y la infección profunda de la herida. La
hemostasia quirúrgica ha de ser perfecta y toda la superficie de la herida quirúrgica del
parénquima cerebeloso ha de quedar cubierta por láminas de Surgicel. La duramadre
debe cerrarse herméticamente utilizando siempre un parche de tejido autólogo, gene-
ralmente fascia muscular.

Posiciones quirúrgicas en la cirugía de la fosa posterior:

ventajas y riesgos desde la perspectiva anestésica y quirúrgica

La selección de la posición más idónea posible del paciente para cada procedimiento
quirúrgico intracraneal en términos de mejor exposición del área a abordar, menores
riesgos anestésicos y neurofisiológicos y mayor confort para el paciente, el cirujano y el
equipo anestésico y quirúrgico representa un factor fundamental para lograr el éxito de
la intervención. En general los objetivos a tomar en consideración para la selección de la
posición del paciente en la cirugía de la fosa posterior son tres principales: Figura 2. Esquema ilustrativo de la posición quirúrgica del paciente sentado.
1. Lograr una posición lo más fisiológica posible para el paciente y lo más confor-
table posible para el cirujano.
2. Lograr una posición que permita el acceso más rápido y eficaz posible del aneste- Posición del paciente sentado
siólogo y el equipo quirúrgico al paciente en el caso de surgir complicaciones. El
acceso con comodidad del neurofisiólogo al equipo y material de monitorización Esta es una de las posiciones quirúrgicas que ha generado mayor controversia entre
del paciente debe asimismo ser tenido en cuenta. los especialistas en las últimas décadas. Aunque sus tres ventajas principales serían las

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de permitir una orientación óptima de la línea media del campo quirúrgico, ayudando oxígeno al 100%, al mismo tiempo que aspira el aire de la aurícula a través del
al drenaje de la sangre y LCR fuera del campo quirúrgico por acción de la gravedad, cateter Swan-Ganz (57). La compresión de las venas yugulares y la colocación
además de favorecer la ventilación del paciente sin ninguna presión abdominal o so- del paciente en posición horizontal también permiten evitar la acumulación de
bre el tórax y de ayudar a la reducción de presión intracraneal con un mejor drenaje aire intravascular una vez detectado el embolismo aéreo. Finalmente, el embolis-
venoso a través de los senos sigmoides y venas yugulares internas, sus detractores re- mo aéreo puede causar complicaciones postoperatorias como el edema pulmonar
saltan los importantes riesgos que supone esta postura para el paciente, y por otro lado diferido, por obstrucción del lecho capilar e hiperperfusión asociada (138).
es muy incómoda para el cirujano, que debe mantener sus brazos elevados durante 2. Riesgo de aparición de hematomas postquirúrgicos supra- o infratentoriales y
toda la intervención (25) (Figura 2). Tres son los principales riesgos a los que somete de pneumoenféfalo postquirúrgico: el retorno del paciente a la posición horizon-
esta posición al paciente. tal tras la intervención quirúrgica incrementaría la presión sanguínea en venas
1. Riesgo de embolismo aéreo: se trata de una complicación potencialmente fatal en torno a la herida quirúrgica, lo que teóricamente favorecería la hemorragia
que se produce cuando una vena no colapsable (como un seno venoso intradural postquirúrgica en la fosa posterior, con un riesgo estimado del 1-2% (141). Por
o un canal venoso intraóseo) sometida por su elevación sobre el corazón a una otro lado el mayor drenaje de LCR y el efecto de la gravedad sobre las estruc-
presión negativa queda abierta durante la cirugía y succiona aire que en forma turas intracraneales favorecería la tracción de venas puente desde la superficie
de burbujas fluye hacia la aurícula cardiaca (70). Un embolismo aéreo de un vo- del cerebelo y de la corteza cerebral hacia los senos venosos, incrementando el
lumen significativo es capaz de bloquear el retorno de sangre venosa al corazón, riego de aparición de hematomas subdurales a distancia. Finalmente, el mayor
produciendo hipotensión sistémica y una disminución del gasto cardiaco (149). vaciamiento del contenido de LCR de los ventrículos cerebrales y del espacio
así como puede generar arritmias cardiacas o embolismo paradójico arterial, con subaracnoideo que se produce en la posición sentada favorece la entrada de aire
infartos a distancia por paso del aire a través de un foramen oval patente inte- en dicho espació y el desarrollo de pneumoencéfalo a tensión en el área fron-
rauricular, presente en un 20-30% de pacientes (15,58,84). Asimismo la acumu- tal tras la intervención quirúrgica, con un riesgo aproximado del 3% (91,141).
lación de microémbolos de aire en el sistema arterial puede causar un shock por Este se manifiesta en el postoperatorio con síntomas como confusión, alteración
descarga adrenérgica refleja del sitema autónomo simpatico (3). La incidencia de memoria, letargia, hemiparesia e incluso arritmias cardiacas. El desarrollo de
de esta complicación en intervenciones neuroquirúrgicas con el paciente sen- pneumoencéfalo a tensión también se observa, sin embargo, en otras posiciones
tado varía según el método de detección empleado, pero con monitorización de como la lateral oblícua –park bench–, en la que la cabeza se eleva sobre el nivel
doppler se ha descrito con una frecuencia entre el 6 y el 25% de los pacientes del tórax.
(141), siendo la posición con menor riesgo la de decúbito prono, con un 10% de 3. Riesgo de hipotensión sistémica y de cuadriplejia por lesión medular: la posi-
embolismo aéreo (4) y alcanzando el 40% en algunas series de pacientes en po- ción sentada del paciente favorece la acumulación de volumen sanguíneo en los
sición sentada, aunque sólo en un pequeño número el embolismo es clínicamente miembros inferiores con la consiguiente hipotensión arterial y riesgo de isquemia
relevante (15,162). cerebral y medular en el caso de hemorragia intraoperatoria no compensada ade-
Todas las intervenciones con riesgo potencial de embolismo aéreo, principal- cuadamente con la administración de fluidos. Se ha demostrado el secuestro de al
mente aquellas en que el paciente se colocará en posición sentada, requieren la menos 1.500 ml de sangre circulante en varios lechos capilares y venosos con el
implantación de un catéter venoso central hasta la aurícula derecha para la aspi- uso de esta postura (84) y episodios de hipotensión en un 33% de pacientes, aun-
ración de burbujas de aire en el caso en que se detecte embolismo aéreo. La co- que estos son clínicamente significativos en tan solo un 5% (101). Se recomienda
locación de este catéter incrementa el riego de pneumotórax por punción fallida elevar al paciente desde la postura horizontal a una elevación de la espalda de 45º
de la vena subclavia. Los dos métodos principales de detección del mismo son de forma lenta y especialmente el uso de vendajes neumáticos de ambas piernas
la ecografía transesofágico-el más sensible-, que permite visualizar las burbujas del paciente, debiendo el anestesista estar alerta para reponer de forma continua
aéreas y la monitorización precordial mediante doppler, que detecta el embo- y proporcionada el volumen de fluidos del paciente en el caso de una hemorragia.
lismo en un 90% de los casos (141). El signo más precoz de embolismo es la Por otro lado algunos autores han descrito que esta postura asocia un riesgo de
caída brusca en el valor de end tidal de CO2, además de cambios en la frecuencia cuadriplejia por excesiva flexión cervical, asociada o no a hipotensión sistémica
cardiaca, inversión de la onda T y depresión del segmento ST del ECG, aunque (61,72,84), aunque se trata de casos aislados en los que determinadas variantes
un episodio brusco de hipotensión o la aparición de sonidos de “maquinaria” o anatómicas de irrigación del cordón medular pueden ser la causa subyacente de
“mill-wheel” en el doppler precordial también sugieren embolismo aéreo. Gene- esta complicación.
ralmente estos últimos signos indican un embolismo aéreo masivo con efectos La mortalidad global de la posición del paciente sentado se ha estimado en
clínicos muy graves en el paciente. Para el tratamiento del embolismo el cirujano aproximadamente un 3% de forma global, aunque si se considera específicamen-
debe cubrir todo el campo quirúrgico con suero fisiológico y el anestesista debe te el grupo de pacientes con mayor riesgo anestésico según la clasificación ASA,
detener la administración de oxido nitroso- que incrementa en un factor de 3,4 los pacientes ASA IV y V presentaron en algunas series una mortalidad del 100%
la dosis mínima letal de aire por su mayor presión gaseosa- (108) y administrar frente a un 0-3% de los pacientes dentro del grupos ASA I a III (57).

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(Continua en la página siguiente)

A

Espasticidad
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010

Nistagmo +

Fallo renal-
Pronóstico

Excelente

Excelente
ocasional

Hemorragia + dismetría
GOS 5-9

edema FP postQ GOS 3-6

GOS 5-8

GOS 5-8

GOS 4-6
Vertigo

12 dias
GOS 1
Exitus
meses

meses

MMII
años

años

años
Pseudomenin-
Complicaciones

Fistula LCR

Infarto HCI
DLE 1 mes

Ninguna

Ninguna

gocele
postQ
Extirpación

Subtotal

Subtotal
Grado

Total

Total

Total

—
B1 B2 B3

Abordaje Quirúrgico

Bilateral + arco
Retromastoideo

Bilateral + arco

Bilateral + arco

Bilateral + arco
Craneotomia/

+ arco Atlas +
Unilateral Izq
Suboccipital

Suboccipital

Suboccipital

Suboccipital

Suboccipital

Suboccipital

plastia dural
extendido
Figura 3. Esquema ilustrativo de la posición oblícua en tres cuartos o de park bench. A) Visión del paciente

Bilateral
desde su espalda; B1-B3) Pasos para la correcta colocación del paciente en posición de park bench.

atlas

atlas

atlas

atlas
Posición lateral obícua o en “park bench”

Park Bench

Park Bench

Park Bench
NFS monitor
Quirúrgica/

Decubito

Decubito

Decubito
Tabla 1

Posición

Prono

Prono

Prono
Los problemas asociados a la posición del paciente sentado y los derivados de una
orientación anatómica invertida del campo quirúrgico en la posición horizontal en
decúbito prono, en la que además se produce una acumulación constante de sangre
y LCR en el campo quirúrgico, han determinado la elección de esta posición por

Sí/DVE
Sí/DVP

Sí/DVP

Sí/DVP
Hidrocef

postQ
preQ

preQ
parte de muchos neurocirujanos para todos los procedimientos quirúrgicos de la fosa

No

No
posterior. Ha sido también la posición en la que se han realizado la mayoría de las
intervenciones de nuestra serie quirúrgica (Tabla 1) junto con la posición en decúbito
lateral puro para aquellos procedimientos que requirieron únicamente una craneoto-

Cervicobraquialgia
Parestesias V2, V3

Parestesias MMII
Ataxia Dismetria
mía retrosigmoidea unilateral. Esta posición presenta múltiples ventajas tanto para el

Cefalea, Mareo

Cefalea, Mareo
Síntomas
paciente como para el neurocirujano (Figura 3 A y Figura 4):

HTIC Aguda
Coma agudo

Coma agudo
GCS 10 pre
1. Permite realizar una craneotomía suboccipital bilateral y abordar indistintamente tan-

GCS < 8
to la región central paravermiana como ambos hemisferios cerebelosos y ambas cis-

Ataxia

MSD
ternas pontocerebelosas, manteniendo una orientación anatómica de las estructuras.
2. Permite un drenaje contínuo por gravedad de la sangre y LCR fuera del campo

Sexo/

M-43

M-66

M-68
V-31

V-47

V-30
quirúrgico, facilitando la visualización y disección de las diversas estructuras.

Edad
3. Proporciona una posición fisiológica de descanso al paciente, sin compresión
sobre las cavidades torácica y abdominal y reduciendo los riesgos de hipotensión

Espontaneo 5 cm

Espontaneo 3 cm
Patologia/Tamaño

Hematoma HCD

Hematoma HCD
Meduloblastoma

grado III, 4 cm
sistémica y de embolismo aéreo. También minimiza los riesgos de lesión de la

Siringomielia
Meningioma

Vermis 4 cm

Astrocitoma
medula cervical, del plexo braquial y de nervios ciático y peroneo lateral.

APCI 5 cm
4. Proporciona máximo confort al cirujano, que puede permanecer sentado frente

Chiari-

T1-T3
HCD
al campo quirúrgico tanto si utiliza o no el microscopio quirúrgico, sin necesidad
de mantener elevados sus brazos y manipular los instrumentos quirúrgicos con
apoyo sobre los propios hombros del paciente (148) (Figura 4).
Nº

6
20 21
 Tabla 1 (Continuación)
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010
Posición
Sexo/ Craneotomia/ Grado
Nº Patologia/Tamaño Síntomas Hidrocef Quirúrgica/ Complicaciones Pronóstico
Edad Abordaje Quirúrgico Extirpación
NFS monitor
Combinada
bilateral
Meduloblastoma Excelente
HTIC Aguda Sí/DVP Supra- Total en 2 Fistula LCR
7 Vermis-HCI M-35 Park Bench GOS 5-5
Ataxia preQ infratentorial cirugias reintervencion
5cm años
Abordaje
Supracerebeloso
Cervicalgia- Mejoria
Suboccipital
anestesia sintomas
Chiari- Bilateral
Termoalgesica reduccion
8 Siringomielia V-25 No Park Bench + arco Atlas — Ninguna
MMDD sirinx

22
C1-T2 + duroplastia
Menor fuerza GOS 5-5
autologa
MMDD años
MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS

Suboccipital
Cavernoma 2 cm Excelente
Inestabilidad bilateral
9 Foramen V-39 No Park Bench Total Ninguna GOS 5-5
Marcha Abordaje
Luschka años
Telovelomedular
Meduloblastoma Abordaje Excelente
10 Ped medio Izq V-24 Cefalea y nauseas No Lateral Retrosigmoideo Parcial Ninguna GOS 5-6
2 cm Izq años
Alteracion
Abulia, Suboccipital
MAV Dural fosa Oclusión conducta
11 V-57 Bradicinesia No Sentado Bilateral Ninguna
posterior total GOS 4-4
Edema Bitalámico Supracerebeloso
años
(Continua en la página siguiente)

Tabla 1 (Continuación)
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010
Posición
Sexo/ Craneotomia/ Grado
Nº Patologia/Tamaño Síntomas Hidrocef Quirúrgica/ Complicaciones Pronóstico
Edad Abordaje Quirúrgico Extirpación
NFS monitor
Lateral Retrosigmoideo Excelente
Epidermoide Dolor facial V2,V3 Subtotal
12 M-45 No + NFS extendido Ninguna GOS 5-5
APCD 4 cm derecho (90%)
monit derecho años
Excelente
Suboccipital GOS 5
Metastasis HCI Mareo y marcha
13 V-35 No Park Bench bilateral Total Ninguna Muerte 6
Melanoma 2cm inestable
+ arco atlas meses metas
hepaticas
Diplopia VI
23

Suboccipital par D
Ependimoma IV Park Bench Paresia PPCC
HTIC crónica Sí/DVP bilateral Paresia
14 ventrículo 2.5 V-52 + NFS Total bajos transitoria
Vomitos 1 año preQ Abordaje Facial D
cm monit Gastrostomia
Telovelomedular GOS 4-5
años
Meduloblastoma Suboccipital Subtotal Excelente
HTIC aguda Sí/DVP
15 Bihemisferico M-38 Park Bench bilateral (70%) + Ninguna GOS 5-4,5
Vomitos, Coma preQ
6cm Supracerebeloso Tomoterap años
Excelente
Metastasis HCD Sí/DVP Suboccipital
16 M-61 HTIC Park Bench Total Ninguna GOS 5-4
Ca Pulmon 5 cm preQ bilateral
años
Suboccipital
Excelente
Metastasis APCI Mareo, Vertigo Unilateral
17 V-35 No Lateral Total Ninguna GOS 5-4
Melanoma 3 cm Nauseas-vomitos Retromastoideo
años
Izq
Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

(Continua en la página siguiente)

 Tabla 1 (Continuación)
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010
Posición
Sexo/ Craneotomia/ Grado
Nº Patologia/Tamaño Síntomas Hidrocef Quirúrgica/ Complicaciones Pronóstico
Edad Abordaje Quirúrgico Extirpación
NFS monitor
Combinada
Meningioma
Paresia facial Izq Unilateral Excelente
HCI
18 M-45 Ataxia, hemiparesia No Park Bench Supra-infratent Total Ninguna GOS 5-3,5
Supra-infratent
D Pre- años
8 cm
retromastoideo
Supra- Excelente
Metastasis HCI Cefalea, Mareo
19 V-56 No Lateral suboccipital Total Ninguna GOS 5-3
Prostáta 3.5 cm Marcha ataxica
Unilateral Izq años
Suboccipital Paresia PPCC Paraparesia
Park Bench

24
Ependimoma IV HTIC aguda Sí/DVP Bilateral Bajos transitoria severa
20 M-20 + NFS Total
ventrículo 4 cm Cefalea cronica preQ Abordaje Infarto hipoxico GOS 3-3
monit
Telovelomedular cerebral bilateral años
MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS

Mareo,
Suboccipital
Chiari- Park Bench Vision
Diplopia, mareo Bilateral
21 Siringomielia V-35 No + NFS — Ninguna borrosa
Paresia MMII + arco Atlas +
Cervical monit GOS 5-3
duroplastia
años
Suboccipital
Excelente
Hematoma IV Coma Agudo Si/ DVE bilateral
22 V-48 Park Bench Total Ninguna GOS 5-3
ventrículo 4 cm GCS=8 transitorio Abordaje
años
Transvermiano
(Continua en la página siguiente)

Tabla 1 (Continuación)
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010
Posición
Sexo/ Craneotomia/ Grado
Nº Patologia/Tamaño Síntomas Hidrocef Quirúrgica/ Complicaciones Pronóstico
Edad Abordaje Quirúrgico Extirpación
NFS monitor
Combinada
Meningioma Unilateral Excelente
Diplopia
23 Tentorial-FP 5 M-67 No Park Bench Supra- Total Ninguna GOS 5-3
Marcha Inestable
cm infratentorial años
Retromastoideo
Excelente
Metastasis HCD Suboccipital
Cefalea GOS 5
24 Cancer pulmón V-75 No Park Bench bilateral Total Ninguna
Marcha Inestable Muerte 2
2cm Transcerebeloso
meses TEP
25

Ataxia y
Meduloblastoma HTIC Aguda Sí/DVP Suboccipital diplopía CR
25 M-35 Park Bench Total Ninguna
Bilateral 4cm Ataxia, Diplopia preQ bilateral GOS 4-3
años
Metastasis HCI Suboccipital Excelente
26 Ca pulmon V-59 Ataxia, Dismetria No Park Bench bilateral Total Ninguna GOS 5-2
2.5cm Transcerebeloso años
Suboccipital
Mareo, Park Bench Excelente
Neurinoma APCI Sí/DVP unilateral Subtotal
27 V-33 Inestabilidad + NFS Ninguna GOS 5-3
Quistico 6 cm preQ Retrosigmoideo (90%)
marcha monit años
extendido
Combinada
Meningioma Paresia
Unilateral
6 cm Síndrome Subtotal Infarto Lacunar residual HD
28 V-49 No Lateral Supra-
Tentorial- Pseudobulbar (70%) mesencefalico GOS 4-2,5
infratentorial
Mesencefalico años
Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

Retromastoideo
(Continua en la página siguiente)
 Tabla 1 (Continuación)
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010
Posición
Sexo/ Craneotomia/ Grado
Nº Patologia/Tamaño Síntomas Hidrocef Quirúrgica/ Complicaciones Pronóstico
Edad Abordaje Quirúrgico Extirpación
NFS monitor
Cefalea, Suboccipital Excelente
Metastasis HCD Pseudomening
29 M-62 vomitos No Park Bench bilateral Total GOS 5-2
Cancer Pulmón 3 cm transitorio
Mareo, Ataxia Transcerebeloso años
Suboccipital Exitus
Meningioma
Mareo, vomitos unilateral Paresia IX, X subito 4
30 Foramen Magno 2 M-67 No Lateral Total
Diplopia Far Lateral Disfagia, SNG dias parada
cm
derecho cardiaca
Mejoria
Suboccipital
Dolor sintomas
Park Bench Bilateral

26
neuropatico y Reduccion
31 Chiari-Siringomielia M-27 No + NFS + arco Atlas + — Ninguna
Paresia MSD sirinx 2años
monit duroplastia
C6-T1 GOS 4-2
autóloga
MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS

años
Suboccipital
Parestesias Park Bench Excelente
Meningioma Peñasco unilateral Pseudomening
32 V-54 hemicara No + NFS Total GOS 5-1,5
Derecho 4 cm Retrosigmoideo Tansitorio
derecha monit años
extendido
Cefalea, Suboccipital Disgagia Disfonia
Park Bench
Meningioma PPCC parestesias unilateral Subtotal y disfonia residual
33 V-43 No + NFS
bajos Derecho 3 cm Hemicara Retrosigmoideo+ (80%) Transitorias GOS 5-1
monit
derecha arco C1 SNG año
Hemorragia
Mareo, Ataxia Suboccipital Exitus 72
Linfoma HCD 3 cm PostQ y edema
34 V-62 Nauseas- No Lateral Unilateral Total horas
Mieloma multiple Reoperación
vómitos Retromastoideo GOS-1
48 h
Continua en la página siguiente)

Tabla 1 (Continuación)
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010
Posición
Sexo/ Craneotomia/ Grado
Nº Patologia/Tamaño Síntomas Hidrocef Quirúrgica/ Complicaciones Pronóstico
Edad Abordaje Quirúrgico Extirpación
NFS monitor
Combinada
Mantiene
Metastasis Tronco Park Bench unilateral
Tetraparesia Sí/DVP Subtotal Tetraparesia
35 (Protuberancia) M-50 + NFS Supra- Ninguna
Progresiva preQ (50%) GOS 3-4
Cancer Mama 3 cm monit infratentorial
meses
Presigmoidea
Dolor Suboccipital Paralisis
Neurinoma APCD Hemifacial D Unilateral D Subtotal Infección de facial D
36 M-51 No Lateral
quístico 4 cm y parestesias Retrosigmoideo (80%) herida GOS 4-6
V2-V3 extendido meses
27

Suboccipital Excelente
Hemangioblastoma Cefalea, Mareo
37 M-31 No Park Bench bilateral + arco Total Ninguna GOS 5-6
Vermis 4 cm Ataxia
C1 meses
Vigil
Total colaborador
Suboccipital Infarto lacunar
MAV Fosa posterior HTIC aguda Sí/DVE Park Bench + clip Tetraparesia
38 M-58 bilateral tronco,
Hemorragia IV v Coma (GCS=8) temporal urgente aneurisma 3-4/5 D
+ arco C1 meningitis
PICA GOS 2-8
meses
Ataxia axial
Cefalea, Ataxia, Suboccipital
Hematoma cerebelo Sí/ DVE Park Bench + MMDD
39 M-70 paresia D, bilateral + arco Total TEP y neumonía
espontaneo 4 cm Temporal urgente GOS 4-1
GCS=12 C1
año
Suboccipital Excelente
MAV dural FP-seno Cefalea, Resección
40 V-56 No Lateral unilateral Supra- Ninguna GOS 5-4
transverso + HSA Nauseas Total
infratentorial Izq. años
Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

Continua en la página siguiente)

MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

Las ilustraciones B1 a B3 de la Figura 3 muestran secuencialmente las distintas

Miembros Izquierdos; NFS monit: Monitorización Neurofisiológica; Ped: pedúnculo cerebeloso; PPCC: Pares craneales; preQ: prequirúrgico; postQ: postquirúrgico;
SNG: Sonda Nasogástrica; TEP: Tromboembolismo pulmonar; V: Varón; VHL: Síndrome de Von Hippel Lindau; IV v: Cuarto Ventrículo; V2: Rama maxilar del
APCD: Angulo Pontocerebeloso Derecho; APCI: Angulo Pontocerebeloso Izquierdo; CR: Crónico; D: Derecho; DLE: Drenaje Lumbar Externo; DVE: Drenaje
Ventricular Izquierdo; DVP: Derivación Ventriculo-peritoneal; FP: Fosa Posterior; GCS: Escala de Coma de Glasgow; GOS: Escala Pronóstica de Glasgow; HCD:
Hemisferio Cerebeloso Derecho; HCI: Hemisferio Cerebeloso Izquierdo; HD: Hemicuerpo Derecho; Hidrocef: hidrocefalia; HTIC: Hipertensión Intracraneal; Izq:
Izquierdo; LCR: Líquido Cefalorraquídeo; M: mujer; MSD: Miembro superior derecho; MSI: Miembro superior izquierdo; MMDD: Miembros Derechos; MMII:
Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior realizadas por los dos autores principales (JMP/RC) durante el periodo 2001-2010
fases de la colocación del paciente en la posición de park bench y las Figuras 4A y 4C

Pronóstico

Excelente

Excelente

Excelente
GOS 5-9

GOS 5-4

GOS 4-2

GOS 5-6
la posición final del paciente visto desde la cabecera de la mesa o desde el lado de la

residual
GOS 1

Ataxia
Exitus

meses

meses

meses

meses
misma enfrente de la superficie dorsal del enfermo (Figuras 3 y 4). Para una coloca-
ción precisa y rápida del paciente en esta postura se requieren además del anestesista
y el cirujano la colaboración al menos de otra persona entrenada en la movilización

Tronco Cerebral
postQ/Isquemia
Complicaciones

meningocele
Edema FP de pacientes quirúrgicos (celador de quirófano) y en el caso de personas obesas de

Neumonia
Ninguna

Ninguna
Pseudo-
otro ayudante adicional. Las fases de la colocación en la postura park bench serían las
siguientes (Figura 3):
1. La colocación se inicia con el paciente en decúbito supino, ya intubado y cuando
se ha finalizado la implantación de vías centrales y periféricas y la monitoriza-
ción anestésica así como la implantación de electrodos necesaria para la moni-
Extirpación

6 y 2 cm
lesiones
Total 2
Grado

Total

Total

Total
torización neurofisiológica. Entonces el cirujano y su ayudante proceden a la
—

colocación del cabezal de Mayfield, con la sujeción de dos puntas en el lado de

la cabeza que quedará más declive, a lo largo de la línea temporal superior-nivel
Abordaje Quirúrgico

medio entre el borde superior del pabellón auricular y el vértex- para aumentar la

infratentorial Izq
Supracerebeloso
Craneotomia/

bilateral + arco
bilateral + arco

Suboccipital
seguridad de la fijación.
Suboccipital

Suboccipital

Suboccipital

Combinada
+ arco C1 2. Entonces el paciente se rota lentamente a una posición lateral con la ayuda de tres

unilateral
bilateral
bilateral

o cuatro personas: una en el cabecero –idealmente el cirujano–, sujeta y rota el

Supra-
cabezal de Mayfield comprobando que el cuello permanezca siempre recto con
C1
C1
Tabla 1 (Continuación)

respecto al tórax; el segundo ayudante sujeta y asegura la inmovilidad del tubo

endotraqueal y su correcta conexión al sistema de ventilación y anestesia; por
Park Bench
Park Bench

Park Bench

Park Bench

Park Bench
NFS monitor
Quirúrgica/
Posición

+ NFS

+ NFS

último otra/s persona/s rotan el tronco, la cadera y piernas del paciente al unísono
monit

monit

con la rotación de la cabeza. La cabeza y el brazo en declive deben quedar fuera

de la mesa, con con la axila a nivel del borde de la misma.
3. Una vez en posición de decúbito lateral se coloca un “rodillo” prefabricado de ma-
transitorio
Si, DVE
Si, DVE
Sí, DVE

terial esponjoso o bien hecho en quirófano con de tres o cuatro paños enrollados y
Hidrocef

y DVP
postQ
No

No

sujetos con esparadrapos, justo debajo de la axila que se apoya sobre la mesa, para
proteger el plexo braquial y separar el tórax de la misma. Asimismo se almohadilla
con paños y almohadas el área de la mesa que queda enfrente del tórax y abdomen
Mareos, cefalea
Crisis comicial,
Cefalea, Mareo

vómitos, ataxia

del paciente para que al girar a éste desde la posición lateral a la oblicua, el almoha-
Hemiplejia D,

Ataxia,Coma
M-74 Coma (GCS
Síntomas

dillado haga de “tope” y permita el apoyo del cuerpo sobre una superficie blanda.
(GCS=11)
Vomitos,
Cefalea,
Cefalea,

4. Finalmente, el brazo declive del paciente se coloca en ángulo recto por fuera de
trigémino; V3: Rama mandibular del trigémino.

la mesa, apoyado en un vendaje en cabestrillo que se sujeta a los brazos que co-
1m
=7)

nectan el cabezal de Mayfield a la mesa. El brazo que queda en el borde elevado

Sexo/

del paciente se coloca a lo largo del cuerpo con una suave flexión, sujeto por es-
M-55

M-76
V-78
V-45
Edad

paradrapos. El cuerpo se deja rotar sobre sí mismo hasta apoyarse sobre el almo-
hadillado de los paños colocados previamente, según la altura del almohadillado
Meningioma Tórcula
Hemangioblastomas

Hematoma cerebelo

la rotación será más o menos oblicua. En general la cabeza ha de quedar con los
Hemangioblastoma
Cerebeloso D 4 cm
Patologia/Tamaño

Múltiples cerebelo
Infarto Cerebeloso

(n= 10) VHL 6 y

espontáneo 6 cm

ojos mirando en una dirección de 45º con respecto al suelo del quirófano, con la
y cerebelo 5 cm

barbilla flexionada hacia el esternón pero sin forzar la flexión del cuello. Se colo-
ca una cinta de esparadrapo sobre el hombro superior tirando de él hacia los pies
y uniéndola a un borde lateral de la mesa, para traccionar la musculatura y plano
2 cm

subcutáneo de la nuca y ayudar a la exposición quirúrgica de la fosa posterior. La

última fase de la colocación es la sujeción del paciente con cintas transversales
44

45
41

42

43
Nº

de esparadrapo ancho colocadas a nivel de los hombros, cadera y piernas.

28 29
MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

La postura de park bench puede realizarse sobre el lado izquierdo del paciente –con de Mayfield. La axila del paciente se apoya sobre un rodillo transversal al borde superior de la mesa. El
el hemicerebelo derecho en posición más elevada– o sobre el lado derecho –con el cabezal de Mayfield queda en posición de 45º y se atornilla a su soporte, que como se aprecia en la figura
ha tenido que desplazarse hacia el extremo de la derecha del soporte. Cintas de esparadrapo anchas tiran
hemisferio cerebeloso izquierdo más elevado– dependiendo del lado de la fosa poste- de ambos hombros del paciente y lo fijan a la mesa, estirando los pliegues cutáneos de la nuca para faci-
rior en que se localice predominantemente la lesión a tratar. Es aconsejable que en la litar la incisión quirúrgica y disección de planos musculares. Otras cintas de esparadrapo transversales
postura de park bench los anestesistas y su equipo anestésico se coloquen frente a la a nivel de las caderas y piernas aseguran la sujeción del paciente a la mesa y permiten su rotación hacia
los lados sin peligro de deslizamiento y/o caída. La cabeza se flexiona moderadamente hacia el esternón
cara del paciente, para tener un fácil acceso al tubo endotraqueal de ventilación y la
y el tubo de anestesia cuelga sin tensión entre la mesa y el cabezal de Mayfield. B) Posición del cirujano:
monitorización y vías centrales del paciente en el caso de que surjan complicaciones. imagen del neurocirujano durante la fase microquirúrgica de una intervención de fosa posterior con el
paciente en park bench. El cirujano se sitúa sentado sobre una silla motorizada que permite regular el
cambio de su altura y cuyos reposabrazos se ajustan también en altura para permitir el apoyo de los codos.
Puede observarse la comodidad de la posición, especialmente para la espalda y brazos del cirujano; la
proximidad de las manos al campo quirúrgico, pudiendo estas trabajar con perfecto apoyo y sin temblor;
A B la visión con orientación anatómica de las estructuras de la fosa posterior y la posición del microscopio
que al disponerse perpendicular a la mesa no obstruye la trayectoria de visión ni de manipulación del ci-
rujano. C) Posición de las manos del cirujano principal: imagen detallando la posición de brazos y manos
del cirujano durante las maniobras de disección; la mano izquierda maneja el aspirador apoyada sobre
el hombro izquierdo del paciente, mientras la mano derecha maneja la pinza bipolar sin temblor gracias
al apoyo de codo y antebrazo sobre el reposabrazos de la silla. D) Posición del neurocirujano ayudante:
el neurocirujano asistente puede situarse de pie a la derecha del cirujano principal y rotando su visor del
microscopio quirúrgico obtener una perspectiva de orientación del campo quirúrgico igual que la del ciru-
jano, pudiendo ayudarle en la aspiración, separación de estructuras, coagulación y sección de vasos, etc.

Aspectos neuroanestésicos de interés en la cirugía de fosa posterior

En las intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior la intubación e inducción

anestésica debe evitar maniobras traumáticas que induzcan la tos o agitación del pa-
ciente y puedan contribuir al incremento de PIC, con los riesgos asociados de isque-
mia cerebral o de herniación transforaminal. La aparición de arritmias cardiacas por
irritación de núcleos del tronco cerebral o de los pares craneales bajos es frecuente,
siendo observadas en hasta un 50% de los casos, y el anestesista debe estar alerta y
C D preparado para contrarrestarlas de forma inmediata (155). Por otro lado el momento
más crítico en cuanto a cambios repentinos de tensión arterial y PIC con el riego
asociado de hemorragia es el del transporte del paciente de la mesa de quirófano a
la cama y el de la extubación, que debe hacerse con la máxima suavidad posible, y
asegurando la correcta analgesia y adecuada ventilación espontánea del paciente sin
pausas de apnea a lo largo de un periodo significativo de tiempo. La mayoría de los
hematomas postquirúrgicos de fosa posterior se producen en este periodo por episo-
dios de dolor o de hipertensión arterial no controlada.
La labor más importante del anestesista a lo largo de las intervenciones de fosa
posterior es favorecer la máxima relajación cerebral y combatir el edema con medidas
médicas, posturales y de modificación de parámetros hemodinámicas, ventilatorios
y metabólicos. En general debe reducirse la administración de fluidos y favorecer
Figura 4. Posición Quirúrgica Oblíqua en 3/4 o de Park Bench: Ventajas para el paciente, anestesista y
cirujanos. A) Posición del paciente: Imagen tomada desde el vértex del paciente para comprender las re-
la diuresis para reducir el edema cerebral. Hay que valorar el mantenimiento de la
laciones anatómicas de éste con respecto a la mesa de quirófano y cabezal de Mayfield. Para una posición intubación a lo largo de las 24-48 h del postoperatorio dependiendo de la duración
de park bench sobre el lado derecho (lesión situada en hemisferio cerebeloso o ángulo pontocerebeloso de la intervención, las alteraciones hemodinámicas, ventilatorias y neurofisiológicas
izquierdo) el lado derecho del paciente se sitúa sobre el borde izquierdo de la mesa y posteriormente se observadas y la anticipación de riesgo significativo de edema de fosa posterior pos-
“deja caer” al paciente sobre el almohadillado formado por sábanas y paños enrollados que se han co-
locado longitudinalmente a lo largo del borde derecho de la mesa. La cabeza se dispone de este modo en tquirúrgico, hemorragia del lecho o lesion de pares craneales bajos. La tensión arterial
posición diagonal con respecto al suelo, en un ángulo de 45º. El brazo derecho del paciente sobresale fuera sistólica debe mantenerse en niveles inferiores a 160 mm Hg con infusión contínua de
de la mesa, envolviéndose en un vendaje tipo valpeau o de cabestrillo que se ata al soporte del cabezal nitroprusiato sódico o de labetalol si es necesario.

30 31
MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

Tipos de Abordajes Quirúrgicos de la Fosa Posterior

A C1 C4
Abordaje Suboccipital

La craniectomía –extirpación ósea– o craneotomía –reposición ósea– suboccipital

constituye la apertura craneal clásica de la fosa posterior, en la que se expone en su
totalidad el contenido de la fosa posterior, con posibilidad de acceso a ambos hemis-
ferios cerebelosos, vermis cerebeloso y IV ventrículo (21,23). Es la indicada para el
tratamiento de lesiones del vermis o de los hemisferios cerebelosos como gliomas, C2 C5
metastasis, meduloblastomas y cavernomas, así como para malformaciones arteriove-
nosas y fístulas durales de la cara posterior de la fosa posterior y lesiones intrínsecas
del IV ventrículo como los ependimomas (57). (Figuras 5 y 6) Esta craneotomía se
realiza clásicamente a través de una incisión lineal. Para una mejor exposición del
B
campo quirúrgico y mayor facilidad de un cierre hermético nosotros realizamos una
incisión cutánea en Y centrada en el inion, cuyos bordes quedan ampliamente irriga-
dos y pueden voltearse y fijarse al campo quirúrgico sin necesidad de usar retractores C3 C6
automáticos. (Figura 6B) La craneotomía se inicia con la realización de trépanos en
el área suboccipital a ambos lados de la línea media, seguidos por un fresado de la
porción de hueso más gruesa, hasta alcanzar el borde de los senos transversos, de-
jando una delgada lámina de tabla ósea interna para ser retirada con el empleo de
laminotomos y de gubias de “pico de pato”. (Figura 5C2) Debe extirparse tambien el
anillo óseo del foramen magno y es recomendable extirpar el arco posterior el atlas,
sobre todo en aquellos pacientes con mayor edema cerebeloso, signos de hidrocefalia, Figura 5. Intervención Quirúrgica de Metástasis quística gigante de hemisferio Cerebeloso izquierdo me-
malformación de Chiari asociada o en aquellos en los que se precise una apertura de diante craneotomía suboccipital bilateral extendida (Caso nº 29). A) Imagen axial de RM cerebral prequi-
la cisterna magna y/o del IV ventrículo. Para ello se diseca la superficie ósea del arco rúrgica mostrando la tumoración quística y su efecto de masa sobre el hemisferio izquierdo. B) Posición
con ayuda de la coagulación monopolar a baja intensidad y se fresa con una cabeza de de park bench derecha. Adviertase la sujeción del brazo derecho que queda colgado con un vendaje en
cabestrillo sujeto al soporte del cabezal de Mayfield. C1-C6) Fases de la intervención quirúrgica. C1)
acero de pequeño tamaño el arco hasta la tabla interna que se separa de la duramadre
Trépanos en los cuatro puntos cardinales sobre el área suboccipital para la realización de la craneotomía.
con un disector curvo y de pala ancha y se extirpa a pequeños bocados con el lami- C2) Exposición amplia de la duramadre de la fosa posterior incluyendo ambos senos transversos (flechas).
notomo del número 2. C3) Apertura dural en Y con exposición de ambos hemisferios cerebelosos y la cisterna magna que se vacía
La apertura de la duramadre de la fosa posterior suele hacerse amplia, siguiendo una de LCR para reducir la presión sobre el tronco cerebral. C4) Imagen de la cavidad quirúrgica en el he-
incisión en forma de Y, con los brazos superiores de la incisión discurriendo desde misferio Cerebeloso izquierdo tras extirpación de la tumoración. C5) Imagen de la herida quirúrgica tras
corticectomía cerebelosa. Observese la perfecta hemostasia y ausencia de edema en ambos hemisferios.
ambos ángulos superiores de la craneotomía, 1 cm por debajo del nivel del seno trans-
C6) Cierre de craneotomía con microplacas de titanio.
verso, hasta 1 ó 2 cm por encima del nivel del foramen magno, y después extendiendo
la incisión longitudinalmente sobre el centro de la duramadre del canal cervical, hasta
el nivel del arco posterior del atlas. El cierre de esta apertura dural suele tener que
realizarse con un parche de fascia del paciente para poder lograr un cierre hermético Consiste en la realización de una craneotomía suboccipital unilateral paramediana,
y además dar más espacio a la fosa posterior para posibles situaciones de edema pos- adyacente al seno sigmoide, y se realiza para los abordajes selectivos a lesiones de ta-
tquirúrgico del cerebelo. maño moderado del ángulo pontocerebeloso -neurinomas del VIII par, meningiomas
y tumores epidermoides (ver Figura)- y de la cara lateral del cerebelo o superficie de
peñasco, así como para aneurismas de la PICA y acceso a tumores y cavernomas de
Abordaje Retromastoideo la superficie lateral del tronco (57,114,159) (Figura 7 B1) También es la craneotomía
indicada para la descompresión vascular del trigémino en casos de neuralgia trige-
El abordaje retromastoideo clásico fue introducido para el abordaje de lesiones de la minal intratable médicamente. Consiste en la realización de una apertura ósea oval
fosa posterior por Fedor Krause en la primera década del siglo XX y permite la resec- de unos 5 cm de diámetro a nivel inmediatamente posterior a la confluencia del seno
ción de lesiones de la porción lateral de los hemisferios cerebelosos, así como aquellas lateral y seno sigmoide, justo detrás de la apófisis mastoides. La craneotomía puede
implantadas en el borde del peñasco o localizadas en el ángulo pontocerebeloso (83). llevarse a cabo bien mediante una incisión cutánea lineal paramediana, 5 mm medial

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A1 B C1 al surco mastoideo, o bien mediante una incisión en forma de “palo de hockey” inver-
tido, comenzando desde la línea media sobre la apófisis espinosa de C2 y continuando
hasta el inion para curvarse después lateralmente sobre la apófisis mastoides, tras el
pabellón auricular.

Falta imágen
A2 C2 C3

A3 C4 C5

Figura 6. Intervención quirúrgica de meduloblastoma (Caso nº 25). A1-A3) Imágenes de RM prequirúr-

gicas de la tumoración en los planos coronal, sagital y axial. La imagen de RM potenciada en T2 (panel
A1) muestra los bordes de la lesión tumoral que es hiperintensa respecto al tejido Cerebeloso. El tumor es
hipointenso heterogéneo en las secuencias potenciadas en T1, en las que parece infiltrar la porción dorsal
y central del cerebelo de forma difusa, captando contraste débilmente (paneles A2-A3). B) Posición de park
bench sobre el lado derecho e incisión cutánea en Y desde apófisis espinosa de C2 a inion y ambas líneas
temporales superiores, finalizando sobre el borde posterior de ambos pabellones auriculares. C1-C5) Fa-
ses de la intervención quirúrgica. C1) Craneotomía combinada occipital-suboccipital en un colgajo único:
se realizan 8 trépanos, 3 sobre los senos transversos y tórcula, dos inmediatamente bajo los senos transver-
sos y finalmente 3 en la escama ósea suboocipital. Se fresan con motor de alta velocidad los puentes óseos
entre los trepanos enfrentados a ambos lados de los senos transversos y se separa con un disector ancho y Figura 7. Intervención quirúrgica de neurinoma quístico gigante del VIII par craneal izquierdo (Caso nº
romo el seno transverso y tórcula de todas las adherencias que presente en el surco de la tabla interna. En 27). A1-A2) Imágenes de RM prequirúrgicas de la tumoración en los planos sagital y axial tras administra-
pacientes jóvenes la disección de senos transversos y tórcula suele ser factible sin riesgo elevado de rotura ción de gadolinio. La lesión muestra un nódulo sólido hipercaptante adyacente al poro acústico izquierdo
del seno, pero en pacientes de mayor edad debe retirarse por separado el colgajo óseo occipital para sin infiltración del conducto auditivo interno y un quiste medial y superior que infiltra el tronco cerebral y
poder disecar ambos senos transversos y la tórcula a lo largo del borde óseo de la craneotomía occipital asciende hasta el mesencéfalo. B1-B2) Posición de decúbito lateral sobre el lado derecho e incisión cutá-
bajo visión directa. C2) Tras la retirada del colgajo óseo de craneotomía se observa la duramadre de la nea en forma de semicírculo tras la apófisis mastoides para la realización de un abordaje retromastoideo.
fosa posterior sobre los hemisferios cerebelosos y la trayectoria de ambos senos transversos como canales C1-C8) Fases de la intervención quirúrgica. C1-C2) Craneotomía retromastoidea clásica con fresado de
azulados así como su confluencia central en la tórcula (flechas). Adviértanse los surcos de la tabla ósea la porción medial de la apófisis mastoides hasta el borde del seno sigmoide. C3) Visión microquirúrgica
interna en el colgajo de craneotomía, correspondientes al trayecto de los senos, así como el canal óseo de de la masa tumoral sólida al retraer la cara lateral del cerebelo. C4) Identificación y disección del nervio
una vena diploica a nivel de la tórcula, que ha sido coagulada y seccionada previamente a la separación trigémino y vena petrosa sobre el polo superior del tumor C5) Identificación y protección de los pares cra-
completa del colgajo óseo (cabeza de flecha). C3) Imagen intraoperatoria de los hemisferios cerebelosos neales bajos (nervios glosofaríngeo y vago izquierdos) bajo el polo inferior del tumor. C6) Desmasificación
edematizados, expuestos en su totalidad, en la que se observa la tumoración blanquecina y bien delimitada parcial de la porción tumoral sólida hasta alcanzar la cavidad quística de la lesión. C7) Aspiración del
protruyendo sobre la cara dorsomedial del hemisferio cerebeloso izquierdo (flechas). C4) Imagen intrao- contenido quístico tumoral de consistencia gelatinosa. C8) Identificación del complejo de nervios facial
peratoria de la fase de desmasificación tumoral mostrando el área libre de tumor entre la superficie dorsal y acústico tras extirpación de la porción sólida más anterior del tumor (flecha). Tras comprobar la inte-
del hemisferio cerebeloso izquierdo y la tienda del cerebelo. C5) Imagen intraoperatoria tomada con el gridad funcional del nervio facial se dejó sin extirpar un pequeño fragmento tumoral adherido al nervio
microscopio quirúrgico de la cavidad del parénquima Cerebeloso tras la extirpación completa del tumor. vestibular y el paciente mantuvo intacta la movilidad de la hemicara izquierda.

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Abordaje Retromastoideo Extendido Abordajes Combinados

Consiste en una modificación del abordaje retromastoideo clásico, en la que se au- Las lesiones tumorales o vasculares de las caras superior y anterior del cerebelo
menta la apertura ósea fresando el área posterior del peñasco que contiene las celdas pueden abordarse con la realización de craneotomías combinadas suboccipital –in-
mastoideas y cubre el trayecto del seno sigmoide (120). De este modo se esqueleto- fratentorial– y occipital –supratentorial–. (Figuras 9 y 10) Estas craneotomías deben
niza dicho seno, dejando una delgada película de hueso sobre el mismo que puede realizarse por porciones y no en bloque, pues el paso de la sierra de craneotomía a
retirarse con la ayuda del disector y del laminotomo, y la apertura de la duramadre través de los senos laterales o la tórcula es muy peligroso, debido a que los senos
puede así extenderse justo hasta el bordeposterior del seno, permitendo un abordaje suelen estar encajados en surcos óseos cóncavos y se encuentran muy adheridos a los
perpendicular directo al área del ángulo pontocerebeloso. La ventaja de este abordaje mismos, especialmente en pacientes de edad avanzada, por lo que el riesgo de rotura
es que minimiza la retracción del cerebelo cuando deben abordarse lesiones de gran de los mismos es inaceptablemente alto con el uso de la sierra automática. Los puentes
tamaño en el área anterolateral del cerebelo o adyacentes a la unión petroclinoidea. óseos sobre los senos entre el hueso occipital y el suboccipital deben fresarse hasta la
Este abordaje suele realizarse con pacientes en posición lateral (Figura 8E) y la aper- tabla interna para después separar el seno de la misma con ayuda del disector y final-
tura dural, en forma de semiluna, permite un cierre hermético sobre el hemisferio mente extirpar la tabla interna con un laminotomo del número 2.
cerebeloso, reduciendo el riesgo de fístula de LCR postquirúrgica. Debe evitarse la Para lesiones petroclivales o del borde de la tienda del cerebelo un tipo de abordaje
movilización o compresión excesiva del seno sigmoide pues puede causar oclusión combinado especialmente indicado es el suboccipital-temporal pre- y retrosigmoideo
del drenaje venoso ipsilateral, asociado a edema de cerebelo intraoperatorio, o bien (5,6) en el que se extiende una craneotomía suboccipital unilateral hacia el hueso tem-
una trombosis diferida del seno en el periodo postoperatorio. Este abordaje fue utiliza- poral y se fresa la apófisis mastoides exponiendo el seno sigmoide en su totalidad hasta
do en los casos de neurinomas del VIII par, epidermoide del angulo pontocerebeloso el foramen yugular y una porción de la duramadre presigmoidea (Figura 10 C4). De este
y meningiomas petrosos (casos 1, 12, 27, 32, 36). modo una incisión longitudinal y anterior paralela al seno sigmoide permite abordar
lesiones lesiones voluminosas del ángulo de intersección del cerebelo y tronco cere-
bral, así como lesiones intrínsecas del mismo tronco cerebral. La incisión dural puede
curvarse anteriormente hasta la base del lóbulo temporal, con gran precaución de no
dañar la vena de Labbé e su trayecto subaracnoideo hacia el seno sigmoide, y seccionar
asimismo el tentorio en un trayecto diagonal tras haber ligado y seccionado el seno pe-
troso superior que desemboca en la unión del tentorio con el seno sigmoide. (Figura 10)
A B D E
Abordajes a IV ventrículo: el abordaje telovelomedular

El abordaje clásico a las lesiones localizadas en el interior del IV ventrículo ha

sido el abordaje transvermiano, en el que se realiza una incisión vertical a lo largo
del vermis, alcanzando el techo del IV ventrículo y retrayendo a ambos lados ambos
C F G hemisferios cerebelosos con la ayuda de espátulas sujetas a sistemas de retracción au-
Figura 8. Intervención quirúrgica de tumor epidermoide de ángulo pontocerebeloso derecho (Caso nº
tomáticos (34,35) (Figura 1D) Este abordaje tiene la desventaja de causar normalmen-
12). A-B) Imágenes de RM prequirúrgicas potenciadas en T2 mostrando la lesión tumoral hiperintensa y te déficits postquirúrgicos de tipo cerebeloso, fundamentalmente ataxia y nistagmus,
su efecto de compresión sobre el tronco cerebral en los planos coronal y axial respectivamente. La flecha así como supone un riesgo en lesiones complejas que requieren tiempos de disección
señala el nervio trigémino izquierdo que se encuentra englobado por el tumor y traccionado por el efecto prolongados o en lesiones que asocian un edema importante a nivel de la fosa pos-
de la progresiva expansión tumoral y separación de la superficie del tronco en dirección medial con res- terior, por la retracción sostenida del parénquima cerebeloso que supone. Por ello se
pecto al peñasco. C) Posición quirúrgica de decúbito lateral izquierdo con el área retroaricular derecha
rasurada y el hombro derecho separado del campo quirúrgico mediante una tira de esparadrapo que
ha desarrollado un abordaje más anatómico y mucho menos dañino para el cerebelo
ejerce una tracción moderada sobre el mismo. D-E) Craneotomía retromastoidea extendida en la que se denominado abordaje telovelomedular (46,96,109), en el que se procede a una disec-
expone el seno sigmoide (flecha) así como el área suboccipital sobre el hemisferio cerebeloso derecho. F) ción de ambas fisuras cerebelo-bulbares, que son los recesos de espacio subaracnoi-
Visión intraoperatoria del nervio trigémino tras extirpación de la porción más lateral de la tumoración. deo situado entre las amígdalas cerebelosas y la cara dorsal del bulbo raquídeo. Esta
G) Imagen del cierre de la craneotomía retromastoidea en la que se observa como se ha cubierto con un disección permite exponer la región dorsal del IV ventrículo y acceder directamente
injerto de grasa autóloga el área de mastoides que se ha fresado sobre el seno sigmoide. De este modo se
protege el seno y se favorece la cicatrización de la duramadre previniendo más eficazmente la aparición
a su cavidad tras seccionar bilateralmente las delgada láminas de tejido nervioso que
de fístula de LCR postquirúrgica, al mismo tiempo que se evita la posibilidad de una antiestética depresión lo cubre inferiormente y que se denominan velo medular inferior. Es un abordaje muy
cutánea sobre esta área. eficaz y seguro, en el que puede dominarse la situación anatómica del suelo del IV

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A B C C1 C2

A1 A2

C3 C4
D E F
A3 A4
B

C5 C6

G H I

Figura 10. Intervención quirúrgica de meningioma gigante supra-infratentorial (Caso nº 18). A1-A4) Imá-
genes de TAC y de RM craneal tras administración de gadolinio en los tres ejes del espacio, en las que se
identifican fácilmente los dos componentes infra y supratentorial del meningioma. B) Posición quirúrgica
Figura 9. Intervención Quirúrgica de metástasis infratentorial supracerebelosa: craneotomía combinada de la paciente en park bench. C1-C6) Pasos de la intervención quirúrgica: C1) Incisión en “palo de hoc-
occipital-suboccipital unilateral (Caso nº 19). A) Imagen sagital de RM cerebral prequirúrgica tras admi- key” invertido y disección de área occipital y suboccipital izquierda con exposición de apófisis mastoides;
nistración de gadolinio: la lesión sólido-quística se dispone adyacente a la tienda del cerebelo y bajo el C2) Craneotomía combinada temporooccipital y suboccipital izquierda (Al-Mefty) con fresado de los puen-
seno transverso izquierdo. B) Posición de park bench derecha, con el hemicráneo izquierdo en la posición tes óseos sobre el seno transverso empleando el motor de alta velocidad; C3) Extirpación con cincel de la
más alta. Nótese el almohadillado del torax y abdomen del paciente y como en este caso el brazo derecho tabla externa de la apófisis mastoides, previa al fresado del peñasco y celdas mastoideas, para la obtención
más declive está apoyado sobre la mesa, encima de un rodillo transversal a nivel de la axila y con un de un colgajo óseo que permita el cierre hermético sobre injerto autólogo de grasa del vacío dejado por el
vendaje en cabestrillo que lo sujeta en posición de descanso fisiológico junto al tórax. C) Imagen de la macizo de hueso eliminado; C4) Apertura de duramadre sobre y bajo el seno transverso para realizar la
incisión en “palo de hockey” para la realización de la craneotomía combinada. Se han dibujado sobre la disección y extirpación independiente de las porciones supratentorial e infratentorial del tumor. La flecha
piel el curso del seno transverso y sigmoide izquierdos y de la lesión situada inmediatamente por debajo. negra señala la vena de Labbé y las flechas blancas el seno transverso. C5) Imagen intraoperatoria mos-
D) Imagen de la craneotomía occipital-suboccipital combinada. Los dos trépanos superiores (sobre el trando el paso del aspirador desde el area supratentorial a la fosa posterior a través de la tienda del cere-
seno transverso) se unen a los dos inferiores (suboccipitales, bajo el seno transverso) mediante fresado del belo, una vez extirpado el tumor en su totalidad. C6) Cierre de la craneotomía con microplacas de titanio.
hueso con motor de alta velocidad, hasta alcanzar la tabla ósea interna que se va eliminando con ayuda El área mastoidea se ha reconstruido con la tabla externa de la apófisis mastoides obtenida previamente
de un laminotomo. No debe nunca atravesarse el hueso sobre el seno transverso usando la sierra de alta unida al colgajo de craneotomía mediante una microplaca circular de trépano.
velocidad, pues la adherencia de la pared de los senos a surcos cóncavos en la superficie interna del cráneo
supone un elevado riesgo de rasgado de la pared del seno al ser cruzado por la sierra. E) Imagen de la
duramadre tras la retirada del hueso de la craneotomía, con identificándose el trayecto azulado del seno
Monitorización neurofisiológica en cirugía de fosa posterior
transverso (flechas). F) Apertura de la duramadre sobre la masa tumoral: se aprecia la lesión tumoral
sólida protruyendo a través de la apertura dural. G) Imagen tomada con el microscopio quirúrgico de la Introducción
tumoración sólida bajo el seno transverso. H) Imagen del campo quirúrgico tras la extirpación de la me-
tástasis. Se observa la cavidad residual en el parénquima cerebeloso en el momento previo a la realización
La Neurofisiología Intraoperatoria (NFIO) ha experimentado un extraordinario de-
de hemostasia. I) Cierre de la craneotomía utilizando microplacas de titanio y tornillos.
sarrollo en los últimos años, aplicándose cada vez a un número mayor de intervencio-
nes (19,40,82,116,131). Actualmente, la NFIO es habitual en intervenciones neuro-
ventrículo y que solo obliga a una cuidadosa manipulación de las arterias cerebelosas quirúrgicas como la cirugía tumoral, vascular endocraneal, raquimedular o, en menor
posteroinferiores, que siguen un trayecto en bucle en el interior de estas fisuras. Este medida, en sistema nervioso periférico. En particular, es especialmente demandada en
abordaje fue utilizado en nuestra serie para la resección de los ependimomas de IV cirugía de fosa posterior, dada la gran cantidad de estructuras nerviosas susceptibles
ventrículo y del cavernoma del foramen de Luschka (Casos 9, 14 y 20). de lesión iatrogénica localizadas en dicha región anatómica.

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Neurofisiología intraoperatoria en cirugía de fosa posterior utilizando trenes de alta frecuencia (500 Hz), de 4-6 pulsos de corta duración (en torno
a los 50 ms). De este modo se estimulan las fibras de la vía córtico-espinal (CE), gene-
La NFIO en cirugía de fosa posterior es, probablemente, de las más complejas para rando potenciales de acción (PA) que viajarán por la cápsula interna, tronco del encé-
el neurofisiólogo, ya que, habitualmente involucra numerosas estructuras. Se trata de falo y cordones laterales de la médula espinal, hasta las motoneuronas del asta anterior
monitorizaciones de muy larga duración, lo que supone que las posibilidades de agre- y, por los nervios periféricos, hasta los músculos, cuya contracción se registra. La vía
sión quirúrgica sobre diferentes estructuras nerviosas irán modificándose a lo largo motora puede ser estudiada en dos lugares distintos de su trayecto. Sus indicaciones
del acto quirúrgico, por lo que el neurofisiólogo debe comprender perfectamente cada son por tanto diferentes. Las técnicas de registro son (Figura 11):
fase de la intervención e implicarse completamente la misma. Las técnicas empleadas 1. Registro de onda D (directa) (41,82,131). Para este tipo de registro se utiliza un elec-
en estas monitorizaciones dependerán de las estructuras que quieran ser vigiladas, de trodo espinal, situado epiduralmente que registrará el paso del PA. Esta técnica está
la patología previa del paciente o de la vía de abordaje. Esto supone que no existen indicada en caso de cirugía de médula espinal cervical y torácica alta. En general,
montajes estándar de monitorización. A continuación se van a describir las principales basta con un único pulso para la generación de una onda D, aunque en ocasiones,
técnicas neurofisiológicas empleadas en este tipo de cirugías. puede requerirse más de uno, en cuyo caso es habitual que aparezcan potenciales
posteriores, denominados I (indirectos), generados por inervación colateral.
Monitorización de la vía córtico-espinal. Potenciales Evocados Motores 2. Registro electromiográfico (EMG). En este caso, es preciso utilizar como estí-
mulo un tren de alta frecuencia, como hemos descrito más arriba. La estructura
Mediante electrodos situados en scalp (subdérmicos, o tipo saca corchos), se puede que se desea estimular será aquella situada bajo el ánodo (+). Esta técnica puede
hacer pasar una corriente de suficiente intensidad (en torno a 400 V y unos 800 mA), utilizarse en nuestro caso para monitorizar la vía motora a su paso por el tronco
del encéfalo y pares craneales. Esta práctica tiene dos requerimientos anesté-
sicos muy importantes que el neurofisiólogo debe conocer y comentar con el
anestesista: no debe haber relajación neuromuscular y, además, deben evitarse
los anestésicos halogenados, del tipo del sevofluorano. En caso de ser necesario,
debe utilizarse con una concentración alveolar inferior a ½ CAM (62).
Generalmente solemos utilizar los siguientes músculos de manera bilateral: orbi-
cular de los labios, extensor común de los dedos (ECD) en antebrazo, abductor corto
del quinto dedo o musculatura de eminencia tenar en la mano, tibial anterior en pierna
y abductor del primer dedo (APD) del pie. Se acepta que un aumento de la latencia
significativo (superior al 10%) o una disminución importante de la amplitud (> 80%)
es un claro signo de alarma. Se acepta también que su desaparición durante la cirugía
es un signo de mal pronóstico. Esta técnica debe emplearse tumores o malformaciones
vasculares del tronco de encéfalo, en tumores de ángulo ponto-cerebeloso de gran
tamaño que comprometan al tronco, así como toda cirugía del tronco del encéfalo
que pueda afectar a los núcleos motores de los pares craneales, pues se trata del único
método capaz de garantizar la integridad completa de la vía CE.

Monitorización de los cordones posteriores. Potenciales Evocados

Figura 11. Monitorización neurofisiológica intraoperatoria (NFIO) de la fosa posterior. Ejemplo de la Somatosensoriales
complejidad de la NFIO durante una intervención quirúrgica en la fosa posterior. En esta ocasión, se
monitorizaron las siguientes estructuras: a.1) Potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT) izquierdos; En cirugía de fosa posterior los PESS tienen una gran utilidad para valorar la con-
a.2) PEAT derechos; a.3) tendencias de la latencia de la ondas I, interlatencias I-III y III-V y amplitud de la ducción y, por tanto, el estado funcional, de la parte posterior y central del tronco del
onda V de PEAT izquierdos y a.4) derechos. Los registros seriados (raster) se muestran en los paneles a.5
(izquierdos) y a.6 (derechos). c) Imagen del campo quirúrgico capturada a través del microscopio del ciru-
encéfalo. Los cordones posteriores hacen su sinapsis en los núcleos de Goll y Bur-
jano. d.1) Registro de los potenciales evocados motores (PEM) de los pares craneales (vía córtico-bulbar), dach, en el límite inferior del cuarto ventrículo. Desde ahí, se decusan hacia la región
que muestra respuesta a la estimulación cortical en los músculos orbicular de los labios y mentoniano central del tronco (lemnisco medial) (103 y viajan hasta el núcleo ventro-caudal del
(VII), velo del paladar (IX), trapecio (XI) y musculatura intrínseca de la lengua (XII); d.2) Registros se- tálamo. La afectación de la conducción, por la presencia de masas, agresiones qui-
riados de la respuesta del orbicular de los labios; d.3) PEM de músculos contralaterales a la estimulación
para monitorización de vía córtico-espinal: músculos extensor común de los dedos, abductor del quinto rúrgicas (espátulas, tracciones, compresiones, etc) o compromisos vasculares tiene
dedo de la mano, tibial posterior y abductor del primer dedo del pie; d.4) Registros seriados de la respuesta una gran importancia a la hora de prevenir lesiones potencialmente irreversibles en el
del músculo abductor del quinto dedo; e) Registro de EMG libre de los pares craneales. tronco del encéfalo.

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El registro se realiza en C3’/C4’ (5 cm laterales al vértex y 2 cm posteriores)-Fpz de vida. El registro electromiográfico (EMG) consiste en registrar mediante
para PESS de miembros superiores, y en Cz’-Fpz para miembros inferiores. Es muy pares de electrodos intramusculares, la actividad bioeléctrica inducida en un
útil tener un control periférico de la eficacia de la estimulación. En el caso de miem- músculo inervado por un par craneal, como respuesta a algún tipo de actividad
bros inferiores, puede utilizarse el nervio tibial posterior a su paso por la fosa poplítea conducida por dicho par. El tipo de actividad que podemos registrar es de dos
y, para los miembros superiores, es muy útil el punto de Erb. La estimulación se tipos:
realiza sobre un nervio periférico mediante trenes de estímulos eléctricos de 200-300 – EMG libre. Registra la irritación del nervio producida por manipulaciones
ms/pulso, con una intensidad doble del umbral motor (en pacientes sin neuropatía o indeseadas (tracciones, torsiones, colocación de espátulas, coagulación, etc),
alteración cutánea, esta intensidad suele estar en torno a 25 mA). Dada la magnitud de mediante el registro de la actividad muscular inducida. El par craneal reaccio-
estos PE, es necesaria la promediación, que suele ser suficiente con 200-300 pulsos. na ante las agresiones con la génesis de PA que se transmiten en centrípeta y
Los PESS son esencialmente inestables, es decir, existen pequeñas variaciones de centrífugamente, donde harán sinapsis sobre el músculo registrado, permitien-
amplitud y latencia de una ronda a otra. Sin embargo, estas variaciones permanecen do así la detección de la agresión sobre dicho par. Esta actividad resulta muy
bien delimitadas en ausencia de agresiones externas, entre las que, además de las qui- importante para advertir al cirujano de la proximidad del nervio así como de la
rúrgicas, deben incluirse cambios bruscos en la profundidad anestésica o en la tensión posibilidad de lesión (163). Existen dos tipos de descargas neurotónicas como
arterial (ya sea por hemorragia o por efecto farmacológico). Es primordial, por tanto, respuesta a la agresión: a) descargas de corta duración, en relación con la ma-
que el neurofisiólogo conozca en todo momento qué está ocurriendo en quirófano nipulación quirúrgica y b) descargas polimórficas, generalmente de gran ampli-
(p.e. cuando el cirujano solicita una hipotensión por sangrado) para valorar adecuada- tud y que se mantienen aunque el cirujano no esté actuando sobre el nervio. La
mente los cambios observados. significación en ambos casos es diferente, pues en el primero, no hay datos de
lesión definitiva, mientras que en el segundo, hay unas probabilidades elevadas
de lesión post-quirúrgica.
Monitorización de la vía auditiva. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco – EMG estimulado eléctricamente. En este caso, la respuesta nerviosa se consigue
mediante la aplicación de corriente eléctrica. Pueden utilizarse dos tipos de esti-
Estos potenciales (PEAT) utilizan estímulos auditivos mediante clicks. Son de ex- muladores, cuyas características e indicaciones son diferentes.
traordinaria importancia para conocer la conducción del VIII par craneal y las vías • Estimulación monopolar. Se utiliza corriente catódica (-), con el ánodo situado
auditivas del tronco. (Figura 11 a.1, a.2) La estimulación se realiza mediante clicks en scalp. Se trata de una estimulación poco específica, que se utiliza para son-
de presión o rarefacción inducidos mediante tubos insertados en el conducto auditi- dear la presencia de pares craneales e inferir de manera cualitativa la distancia
vo externo. El registro se realiza en A1/A2 (lóbulos de las orejas)-Cz. Además, son a la que se encuentran.
potenciales resistentes a los anestésicos y a la hipotensión.Están indicados en todas • Estimulación bipolar. En este caso, los electrodos están muy próximos en-
aquellas cirugías que afecten al VIII par (schwanomas) o al tronco, especialmente en tre ellos, de modo que se utiliza para una estimulación específica, sobre un
su parte posterior (suelo del IV ventrículo), tectum o tegmento mesencefálico (163). par identificado y, generalmente, en la proximidad del mismo. Se utiliza
Los PEAT están formados por 5 ondas, de morfología, amplitud y latencia bien esta- para evitar el efecto de estimulación indeseada por volumen sobre otros
blecidas. En la NFIO, suele ser habitual considerar, especialmente las ondas I (ganglio pares y para determinar el grado de bloqueo de la conducción en un par
de Corti), III (núcleos unión bulbo-protuberancial, en especial el núcleo coclear) y craneal.
onda V (sinapsis en tubérculos mamilares inferiores) (104). De este modo podemos La monitorización de pares craneales está indicada siempre que esté implicado un
conocer con gran precisión si la afectación es de la porción periférica de la vía (pér- par craneal, tanto por la patología, como por otras consideraciones quirúrgicas, como
dida de onda I, por alteración de la arteria auditiva interna o alteración del intervalo la vía de abordaje. El principal requerimiento anestésico para este tipo de estudios
I-III, por afectación del VIII par) o del tronco ascendente (incremento del intervalo es la ausencia de relajación neuromuscular. Sin embargo, en este caso, no hay tanto
III-V). La utilización conjunta de PEM (vía CE en región anterior), PESS (lemnisco problema en la utilización de agentes halogenados.
medial, en la parte central del tronco) y PEAT (lemnisco lateral, en regiones laterales)
permite conocer con gran fiabilidad y exactitud el estado funcional del tronco del
encéfalo (desde la médula al mesencéfalo). Patología de la fosa posterior: principales lesiones con
indicación quirúrgica

Monitorización de pares craneales. Electromiografía La fosa posterior es el asiento de un conjunto muy heterogéneo de lesiones, bien de
origen óseo, dural, vascular o del propio tejido nervioso, ya sea a partir de un nervio
La monitorización de los pares craneales resulta absolutamente fundamental periférico o del propio parénquima del tronco cerebral o del cerebelo. Cada una de
para conseguir unos buenos resultados post-quirúrgicos en términos de calidad estas lesiones va a tener una localización específica, un tamaño y una consistencia

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que va a determinar la afectación concreta de las estructuras nerviosas y vasculares

adyacentes y la clínica individual de cada paciente. (Figura 12) Dada la complejidad A B C D
estructural y funcional de las estructuras contenidas en la fosa posterior, cada una de
las lesiones va a representar prácticamente un proceso patológico único, que requiere
un estudio meticuloso para planificar el abordaje y estrategia quirúrgica ideal que
requiere cada paciente. De forma general pueden considerarse cuatro grandes grupos
de patologías de la fosa posterior:
– Patología tumoral: con tres principales tipos de tumores: intrínsecos del SNC
(astrocitomas, meduloblastomas, hemangioblastomas, ependimomas, metásta-
sis), intrínsecos de los nervios craneales (Schwanommas del V, VIII y XI par) y E E G H
extrínsecos (meningiomas, epidermoides, cordomas).
– Patología vascular: con cuatro tipos principales de lesiones: aneurismas arteria-
les, malformaciones arteriovenosas, cavernomas y hematomas espontáneos de
cerebelo (ver apartado de patología vascular).
– Patología traumática: constituída por las fracturas de la escama occipital, frac-
turas del peñasco y hematomas epidurales y subdurales postraumáticos de fosa
posterior (Ver apartado de hematomas de origen traumático).
– Patología malformativa de la unión craneocervical: dentro de la cual destaca la
Figura 12. Imágenes de TAC y RM de diversas lesiones de fosa posterior intervenidas quirúrgicamente.
impresión basilar y la malformación de Chiari (Ver apartado de cirugía de mal- A) Cavernoma de foramen de Luschka izquierdo intervenido mediante abordaje telovelomedular: imagen
formación de Chiari). axial de TAC prequirúrgico (Caso nº 9); B) Tumor epidermoide de ángulo pontocerebeloso derecho in-
En relación con su localización dentro de la fosa posterior, las lesiones previamente tervenido mediante abordaje suboccipital retromastoideo extendido: imagen axial de RM potenciada en
descritas pueden reclasificarse con el objetivo de planificar el abordaje quirúrgico más T2. Adviertase la estructura lineal englobada por el tumor, correspondiente al nervio trigémino (Caso nº
adecuado en los siguientes grupos: 12); C) Hematoma espontáneo Cerebeloso afectando el vermis e intervenido de forma urgente por dete-
rioro progresivo del nivel de consciencia: imagen axial de TAC prequirúrgico. Nótese el “anillo” hipo-
– Lesiones Cerebelosas hemisféricas: astrocitomas, meduloblastomas, metástasis, denso en torno al hematoma y correspondiente a edema de tipo vasogénico debido al daño de la barrera
MAVs, cavernomas, hemangioblastomas, hematomas. (Figuras 5-6 y 13-14) hematoencefálica inducido por productos de degradación de la hemoglobina, así como la dilatación de
– Lesiones del IV ventrículo: ependimomas, tumores de tronco exofíticos, caver- las astas temporales como signo de hidrocefalia aguda por obstrucción del IV ventrículo (Caso nº 22);
nomas subependimarios, dermoides/epidermoides, tumores de plexos coroideos, D) Malformación de Chiari asociada a siringomielia cervical: imagen sagital de RM potenciada en T2.
hematomas. Nótese la constricción de la unión bulbomedular a nivel del foramen magno (Caso nº 31); E) Metástasis
quística de carcinoma pulmonar en hemisferio cerebeloso izquierdo intervenida por abordaje transcortical
– Lesiones del ángulo pontocerebeloso: schwannomas del VIII par, meningio- cerebeloso: Imagen axial de RM potenciada en T1 tras administración de gadolinio intravenoso (Caso nº
mas petrosos y meningiomas petroclivales, epidermoides, aneurismas (Figuras 26 ); F) Linfoma no Hodking hemisferio cerebeloso derecho intervenido mediante abordaje suboccipital
7, 8 y 10). retromastoideo: imagen coronal de RM potenciada en T1 tras administración de gadolinio. A pesar de la
– Lesiones del tronco cerebral: astrocitomas, metástasis, cavernomas. ausencia de signos de hidrocefalia postquirúrgica el paciente desarrolló un edema masivo de fosa posterior
Una descripción pormenorizada de cada una de estas patologías, en especial junto a hidrocefalia aguda y hemorragia en el lecho quirúrgico que requirió la implantación urgente de
drenaje ventricular y la realización de una craneotomía descompresiva suboccipital. A pesar de estas me-
de cada uno de los tipos tumorales enumerados previamente, rebasaría con mu- didas falleció por lesión irreversible de tronco cerebral en 72 horas (Caso nº 34); G) Schwannoma quístico
cho los objetivos de este capítulo, que trata de ofrecer una visión general de las gigante del VIII par izquierdo en paciente con neurofibromatosis tipo II y pequeño schwannoma del poro
bases anatomofisiológicas, técnica quirúrgica y complicaciones de la cirugía de acústico contralateral: imagen axial de RM potenciada en T2. Adviértase la excavación progresiva del
la fosa posterior. Remitimos al lector a la lectura de monografías específicas en tronco cerebral que produce el quiste tumoral. La tumoración fue resecada subtotalmente (90%) con moni-
los textos (5,135,159). La Tabla 1 muestra la serie de intervenciones quirúrgicas torización neurofisiológica del complejo del VII-VIII par y pares craneales bajos y el paciente se recuperó
sin secuelas, con función del nervio facial conservada y fue tratado posteriormente con tomoterapia (Caso
realizadas por los autores detallando los aspectos clínicos, patológicos y quirúr- nº 27); H) Meningioma petroso gigante supra-infratentorial extirpado mediante abordaje combinado occi-
gicos de cada lesión. Por otro lado las Figuras 5-10 y 13-14 muestran los deta- pital supra- infratentorial (Caso nº 18).
lles de la intervención de un ejemplo representativo de cada una de las lesiones
previamente enumeradas con el objetivo de proporcionar al lector una guía de la
planificación del abordaje quirúrgico así como los aspectos técnicos específicos para cada una de estas lesiones. A continuación detalleremos los aspectos más
más importantes a considerar durante el procedimiento quirúrgico escogido. En importantes del tratamiento quirúrgico de la patología hemorrágica, traumática y
la leyenda de cada figura se describen en detalle las imágenes correspondientes malformativa de la fosa posterior previamente a la exposición de nuestra propia
al diagnóstico, abordaje quirúrgico y pasos técnicos del procedimiento a realizar experiencia quirúrgica y al análisis de las complicaciones de esta cirugía.

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A B A B C

D1 D2
C

D E F G
D3 D4

D5 D6 Figura 14. Intervención quirúrgica de hemangioblastomas cerebelosos A-C) Intervención quirúrgica de

hemangioblastoma único de hemisferio cerebeloso derecho (caso 43). D-G) Intervención quirúrgico de
Figura 13. Intervención quirúrgica de metástasis cerebelosa quística adyacente a núcleos cerebelosos hemangioblastomas múltiples (caso 42). La localización más frecuente de los hemangioblastomas es en
(Caso nº 26). A-B) Imágenes de RM prequirúrgicas potenciadas en T1 mostrando la lesión tumoral quística la fosa posterior. Pueden aparecer de forma esporádica (A-C, caso 43) o en el contexto de la enfermedad
con captación de gadolinio periférica adyacente a IV ventrículo y núcleos cerebelosos profundos en los de von Hippel-Lindau, caracterizada por la presencia de lesiones múltiples (D-G, caso 42). Su apariencia
planos axial y coronal respectivamente. C) Posición quirúrgica de park bench derecho. Adviértase como radiológica típica consiste en una lesión quística con un nódulo mural, el cual tiende a localizarse en la
ambos hombros son separados del campo quirúrgico mediante tiras de esparadrapo que ejercen una trac- superficie pial, y que capta de forma homogénea contraste (A, D, E). La presencia de señal de vacío en se-
ción moderada sobre ambos. D1-D6) Fases de la intervención quirúrgica. D1) Craneotomía suboccipital cuencia T2, indicando la presencia de vasos, tiene un gran valor diagóstico (B). La apertura y vaciamiento
bilateral clásica sin exposición de los senos transversos. D2) Apertura de la duramadre y exposición de de la porción quística, seguida de una resección completa del nódulo mural suele ser curativa. Desde el
ambos hemisferios cerebelosos y de la cisterna magna. D3) Corticectomía sobre área lateral del hemisferio punto de vista microquirúrgico, el nódulo se comporta como una lesión altamente vascularizada y debe ser
cerebeloso izquierdo para alcanzar en una trayectoria diagonal latero-medial la lesión tumoral. D4) Ex- disecado de forma similar a una malformación arteriovenosa (C, F, G).
posición de la metástasis y vaciamiento de su contenido quístico. D5) Hemostasia del lecho quirúrgico tras
extirpación de la metástasis. D6) Cierre de la craneotomía con microplacas de titanio tras haber realizado las plaquetas y los factores que participan en la formación del trombo. Las hemorra-
un cierre hermático de la duramadre de la fosa posterior. gias infratentoriales pueden aparecer en cualquier localización y responder a múlti-
ples causas. Constituyen aproximadamente un 10% de las hemorragias intracraneales
de tipo espontáneo (18,97). Hasta en dos terceras partes de los casos se producen a
Patología hemorrágica infratentorial consecuencia de una arteriopatía degenerativa, tras la ruptura de vasos de pequeño
calibre de pared debilitada por aterosclerosis, lipohialinosis o depósito de amiloide.
Introducción y etiología El amplio uso en la actualidad de tratamiento anticoagulante y/o antiagregante cons-
tituye un factor determinante en su aparición, siendo muy frecuente el antecedente de
Clásicamente, desde un punto de vista académico, se han tratado de forma inde- tratamiento anticoagulante o antiagregante en los pacientes que presentan sangrados
pendiente las hemorragias denominadas espontáneas de aquellas producidas por una infratentoriales de origen hipertensivo. Otras causas menos frecuentes de hemorra-
causa estructural subyacente. Sin embargo, en esta sección enfocaremos la patología gia en la fosa posterior vienen representadas por las malformaciones arteriovenosas
vascular infratentorial según su presentación clínica más frecuente y común, es decir, (MAVs) y los aneurismas cerebrales, aunque estos últimos suelen aparecer con baja
la hemorrágica, realizando las especificaciones oportunas para el manejo quirúrgico frecuencia y casi siempre aparecen asociados a malformaciones arteriovenosas de alto
de cada patología particular. flujo. Por último, pueden aparecer hemorragias infratentoriales como consecuencia
Cualquier hemorragia, de forma general, se produce bien a consecuencia de una del sangrado de una neoplasia subyacente, o en el contexto de una cirugía previa su-
alteración patológica del sistema circulatorio, constituido por los vasos arteriales y pratentorial o espinal, en cuyo mecanismo se ha implicado una pérdida importante de
venosos, y/o como resultado de un fracaso del sistema de coagulación, integrado por líquido cefalorraquídeo.

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Presentación clínica y estudio neurorradiológico La localización de la hemorragia en la periferia del hemisferio cerebeloso o el ver-
mis, así como la presencia de una hemorragia intraventricular pura o su combinación
La forma de presentación clínica de las hemorragias infratentoriales fue estudiada con hemorragia subaracnoidea en las cisternas de la fosa posterior y/ o supratentorial,
en profundidad en estudios pioneros de la primera mitad del siglo pasado, distin- deben alertar sobre la presencia de patología estructural subyacente, especialmente
guiéndose dos cursos clínicos fundamentales (97,99). El primero viene definido por en pacientes menores de 45 años sin patología sistémica conocida (130). En estos
un cuadro agudo o subagudo de cefalea occipital, mareo, ataxia y/o vértigo, que puede supuestos, es recomendable realizar un estudio angiográfico cerebral para descartar
incluir la afectación de pares craneales y evolucionar hacia un deterioro del nivel de la presencia de una malformación arteriovenosa o un aneurisma arterial subyacente.
consciencia o bien permanecer estable en el tiempo. En segundo lugar, los hemato- En el caso de una emergencia vital, una estrategia válida puede ser la evacuación del
mas de fosa posterior pueden producir de forma brusca o rápidamente progresiva una hematoma para disminuir el efecto de masa, realizando el estudio angiográfico una
situación de coma, con signos de disfunción del tronco encefálico (87). El tipo de vez estabilizado el paciente, para proceder a un tratamiento electivo diferido de la
presentación clínica va a guardar una estrecha correlación con el volumen de la he- causa subyacente (42). Sin embargo, en nuestra experiencia, proceder a una interven-
morragia y con las peculiaridades anatómicas del compartimento infratentorial (87). ción quirúrgica directamente sin un plan preconcebido puede conducir a una situación
La mayor parte del volumen de la fosa posterior se halla ocupada por los hemisferios intraoperatoria caracterizada por un sangrado y edema cerebelosos incontrolables, por
cerebelosos, cuya lesión o compresión puede permanecer prácticamente silente desde lo que recomendamos obtener al menos un estudio de angio-TC preoperatorio.
el punto de vista clínico o dar lugar a síntomas y signos neurológicos de escaso valor
localizador. Sin embargo, el tronco cerebral y los pares craneales son estructuras al-
tamente elocuentes que, incluso ante una lesión mínima o una compresión leve, pue- Tratamiento quirúrgico
den dar lugar a cuadros clínicos floridos, con signos de afectación neurológica clara
y localizadora. Merece especial consideración la íntima relación de las estructuras La cuestión fundamental a la hora de sentar una indicación quirúrgica, es distinguir
neurales de la fosa posterior con el cuarto ventrículo, ya que tanto una estenosis del entre los pacientes con una situación clínica favorable inicial aquellos con un riesgo
mismo por mecanismo compresivo como una extravasación del sangrado hacia este elevado de deterioro neurológico de los que pueden seguir un curso clínico benigno
compartimento pueden dar lugar a una hidrocefalia obstructiva aguda, que debe ser (80,132). Otra cuestión crítica es discriminar aquellos pacientes con una situación
diferenciada de una compresión de tronco encefálico como mecanismo de producción neurológica inicialmente desfavorable que pueden beneficiarse de un tratamiento des-
de una situación de bajo nivel de consciencia. compresivo urgente (97). Actualmente no existe evidencia científica para sentar unos
Ante cualquier sospecha clínica de disfunción neurológica la prueba diagnóstica de criterios de indicación quirúrgica estrictos y, por lo tanto, la toma de decisiones debe
elección es la tomografía computarizada (TC) encefálica urgente. (Figura 12 C) Esta ser individualizada. El principal determinante del pronóstico neurológico del paciente
permite detectar de forma rápida la presencia de un proceso hemorrágico, distinguién- es su situación clínica inicial (36), aunque también resultan fundamentales el curso
dolo de un accidente cerebrovascular isquémico, así como determinar su volumen, temporal de su deterioro neurológico y las características radiológicas de la hemorra-
detectar la presencia de hidrocefalia, y valorar de forma directa e indirecta el efecto gia. Actualmente se recomienda la evacuación quirúrgica urgente del hematoma en
compresivo sobre el parénquima encefálico adyacente. Este último aspecto incluye el aquellos pacientes que, presentando inicialmente una buena situación clínica, sufren
estudio de la permeabilidad del cuarto ventrículo (79) y de la cisterna cuadrigémina deterioro neurológico con un valor en la escala de coma de Glasgow inferior a 14 pun-
(147). El patrón de sangrado, junto con los datos clínicos y epidemiológicos del pa- tos (106). También se recomienda el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes con
ciente, van a permitir el realizar una hipótesis diagnóstica bastante aproximada sobre signos de hidrocefalia por compresión del cuarto ventrículo y/o con obliteración de las
la etiología de la hemorragia y, por lo tanto, establecer la necesidad de realización de cisternas prepontina y cuadrigémina, fenómenos que suelen identificarse en aquellas
estudios diagnósticos adicionales para descartar la presencia de patología estructural hemorragias de diámetro igual o mayor de 4 cm (106). En estos casos no se recomien-
subyacente. Las hemorragias de origen hipertensivo suelen presentarse en pacien- da el manejo aislado con drenaje ventricular, debido al alto riesgo de herniación trans-
tes mayores de 60 años (60%) que habitualmente presentan uno o varios factores de tentorial ascendente (97). Finalmente, el tratamiento quirúrgico debe desestimarse en
riesgo cardiovascular y suelen asociar tratamiento anticoagulante y/o antiagregante. aquellos pacientes sin reflejos troncoencefálicos y tetraplegia fláccida (106).
(Figura 12C) Estos hematomas se producen en las inmediaciones del núcleo dentado Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la evacuación del hematoma para des-
como consecuencia de la ruptura de la rama de la arteria cerebelosa superior que irriga comprimir el tronco encefálico, evitar la aparición de fenómenos de resangrado y
este núcleo y, por lo tanto, su localización es preferentemente profunda y hemisférica, repermeabilizar las vías de circulación del líquido cefalorraquídeo. (152). En general,
aunque pueden expandirse desplazando el tejido encefálico adyacente. En el caso de recomendamos la evacuación de la hemorragia mediante la realización de una cra-
hematomas de gran volumen, pueden disecar la sustancia blanca y expandirse ha- neotomía suboccipital amplia, incluyendo el arco posterior del atlas, posicionando al
cia el vermis o romperse en el interior del cuarto ventrículo. Sorprendentemente la paciente en decúbito prono tres cuartos o park bench. La exposición quirúrgica debe
herniación de las amígdalas cerebelosas no es un hallazgo habitual en los pacientes incluir el límite de los senos transversos y sigmoides. Este abordaje permite el acceso
fallecidos de hemorragia de fosa posterior a los que se les ha realizado autopsia (49). y control de la mayor parte de la patología vascular localizada en la fosa posterior,

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evitando situaciones catastróficas en el caso de hallar patología estructural subyacen- encontrarse vasos perforantes procedentes de la arteria basilar, que no pueden ser
te. Además, permite lograr una descompresión anatómica amplia y eficaz, así como obliterados sin riesgo de isquemia o hemorragia del tronco cerebral.
el acceso a las cisternas basales de la fosa posterior para evacuar líquido cefalorraquí- Las MAVs pueden asociar aneurismas relacionados o no con el flujo de la lesión
deo en caso necesario. Finalmente, recomendamos la realización de una duroplastia vascular (50) (Figura 15). Los aneurismas tipo I no están asociados con el flujo de la
aumentativa utilizando fascia nucal autóloga obtenida durante el mismo abordaje, de MAV y deben tratarse de forma independiente a esta. Los aneurismas dependientes
manera que puedan tolerarse fenómenos de edema difuso postoperatorios. del flujo arterial de las MAVs pueden localizarse en los segmentos arteriales proxima-
Otras opciones quirúrgicas incluyen los abordajes mínimamente invasivos, median- les al vaso nutricio (Tipo II), en la propia arteria nutricia (Tipo III) o en el nido vas-
te la realización de una pequeña craneotomía directamente sobre el hematoma, o los cular (Tipo IV); este grupo asocia un alto riesgo de producir fenómenos hemorrágicos
abordajes endoscópicos. Ambos permiten llevar a cabo una aspiración eficaz de la he- y, por lo tanto, deben ser considerados en la estrategia terapéutica de la MAV (107).
morragia, y la irrigación de la cavidad y del cuarto ventrículo con suero salino se han
mostrado eficaces a la hora de disminuir la aparición de hidrocefalia y la dependencia A B C D
de drenaje ventricular externo (150,158).

Malformaciones arteriovenosas infratentoriales

Un 7-15% de las MAVs se localizan en la fosa posterior. Esta topografía constituye

un factor de riesgo independiente de presentación hemorrágica de la MAV, asociando E F G
una mortalidad tras el sangrado inicial que puede llegar a dos terceras partes de los
pacientes (9), por lo que las MAVs de fosa posterior van a requerir un manejo terapéu-
tico multidisciplinar agresivo (77).
El tratamiento quirúrgico de las MAVs de la fosa posterior requiere un conocimien-
to riguroso de la anatomía vascular vascularización de este compartimento. (124,125).
La técnica microquirúrgica no difiere de la descrita para las MAVs supratentoriales
(64,78). Según su topografía, pueden clasificarse en tres grupos: MAVs cerebelosas,
hemisféricas y vermianas, que pueden ser resecadas en su totalidad con unos resul- Figura 15. Intervención quirúrgica de una malformación arteriovenosa de fosa posterior (caso 38). A)
Imagen axial de TC intracraneal mostrando una hemorragia intraventricular pura y masiva, indicando
tados de morbi-mortalidad aceptables (10,44). Suelen presentar aferencias arteriales un sangrado de alta presión, con compresión del tronco encefálico y signos de hidrocefalia. B) Imagen de
de la arteria cerebelosa superior y/ o la arteria cerebelosa posteroinferior; en caso de angio-TC con reconstrucción sagital, en la que puede observarse un pequeño aneurisma depenciente de la
recibir aferencias de la arteria cerebelosa anteroinferior, estas suelen localizarse con arteria cerebelosa posteroinferior y una vena de drenaje que desemboca en la región de la tórcula, indi-
preferencia en las inmediaciones del foramen de Luschka. El drenaje venoso hacia cando la probable existencia de una malformación arteriovenosa. C) Angiografía selectiva de circulación
los grandes senos venosos puede realizarse a través de las venas cerebelosa superior, posterior, en proyección oblícua, en la que, además de los hallazgos descritos, puede observarse el nido
malformativo. E-F) Detalles del tratamiento microquirúrgico, que consistió en interrumpir las aferencias
cerebelosa precentral, vermiana y lateral mesencefálica. Las MAVs vermianas pueden procedentes de la arteria cerebelosa posteroinferior (flecha negra en E) y la arteria cerebelosa superior
extenderse en profundidad hacia el área periependimaria del cuarto ventrículo, produ- (F), seguida de la disección del nido y, finalmente, el clipaje del de la gran vena de drenaje hacia la tórcula
ciendo importantes problemas en el caso de sangrado intraoperatorio; suelen drenar (flecha blanca en E). Por último, se procedió a la disección y clipaje del aneurisma de flujo dependiente
hacia el sistema galénico o las venas petrosas (Figura 15). de la arteria cerebelosa posteroinferior (G). D) Imagen de RM postquirúrgica, tras extirpación completa
Las MAVs del angulo pontocerebeloso pueden localizarse exclusivamente en el de la malformación arteriovenosa, sin señal de restos de hemorragia, en la que puede observarse una
pequeña lesión hemiprotuberancial derecha, profunda, posiblemente secundaria a isquemia por el efecto
espacio subaracnoideo, como lesiones extrínsecas respecto al parénquima cerebeloso, compresivo del hematoma.
guardando una relación íntima con los nervios craneales. Por lo tanto, la monitori-
zación neurofisiológica resultará fundamental en el caso de realizar un tratamiento
quirúrgico electivo. Su aporte arterial suele provenir fundamentalmente de la arteria
cerebelosa anteroinferior y drenar hacia venas laterales pontinas y venas petrosas o al Aneurismas infratentoriales del sistema vertebro-basilar
sistema galénico.
Las MAVs del tronco cerebral son las menos frecuentes. Las únicas susceptibles de Los aneurismas del sistema vertebro-basilar representan un 2-15% de los aneuris-
tratamiento quirúrgico son aquellas de localización en la superficie pial, ya que las mas intracraneales. Su forma de presentación más frecuente es la hemorragia suba-
intraparenquimatosas pueden asociar una morbi-mortalidad quirúrgica inaceptable. racnoidea y/ o intraventricular, seguida de la focalidad neurológica por compresión de
Una especial mención merece el hecho de que entre sus aferencias arteriales pueden pares craneales o tractos largos del tronco encefálico. Por este motivo, se recomienda

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su tratamiento, incluso en los casos asintomáticos (81). Debido a su relativa inaccesi- caída directa sobre el occipucio desde una altura significativa asocia una mortalidad
bilidad quirúrgica y la variabilidad anatómica del sistema arterial vertebrobasilar, los de hasta el 45% de los casos (161). La compresión del tronco cerebral en el caso de
aneurismas de la circulación posterior se consideraron inicialmente inoperables. Ade- hematomas masivos se identifica por anomalías pupilares en asociación con un coma
más, su baja frecuencia impedía la obtención de una curva de aprendizaje apropiada de origen estructural y finalmente por la asimetría o ausencia de reflejos oculocefáli-
para el neurocirujano. Sin embargo, los trabajos pioneros de Jamieson y de Drake cos y oculomotores frente a la estimulación del oído externo con suero frío o caliente.
(43,73) demostraron que era posible tratar quirúrgicamente estas lesiones, aunque con Plum y Posner consideran que la combinación de pupilas pequeñas y fijas en ausencia
una morbi-mortalidad muy elevada que, actualmente, ha conseguido equipararse a la de reflejos oculocefálicos verticales apunta específicamente a este tipo de lesiones
relacionada con el tratamiento quirúrgico de los aneurismas de circulación anterior (118). Finalmente, bien la herniación de las amígdalas cerebelosas o bien la hernia-
(112). ción transtentorial ascendente del cerebelo causarían una progresión de la anisocoria
Los aneurismas más frecuentes del sistema vértebro-basilar se originan en la bi- hacia unas pupilas arreactivas de tamaño medio o muy dilatadas y por último una
furcación de la arteria basilar, y pueden ser abordados mediante craneotomías supra- parada cardiorrespiratoria.
tentoriales (94). Les siguen en frecuencia los aneurismas con origen en el inicio de Aunque los hematomas epidurales o subdurales de la fosa posterior de menor tama-
la arteria cerebelosa superior y aquellos situados en la porción proximal de la arteria ño pueden tratarse de forma expectante con realización de TACs de cráneo repetidos
cerebelosa posteroinferior. Los menos frecuentes son los aneurismas con un origen cada 12-24 horas, la mayoría de hematomas de tamaño moderado o grande suelen
proximal en la arteria basilar o en la arteria cerebelosa anteroinferior (94). Este último tratarse quirúrgicamente de forma preventiva, incluso en pacientes sin deterioro neu-
grupo puede ser abordado bien por via suboccipital, por medio de un abordaje extre- rológico, con el objetivo de prevenir un daño brusco e irreversible del tronco cerebral.
mo lateral (far lateral) o alternativamente con un abordaje combinado presigmoideo La posición de elección para este tipo de lesiones es la de park bench u oblícua en
supra-infratentorial (139). tres cuartos (Figura 16) que es la más rápida de preparar en el caso de pacientes que
sufren un deterioro rápido del nivel de consciencia y al mismo tiempo permite un fácil
acceso a lesiones supratentoriales asociadas del área occipital, presentes en un 30%
Hematomas de Fosa Posterior traumáticos de los casos.
Dos tipos principales de hematomas de la fosa posterior pueden observarse tras un
Los hematomas de fosa posterior de origen traumático son poco frecuentes y cons- traumatismo craneal (14):
tituyen solo a un 3% de todos los hematomas intracraneales debidos a traumatismo – Hematoma epidural de fosa posterior: es el tipo de lesión postraumática más
craneal (157). El primer caso de hematoma traumático de fosa posterior intervenido frecuente y representan aproximadamente el 5-10% de hematomas epidurales
con éxito fue descrito por Coleman en 1941 (31). Los pacientes que sufren estos he- intervenidos (12). En un 80% se producen bajo una línea de fractura (164) aunque
matomas suelen presentar síntomas y signos poco específicos, como cefalea, vómitos en la mayoría de los casos el origen exacto del hematoma no puede identificarse
e hipotonía o ataxia de origen cerebeloso hasta que sufren un deterioro rápidamente a pesar de la exploración quirúrgica (127). En varios casos la causa de estos he-
progresivo del nivel de consciencia. Por otro lado el tratamiento quirúrgico de estos matomas se cree que corresponde a un sangrado en sábana desde los bordes de
hematomas es bastante problemático pues en más de la mitad de los casos el origen de la fractura ósea o de un desgarro de la duramadre (7). En las intervenciones de
la hemorragia no puede identificarse y en los casos en que ésta se observa claramente estos hematomas el equipo de anestesistas debe estar alerta sobre la posibilidad
suele deberse a la laceración de uno de los senos transversos, cuya reparación es espe- de una hemorragia masiva intraoperatoria por rotura del seno transverso por lo
cialmente compleja. Debido a todos estos factores la mortalidad de estos hematomas que es muy importante la implantación de una via central y varias vías venosas de
es significativamente más elevada que la de los hematomas postraumáticos supraten- gran calibre previamente a la intervención. En general se recomienda realizar una
toriales, alcanzando cifras del 10-20% de los pacientes en algunas series (119,127). craneotomía combinada supra e infratentorial, practicando numerosos trépanos
Desde el empleo del TAC craneal urgente de forma sistemática y precoz en todos los para poder disecar adecuadamente la duramadre y los senos venosos de la tabla
traumatismos craneales en los que el paciente presenta deterioro neurológico inme- interna ósea, y esta técnica está especialmente indicada en el caso de que haya
diato o progresivo la morbi-mortalidad de estas lesiones ha podido reducirse de forma una fractura deprimida o en múltiples fragmentos. (Figura 16) Tras la evacuación
dramática. del hematoma debe identificarse y repararse cualquier laceración de los senos
En los hematomas postraumáticos infratentoriales el factor pronóstico de mayor o de la tórcula para posteriormente proceder a la apertura de la duramadre y
influencia es el nivel de consciencia del paciente en el momento de ser atendido en exploración del espacio subdural. Posteriormente se suspende la duramadre con
el Servicio de urgencias así como la rapidez con la que se realice la intervención suturas de seda y tras taponar con cera de hueso la esponjosa de los bordes de la
quirúrgica en el caso de que los signos neurológicos del paciente indiquen la integri- craneotomía se procede al cierre de la incisión muscular y cutánea.
dad funcional del tronco cerebral. Casi todos los hematomas de fosa posterior suelen – Hematoma subdural de fosa posterior: es el tipo más raro de lesión hemorrágica
asociar signos de traumatismo occipital o una fractura occipital, visible en las radio- intracraneal, representando tan solo un 0,5 a1 5% de los hematomas subdurales y
grafías simples en un 50-85% de casos (164), que cuando se ha producido por una el 1,5% de todos los hematomas de fosa posterior (157). Pueden pasar desaperci-

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estos hematomas se evacuan antes de que se produzca un deterioro neurológico

A B irreversible del paciente el pronóstico de estas lesiones es bastante bueno en más
del 80% de los casos (28).
La principal complicación intraoperatoria de las intervenciones de hematomas trau-
máticos de fosa posterior es el desarrollo de un edema explosivo del cerebelo que
puede deberse a mantenimiento de la hemorragia a partir de algún punto oculto, a
una obstrucción del drenaje venoso a nivel de los senos o de una hipoxia transitoria
por alteración ventilatoria o por desconexión del tubo endotraqueal. Tras comprobar
todas estas posibilidades debe instaurarse una hiperventilación hasta lograr un nivel
de PCO2 de 25-30 mm Hg y debe administrarse manitol a dosis de 1-2 gr/Kgr y si el
edema no remite infundir lentamente 500 a 1.000 mgr de pentobarbital. Ante el fallo
de estas medidas debe implantarse un catéter ventricular para drenar LCR y ha de
C D descartarse la existencia de un hematoma supratentorial asociado.
Como principales complicaciones postoperatorias deben destacarse el resangrado o
la aparición de hematomas de fosa posterior en las primeras horas del periodo postqui-
rúrgico. La principal medida que puede tomarse para prevenirlos es evitar realizar el
cierre de la craneotomía en situación de hipotensión, pues los incrementos bruscos de
tensión arterial que suelen producirse al despertar y extubar al paciente y sobre todo
durante su transporte a la UCI suelen ser la causa de desarrollo de hemorragias en
áreas contundidas o con hemostasia deficiente del lecho quirúrgico. Estos hematomas
o resangrados postquirúrgicos suelen producir un deterioro lento y progresivo del ni-
vel de consciencia del paciente cuando éste había mostrado un buen nivel de respuesta
a estímulos tras recuperarse del periodo de anestesia. En la mayoría de los casos se
requiere la implantación de un drenaje ventricular y/o la reintervención quirúrgica del
Figura 16. Intervención quirúrgica de evacuación de hematoma de fosa posterior. Ilustración artistica nuevo hematoma.
mostrando el procedimiento quirúrgico estándar de evacuación de un hematoma epidural agudo de fosa
posterior. A) El paciente se coloca en posición de park bench con la cabeza rotada 45º y flexionada para
exponer de forma optima la region nucal. B) Mediante una incision cutánea en Y se expone la totalidad
de la fractura occipital que se extiende desde el area supratentorial a la infratentorial. C) Se practica una Cirugía de la malformación de Chiari y Siringomielia
craneotomía combinada occipital-suboccipital amplia mediante la realización de múltiples trépanos por
encima y por debajo de los senos transversos. D) Tras levantar el colgajo óseo el hematoma se evacua El término de malformación de Chiari engloba un conjunto heterogéneo de altera-
mediante irrigación suave, succión y pinzas de biopsia tumoral.
ciones morfológicas de la fosa posterior y de las estructuras encefálicas que contiene
que determinan una circulación anormal del líquido cefalorraquídeo (LCR) a través
bidos clínicamente hasta en un 45% de los pacientes y en muchos casos tras una del foramen magnum (11). Se han identificado hasta cuatro grandes grupos de malfor-
pérdida de consciencia momentánea se produce un intervalo lúcido muy prolon- maciones de Chiari, pero la mayoría de los casos observados en la clínica correspon-
gado que puede seguirse de un coma rápido, sobre todo en los casos en los que den a uno de los dos siguientes:
se dessarrolla hidrocefalia obstructiva (28). Sólo en un 25% de los pacientes se – Malfomación de Chiari tipo I: así se define la situación en la que hay un descen-
identifica el origen del hematoma intraoperatoriamente, y este suele corresponder so anormal de las amígdalas cerebelosas que se impactan en el foramen magno
a laceraciones de venas corticales o de venas puente. En este tipo de hematomas causando obstrucción del flujo de LCR a dicho nivel (Figura 17A).
debe realizarse una craneotomía amplia, abarcando ambos senos transversos, con – Malformación de Chiari tipo II o malformación de Arnold-Chiari: en este tipo
el objetivo de maximizar las posibilidades de identificación del vaso sangrante. se produce además de un descenso de las amígdalas cerebelosas un descenso del
Se recomienda incluir en la craneotomía el borde del foramen magno y retirar el bulbo raquídeo y del IV ventrículo y suele ser de tipo congénito, asociándose a
arco del atlas para permitir abrir el espacio de la fosa posterior y prevenir el daño hidrocefalia y a espina bífida, observándose compresión del tronco cerebral y sín-
asociado al desarrollo de edema cerebeloso postquirúrgico. Algunos hematomas tomas neurológicos de disfunción del mismo en hasta el 55% de los casos (117).
subdurales surgen por la apertura de un hematoma cerebeloso al espacio subdu- La malformación de Chiari de tipo I suele diagnosticarse en pacientes adultos jó-
ral, y en estos casos la cavidad del hematoma debe explorarse concienzudamente venes que acuden aconsulta con un cuadro clínico de cervicalgia o dolor occipital
realizándose una hemostasia meticulosa de todos los puntos sangrantes. Cuando crónico. Entre un 30 y 70% de los casos asocian siringomielia cervical (Figura 17)

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MANUAL DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS DE PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS Cirugía de la Fosa Posterior: técnica quirúrgica, complicaciones y cuidados perioperatorios

o desarrollo de una cavidad anormal de fluido cefalorraquídeo dentro del tejido ner-
A B C
vioso de la médula, y esta cavidad suele reducirse con el tratamiento quirúrgico del Dolor
Chiari, por lo que se considera que la obstrucción al paso de LCR entre los espacios temperatura Posición
tacto
subaracnoideos intracraneal y espinal es la principal causa del desarrollo de la siringo-
mielia (Figura 17B-C) (100). Sin embargo la malformación de Chiari es asintomática
en hasta un 30% de los casos y en la mayoría de pacientes que aquejan síntomas sólo
causa dolor suboccipital o cervical (100). Síntomas asociados con el desarrollo de si-
ringomielia como la alteración de sensibilidad termoalgésica “suspendida” o limitada
a un segmento corporal con o sin alteración sensitiva en algún miembro (síndrome
medular central), u otros tipos de síntomas como inestabilidad en la marcha, disartria
y nistagmus vertical (síndrome cerebeloso) se observan en conjunto en menos del
40% de los pacientes (86). La historia natural de esta patología permanece descono-
cida.
Aunque el estudio de RM de la unión craneocervical es el que permite el diagnós-
tico de malformación de Chiari, es importante realizar en estos pacientes un estudio
radiológico simple de la columna cervical y de la unión craneocervical, pues entre un
10 y 25% de los pacientes presentan impresión basilar y hasta un 35% algún tipo de
malformación de las vértebras cervicales como asimilación craneal del atlas, agenesia
del arco posterior del atlas o fusiones de vértebras cervicales. Si bien el criterio clá-
sico que ha definido la malformación de Chiari ha sido un descenso de la amígdalas
cerebelosas de más de 5 mm por debajo del foramen magno,1 estudios más recientes
han demostrado que las amígdalas cerebelosas pueden encontrarse descendidas entre
8 mm por encima del foramen magno y 5 mm por debajo en la población general D1 D2 D3
(57). Por otro lado muchos pacientes con síntomas debidos a malformación de Chiari
tipo I pueden presentar un descenso de las amígdalas cerebelosas de tan solo 3 mm. Figura 17. Malformación de Chiari tipo I. A) Esquema ilustrativo del descenso de las amígdalas cerebe-
Por lo tanto actualmente se considera que el factor más significativo para definir una losas por debajo del nivel del foramen magno en el Chiari tipo I. B) Esquema ilustrativo del mecanismo
malformación de Chiari con indicación de tratamiento quirúrgico es el grado de com- fisiopatológico de la siringomielia cervical asociada a la malformación de Chiari tipo I. Las maniobras de
presión del tronco cerebral a nivel del foramen magno, que se puede apreciar mejor Valsalva causan un aumento de presión intratorácica y abdominal que se transmite a los plexos venosos
intraespinales cuyas venas se ingurgitan y comprimen a su vez el espacio subaracnoideo. Al no poder
en los estudios de RM potenciados en secuencias T2. Existen por último pacientes reducirse el exceso de presión subaracnoidea a través del foramen magno, el LCR se infunde a presión en
con el diagnóstico de hidromielia o siringomielia pero sin malformación de Chiari el parénquima medular y expande cavidades cuando el cese de presión permite una reexpansión del tejido
asociada que responden favorablemente a una descompresión del foramen mediante medular. C) Imagen ilustrativa de la cavidad siringomiélica y la lesión que causa en los haces axonales
craneotomía suboccipital y estos casos se han denominado como malformación de del sistema neoespinotalámico, correspondientes a la sensación termoalgésica. La sensación posicional
Chiari de tipo cero (71). y propioceptiva queda conservada al no cruzarse dicho tracto en el interior del cordón medular. D1-D3)
Imágenes de RM de la unión craneocervical potenciadas en T2 mostrando la evolución del tratamiento de
la malformación de Chiari de la paciente 31 de nuestra serie. D1) Situación prequirúrgica; D2) Reducción
parcial de la cavidad siringomiélica al año de la intervención; D3) Reducción muy significativa de la ca-
Tratamiento quirúrgico de la malformación de Chiari vidad siringomiélica a los 2 años de la intervención.

No hay consenso respecto al momento en el que debe realizarse el tratamiento qui-

rúrgico de los pacientes sintomáticos con malformación de Chiari, pero se conside- a nivel del foramen magno y el restablecimiento de un flujo normal de LCR a través
ra que una intervención de descompresión suboccipital precoz, en los dos primeros del mismo. Para ello la técnica de elección es la craniectomía suboccipital media,
años desde el comienzo de la sintomatología, es más satisfactoria para el paciente. en combinación con la extirpación del arco de C1 y la ampliación del espacio de la
Los casos asintomáticos o sintomáticos y estables deben ser vigilados con periodici- unión craneocervical mediante la sutura de un parche de fascia autólogo. (Figuras
dad, indicándose en estos casos tratamiento conservador. Albert Rhoton cree que el 18 y 19) No se recomienda actualmente realizar un taponamiento de la salida del IV
principal beneficio de la intervención quirúrgica es la detención del progreso de los ventrículo (plugging del óbex) ni tampoco introducir en la cavidad de siringomielia
síntomas del paciente más que una mejoría o desaparición de los mismos (123). El un catéter de drenaje. Algunos autores han recomendado la separación quirúrgica de
principal objetivo del tratamiento quirúrgico es la descompresión del tronco cerebral las amígdalas cerebelosas o su coagulación, pero estas maniobras conllevan el riesgo

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B1 B2 B3

A B C

B4 B5
D E F
Figura 18. Técnica Quirúrgica de la malformación de Chiari tipo I. A) Extensión de la craniectomía su-
Figura 19. Intervención quirúrgica de malformación de Chiari con siringomielia cervical a tensión (Caso
boccipital media que he de realizarse para una correcta descompresión de la unión craneocervical. B1)
nº 31). A) Imagen de RM craneocervical potenciada en T2 mostrando la oclusión del espacio subaracnoi-
Exposición de las amígdalas cerebelosas descendidas; B2-B3) Técnicas adicionales de coagulación de
deo a nivel del foramen magno por descenso de las amígdalas cerebelosa. Obsérvese la extensión de la
las amígdalas cerebelosas y de inserción de un shunt desde el IV ventrículo a la cisterna magna, que en
siringomielia que produce una expansión circunferencial de la pared de la médula cervical y la oclusión
la actualidad no se recomiendan de forma estándar para lograr la resolución de la siringomielia. B4-B5)
del espacio subaracnoideo espinal. B) Posición quirúrgica de park bench izquierdo para abordar la unión
Ampliación de la unión craneocervical mediante plastia de fascia autóloga diseñada a medida y suturada
craneocervical. C) Disección de planos musculares y exposición del área suboccipital y del arco de C1. D)
de forma hermética.
Exposición de la duramadre de la unión craneocervical tras craniectomía suboccipital media y extirpación
del arco posterior de C1. E) Apertura de la duramadre y liberación de la constricción a nivel de las amíg-
dalas cerebelosas y cisterna magna (flechas). F) Ampliación de la unión craneocervical mediante sutura
de producir un daño de las arterias cerebelosas posteroinferiores e incluso de parada hermética de parche de fascia autóloga.
cardiorrespiratoria por lesión del bulbo raquídeo. Actualmente la técnica de elección
debe limitarse a la ampliación con plastia de la unión craneocervical tras la craniecto-
mía descompresiva (Figura 18A, 18D). Una mejoría del dolor cervical y suboccipital postoperatorio y en casos individuales ha conducido a la muerte por apnea. En casos
se ha observado en hasta el 80% de los pacientes con el empleo de esta técnica, y del de riesgo como pacientes obesos o aquellos con signos de afectación bulbar o con
resto de los síntomas los que más mejoran son los de tipo cerebeloso, mientras que los siringobulbia se recomienda monitorización ventilatoria durante los primeros días tras
asociados a la siringomielia no varían significativamente en un porcentaje elevado de la intervención quirúrgica.
pacientes. (Figura 17 C1-C3)

Serie de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior: resultados

Complicaciones de la intervención quirúrgica: y experiencia de los autores

Una de las complicaciones postquirúrgicas de mayor riesgo para el paciente después La tabla 1 presenta un resumen de los principales datos epidemiológicos, clínicos,
de una craniectomía suboccipital para tratamiento de una malformación de Chiari es patológicos y quirúrgicos, así como el pronóstico postoperatorio de los pacientes con
la aparición de depresión respiratoria durante el sueño o “curso de Ondine” debida lesiones o alteraciones de la fosa posterior intervenidos por los autores entre los años
a un fallo de función de los generadores centrales del patrón respiratorio cuando el 2001 y 2010 en los Servicios de Neurocirugía del Hospital de La Princesa y del Hos-
paciente no es capaz de mantener de forma voluntaria su ritmo respiratorio tal y como pital Ramón y Cajal. Se trata de una serie de 45 pacientes con patologías muy hetero-
sucede en el periodo de vigilia. Esta complicación se ha observado hasta en un 15% géneas, entre las que se incluyen entre otras lesiones 8 meningiomas de fosa posterior,
de pacientes intervenidos, principalmente a lo largo de los primeros 5 días del periodo 7 metástasis cerebelosas, 3 hemangioblastomas cerebelosos, 2 ependimomas de IV

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ventrículo, 2 neurinomas del nervio acústico, 5 hematomas cerebelosos y 4 malfor-

E1 F1 G1 H1
maciones de Chiari. Se intervinieron pacientes adultos, 24 varones y 21 mujeres. Un
40% de los pacientes presentaban edades comprendidas entre los 40 y 60 años, un
33% eran menores de 40 años y un 27%, mayores de 60 años. En cuanto a las lesiones
tumorales intervenidas un 40% eran de un tamaño comprendido entre 3 y 5 cm y un
33% eran lesiones gigantes de más de 5 cm de diámetro. En 32 de los 45 pacientes
intervenidos se empleó una posición quirúrgica oblícua en 3/4 o de park bench y en
otros 9 casos se utilizó una posición en decúbito lateral puro. Los pacientes restantes
se intervinieron en posición de decúbito prono excepto el caso nº 11 intervenido en E2 F2 G2 H2
posición sentada.
En la mayoría de los pacientes la lesión a tratar ha sido abordada empleando una
craneotomía suboccipital bilateral, que en muchos casos incluyó la extirpación del
arco posterior del atlas (n = 27). En 8 pacientes se empleó una craneotomía suboccipi-
tal unilateral, exponiéndose en la mitad de estos casos la totalidad del seno sigmoide
mediante el fresado de la porción lateral de las celdas mastoideas, para un lograr un
abordaje directo a la región del ángulo pontocerebeloso. Por último, en 8 pacientes se
Figura 21. Resultados quirúrgicos II. Imágenes de RM y TC pre y postquirúrgicos mostrando el resultado
empleó una craneotomía combinada occipital y suboccipital, en dos de ellos con ex-
tras la resección quirúrgica de la lesión en casos representativos de nuestra serie. E1-E2) Schwannoma
tensión al área temporal y presigmoidea (abordaje petroso presigmoideo de Al-Mefty) quístico gigante del VIII par izquierdo extirpado subtotalmente (90% de resección). En el estudio postqui-
y en otros dos pacientes se realizó un abordaje suboccipital lateral extremo (far lateral rúrgico se observa el resto sólido adherido al VIII par craneal izquierdo, adyacente al conducto auditivo
approach). En relación al grado de extirpación de las lesiones intervenidas, se logró izquierdo. (caso nº 27). F1-F2) Hematoma Cerebeloso vermiano espontáneo intervenido de forma urgen-
una resección completa en un 75% de los casos (n = 30), subtotal en el 22,5% (n = te por coma agudo (caso nº 22). G1-G2) Ependimoma del IV ventrículo extirpado totalmente mediante
abordaje telovelomedular (caso nº 14). H1-H2) Meningioma gigante del tentorio con extensión infra- y
9) y parcial únicamente en un paciente. Las figuras 20 y 21 muestran los resultados
supratentorial resecado totalmente (caso nº 23).
postoperatorios con imágenes de RM de control postoperatorias en algunos casos re-
presentativos de esta serie de intervenciones quirúrgicas.
El análisis de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias surgidas en
nuestra serie ha mostrado la ausencia de embolismo gaseoso, un hecho que creemos
A1 B1 C1 D1 está relacionado directamente con el uso de la posición en decúbito lateral o en park
bench en sustitución de la posición del paciente sentado. En un 58% de los casos (n =
26) no se produjeron complicaciones intra- o postoperatorias. Una paresia transitoria
de los pares craneales bajos en el periodo postoperatorio, requiriendo traqueostomía
y/o alimentación por sonda nasogástrica durante un periodo de tiempo variable, se
observó en 4 casos (10%). Debe resaltarse la aparición de paresia transitoria de pares
craneales bajos en los dos ependimomas del IV ventrículo intervenidos, a pesar de la
A2 B2 C2 D2 ausencia de lesión objetivada durante la monitorización neurofisiológica intraoperato-
ria. Hay que señalar, sin embargo, que en ambos pacientes se procedió a una extirpa-
ción completa del ependimoma sin dejar un resto de masa tumoral adherido al suelo
del IV ventrículo, y los controles de RM postquirúrgicos no han mostrado signos de
recidiva tumoral con un seguimiento superior a tres años.
En 2 pacientes se observó hemorragia postoperatoria en la fosa posterior a nivel del
lecho quirúrgico y en 3 pacientes se observó edema de fosa posterior en la primera
Figura 20. Resultados quirúrgicos I. Imágenes de RM y TC pre y postquirúrgicos mostrando el resultado semana del postoperatorio. Uno de estos casos (nº 34), intervenido de la extensión a
tras la resección quirúrgica de la lesión en casos representativos de nuestra serie. A1-A2) Tumor epider- cerebelo de un linfoma de tipo no Hodgkin mediante una craneotomía retromastoidea
moide de ángulo pontocerebeloso derecho extirpado en su totalidad (caso nº 12). B1-B2) Meduloblastoma clásica, falleció a las 72 horas de la intervención a pesar de la implantación urgente
cerebeloso supravermiano extirpado totalmente en dos procedimientos quirúrgicos, debido al sangrado
intraoperatorio de un lago venoso a nivel de la tienda del cerebelo (caso nº 7). C1-C2) Metástasis cerebe-
de un drenaje ventricular externo y la realización de una craneotomía descompresiva
losa profunda adyacente a núcleo dentado resecada totalmente (caso nº 26). D1-D2) Meningioma petroso amplia de fosa posterior a las 24 horas de la intervención. Esta experiencia nos ha
izquierdo resecado totalmente (caso nº 32). conducido a recomendar la realización de una craneotomía suboccipital bilateral y el

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empleo de un parche de fascia para ampliación de la duramadre en todos los casos de (74), habiéndose obtenido un pronóstico excelente con reanudación de la actividad
lesiones tumorales o hemorrágicas intrínsecas al propio cerebelo, así como en todas laboral o vital previa en un 61% de los pacientes (GOS 5, n = 28), y una recuperación
las lesiones extrínsecas de tamaño superior a 3 cm. Esta técnica permite la ampliación del paciente permitiendo su autonomía sin secuelas pero con limitaciones en un 20%
del espacio de la fosa posterior en el periodo postoperatorio inmediato, que es el de adicional (GOS 4, n = 9). Secuelas severas se observaron en 4 pacientes, y en otros
mayor riesgo para el desarrollo de edema y/o hemorragia, y de este modo se evita el dos se produjo la muerte en el postoperatorio inmediato por lesión isquémica de tron-
rápido aumento de presión intracraneal en el compartimento de la fosa posterior y la co cerebral.
lesión isquémica irreversible del tronco cerebral, dando tiempo al cirujano para el
diagnóstico de edema o de hemorragia postquirúrgica y a la instauración de las medi- A1 A2 A3 A4
das de carácter médico o quirúrgico necesarias para revertirlos.
La lesión isquémica o traumática de tronco cerebral, con afectación de núcleos de
los pares craneales bajos o de los generadores centrales del patrón respiratorio y car-
diocirculatorio se produjo en 3 de los pacientes. La repercusión clínica de este daño
fue especialmente significativa en el caso nº 20, un ependimoma del IV ventrículo
en el que un fallo inadvertido de la ventilación autónoma en el periodo postopera-
torio causó una lesión hipóxica cerebral frontoparietal en forma de banda a nivel de
ambos hemisferios cerebrales, en el territorio limítrofe del cortex situado entre las
áreas irrigadas por las arterias cerebrales media y anterior (Figura 22). Estas lesiones
produjeron una paraplejia permanente en la paciente aun cuando la región del tronco
cerebral con daño funcional postquirúrgico se recuperó posteriormente, permitiendo
el cierre de la traqueostomía y la respiración y deglución fisiológica sin nuevas com-
plicaciones.
En 2 de los 45 pacientes se produjo una fístula de líquido cefalorraquídeo que no B C D E
cedió con la implantación de drenaje lumbar externo y obligó a la realización de una
reintervención para la identificación y cierre del punto de fuga de LCR a través de la Figura 22. Complicaciones Postquirúrgicas en la cirugía de Fosa Posterior. Imágenes de RM y TC mostran-
do algunas de las complicaciones postquirúrgicas más representativas que se produjeron en nuestra serie.
duramadre. En todos los casos en los que se practique un fresado extenso de las celdas
A1-A4) Infarto hipóxico de hemisferios cerebrales por fallo del generador central del patrón respiratorio
mastoideas o en el que no pueda realizarse un cierre hermético de la duramadre en la en una paciente intervenida de un ependimoma gigante del IV ventrículo resecado totalmente. (Caso nº 20);
zona adyacente al seno sigmoide deben ocluirse todas las celdas con cera ósea y tratar A1-A2) Imágenes sagitales de RM craneal potenciadas en T1 mostrando el tumor del IV ventrículo antes
de cubrir el área de sutura dural con músculo y grasa autóloga del paciente, interpo- y después de la intervención quirúrgica. Se aprecia la indemnidad morfológica del suelo del IV ventrículo
niendo capas de tejido entre la duramadre y la piel (Figura 8G). Además como medida en la imágenes postoperatorias. A3) Imagen coronal de RM craneal potenciada en T2 6 meses tras la in-
tervención quirúrgica mostrando los territorios de infarto hipóxico cerebral bihemisférico en los territorios
adicional, puede implantarse un drenaje lumbar externo al menos durante una sema-
de irrigación limítrofes entre las arterias cerebral anterior y media; A4) Imagen sagital de RM craneal
na para prevenir la aparición de fístula durante el tiempo de cicatrización del tejido potenciada en T1 mostrando el infarto residual en uno de los dos hemisferios, abarcando los giros precen-
subcutáneo. Una complicación bastante frecuente en la cirugía de fosa posterior es la tral y postcentral y produciendo una paraplejia irreversible en la paciente. B) Imagen de infarto isquémico
aparición de un acúmulo subcutáneo de LCR en el área de la craneotomía, sin escape lacunar en el tronco cerebral (flecha) tras intervención quirúrgica de fosa posterior, por oclusión de una
de líquido a través de la herida cutánea, lo que se conoce como pseudomeningocele. rama perforante. (Caso nº 38); C) Imagen de un acúmulo de LCR subcutáneo occipital o pseudomeningo-
cele tras cirugía de fosa posterior (flecha); D) Imagen de pseudomeningocele a tensión tras evacuación de
Este problema se ha observado en 5 de los casos de nuestra serie y en la mayoría de
MAV de fosa posterior; E) Imagen de edema postquirúrgico de fosa posterior, con borramiento de cisternas
ellos ha podido solucionarse con punciones evacuadoras de repetición del líquido pericerebelosas y peritronco encefálico tras extirpación de linfoma cerebeloso (Caso nº 34).
xantocrómico acumulado subcutáneamente, seguidas por vendaje compresivo de la
zona. El pseudomeningocele postquirúrgico suele estar en relación con la acumula-
ción de productos de degradación de la hemoglobina y detritus celulares generados
en la intervención quirúrgica, y con las punciones de repetición suele reducirse pro- Complicaciones de la cirugía de fosa posterior
gresivamente y finalmente eliminarse. Sin embargo los pseudomeningoceles a tensión
deben considerarse un signo indirecto de hidrocefalia arreabsortiva y por lo tanto en la El término complicación en el ámbito de la Medicina se ha definido como “cual-
mayoría de estos casos es preciso implantar una derivación ventriculoperitoneal para quier proceso o suceso patológico anormal que no constituye una manifestación esen-
resolver esta complicación de forma definitiva (27). cial de la enfermedad pero que puede acompañarla se derive o no directamente de
Finalmente, en relación al pronóstico postquirúrgico de los pacientes intervenidos la misma” (143). Este concepto de complicación no resulta fácilmente aplicable a la
éste se ha clasificado según la escala pronóstica de Glasgow (Glasgow outcome scale cirugía en general y resulta particularmente inapropiado para poder ser aplicado a las

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intervenciones quirúrgicas del Sistema Nervioso. El término cirugía proviene de las venoso y reduciendo la hemorragia del campo quirúrgico, así como la posición eleva-
palabras griegas chi y ergie, que significan “trabajo manual”. En las intervenciones da de la cabeza del paciente (anti-Trendelemburg), que ayuda a reducir la hemorragia
neuroquirúrgicas hay múltiples decisiones individuales que van a tener una influen- venosa. Finalmente, antes del cierre de la duramadre el control perfecto de la hemos-
cia decisiva en el pronóstico de la patología a tratar, desde la indicación o no de la tasia en el lecho quirúrgico debe comprobarse pidiendo al anestesista que induzca
intervención, el momento de su realización, la planificación del abordaje quirúrgico, maniobras de Valsalva con presión de ventilación positiva, y la duramadre adyacente
el conocimiento de las variantes anatómicas y fisiológicas del paciente, el empleo o al borde óseo debe suspenderse con suturas de tracción para prevenir el desarrollo de
no de monitorización neurofisiológica etc. Además hay un gran rango inividual de hematomas epidurales.
respuestas para cada agresión quirúrgica y una enorme variabilidad en la ejecución de
cada uno de los procedimientos, dependiendo de la formación teórica y experimental,
de experiencia quirúrgica y de la habilidad de cada cirujano. Ya Hipócrates, alrededor Trauma mecánico
del 420 aC, advertía acerca de la precaución que debía tenerse con aquellos cirujanos
que se jactaban de su destreza quirúrgica, pues en la mayoría de los casos éstos igno- La anatomía intrincada de la fosa posterior, junto con la localización profunda de
raban los problemas fisiopatológicos generales asociados a la cirugía o el efecto real muchas de las lesiones a tratar, implica la necesidad de retracción del cerebelo durante
de sus procedimientos dentro de los procesos de curación natural del propio paciente periodos a veces prolongados de la intervención quirúrgica. La acción fundamental
(66). Por lo tanto es preferible referirse a un pronóstico quirúrgico favorable o adverso del cirujano para limitar al máximo la retracción debe ser la realización de una cra-
y entender como complicación quirúrgica aquellas alteraciones que como consecuen- niectomía amplia y apropiada para la patología a tratar así como lograr una liberación
cia de la intervención se asocian a la patología propia del paciente y derivan directa precoz de LCR abriendo la aracnoides de la cisterna magna y liberando también LCR
o indirectamente del procedimiento quirúrgico, se haya o no ejecutado éste de una del sistema ventricular a través del drenaje externo. Toda retracción cerebelosa excesi-
forma técnicamente perfecta (84). va para lograr la visualización de una lesión conllevará efectos dañinos sobre el tejido
Una planificación estratégica de la intervención quirúrgica, que incluya una nervioso que se manifestarán como un incremento del edema difuso o la aparición de
completa evaluación de la situación clínica y de las pruebas neurorradiológicas focos de isquemia en el periodo postoperatorio (77,159). La retracción automática
del paciente, una valoración de las alternativas de abordaje quirúrgico, una co- con espátulas conlleva asimismo el peligro de oclusión o de ruptura de vasos en el
municación del tipo de procedimiento y las necesidades de medios y material en borde de retracción. Por ello debe protegerse el tejido a retraer con capas de Surgicel
el quirófano a los anestesistas del paciente, neurofisiologos y cirujanos de otras y lentinas de Merocel.
especialidades y una (Tabla) preparación del equipamiento e instrumental reque- El tronco cerebral no debe retraerse jamás, pues el daño irreversible de nervios cra-
rido para la intervención es el mejor método para reducir al máximo la aparición neales y de vasos perforantes es la regla en este caso. En consecuencia, la extirpación
de complicaciones quirúrgicas. En la cirugía de fosa posterior, el número de com- de tumores gigantes que comprimen el tronco debe hacerse mediante una desmasifi-
plicaciones posibles es quizás más elevado, de mayor riesgo potencial y mayor cación del volumen interno de la lesión en pequeñas porciones, con ayuda de la pinza
irreversibilidad que en la cirugía supratentorial, lo que requiere una planificación bipolar y el sistema de aspiración y en ciertos casos del aspirador ultrasónico. De este
aún más meticulosa. modo la cápsula tumoral adherida al tronco cerebral y nervios craneales quedará como
una delgada lámina de tejido más fácilmente manipulable y disecable, permitiendo la
identificación de las estructuras nerviosas que han de respetarse y los cambios mor-
Complicaciones intraoperatorias de la Cirugía de Fosa Posterior fológicos durante el proceso de desmasificación se habrán producido de forma lenta,
permitiendo una adaptación del tejido nervioso sin efectos dañino (5,159). El cirujano
Hemorragia intraoperatoria debe controlar y adaptar en todo momento el calibre y la fuerza y de succión aplicada
a la disección, que si es excesiva causará daño traumático sobre el tejido cerebral y
Según el tipo de patología y estructura vascular afectada así como del grado de hemorragia en sábana difícil de controlar, así como la fuerza de coagulación bipolar
edema cerebral existente, la hemorragia intraoperatoria en el área de la disección pue- que debe reducirse al máximo en la proximidad de vasos y pares craneales para evitar
de ser insustancial y eliminarse con un adecuado taponamiento de la cavidad de la su lesión irreversible.
herida con láminas de Surgical, lentinas de algodón empapadas en agua oxigenada y
aplicación de gel o spray de trombina, o bien puede representar un suceso catastrófico
como en la ruptura de aneurismas o arterias de malformaciones arteriovenosas, requi- Embolismo aéreo
riendose en este caso un clipaje temporal urgente hasta lograr la disección completa
del aneurisma/MAV (55,134). Algunas variables que pueden influir en el riesgo de Constituye una complicación potencialmente fatal que puede producirse con mayor
hemorragia intraoperatoria son el control de la tensión arterial y de la ventilación del facilidad en la posición sentada, pero también en otras posiciones como la oblícua en
paciente, con una hipotensión e hiperventilación moderada favoreciendo el retorno tres cuartos (Park Bench) y la de decúbito prono con la cabeza elevada. El embolismo

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puede surgir a partir de la apertura de un seno venoso pero también con la apertura de hasta las fases finales de disección de la cápula tumoral, tanto en neurinomas del VIII
venas diploicas en la colocación del cabezal de Mayfield o durante la realización de par como en meningiomas del peñasco o petroclivales, y puede haber sido aplastado y
trépanos o en el fresado de la mastoides o el peñasco (24). Para un conocimiento de separado en diversos fascículos adquirendo una morfología “en abanico” que impide
sus métodos de detección y tratamiento remitimos al lector al apartado de riesgo de el reconocimiento de un cordón nervioso independiente por parte del cirujano, favo-
embolismo aéreo en la posición quirúrgica del paciente sentado. reciéndose la sección de alguno de los fascículos y la perdida de función irreversible.
Afortunadamente este nervio es muy sensible a cualquier grado de tracción, presión o
cambio de temperatura, sucesos todos ellos que activan su disparo y alertan al neuro-
Daño de nervios craneales fisiólogo y neurocirujano de la proximidad del nervio y la necesidad de interrumpir o
variar la maniobra de disección que se esté acometiendo. (Figura) En el caso de que
Los pares craneales del III al XII se someten a riesgo de daño por trauma di- se haya producido la sección inadvertida del nervio se recomienda una sutura intrao-
recto durante la disección de la lesión a tratar en todas las intervenciones de la peratoria de los cabos con sutura monofilamento de 8 a 10 ceros, usando una técnica
fosa posterior. De estos pares craneales el nervio trigémino (V), el complejo de de reanastomosis directa con uno o dos puntos, o bien interponiendo un injerto de
los nervios acústico (VIII) y facial (VII) y el conjunto del glosofaríngeo (IX) y nervio sural, asegurándose siempre de que tras la anastomosis no hay ningún grado
vago (X) ipsilaterales a la lesión, son los nervios craneales más frecuentemente de tensión en el nervio.
dañados, especialmente en las resecciones de tumores del ángulo pontocerebeloso,
como schwanomas del nervio vestibular y meningiomas petroclivales. La lesión
tanto del nervio trigémino como del facial pueden complicar el curso evolutivo del Cierre defectuoso de la craneotomía con fistula de LCR
paciente con una queratitis por insensibilidad corneal y cierre incompleto del par-
pado respectivamente, obligando a la lubricación y protección contínua del globo La deshidratación y retracción de los bordes de la duramadre abierta de la fosa pos-
ocular con lágrimas artificiales, pomada epitelizante y oclusión nocturna del ojo terior que se produce durante la intervención quirúrgica impide en la mayoría de los
mediante parches adhesivos. El daño funcional de los pares craneales bajos (IX casos el cierre hermético de la misma e incluso la mera reaproximación de los bordes,
y X) es especialmente grave para el paciente, pues aun siendo transitorio supone por lo que debe utilizarse un parche de tejido autólogo del paciente, generalmente de
la imposibilidad de acción de los reflejos de deglución y tusígeno y deja a la vía fascia muscular tomada de la musculatura suboccipital o de la galea occipital par lo-
aérea sin protección, con un cierre incompleto de la glotis que causa la aspiración grar un cierre hermético del compratimento de la fosa posterior. Los bordes suturados
de saliva y contenido gástrico al arbol bronquial y el desarrollo de neumonías por de este parche se cubrirán con gel de trombina (Tissucol).
aspiración que obligan a la realización de traqueostomía y alimentación por sonda
nasogástrica o por gastrostomía durante periodos prolongados de tiempo (122). El
daño de los pares bajos puede producirse también a nivel de los núcleos del tronco Complicaciones postoperatorias de la Cirugía de Fosa Posterior
cerebral, especialmente en la resección de lesiones implantadas en el suelo del IV
ventrículo, como los ependimomas (ver figura 22). Por ello no debe realizarse una Las complicaciones postoperatorias de la cirugía de fosa posterior pueden clasifi-
extirpación completa de la porción de los ependimomas adherida al suelo del IV carse según su curso de presentación en complicaciones agudas (hemorragia de fosa
ventrículo y tampoco debe intentarse una extirpación completa de tumoraciones posterior, edema de fosa posterior, infarto de cerebelo o de tronco, daño transitorio
sólidas que engloban o están fuertemente adheridas a estos nervios, aun cuando se de nervios craneales o hidrocefalia obstructiva aguda), complicaciones subagudas
logre su integridad anatómica son estructuras muy sensibles a cualquier manipula- (infección de herida quirúrgica, meningitis infecciosa o aséptica, fístula de LCR,
ción y suelen dañarse funcionalmente con las maniobras de disección del tumor. Por alteraciones respiratorias, mutismo cerebeloso, etc) y complicaciones crónicas (hi-
su parte, la manipulación del nervio vago puede causar arritmias cardiacas como drocefalia, déficits por daño de nervios craneales). Cualquier deterioro neurológico
accesos de bradiacrdia, pudiendo aplicarse una pequeña lentina mojada en lidocaína del paciente en las primeras horas del postoperatorio indica la posibilidad de he-
al 1% sobre el nervio para prevenirlas (69). morragia, edema o infarto de fosa posterior asociado o no a hidrocefalia aguda y
La monitorización neurofisiológica intraoperatoria, tanto de las funciones del tron- todos los esfuerzos iniciales hasta obtener el diagnóstico específico deben dirigirse
co como de los diversos pares craneales con riesgo de ser dañados en la intervención a asegurar la vía aérea del paciente y su correcta oxigenación y perfusión cerebral,
constituye el único método que de forma fiable puede prevenir estas lesiones, muchas así como a reducir cualquier incremento progresivo de PIC mediante la evacuación
de ellas de carácter irreversible para el paciente. En toda intervención de lesiones tu- de LCR (55). Posteriormente se procederá a realizar el diagnóstico neurorradio-
morales del ángulo pontocerebeloso debe monitorizarse el complejo de los pares VII lógico específico de la complicación mediante TAC y a su tratamiento bien con
y VIII mediante EMG de musculatura facial periorbitaria, músculo masetero y peri- medidas conservadoras o con reintervención urgente. A continuación detallaremos
bucal, así como con registro de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral las complicaciones postoperatorias que de forma más común se desarrollan en este
(BAER monitoring). El curso del nervio facial no puede identificarse en muchos casos tipo de cirugía.

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Hemorragia en el lecho quirúrgico posterior un pequeño incremento del edema puede resultar fatal para el paciente por
la transmisión directa de presión sobre el tronco cerebral. Cambios bruscos de tensión
Se trata en general de una complicación catastrófica que produce un deterioro neu- arterial o del patrón respiratorio del paciente pueden indicar el desarrollo de edema de
rológico súbito o rápidamente progresivo en el paciente en las primeras horas del fosa posterior y deben poner en alerta al equipo médico e la unidad de reanimación,
postoperatorio o que directamente impide su extubación por bajo novel de conscien- pues una vez que se producen alteraciones pupilares o del nivel de consciencia suele
cia tras la intervención. Requiere por ello un diagnóstico inmediato pues en la mayoría los daños del tronco cerebral suelen ser irreversibles. En toda intervención de fosa
de las ocasiones debe realizarse una reintervención urgente para evacuar el hematoma posterior se recomienda administrar en el postoperatorio inmediato altas dosis de cor-
y evitar el daño por compresión/isquemia del tronco cerebral. La mayoría de las he- ticoides (dexametasona 4-8 mgr/6 h iv) reduciendo lentamente la pauta de administra-
morragias del lecho quirúrgico tras una cirugía de fosa posterior se producen en el ción. En ocasiones es preciso asociar diuréticos de asa (furosemida) a esta pauta. Debe
momento de desplazamiento del paciente de la mesa quirúrgica a su cama y al revertir asimismo mantenerse una evaluación continua del estado de dilatación ventricular y
su sedación y ser extubado, principalmente por aumentos súbitos de la tensión arte- del nivel de PIC, con drenaje ventricular de LCR siempre que se precise, así como un
rial, sobre todo en pacientes con alteraciones previas de la coagulación y en aquellos control estricto de la tensión arterial. El tratamiento urgente del edema de fosa pos-
en los que no se ha logrado una hemostasia perfecta del campo operatorio antes del terior incluye la intubación rápida, el drenaje ventricular de LCR y la descompresión
cierre de la craneotomía en condiciones de tensión arterial normal. La hipertensión quirúrgica de la fosa posterior.
arterial crónica se ha descrito como un factor de riesgo de hemorragia postquirúrgica
en craneotomías de fosa posterior, con un riesgo del 12% frente a un 5% en pacien-
tes normotensos (101), pero en muchos casos no puede identificarse ninguna causa Hidrocefalia postquirúrgica
concreta o factor de riesgo para la hemorragia. En todo paciente que no recupere su
nivel de consciencia normal o que no sea capaz de mantener su ritmo ventilatorio es- Se produce generalmente por obstrucción del IV ventrículo por sangre, restos tu-
pontáneamente tras la intervención debe sospecharse un hematoma postquirúrgico de morales, edema o isquemia del parénquima cerebeloso, y es más frecuente en los
fosa posterior y debe realizarse un TAC craneal de inmediato. En el caso de haberse pacientes que ya presentaban hidrocefalia obstructiva antes de la intervención quirúr-
implantado un drenaje ventricular externo debe extraerse LCR o de no haberse hecho, gica. En toda intervención de fosa posterior uno de los objetivos antes del cierre de la
implantar de urgencia dicho drenaje para permitir la evacuación de LCR y la reduc- craneotomía ha de ser el restablecimiento del flujo de LCR a través del IV ventrículo
ción de PIC antes de la realización del TAC. y cuando ello no es posible debe implantarse un sistema de derivación ventrículo-
La aparición de hematomas postquirúrgicos a distancia, fundamentalmente a nivel peritoneal para prevenir una descompensación súbita del paciente por hidrocefalia.
de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales se ha descrito en diversos trabajos La hidrocefalia puede surgir también de forma diferida, dos a cuatro semanas después
y se ha asociado con mayor frecuencia en pacientes intervenidos en posición sentada de la intervención, por el desarrollo de aracnoiditis o de meningitis bacteriana o a
(60,63,149). Estos hematomas se han relacionado con cambios bruscos de la perfu- aséptica. El deterioro neurológico por hidrocefalia suele presentarse de forma gradual,
sión cerebral al devolver al paciente a una postura horizontal, aumentando entonces el con una alteración progresiva de las funciones mentales del paciente acompañada de
flujo sanguíneo hacia areas relativamente hipoperfundidas durante la posición sentada cefalea y vómitos, así como por dificultad en la marcha e incontinencia de esfínteres.
(149). También se han relacionado con excesiva tracción de venas corticales (134). El riesgo estimado de desarrollo de hidrocefalia en niños tras la extirpación quirúrgica
Estos hematomas deben tratarse siguiendo las mismas indicaciones que las de hema- completa de tumores de cerebelo, principalmente de astrocitomas, es de aproximada-
tomas cerebrales supratentoriales espontáneos. mente un 20% (26,144). Cuando se prevé el desarrollo de hidrocefalia postquirúrgica
la colocación temporal de un drenaje ventricular externo a nivel del asta frontal de un
ventrículo lateral antes de la intervención o en el mismo acto quirúrgico es un método
Edema de fosa posterior muy eficaz de prevenir su aparición y evitar cualquier deterioro neurológico agudo
en el paciente. Se ha descrito el riesgo de herniación transtentorial ascendente por
El edema o swelling cerebeloso difuso es una complicación frecuente en los pri- descompresión brusca del sistema ventricular en pacientes con lesiones expansivas
meros días del postoperatorio de una intervención de fosa posterior, y su desarrollo de la fosa posterior (154) aunque se cree que esta complicación solo se produce de
depende de múltiples factores entre los cuales merecen destacarse el nivel de edema forma excepcional.
cerebeloso prequirúrgico asociado a la lesión a tratar, el mantenimiento de hidrocefa-
lia postquirúrgica, la isquemia cerebelosa debida a la coagulación indebida de arterias
y venas de drenaje y sobre todo el grado de retracción del cerebelo practicado durante Isquemia Cerebral
la intervención con espátulas o sistemas automáticos de exposición del campo qui-
rúrgico (Figura 22). Una retracción del tejido cerebral de una intensidad y duración El cerebelo es una estructura nerviosa con bajo riesgo de infarto por déficit de dre-
excesiva causa siempre edema postquirúrgico significativo y en el caso de la fosa naje venoso o por oclusión de venas puente, gracias a la existencia de múltiples cola-

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terales. Una excepción a esta regla sería la oclusión brusca de uno de los senos trans- ser tratadas de forma definitiva pues en un 3% de los casos se complican con una
versos, especialmente del dominante, que puede dar lugar al desarrollo de un edema meningitis. La implantación de un drenaje lumbar temporal permite el cierre espon-
cerebeloso masivo y refractario al tratamiento médico en el postoperatorio inmediato. táneo de algunas de ellas, pero en muchos casos se requiere una reintervención para
Por ello la realización prequirúrgica de una angiografía cerebral permite identificar la la identificación y cierre del punto de fuga dural y un sellado con cera e injerto de
existencia de un seno transverso con flujo dominante cuyas venas tributarias deben grasa y músculo de las posibles celdas mastoideas abiertas. Por otro lado, la fuga
permanecer intactas en la intervención. de LCR al espacio subgaleal y submuscular de la fosa posterior puede dar lugar a
En relación al flujo sanguíneo arterial, la situación de las estructuras nerviosas un acúmulo de LCR a tensión denominado pseudomeningocele o fístula de LCR
de la fosa posterior es especialmente delicada, pues la mayoría de las arterias son “interna”, que se observa en hasta un 30% de craniectomías suboccipitales y da
de tipo terminal y no existe una red de colaterales apropiada para compensar la lugar a dolor y sensación de presión local, además de cefalea, nauseas, mareo y
oclusión brusca de cualquier rama, condicionando un infarto cerebeloso o del tron- vómitos (93). El pseudomeningocele puede resolverse espontáneamente-en tan solo
co ante cualquier compresión, coagulación u obstrucción arterial inadvertida. Los un 33% de casos- o precisar de punciones evacuadotas de repetición, con vendajes
infartos cerebelosos y especialmente los de tronco cerebral determinan un marcado posteriores (95), o bien de un drenaje lumbar de LCR, hasta lograr que éste se lim-
deterioro del nivel de consciencia del paciente en el postoperatorio, con o sin sig- pie de los productos de degradación sanguínea (29). En el caso de que se acompañe
nos focales asociados que apuntarán a una localización aproximada del nivel de de hidrocefalia, el pseudomeningocele no se resolverá hasta la implantación de un
isquemia. sistema de derivación del LCR, que alivie la presión elevada del compartimento
intracraneal (Figura 22).

Pneumoencéfalo a tensión
Infección de la herida quirúrgica y/o meningitis
Se produce como consecuencia de la entrada de aire a presión en el espacio
subdural y subaracnoideo supratentorial cuando la duramadre es abierta y el LCR El desarrollo de una meningitis bacteriana o de un empiema subdural tras una
evacuado y sustituido por el mismo (105,151). Esta complicación puede obser- intervención de fosa posterior es una complicación relativamente infrecuente en la
varse en el postoperatorio tanto de intervenciones supratentoriales como de fosa actualidad con el empleo de una técnica quirúrgica aséptica y especialmente con el
posterior, pero es especialmente frecuente en la postura del paciente sentado, en la uso de antibioticos de forma profiláctica. Ha de diferenciarse entre la aparición de
que no puede realizarse una reposición del LCR evacuado durante la cirugía con una infección superficial de la herida quirúrgica y el desarrollo de una infección
suero salino, por lo que el aire introducido en el espacio subaracnoideo y subdural de los planos profundos o a nivel intracraneal que asocia casi invariablemente una
queda atrapado bajo la calota craneal (89,115). Así en una serie de 32 pacientes meningitis bacteriana. Por otro lado, algunos pacientes con un cuadro clínico de
intervenidos quirúrgicamente de fosa posterior todos ellos desarrollaron pneu- meningitis asociado o no a alteración mental y del nivel de consciencia no sufren
moencéfalo supratentorial significativo en el postoperatorio inmediato, asociado o infección del LCR sino una reacción inflamatoria a productos de degradación de
no asíntomas, frente a 29 de 40 pacientes intervenidos en la posición park bench y la sangre y detritus que han contaminado el espacio subaracnoideo, lo que se
16 de 28 en la de decúbito prono (151). El pneumoencéfalo a tensión debe tratarse conoce como meningitis aséptica (76). Este tipo de meningitis se caracteriza por
cuando causa efecto masa y síntomas clínicos en el paciente, como letargia pro- su menor valor de leucocitos en la analítica de LCR, aunque el amplio rango ob-
gresiva. En estos casos la realización de una pequeña abertura en el hueso frontal servable en las meningitis bacterianas impide el establecimiento de valores límite
con un motor de alta velocidad suele permitir el escape de aire acumulado y la fiables para diferenciar entre ambas (129). Las meningitis asépticas responden al
resolución de esta complicación. tratamiento con corticoides, cuya administración en el caso de las meningitis in-
fecciosas se debate en la actualidad, pues a su beneficioso efecto antiinflamatorio
asociarían un efecto inmunosupresor perjudicial para la respuesta inmunológica
Fístula de líquido cefalorraquídeo y pseudomeningocele del organismo (16).
El principal factor de riesgo de a meningitis bacterianas es la fístula de LCR pos-
La fístula de LCR representa una complicación postquirúrgica común en las in- tquirúrgica, observada en más del 50% de los casos de meningitis infecciosa. El trata-
tervenciones de fosa posterior, surgiendo en aproximadamente un 5 a 20% de los miento precoz de cualquier fístula de LCR asociando una terapia antibiótica profilác-
casos, en ocasiones a pesar de la realización de un cierre aparentemente hermético, tica es la mejor forma de prevenir la aparición de meningitis postquirúrgica. Por otro
por permanencia de la hidrocefalia o por déficit de reabsorción de LCR contami- lado, ante la sospecha de infección de herida quirúrgica con signos clínicos de altera-
nado con productos de degradación de la sangre y tejido tumoral (98). En los tu- ción mental o infección sistémica, debe realizarse un análisis de LCR para descartar
mores de gran tamaño de ángulo pontocerebeloso y en meningiomas y cordomas la existencia de meningitis e instaurar un tratamiento específico según el resultado del
petroclivales la incidencia de fístulas postquirúrgicas de LCR supera el 20%. Deben antibiograma.

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